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APLICACIÓN DE LA PSICOTERAPIA
EN NIÑOS CON TRASTORNO
NEGATIVISTA DESAFIANTE
AUTORES: CARRILLO IBÁÑEZ S, REVELLES VÍLCHEZ ME
TUTOR: PÉREZ GÁLVEZ B
5º GRADO DE MEDICINA
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ
E-MAIL: [email protected] / [email protected]
TELÉFONO: 648255657 / 679925896
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Título: Aplicación de la psicoterapia en niños con Trastorno Negativista Desafiante.
Autores: Carrillo Ibáñez S, Revelles Vílchez ME.
Tutor: Pérez Gálvez B.
Introducción:
Uno de los principales propósitos de la realización de este trabajo es destacar la
importancia de la psiquiatría en la Medicina; pues a veces se nos olvida que la patología
va más allá de lo orgánico y que es necesario (como en el Trastorno Negativista
Desafiante sobre el que trata nuestro trabajo) utilizar terapias sobre la conducta que
tienen mejores resultados que el tratamiento farmacológico.
Dentro de los trastornos más frecuentes en psiquiatría infantil y adolescente
encontramos el Trastorno Negativista Desafiante (TND), considerado un trastorno
recurrente (persistente en el tiempo más de 6 meses) de conducta negativista,
desobediente, inmadura y hostil hacia las figuras de autoridad e influye en las relaciones
interpersonales, vida familiar y rendimiