La psicoterapia de la obesidad: Praxis y proceso

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1. La psicoterapia 2. ¿Terapia para las disorexias? ¿Terapia para la

obesidad?3. ¿Qué hace de la obesidad condición ideal para el

uso de la psicoterapia?4. La evidencia científica 5. Los enfoques quirúrgicos 6. Un interludio de naturaleza cultural: Los Amantes

de la Luz y su impresión en mentes muy jóvenes7. Dioni 8. La obesidad 9. Las memorias hipotalámicas y su significado 10. El hipotálamo en acción 11. La psicoterapia de la obesidad 12. La transferencia 13. La contratransferencia 14. Linda B 15. Asuntos de atención especial para el especialista

que trata la obesidad16. Las relaciones triangulares 17. Terapia epistolar 18. Las resistencias de Junior 19. Lucía 20. En resumen 21. Bibliografía • "No hay nada más espantoso que la ignorancia activa."

(Wolfgang Goethe 1749-1842)

• "No existe la oscuridad, sino la ignorancia." (La Comedia de los Errores) William Shakespeare 1564-1616)

• "Obviamente, que Dios desearía luz y más luz… De no ser así, no nos hubiera recalcado en sus acciones, que, para todo originarse, en un sentido creacionista, él comandaría: "¡Sea la luz!"… Separándola de las tinieblas". "Sin duda, Dios supo lo que hacía." (FEF Larocca en monografías.com http://www.monografias.com/trabajos65/oscuridad-determinante-obesidad/oscuridad-determinante-obesidad.shtml)

Génesis 1:1 por Gustave Doré

La psicoterapiaLa psicoterapia es un sistema de comunicación entre dos seres humanos, un psicoterapeuta, persona entrenada para evaluar y generar cambios, y un individuo que acude a consultarla ("paciente" o cliente) que se da con el propósito de una mejora en la calidad de vida en este último, a través de una modificación en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos. (Lo de la terapia tener lugar exclusivamente entre seres humanos, encuentra refutación sorprendente en mi artículo: http://www.monografias.com/trabajos64/neurobiologia-

psicoterapia-neuronas-sinapsis-accion/neurobiologia-psicoterapia-neuronas-sinapsis-accion.shtml)

Existen diversos marcos teóricos para ello, ejemplos de éstos:

• El proceso psicoanalítico, método psicoterápico par excellence,  el cual, cuando se aplica de manera experta, se distingue por la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y el análisis del instinto reprimido. (El entendimiento de la resistencia representa factor esencial de su proceso técnico).

• Redefinir la funcionalidad de los comportamientos (Modificación de conducta).

• La interpretación que hacemos de la realidad (Terapia cognitiva, ejemplo de terapia cognitiva es la corrección de Distorsiones cognoscitivas).

• Consejo no-directivo desde la Psicoterapia centrada en el cliente y otros más, los cuales, representan adaptaciones diversas del proceso analítico que Freud y sus seguidores establecieran.

• De mención especial, tenemos la terapia basada en la Teoría de la Comunicación (propuesta por el Grupo de Palo Alto, en la Universidad de Stanford) que resulta ser la más directa y, en algunos casos, la más efectiva de todas.

El mejor sistema de terapia permanece siendo aquél que se adapta a las necesidades específicas del individuo que la requiere.

Arquitectos de métodos

¿Terapia para las disorexias? ¿Terapia para la obesidad?La obesidad, como todos los trastornos del comer, requiere, para su control, de la intervención terapéutica para modificarla.

Aquí es necesario que exploremos mis conceptos de lo que es la "terapia" y de lo que es "terapéutico."

La terapia y lo terapéutico

"La terapia es el proceso donde se conducen transacciones de naturalezas emotivas con el fin de reducir, aliviar, y últimamente eliminar síntomas de desequilibrio emocional o de desajuste psicológico por medio de las transformaciones de la función cerebral, resultado de la interacción interpersonal.

"Lo terapéutico, por su parte, es un proceso de ajuste, sin que exista un contrato formal de terapia, el cual sin efectuar cambios decisivos en la constitución del individuo, mejora su condición, haciéndolo o más feliz, o (por lo menos) menos infeliz." (FEF Larocca:

http://www.monografias.com/trabajos48/leccion-en-neuropsicologia/leccion-en-neuropsicologia2.shtml#terapiay)

Observación

"Para la terapia es necesario un espíritu de renovación, de revitalización y un deseo de cambio." (Larocca, http://www.monografias.com/trabajos56/uno-mismo/uno-mismo.shtml)

Conoceréis la verdad, y la verdad os hará libres (Juan 8:32)

¿Qué hace de la obesidad condición ideal para el uso de la psicoterapia?La obesidad, como tantas de las condiciones que "tratamos", no es una "enfermedad", en el sentido establecido por las ciencias médicas y, aun por las disciplinas del comportamiento.

De ser, por definición, distinta. Entonces: ¿Qué es esta obesidad de la que tanto escribimos y de la que mucho hablamos?

La obesidad es una plétora de entidades mal adaptivas, poco entendidas, que se asocian con un sinnúmero de consecuencias y que, debido a su tendencia al relapso y a un incremento de los índices de mortalidad humana, ocasiona que, para remediarla, requiera atención por períodos de

tiempo extendidos.

La obesidad, como todos los problemas del comer --- cuando se corrige --- demuestra una tendencia fatídica al relapso, que en la experiencia, clínica sólo la intervención especializada logra prevenir.

Este artículo se concentra en el estudio del proceso de la psicoterapia con el objetivo de lograr cambios fundamentales y permanentes en las personas afectadas por el sobrepeso y la gordura. Enfocando exclusivamente en la aplicación de métodos que han demostrado su efectividad en la prueba determinante (litmus test) de la experiencia práctica.

La evidencia científicaEn estudios controlados, todos los procedimientos que se ofrecen para el manejo de la obesidad han demostrado resultados desalentadores.

Las dietas y las pastillas, han sido, tan decepcionantes, que ningún profesional serio hoy las considera de importancia, mientras que programas de pérdida de peso, utilizando técnicas de terapia conductistas resultan, como promedio, en pérdidas de un 10% de las libras iniciales que el paciente acarreara, lo que se torna irrisorio. Como consecuencia, estos sistemas se consideran nugatorios a largo plazo.

A lo antedicho podemos añadir que el flagelo de la obesidad que nos azota --- es resultado del apetito desenfrenado --- derivado incidental de la pulsión del hambre. Entendimiento que, siempre, se soslaya, ya que todos los esfuerzos para la "cura" del sobrepeso se concentran en cambiar las medidas que la balanza o el IMC reflejan.

¿Atracción fatídica? O ¿Atracón fatídico?

Los enfoques quirúrgicosProgramas éstos, de "último recurso", que no están exentos de complicaciones, debido a que son métodos de reducción de la capacidad del órgano de la digestión --- sin proporcionar atención debida a la causa de la obesidad en la persona en la que se hará la ablación estomacal. (Para un testimonio de lo antedicho --- aunque excesivamente optimista --- en el control de la obesidad morbosa vayan a: http://www.dailymail.co.uk/health/article-2035427/Diet-Father-loses-27-STONE-years-walking-bathroom-left-breathless.html#ixzz1XSpY4Z8o). O exploren la historia cómica del comediante Dick Gregory.

Sin embargo, sistemas de mantenimiento que utilizan la psicoterapia en forma flexible, y a largo plazo, pueden facilitar cambios de comportamiento en los individuos obesos. Afectando sus estilos de pensamiento, en lo que éstos resisten la persistencia del peso perdido.

El caso que se ofrece en el párrafo de los enfoques quirúrgicos representa prueba palmaria de que, aún la obesidad morbosa, puede combatirse con ese "espíritu de renovación, de revitalización y un deseo de cambio" a que aludo en líneas anteriores.

En este artículo nosotros enfocamos en la psicoterapia como método y en la adaptación de programas innovadores que utilizan el internet, como vía accesoria, para proveer asistencia calificada a quienes los emplean.

"Si se quiere aprender del físico teórico algo acerca de los métodos que él utiliza, yo ofrezco el siguiente consejo: No escuchen sus palabras, examinen sus logros." (Albert Einstein 1879-1955)

Ateneo Los Amantes de la Luz

Un interludio de naturaleza cultural: Los Amantes de la Luz y su impresión en mentes muy jóvenesDos presentaciones que hiciéramos en Europa, hace algunos años, revelan mis preocupaciones adelantadas con el entendimiento y propagación de conocimientos didácticos para enriquecer los fondos de conocimientos en nuestros pacientes. Avanzando, de esta manera, la causa de la terapia con el complemento indispensable de la educación para mejorar el propósito de la prevención de las recaídas, tan comunes, en las disorexias:

• Julio del 1982: 10th International Congress of the Association for Childand Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Dublin, Irish Republic: "Anorexia Nervosa: The Role of Educating the Patient and the Family for a Favorable Treatment Outcome"

• Septiembre del 1982: II World Congress of Biological Psychiatry, Barcelona, Spain: "Depression in Children: the Proteous of Psychiatry"

Desde esas fechas, y en adelante, me dedicaría a la investigación, estudio, publicación extensiva de artículos, libros, y capítulos relacionados a la educación y el soporte mutuo, como forma de actividad terapéutica, la que nuestro grupo elevara a un sistema de tratamiento determinado, dotado de su propia metodología definida. (Véase: Larocca, FEF y Meermann, R: ANOREXIE UND BULIMIE DIE BASH

METHODE, Biermann Verlag, 1991, Alemania).

Los Amantes de la Luz

Durante mi juventud, y por la proximidad al lugar donde, entonces viviera, me interesé en visitar una institución que ocupara un recinto sin pretensiones, en mi ciudad natal de Santiago de los Treinta Caballeros.

La biblioteca, en cuestión, entonces conocida simplemente, como los Amantes de la Luz, estaba dotada con una modesta colección de libros, que bastaron para introducirme al estudio de los clásicos y de la literatura hispánica.

Santiago Ramón y Cajal

En ese recinto leí a Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), mi héroe de la ciencia, quien en su autobiografía, expresa de cómo el cañonazo que, de niño fisgón, disparara, usando el obús decorativo de la plaza central, de su ciudad natal (en Petilla de Aragón) le abriría (literalmente) las puertas del conocimiento. Explicando, que, mientras derribaba el portón del patio de su liceo, con el impacto de su disparo, éste le permitiría, simbólicamente, entrada al recinto desde donde tuviera comienzo su carrera de intelectual. (Recuerdos de mi

Vida: Santiago Ramón y Cajal Alianza Editorial).

Los simbolismos son ilustrativos de toda terapia efectiva, y los genios, a veces, parecen ser niños traviesos y precoces. Aunque releyendo la vida de Ramón y Cajal uno queda con la impresión de que, quizás el prominente histólogo, exhibiera características del ADHD.

Prosiguiendo

Por razones de relevancia a esta ponencia, en este espacio, aquí reproducimos en parte, un artículo que fuera publicado en la ocasión de la celebración de los 136 años cuando los Amantes de la Luz, hoy Ateneo Cultural, abriera sus puertas al público de mi ciudad natal.

"A 136 años de su fundación en 1874, la Sociedad Cultural Ateneo Amantes de la Luz de Santiago continúa fiel a su esencia y a los ideales de su fundador Manuel de Jesús de Peña y Reynoso (1834-1915), quien fundó la Sociedad Cultural Ateneo Amantes de la Luz, describiéndola: "como una sociedad literaria que teniendo entre sus fines el cultivo de las letras, debía también de acuerdo a la concepción ideológica de su fundador, ser una escuela de civismo que sirviera para orientar la conciencia nacional". 

"Su primera sede fue en calle 30 de Marzo esquina 16 de Agosto, en una bella edificación de madera, de planta

cuadrangular y muy altas puertas de grandes aldabas, con predominio del estilo renacimiento, frente a la Catedral

Santiago Apóstol, hoy día ocupa un lugar central de nuestra ciudad, constituyéndose en un símbolo significativo de

Santiago, un elemento distintivo que edifica la conciencia patrimonial de todos los santiagueros."A 136 años de su

existencia el Ateneo continúa fiel al objetivo de su origen, promover las letras, la educación y la cultura, las bases

fundamentales para una  sociedad civilizada y civilista". (Para leer el artículo completo:

http://www.lainformacion.com.do/noticias/tendencias/reflejos/7767/el-ateneo-amantes-de-la-luz-celebra-el-acto-de-su-

premiacion-%E2%80%9Cmanuel-de-jesus-pena-y-reynoso%E2%80%9D)

La terapia es proceso de aprendizaje, amén que de transformación y cambio, como J Haley y sus colaboradores ilustran en sus métodos.

Para nosotros, la educación es la base de todo ejercicio terapéutico, porque logra eliminar la aprensión que, de las dudas y la ambigüedad derivan. Productos de la ansiedad que resulta de lo indefinido, impreciso y vago. Aunque, perder de peso, a la larga resulta ser "indefinido, impreciso y vago", si lo que se desean son resultados permanentes.

"Tan solo por la educación puede el hombre llegar a ser hombre." (Emmanuel Kant 1724-1804)

DioniA los seis años, yacía --- sintiéndose terrible --- en una cama en el Hospital de Niños de Saint Louis, víctima de la mononucleosis infecciosa.

"¿Por qué me duele la cabeza?", le preguntó, el chiquillo, a su médico. "Porque tienes una infección llamada la mononucleosis". El galeno le respondió. A lo que Dioni reflexionara, en voz alta: "ya me siento mejor".

El poder terapéutico del verbo y el conocimiento. "El hombre puso nombres a todo el ganado, a las aves del cielo y a todos

los animales del campo. Pero para Adán no halló ayuda que le fuera idónea." (Génesis 2:20).

Niño enfermo por Edvard Munch

La obesidad"Alimento son todas las sustancias que, sometidas a la acción del estómago, pueden ser asimiladas y transformadas en vida por la digestión, para de tal manera reparar las pérdidas que el cuerpo humano sufre a través del acto de vivir." (Brillat-Savarin 1755-1826).

La comida, como sujeto de estudio --- el alimento que consumimos es otra cosa --- hoy cae bajo el estudio de la Antropología Alimentaria:

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=48824

La obesidad en sí es resultado de un proceso --- que antes de abandonar su propósito original --- existiera, como rama colateral de uno de nuestros mecanismos más preciosos y, pocos entendidos, de adaptación y supervivencia.

Puesto de manera más simplificada, la obesidad es la extensión de un módulo que, en tiempos remotos, funcionaba como sistema de homeostasis; regulando la acumulación en número, e incremento en volumen, de nuestras células adiposas, con el propósito de salvaguardar nuestra existencia en tiempos de carestía de alimentos que comer.

Como mecanismo sería autónomo, ya que --- como hemos tenido la oportunidad de reconocer en muchas de mis contribuciones al sujeto de su entendimiento --- este dispositivo no deviene como operación o proceso lineal, sino que obedece a componentes individuales que operan en harmonía para lograr sus objetivos establecidos de: preservar la vida, sin permitirnos ser gordos.

¿Alimentos? o ¿Comida?

Recalcamos: Sin permitirnos ser gordos. Simplemente porque la gordura es mal-adaptiva. PUNTO.

Cuando nuestros amigos nos dicen que la compañera Lucy ha perdido 50 libras con "el doctor de las píldoras", o que el nuevo entrenador del gimnasio recomienda una tanda de ejercicios que endurecerá los músculos y hará que se pierda de peso, todos ignoran realidades accesorias que ni el famoso "empuja-píldoras" ni el "experto" del centro gimnástico toman en cuanta, porque, obviamente, las desconocen.

Las memorias hipotalámicas y su significadoEn la ciudad de Toronto, hacen de esto algunos años, se celebró una conferencia internacional acerca de las disorexias en general, y de la obesidad en particular.

Dos de los estudios presentados atrajeron la atención de la prensa internacional.

En uno de ellos, que se completara en Colorado State

University en Denver, los investigadores dividieron tres grupos de voluntarios a quienes les administraran tres regímenes dietéticos básicamente diferentes:

• Un grupo recibió 60% de las calorías de su dieta en forma de grasa,

• mientras que el segundo grupo recibió solamente 20% de sus calorías de este modo.

• El tercer grupo consumió la mayoría de sus calorías en forma de carbohidratos complejos (como serían la yuca, el cazabe, las pastas, la papa y/o el arroz en nuestro medio).

Los resultados del estudio fueron predecibles:

• El grupo con la más cantidad de grasa ganó mucho peso,

• el grupo con el 20% de grasa también aumentaría de peso, pero aumentó menos,

• el tercer grupo permaneció estable en lo que respectaba a esta medida.

Hipotálamo cerebral

Lo que nada nos indica.

En nuestra opinión este proyecto "científico" fue de muy

pobre diseño, ya que una dieta que contiene "solamente" un 20% de grasa es una dieta poco balanceada --- por el alto contenido de grasa --- (aunque en un país de tanta gordura como lo es los Estados Unidos, esto se considere aceptable). Los investigadores, asimismo, cometieron el error de no indicar el peso, de los voluntarios, cuántas calorías de grasa estaban consumiendo los tres grupos, antes de comenzar el estudio y --- de la mayor importancia --- de cómo llegarían los investigadores a la conclusión --- sin evidencias de soporte --- para afirmar (como extemporáneamente hicieran) que "el ejercicio físico es factor indispensable para evitar el sobrepeso"... lo que no siempre lo es.

El otro estudio que se presentara durante la conferencia el cual, asimismo atraería atención internacional, fue resultado de los esfuerzos de un buen colega nuestro, el afamado A. Stunkard de la Pennsylvania State University en Filadelfia.

Stunkard y sus colaboradores introdujeron un nuevo "síndrome" el cual llamaran "El Síndrome del Apetito Voraz Nocturno".

En esta condición, la víctima desarrolla un "apetito" (no hambre) insaciable que se incrementa con la progresión y avance de las horas de la noche, provocando el consumo de cantidades "enormes" de comida de alto contenido calórico. (Lo cual sabemos es antitético, en lo que refiere a la estrategia alimenticia de nuestra especie. Para más a este respecto, vayan a: http://www.mailxmail.com/curso-adelgazar-estrategia-comer-humana-adaptadora)

Para los efectos de la iluminación artificial en el sobrepeso, Vayan a: http://www.monografias.com/trabajos88/oscuridad-que-engorda/oscuridad-que-engorda.shtml y a: http://www.miller-mccune.com/science/a-light-bulb-moment-in-the-brain-36021/?utm_source=Newsletter178&utm_medium=email&utm_content=0913&utm_campaign=newsletters#

El remedio para esta circunstancia que los colegas de Stunkard, señalan, resulta ser inverosímil: "comer (sí, comer) un desayuno y un almuerzo sensible" --- es todo… Aunque se empecinan en hacer campaña para que DSM-V incluya este impugnable "síndrome" entre su plétora anticipada de categorías diagnósticas.

He aquí donde los resultados de nuestras propias investigaciones ofrecen una explicación --- la única explicación posible --- para este asunto --- ya que nuestros colegas de Pennsylvania no ofrecieran ninguna que fuese plausible y no conjetural.

El hipotálamo en acciónYa sabemos que nuestro hipotálamo cerebral descarga los menesteres de proteger nuestra existencia de modo automático y auto regulado. Pero, para poder llevar a cabo sus delicadas misiones, lo hace a través de las funciones que los neurotransmisores, de "memorias" automáticas y reflejas, depositan en él. Memorias las cuales se activan cuando situaciones sobrevienen que reproducen las circunstancias que hizo posible la creación de la "memoria" adaptiva inicial.

Comer de noche (o a deshoras), por "apetito" y no en respuesta al instinto auto-preservativo del hambre, implanta memorias de estrés en los centros hipotalámicos, lo que resulta en la creación de un círculo vicioso y eficiencia incrementada de aumentar de peso. (Véanse mis ponencias al respecto).

La siguiente secuencia lo explica

De este modo se inicia el ciclo vicioso del "Apetito Voraz":

Estrés ? hambre ? HAMBRE consumo de comida en exceso ? CONSUMO DE COMIDA EN EXCESO ? estrés, como resultado ? hambre --- y así continúa el ciclo como círculo vicioso en moto perpetuo. (El hecho que sea nocturno, añade una variable de la mayor importancia que el grupo de Stunkard nunca tomaría en cuenta.)

¿Hasta cuándo…hasta cuándo?

Como resultado, ni el desayuno ni el almuerzo (no importa cuán "moderados" éstos sean) podrían aliviar esta condición, como los investigadores proponen, sino que la empeorarían. Además de que existen componentes en el consumo nocturno de alimentos que confunden el problema. (Para más información acerca de este importante factor, vayan a: http://www.monografias.com/trabajos87/enigmas-obesidad-sus-causas/enigmas-obesidad-sus-causas.shtml).

El desayuno en sí, por ser --- para nuestra especie --- comida desconocida en nuestro pasado paleolítico, no constituye una colación esencial para nosotros. Ya, que si tuviéramos acceso a un desayuno opíparo en nuestro estado aborigen. Al comienzo de la jornada, en lugar de salir a procurar comida, sencillamente nos contentaríamos con jugar y reposar ---

porque lo que motiva y estimula nuestros arrojos, para procurar qué comer, vía el trabajo --- es el hambre.

El remedio, para la atrocidad de nomenclatura del "Apetito Voraz", reside en la adopción de la dieta que la Naturaleza nos asignara: La Dieta Paleolítica o ECHA, bajo supervisión terapéutica y en soslayar las comidas nocturnas --- algo fácil de decir y difícil de aplicar.

Para estrategias de comer que por la mayor parte excluyen el desayuno y la cena. (Vean más en: http://www.monografias.com/trabajos56/accion-de-comer/accion-de-comer2.shtml)

¿Remedio para el "apetito voraz"? o ¿Invitación a la gordura?

La psicoterapia de la obesidadEn su libro excepcional The Tangled Wing, antropólogo/psiquiatra/académico notable, Melvin Konner, expresa los siguientes sentimientos, dignos de ser considerados sobriamente:

"Sólo existe un modo de perder de peso: Éste consiste en acostumbrarse a sentir hambre" (p. 376)

"Pocas fortunas o reputaciones se han hecho repitiendo algo tan simple que todos ya saben" (ibíd.)

Las resistencias

Uno de los conceptos básicos en toda psicoterapia, y de todo

sistema de reestructuración personal, es el fenómeno de la resistencia.

En el psicoanálisis y en la terapia psicodinámica, se llama resistencia a todo acto, actividad o palabra de oposición al proceso de la terapia, o que conduzcan a cambios fundamentales en la vida del paciente. Lo último, aunque el paciente insista en que ese cambio ansiado, es lo que lo impulsara a buscar tratamiento, en primer lugar.

Fuerzas éstas que oponen al procedimiento de la terapia y el cambio, porque resulta doloroso o difícil el conocimiento de algunas partes conflictivas de nosotros mismos y porque el abandono de los síntomas que nos acompañan es como renunciar la compañía de "viejos amigos".

Es mejor ser gordo y "feliz" que flaco y angustiado.

Freud distinguió cinco tipos de resistencia: la represión, la resistencia de transferencia, la del beneficio secundario derivado de la enfermedad, la resistencia del inconsciente y la del súper ego.

Clases de resistencia

• Resistencia de represión: puede ser consciente o inconsciente aunque los mecanismos de defensa que sirven a ésta vienen de la parte instintiva del ego por eso no podemos saber de ellos. De acuerdo al psicoanálisis es inherente a la estructura psíquica del individuo (no querer visualizar contenidos mentales que pueden causarnos ansiedad por ser dolorosos).

Dieta paleolítica

• Resistencia de transferencia: Lucha contra los impulsos infantiles relacionados con el análisis.

• Resistencia por ganancia secundaria: se obtiene "algo" con la enfermedad, en conflicto con el ego.

• Resistencia del id: hay resistencias que vienen del id. Origen siniestro de la vida instintiva.

• Resistencia del súper ego, que produce sentimientos de "culpa".

Además de estas clases de resistencias propuestas por Freud, se han agregado otros dos:

• Resistencia por temor a la cura y

• Resistencia del carácter ("Así es como soy, y no voy a cambiar aunque pretenda lo opuesto").

Antes de proseguir, hay que pausar para repetir que toda interacción entre seres humanos basada en una reciprocidad de alianza mutua --- como son el acto de comenzar una dieta o cualquier otra actividad bajo escrutinio de otros. Como representan participar en una relación de terapia, servir bajo un jefe o supervisor y asuntos de naturalezas similares, suponen el desarrollo de sentimientos de transferencias con todos sus fenómenos asociados en el paciente. Afectos que, cuando estimulan reacciones inconscientes en el terapeuta, constituyen el fenómeno conocido como la

contratransferencia.

"La terapia es una conversación entre dos (mentes) inconscientes" (Louis Shapiro)

La transferenciaFreud observó que en la terapia psicoanalítica el paciente proyectaba o transfería hacia el analista parte de su vida emocional en la forma de relación apego/odio. La manifestación más extrema de la transferencia es la noción --- muy exagerada --- del "enamoramiento" del paciente. Concepto que hoy se considera espurio.

Para no provocar un exceso en la transferencia, y para evitar que la misma adquiriera proporciones libidinosas, Freud consideró necesario evitar toda ambigüedad en la conducta del analista hacia el paciente, prohibiendo todo contacto físico con éste y un distanciamiento y ausencia de complicidad emocional --- cuando ésta se torna en contratransferencia.

La transferencia es consecuencia de la represión que ejerce el paciente sobre su mundo inconsciente, un mecanismo de defensa y un paso necesario, pero que es preciso superar para la curación del paciente.

La trasferencia asimismo, tiene sus orígenes dinámicos en

distorsiones provenientes de la niñez.

Los conceptos freudianos fueron elaborados y perfeccionados más adelante por Kohut en sus propios métodos para tratar los problemas del narcisismo.

Narciso por Caravaggio

Las variedades de transferencias narcisistas de acuerdo a Heinz Kohut

Durante sus labores en el tratamiento de personalidades narcisistas, Kohut se vio obligado a modificar las elaboraciones teóricas del psicoanálisis freudiano clásico, formulando las propias.

Para los fines de su concepción técnica, Kohut describió:

• La Transferencia en Espejo

• La Transferencia Idealizadora y la

• Transferencia Gemela

"Como asimismo alterara la arquitectura del concepto virtual del narcisismo, rindiéndolo más accesible, razonable, y cercano a la realidad del infante, al que tuvo la osadía de darle un nuevo nombre: El Complejo de Telémaco, lo que --- de estar vivo --- hubiese provocado la rabia de Freud, para quien este complejo fuera una idea inamovible." (Para apreciar las contribuciones de Kohut,

recomendamos: Encontrarse a uno mismo en monografías.com). http://www.monografias.com/trabajos72/maduracion-nino/maduracion-nino2.shtml#lasvarieda

Los argumentos de estar en control

Uno de los elementos de la mayor importancia en el ejercicio exitoso de la psicoterapia es el reconocimiento de que en toda relación entre seres humanos existe la necesidad inmanente de estar en control.

De ignorarlo, el terapeuta se tornará incapaz de descifrar las maniobras que hacen nuestros pacientes para adquirirlo, a menudo proyectando la mayor de las inocencias, cuando lo intentan. (Al respecto, el libro de leer es: J. Haley: Strategies of Psychotherapy).

La contratransferenciaCuando se habla de la terapia para los trastornos del comer, no se puede ignorar el hecho de que estos "trastornos" representan elementos cruciales que afectan las vidas de todos. Los terapeutas que los atienden, incluidos.

En la anorexia, la resistencia es palmaria y la rebelión manifiesta. La idea de que el paciente opone los esfuerzos del terapeuta puede constituir reto a la autoridad que éste representa.

Para muchos esto constituye un desafío que no pueden ignorar, y al que responden de manera punitiva.

La bulímica, puede ser una experta en el camuflaje mimético, pretendiendo que la hinchazón obvia de las glándulas parótidas no existe y que la elevación de la amilasa sérica, con la caída de los niveles potásicos, la callosidad en el nudillo del índice, las hemorragias subconjuntivales, y otras evidencias palmarias de sus actividades, son resultado de errores de laboratorio y --- mejor aún --- de miopía médica. (Para mejor entendimiento de esta cuestión, vayan a La Personalidad "as if": La Personalidad Mimética un Concepto Ignorado en la Psiquiatría en: http://www.monografias.com/trabajos49/personalidad-mimetica/personalidad-mimetica.shtml)

En el tratamiento de la obesidad, las recaídas, pueden estimular sentimientos de impotencia. Cuando un individuo, luego de haber reducido de peso de manera que produjera "orgullo y satisfacción" en ambos, terapeuta y paciente, ahora se torne en razón para que el profesional se sienta descorazonado.

En los pacientes que recuperan las libras después de las cirugías de reducción del estómago. Los cirujanos, literalmente, se lavan las manos.

Linda B

Era una de nuestras profesionales asociadas quien coordinara el tratamiento de un número de personas sufriendo de un surtido amplio de disorexias.

Nos llama para solicitar una sesión de emergencia para discutir asuntos "personales".

Lo que tanto la preocupara era, que había ganado treinta libras desde que comenzara su labor especializada en esta área de la psiquiatría.

Nos dice:

"A mí, ver tantas mujeres jóvenes con trastornos del comer, lo que me da es hambre, y yo como, y como, sin deseos de parar… Aunque me engorde."

Asuntos de atención especial para el especialista que trata la obesidadEn la terapia que se emprende para el entendimiento y control de síntomas neuróticos, y en la que se ofrece como forma de "soporte" para asistir a aquéllos médicos que escriben la receta, mientras que un asociado --- no necesariamente con entrenamiento en la medicina --- conduce lo que se llama "terapia de soporte". Generalmente el énfasis es en la producción de cambios sintomáticos que, ocurren por medio de un método maquinal con escasa dirección.

René Magritte

Por falta de espacio, aquí no nos adentraremos en detalles particulares de técnicas para el tratamiento de otras disorexias, aparte de la obesidad.

En la terapia general el peso de la paciente es algo que no concierne directamente al terapeuta, como tampoco lo es la supervisión de los menús ni los tipos de colaciones que ella consume.

Pero sí que lo son en la psicoterapia de la persona con problemas de sobrepeso.

La necesidad de mantener una postura equidistante entre el ego, el súper ego y el id, como Anna Freud aconsejara, es asunto de importancia extraordinaria cuando de la obesidad se trata.

Como asimismo lo es el envolvimiento de otros individuos dentro de la inmediata familia del paciente, cuando la situación lo requiera, para anticipar recaídas o impedir relapsos.

Además de que el auxilio provisto por grupos de soporte mutuo, se considera elemento esencial en casos específicos.

Las relaciones triangularesExisten algunos términos y conceptos que servirían funciones de importancia al psicoanálisis en sus años más tempranos por ser simples --- y, a la vez de que todo lo abarcaran --- como ejemplo sería la noción agotada de un "complejo".

A este respecto, aún el público laico, comprendería, de manera más o menos difícil, que lo que esta expresión significaba incluiría cualquier grupo de impulsos, pensamientos y afectos con raíces involuntarias. Los que, ejerciendo su influencia, darían paso a la ansiedad, defensas y formación de síntomas en la mente inconsciente.

En consecuencia, el término se usaría como una forma de taquigrafía psicológica:

"El complejo de padre", "el complejo de madre", "el complejo de culpa", "el complejo de la inferioridad", y otros que, pronto se convirtieron en nociones psicoanalíticas.

Relación afectiva triangular

No obstante, desarrollos ulteriores en el psicoanálisis acerca de otros componentes importantes del desarrollo humano, descartaron el término en su totalidad por su naturaleza global y sobre inclusiva.

Dejando como residuo técnico el Complejo de Edipo, para designar las experiencias centrales a la fase fálica, centradas alrededor de las relaciones triangulares, características de esta etapa, y el Complejo de Castración, que se asocia con la pérdida, simbolica, del órgano sexual masculino.

La comida --- en la obesidad --- puede ser interpretada, desde el punto psicodinámico, como consecuencia de una fijación oral o como un fallo en el progreso a la resolución de relaciones triangulares, en cuyo caso, la oralidad narcisista no logra transformarse en una de orientación hacia objetos.

Muchas relaciones entre adultos se basan en interacciones que revuelven en torno a la comida, la que sustituye, claramente por el nexo afectivo. (Véase: Identity and the Life Cycle por Erik H Erikson).

San Pablo por Nicolás Tournier

Las relaciones triangulares pueden concebirse y ser explicadas en un número de conceptos dispares, la más importante es la que señala el logro del avance psicosocial del individuo a la etapa donde se abandonan los nexos narcisistas de la infancia a favor de los que involucran la inversión emocional en otros objetos o personas.

Terapia epistolarTodo, comenzó en Saint Louis. Linda, la terapeuta recalcitrante a las disorexias, porque la hicieran engordar, me asistiría en otros esfuerzos. Entre éstos el de encontrar modos de asistir a nuestros pacientes, por medio del uso del mecanismo provisto por las cartas.

Como psiquiatra de niños, yo desarrollé un método innovador que consistía en hacer que los padres de mis pacientes jóvenes, en mutua colaboración, escribieran detalles de sus interacciones con el hijo --- del modo que hiciéramos durante nuestro entrenamiento en el arte de la psicoterapia con nuestros monitores --- para "supervisar" el proceso de sus esfuerzos con el niño cuyos síntomas los condujera a la búsqueda de ayuda.

A este método lo llamaríamos "terapia epistolar", basados en el sistema forjado por el apóstol San Pablo en el uso de sus de sus famosas epístolas.

Los pacientes recibían mis respuestas, poniendo en relieve,

sus actividades, para modificar lo que hacían por medio de comentarios constructivos.

Linda, jugó un factor decisivo en analizar y seguir un número considerable de pacientes quienes habiendo sido tratados de esta manera recibirían beneficios tangibles en la alteración de sus comportamientos sintomáticos.

Más adelante, y, a medida que nuestros casos llegarían de lugares remotos, adaptaríamos la conveniencia ofrecida por el internet para lograr los mismos objetivos, y para el entrenamiento de facilitadores para conducir la terapia.

Actualmente un número considerable de personas obesas, reciben esta forma de asistencia.

Con respecto a lo antedicho, podemos expresar que el internet reemplazó el cálamo y el papiro.

Las resistencias de JuniorJunior era un hombre de casi 40 años cuando se divorció de su primera esposa con la que procreara dos niñas.

Su recuperada libertad de hombre soltero, la utilizó para dedicarse a una vida disoluta que lo hiciera aumentar de peso de manera considerable y aunque no lo admitiera todas sus buenas intenciones de dejar de fumar de ser mas puntual y de bajar de peso eran efímeras.

Terapia Cognitivo - Conductal- Es la técnica más empleada. El objetivo es facilitar la adhesión al tratamiento y propiciar un cambio de actitud ante el problema. - El paciente empieza a conocer los factores cognitivos – conductales que intervienen en el desarrollo de su obesidad, reforzando su motivación y fijándose metas realistas que debe cumplir. - Puede complementarse con técnicas de reestructuración cognitiva (para cambiar pensamientos erróneos), técnicas de solución de problemas (para identificar situaciones conflictivas) y técnicas de relajación.

Psicoterapia en obesidad y sobrepeso

Factores cognitivos y del comportamiento parecen influir en la producción de ingestas alimenticias y de actividad física de un individuo. Diversos

estudios demuestran que la asociación de psicoterapia cognitiva- comportamental en el tratamiento de la obesidad mejora significativamente los resultados a corto, mediano y largo plazo.

PSICOTERAPIA COGNITIVA- COMPORTAMENTAL

La psicoterapia cognitiva- comportamental logra modificaciones del repertorio de comportamientos que el individuo presenta ( p. ej. Hábitos alimenticios inadecuados, patrones de raciocinio erróneos ) y del medio ambiente con los cuales tiene contacto con el fin de convertirlo en un medio facilitador para la perdida de peso. Las siguientes técnicas son empleadas en la terapia cognitiva - comportamental:

• Automonitoreo: registro en forma detallada de los alimentos ingeridos diariamente y las condiciones en que se hizo la ingestión.

• Control del estímulo: su objetivo es disminuir la exposición del paciente a situaciones que incentivan la alimentación inadecuada, es decir, disminuir la cantidad de "vías" que controlan la alimentación para evitar que se coman o no por necesidad sino por disponibilidad de alimentos.

• Desarrollo de conductas alternativas frente a una alimentación inadecuada: identificación de circunstancias que afectan la correcta ingesta de alimentos (ansiedad, tristeza o conflictos personales) y utilizar técnicas de distracción, de relajamiento o de actividades incompatibles con comer.

• Entrenamiento en habilidades sociales : consiste en desarrollar la capacidad de expresión de sentimientos, establecer límites de relaciones interpersonales que mejoren la autoestima.

• Aumento del nivel de actividades físicas : establecer programas de actividad físicas compatibles con el estilo de vida e incentivar el automonitoreo del tiempo diario dedicado al ejercicio.

• Estructuración cognitiva : modificar los conceptos sobre comportamientos de alimentación inadecuados, en particular respecto a errores comunes que "dicotomizan" la actitud frente al tratamiento. Ejemplo : " O hago la dieta estrictamente o no hago nada ".

• Abordaje de al imagen corporal: debe modificarse la actitud negativa hacia su propia imagen corporal cuestionando los estereotipos negativos.

• Estrategias para aumentar la motivación : es muy útil el sistema de programación de metas de reducción de peso que deben ser "renegociadas" con el paciente de acuerdo a su evolución. En este sentido es muy importante el apoyo de la familia y el entorno social para lograr el èxito pronosticado.

CONSIDERACIONES SOBRE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

La eficacia del tratamiento psiciterapèutico depende de la escala de metas de peso realistas y de la adecuación de técnicas utilizadas en el perfil del caso. Igualmente, se han analizado los factores que favorecerán el desarrollo de la obesidad y los factores que colaboran para su mantenimiento y hacen vitable la selección de estrategias que serán utilizadas con mejores resultados.

Una psicoterapia cognitivo-comportamental puede ser eficaz en programas individuales y de grupo. Muchas veces al ingresar un paciente a un programa de grupo permiten que sus miembros formulen sugerencias de comportamientos alternativos para las situaciones inadecuadas al comer, asì como modelos para comportamientos apropiados que incentiven y refuercen los cambios necesarios.

La obesidad es un problema crónico y la psicoterapia cognitivo- comportamental presenta limitaciones en cuanto al mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo.

Asì mismo, los tratamientos prolongados son más indicados que los modelos con límites de tiempo. Esto tal vez se deba a que la práctica continuada de nuevas habilidades aprendidas puedan transformarlas en hábitos, permitiendo el mantenimiento de las mismas.

OTRAS FORMAS DE PSICOTERAPIA

No existen estudios suficientes que demuestren la eficacia de psicoterapias psicodinàmicas o de hipnosis como tratamientos para la reducción de peso.

Binge Eating o Trastorno por atracón es el nombre con el que se conoce a la ingesta de grandes cantidades de comida, sin la existencia

de hambre real. La conducta "esconde un estado emocional que abruma", dijo una profesional a Infobae.com Cuando se habla de trastornos de la alimentación, generalmente se los asocia con la bulimia y la anorexia. Sin embargo, en los últimos años, crecieron las consultas por un cuadro que –más naturalizado en la sociedad- estaría caracterizado por la conducta de comer grandes cantidades de comida sin tener hambre real. "No es que la persona ingiere comida porque tiene apetito, sino todo lo contrario. Y, además, generalmente, busca alimentos muy calóricos, y los come a escondidas, tras lo cual siente un fuerte sentimiento de culpa", detalló a Infobae.com la licenciada en Psicología Ángeles Tanoira (MN 40.474).La profesional explicó que lo que estos pacientes experimentan es un "hambre emocional" y que suele tratarse de personas que vienen de períodos de grandes restricciones o dietas hipocalóricas (comer demasiado poco genera una presión psicológica y fisiológica que conduce a la sobre ingesta) por lo que suelen desarrollar estos "episodios" durante la noche, a escondidas; "por eso no se los ve gordos".Se trata de las típicas personas (la mayoría mujeres) que –como al pasar- expresan un "me comí todo".Tanoira destacó que el Binge eating es "la punta del iceberg": "Ese hambre emocional esconde un problema de ansiedad, angustia, estado emocional que los abruma y que no pueden elaborar a nivel psíquico, por lo que lo canalizan con esa conducta"."Más que algo con pronóstico negativo 'per se' es una alarma que se enciende y permite ver que algo pasa; es una oportunidad para advertir que la persona se siente mal en algún aspecto", aseguró la profesional.Consultada acerca de por qué el trastorno por atracón se conoce tan poco, Tanoira aseguró: "En nuestro país aún no es muy conocido, no se habla con tanta frecuencia y es por eso que está sub diagnosticado".Entre las mujeres, que son quienes más lo padecen, se diferencian aquellas que tienen "altos cúmulos de exigencia y descomprimen por ahí". La profesional "descubre" casos en pacientes desde los 14 o 16 años y aseguró que se trata de "personas en las que no se ve nada extraño, pero tienen momentos de descontrol e impulsividad"."Muchas identifican que tienen un desorden alimentación pero no tienen la conciencia de qué se trata el trastorno", aseguró Tanoira, quien remarcó que entre los signos característicos predomina la sensación de descontrol, de no saber cuánto se come y qué. "Hay pacientes que suelen decirme que no registran cómo ni cuándo, pero se comieron tres paquetes de galletitas", dijo.Tanoira explicó, además, que "nuestro psiquismo tiene un límite de estrés y tolerancia a la hora de enfrentar nuestros desafíos diarios, por lo tanto es comprensible que todo lo que sobrepasa este límite debe manifestarse de alguna forma". Sus diferencias con bulimia y anorexiaEl Binge eating es, desde el vamos, un trastorno de alimentación que "aún no está especificado".Otra de las características que lo diferencia de los conocidos es que "no presenta

actitudes compensatorias, como la provocación del vómito, la toma de laxantes o la práctica desmesurada de ejercicio físico".Es más, las pacientes "muchas veces no creen que es un trastorno, lo identifican como una conducta social...que se vive con culpa y angustia después del episodio".Pese a que el trastorno , como los hasta ahora conocidos), el "peligro" radicano tiene riesgos altos (de muerte en que se trata de "personas que pueden tener otro tipo de conductas compulsivas"."La gran consecuencia es que el trastorno sea una vía de escape y no se le dé importancia al real problema", especificó Tanoira, quien identificó como un avance "cuando el paciente puede empezar a poner en palabras lo que le pasa".El tratamiento"Debe ser interdisciplinario: un nutricionista y un psicólogo ayudarán a que la persona detecte entre el hambre real y emocional", especificó la profesional, que se desempeña en el grupo Arcis (donde desarrollan talleres para ayudar a personas con este tipo de problemas), quien destacó que "la cantidad de comida tiene que estar establecida individualmente; la persona debe reeducarse respecto a su alimentación, reordenar su plan alimentario y no restringir de más".Asimismo, es esencial –para Tanoira- "bajar las exigencias sociales de la imagen corporal".El tratamiento psicológico intentará, por su parte, determinar en qué situación tuvo los atracones, si precede a momentos de angustia o la persona presenta lesiones en la autoestima. "Hay que descubrir los aspectos psicológicos involucrados en estas sobre ingestas y evaluar qué sustenta esa conducta para cambiarla", remarcó

El trastorno por atracón, conocido en inglés como Binge Eating Disorder, se caracteriza por una pérdida absoluta de control a la hora de comer, lo cual sucede periódicamente, se ingieren enormes cantidades de alimentos en un corto período de tiempo y las conducta compensatorias como vómitos inducidos, laxantes, no comer o ejercitarse de manera excesiva, pueden llegar a estar presentes pero no de manera constante como sí sucede con la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa.

Qienes padecen este trastorno comen cantidades exageradas de comida calórica de manera rápida y no se detienen hasta que se sienten incomódamente llenos, hasta el punto que su estómago puede doler. Estas personas suelen ser obesas debido a su comportamiento alimenticio inapropiado, sin embargo, hay casos donde la persona mantiene un peso normal a pesar de estos atracones. Cabe aclarar que no todas las personas obesas necesariamente sufren del trastorno.

La gente no desea tener exceso de peso, pero no pueden evitar

ingerir la comida de manera descontrolada, lo cual acarrea severos conflictos internos entre la imagen corporal que desean tener y la realidad de que no pueden alcanzar esa silueta porque simplemente no pueden detenerse ante la comida. Esto genera tristeza, culpa, auto reproches y rechazo hacia ellos mismos. Veremos que muchas veces se abstienen de comer en público o comen poco ante la presencia de los demás, pero al llegar a su casa comienza el desenfreno alimenticio.

Las emociones ocupan un rol fundamental en este trastorno. Se suele comer como manera de lidiar con el stress, la ansiedad, el enojo (con uno mismo a manera de castigo, o con los demás), la angustia, la desilusión, la soledad. Muchos se sienten de cierta manera estafados por comer lo que quieren y  no poder mantener el peso que desean, como sí ocurre con ciertas personas que no cuidan su alimentación y sin embargo se mantienen delgadas. Un trastorno de alimentación se convierte en un trastorno de sentimientos, ya que el trastorno se convierte en una herramienta para manejar nuestras emociones. Estar a cargo de lo que entra en nuestro cuerpo de cierta manera nos hace sentir en control, un control que pudo haberse perdido debido a una situación traumática.

Se suelen comenzar dietas al no verse conformes con su cuerpo, que en algunas ocasiones son demasiado extremas, o pueden intentar cambiar sus hábitos alimenticios dedicándose a consumir sólo alimentos sanos. Todos los esfuerzos serán en vano, porque por poco tiempo podrá mantenerse la determinación y pronto los alimentos calóricos los seducirán de nuevo.

Los sujetos pueden sufrir por el trastorno por atracón debido a su componente emocional, en algunos casos a su genética o por las conductas (en especial los hábitos alimenticios) aprendidos en su niñez. Es frecuente ver que las personas crecen viendo a sus padres comiendo de manera poco sana, lo que los pequeños imitarán y mantendrán como modelo durante su vida adulta. También es común ver que las personas están condicionadas a comer todo lo que hay en el plato, como si fuera algo malo dejar la comida. Los niños pueden llegar a aprender a manejar su tristeza con alimentos, siendo éstos utilizados como un sedante o un premio.

El tratamiento

Se suele necesitar un tratamiento multidisciplinario con nutricionista, psiquiatra y psicólogo, debido al interjuego psíquico/físico que se presenta. Lo delicado del problema es que tratamos con una adicción a la comida y no es algo que podamos alejar de nuestras vidas como una droga, ya que necesitamos alimentarnos varias veces por día. La clave se encuentra en establecer una RELACIÓN SANA CON LA COMIDA.

Entre las opciones de tratamiento nos encontramos con la Psicoterapia cognitivo-conductual, la reeducación alimentaria y motivar al sujeto a realizar ejercicio, a entrar en contacto con su cuerpo y poder controlarlo más.

Linda Craighead, profesora de Psicología, es especialista en trastornos de alimentación y escribio el libro The Appetite Awareness Workbook: How to Listen to Your Body And Overcome Bingeing, Overeating, & Obsession With Food, donde nos explica el AAT (appetite awarenes training/ entrenamiento de conciencia del apetito). Esta técnica es sencilla, práctica y útil para ayudar con el trastorno por atracón. A continuación mencionaré algunos consejos para superar los atracones que aparecen en el libro.

Es importante que no se cuenten calorías, que no se concentren en la grasa o la propiedad del alimento en sí, sino que hay que prestar atención a lo que está pasando adentro de uno, cuánta comida se va a consumir y cómo se va a sentir en el estomágo, cuánta comida es la que en realidad se necesita. Hay que concentrarse en las señales físicas que nuestro cuerpo emite, aprender a escucharlo y detenerse cuando uno se encuentra moderamente lleno. Se debe prestar atención a la señal de hambre real.

No pueden existir alimentos prohibidos, ya que si se hace esto será más dificíl mantener el propósito de escuchar al cuerpo al generar ansiedad por la privación, tenemos que darnos un permiso conciente de comer lo que deseamos. Al momento de comer, debemos estar atentos de lo que comemos, disfrutar cada bocado y tomarnos nuestro tiempo para comer (mínimo 20 minutos). Se debe evitar comer cuando uno tiene demasiada hambre porque de esta manera se comera rápido y será más difícil detenerse. Es necesario alimentarse cuando sentimos tan sólo un poco de

hambre y finalizar al sentirse un poco llenos.

Cuando comenzamos a comer algo que no debemos sentimos que ya arruinamos todo nuestro esfuerzo por el día, debido a esto se continúa ingiriendo alimentos calóricos de manera descontrolada, diciendose a uno mismo que al día siguiente se dará comienzo de nuevo al tratamiento desde cero. Cuando se coma en exceso una vez al día, no debes culparte ni dejarte llevar, continúa como si nada hubiese sucedido, si en una comida no pudiste controlarte no quiere decir que debas dejar que el resto de tus comidas sean exageradas también.

No comas sólo porque tienes la comida ahí, presta atención a tu señal interna de hambre, ¿por qué quieres comer ahora? ¿En realidad estás hambriento o estás buscando la comida para lidiar con algo difícil para ti? Tampoco planees comer en exceso, si tienes una fiesta no pienses que puedes comer sin control y después intentes compensarlo con alguna dieta o algún otro método.

Cuando se siente hambre tenemos que pensar por qué, si estamos tentados de comer en exceso pensemos si estamos reaccionando a algo o a alguien de nuestro ambiente. Debemos ser cuidadosos con lo que nos servimos en el plato, ya que tendemos a comer todo lo que hay en él, por eso se recomienda utilzar platos pequeños a la hora de alimentarse.

No dejes que los demás te presionen, sino tienes hambre o hay algo en particular que no desees comer, no permitas que los demás te induzcan a hacer algo que no quieres.

Es muy importante anotar lo que uno ingiere durante el día y qué sintió al hacerlo. Debemos etiquetar las consecuencias de nuestro comportamiento de positivas y negativas e identificar lo que desencadena el atracón. Aprende a monitorearte a ti mismo, cuida de ti mismo.

Hay que aprender a comer sólo cuando se dan las condiciones apropiadas, lo que significa alimentarse a determinada hora, no dejando pasar mas de cuatro horas entre comidas y que cuando se coma sea libre de distracciones, concientes de lo que ingerimos, despacio y en un lugar cómodo, no de pie en la cocina, jamás en la

cocina que nos tienta siempre a comer más de lo debido.

Compra tu cuaderno y comienza con estos consejos, practicalo al menos durante seis semanas y verás como los atracones comienzan a reducirse.

Diagnóstico y tratamiento del trastorno por “atracón”

Las personas con un trastorno de la conducta alimentaria por “atracón” con frecuencia comen una cantidad inusualmente grande de alimentos y sienten que han perdido el control durante el “atracón”

Las personas con un trastorno por “atracón” también pueden:

22. Comer más rápidamente de lo habitual durante los episodios de atracón

23. Seguir comiendo hasta después de hartos24. Comer cuando no tienen hambre25. Comer solos por vergüenza26. Sentirse disgustados, deprimidos o culpables después del

atracónCausas del trastorno por atracón

Las causas del trastorno de la conducta alimentaria por atracón no son conocidas. Se cree que existen varios tipos de factores implicados en su desarrollo: Depresión. Hasta la mitad de las personas que padecen un trastorno por atracón están deprimidas o han tenido depresión en el pasado.  

• Factores alimentarios. Algunas personas tienen episodios de atracón después de perderse una comida, por no comer suficientes alimentos durante un día o por evitar ciertos alimentos.

• Técnicas de adaptación. Algunos estudios sugieren que las personas con trastorno por atracón pueden tener problemas para manejar algunas de sus emociones. Muchas personas que padecen este trastorno dicen que la ira, la tristeza, el aburrimiento, las preocupaciones o el estrés les hacen tener un episodio de atracón.

• Factores biológicos. Los investigadores están estudiando qué neurotransmisores cerebrales y vías metabólicas del manejo de la energía están relacionadas con el trastorno por atracón. También se ha sugerido la implicación de ciertos genes en este trastorno puesto que con frecuencia aparece en varios miembros de la misma familia.

Ciertas conductas y problemas emocionales son más comunes en las personas con trastorno por atracón. Entre ellos se encuentran el abuso del alcohol, actuar sin pensar (conducta impulsiva) y no tener cuidado consigo mismo.

Consecuencias para la salud del trastorno por atracón

Las personas con este trastorno se encuentran hartas a causa del atracón y suelen deprimirse. La investigación ha confirmado que las personas con este trastorno informan de más problemas de salud, más estrés, problemas para dormir y pensamientos suicidas que la gente sin este trastorno. Las personas con trastorno por atracón con frecuencia se siente mal consigo mismo y pueden dejar de acudir al trabajo, al colegio o a las actividades sociales para darse un atracón. Asimismo, los pacientes suelen aumentar de peso, lo que puede conducir a obesidad y al aumento del riesgo de los siguientes problemas de salud:

• Diabetes tipo 2• Hipertensión arterial• Colesterol elevado• Cálculos en la vesícula biliar• Cardiopatía• Ciertos tipos de cáncerTratamiento Las personas con este trastorno deben ser tratados por un especialista, psicólogo o psiquiatra. Existen varios tipos de terapia para el tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria por atracón:

• Terapia cognitiva-conductual. Enseña a las personas a mantener bajo control su alimentación y a modificar sus hábitos alimentarios poco saludables. Les enseña a enfrentarse a las situaciones estresantes. Y también les ayuda a sentirse mejor con su cuerpo y su peso.

• Psicoterapia interpersonal. Ayuda a las personas a observar sus relaciones con sus amigos y su familia y a realizar cambios en las áreas problemáticas.

• Farmacoterapia. Por ejemplo loa fármacos antidepresivos, que pueden ser útiles en algunos pacientes.

Otros tratamientos que pueden ser útiles en algunos casos con la terapia conductual dialéctica, que ayuda a las personas a regular sus emociones; la farmacoterapia con medicamentos antiepilépticos como el topiramato; el ejercicio en combinación con la terapia cognitiva-conductual; y los grupos de apoyo. Muchas personas con trastorno por atracón tienen también un problema de obesidad. El tratamiento de la obesidad en sí mismo, puede ser útil y eficaz, además de necesario en estos casos, pero no trata la causa subyacente que es el trastorno por atracón.

Aspectos clínicos del trastorno por atracón "binge eating disorder"

Clinical Features of the Binge Eating Disorder

RESUMEN

El trastorno por atracón es un nuevo trastorno alimentario que consiste en episodios repetidos de atracones de comida sin realizar mecanismos compensatorios para evitar ganar peso, como ocurre en la bulimia nerviosa. Analizamos las características clínicas (conducta alimentaria, psicopatología e imagen corporal), instrumentos de medida y tratamiento para el manejo del trastorno por atracón.

Palabras clave: Trastorno por atracón. Atracón. Trastornos alimentarios. Imagen corporal.

SUMMARY

The binge eating disorders (BED) is a new eating disorders that describes the eating disturbance of a large number of individuals who suffer from recurrent binge eating but who do not regularly engage in the compensatory behaviors to avoid weight gain seen inbulimia nervosa. We analyze the clinical features (eating behavior, psychopathology, body image), questionnaires, and treatment for the management of the BED.

Key words: Binge eating disorder. Binge eating. Eating disorders. Body image.

 

Introducción

Los atracones de comida y los factores que contribuyen a los mismos han tenido un especial interés en los últimos años ya que aparecen en muchos trastornos alimentarios y en la población general. Son un serio problema en la obesidad (1,2),en la anorexia nerviosa(3) y son fundamentales en el diagnóstico de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón o binge eating disorder (BED)(4).

La existencia de atracones en pacientes obesos fue identificado por primera vez por Stunkard en 1959 (2) como un patrón distintivo de esta población. Describió episódicos consumos de grandes cantidades de comida seguidos de sentimientos de culpa, malestar e intentos para hacer dieta, todo ello sin conductas compensatorias (vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicio físico). Previamente, Hamburger en 1951 (5) había descrito un tipo de hiperfagia en obesos caracterizada por un deseo compulsivo por la comida (caramelos, helados y otros dulces) que eran con frecuencia incontrolables. En 1970, Korhaber (6) definió el stuffing syndrome como una entidad en obesos caracterizada por 3 síntomas: hiperfagia, malestar emocional y depresión.

La existencia de atracones en la obesidad se ha relacionado con diferentes aspectos clínicos como pueden ser: grado de adiposidad (7), hallazgos psicopatológicos (8, 9) y poca respuesta al tratamiento (10, 11).

 

Características clínicas del trastorno por atracón.

El trastorno por atracón o binge eating disorder aparece en un 30% de los pacientes que están en programas para perder peso (12) y en un 2-5% en la población general (13, 14). Es más común en mujeres con sobrepeso que son más jóvenes que las obesas sin BED y mayores que las pacientes con bulimia nerviosa (15-20). Presentan una obesidad importante, fluctuaciones en el peso, grandes dificultades para perder peso y mantener el peso perdido (7, 8). La ingesta de comida es mayor en la alimentación diaria y en los atracones, fundamentalmente de grasa, dulces y comida rápida (a diferencia de la bulimia nerviosa que aumenta el

consumo de todo tipo de comida y principalmente ocurre en los atracones) (21).

Las características de los pacientes con BED son un mayor deterioro en el trabajo y funcionamiento social, exceso de preocupación por el cuerpo/figura y el peso, psicopatología general, una importante cantidad de tiempo de la vida adulta haciendo dieta, historia de depresión, abuso de alcohol/drogas, tratamiento por problemas emocionales, historia de obesidad severa (BMI>35), inicio precoz del sobrepeso e inicio temprano para hacer dietas (14).

Respecto a los factores etiológicos, la mayoría de los investigadores hablan de la importancia de la restricción dietética como potenciador de los atracones en presencia de desinhibidores específicos (disforia, ingesta de alcohol, comidas apetitosas para el paciente, violación de una dieta) (22). Otros autores describen a estos pacientes como impulsivos con poca capacidad para controlarse siendo en este caso los atracones un síntoma de un descontrol de impulsos (23).

Se han descrito unos factores asociados en los pacientes con BED como pueden ser: más experiencias adversas en la infancia, historia de trastornos afectivos en los padres, predisposición a la obesidad con más obesidad en la infancia, repetida exposición a comentarios negativos sobre su figura/peso y comida, personalidad perfeccionista y una autovaloración negativa que podrían influir en su conducta alimentaria (24).

 

Criterios diagnósticos.

Actualmente el BED se ha incluido en el apéndice del DSM-IV como una categoría que necesita más estudio (4), basándose fundamentalmente en 2 trabajos multisistémicos que apoyan la idea de que el trastorno aparece en la población obesa en un 30% y en un 2-5% de la población general (13, 14). Sin embargo, Fairburn y cols. (25) dicen que es un error incluirlo en el DSM-IV por 2 razones: la primera, porque se sabe poco de la conducta de los atracones y otras formas de sobreingesta recurrente para justificar su inclusión y, una segunda, porque la introducción podría originar una confusión diagnóstica. Este autor recomienda estudiar

muestras de pacientes que presenten una sobreingesta importante antes de clasificarlos.

 

Los criterios del trastorno por atracón son:

A. Episodios recurrentes de atracones que se caracterizan por las dos siguientes condiciones: *Comer en un corto periodo de tiempo (dos horas) una cantidad de comida mayor que la que come la mayoría de la gente en ese mismo periodo. *Sensación de pérdida de control durante los episodios (por ejemplo, no poder parar de comer o no controlar lo que uno come).

B. Durante los episodios de atracones al menos 3 de los siguientes indicadores de pérdida de control: *Comer más rápidamente de lo normal. *Comer hasta sentirse muy lleno. *Comer grandes cantidades de comida cuando no siente hambre. *Comer grandes cantidades de comida todo el día, no planificando la hora de la comida. *Comer solo porque está a disgusto de cómo uno come. *Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido, o muy culpable después de comer.

C. Importante malestar por los atracones.

D. Los atracones son al menos de 2 veces por semana y en un periodo de 6 meses.

E. No existen criterios para la bulimia nerviosa.

Psicopatología

Se describe a los pacientes obesos con BED por estar psicopatológicamente entre los pacientes con bulimia nerviosa (por arriba) y los obesos sin BED (por abajo) (26, 27). Presentan altos niveles de disforia y malestar psicológico, así como personalidad anancástica (8, 11), más síntomas psiquiátricos, más depresión o historia de depresión (17), y mayor tasa de trastorno de pánico, bulimia nerviosa, trastorno de la personalidad borderline y por evitación. No se ha encontrado mayor tasa de abuso de sustancias-trastorno de ansiedad generalizado-fobia

simple-fobia social (28) entre BED y no BED, e igual tasa de trastorno obsesivo-compulsivo y de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo. La prevalencia de trastornos del eje I es del 60% en BED y 34% en no BED, para los trastornos de la personalidad (eje II) 35% para los BED y 16% para los no BED. Se ha descrito en los pacientes con BED que tienen más probabilidad de tener un familiar de primer grado con trastorno por uso de sustancias (28).

Respecto a la imagen corporal se habla de una sobreestimación de la talla que es menos importante que en individuos con anorexia y bulimia nerviosa, ya que su llamativa obesidad imposibilita una distorsión importante. Sí existe insatisfacción con su apariencia por su objetiva obesidad. También se ha descrito una relación positiva entre los atracones y la insatisfacción corporal en sujetos obesos (17, 9) y una asociación con la preocupación por la figura y el peso (14). Los individuos con BED están más insatisfechos con sus cuerpos que los individuos sin BED (17, 14).

 

Instrumentos de evaluación

Los cuestionarios e instrumentos que se utilizan para manejar la conducta alimentaria de los individuos con BED son:

-The Questionnaire of Eating and Weight Patteros (13, 14). Se utiliza para clasificar en BED y bulimia nerviosa purgativa/no purgativa.

-The Binge Eating Scale (12). Divide a los pacientes según la existencia de atracones (moderados o severos) o la no existencia de los mismos, basándose en la puntuación de la escala.

-The Eating Disorder Inventory-2 (29). Mide las características clínicas de la anorexia y bulimia nerviosa, y la severidad de los atracones en población obesa (19).

-The Three-Factor Eating Questionnaire (30) que mide restricción, desinhibición y sensación de hambre cuando el paciente se enfrenta a la comida.

-The Eating Disorder Examination (31). Valora psicopatología y

comportamientos específicos de los trastornos alimentarios. Estudia la restricción, sobreingesta, preocupación por la figuralpeso y comida.

 

Tratamiento

Los individuos con BED pierden más peso que los no BED en el curso de programas conductuales para control del peso (32, 11) pero el abandono y las recaídas son más frecuentes (10, 11). Los resultados del tratamiento son pobres a largo plazo en los programas conductuales para la pérdida de peso (33) y ganan más peso a los 6 meses de seguimiento y es más probable que abandonen el tratamiento (11). A nivel farmacológico, se ha comprobado que la desipramina e imipramina reducen la frecuencia y duración de los atracones, respectivamente (34) y que la fluoxetina es efectiva en promover la pérdida de peso en obesos con BED (9). La psicoterapia es eficaz para establecer un patrón regular alimentario (incluyendo autocontrol, exposición a comidas prohibidas, cambio en las creencias erróneas sobre las comidas y entrenamiento en la prevención de recaídas) (35, 36).

Hacemos hincapié en la necesidad de protocolizar el tratamiento multidisciplinar en pacientes con obesidad que están en programas para el control del peso, dada la comorbilidad de trastornos alimentarios y patología psiquiátrica descrita en los mismos.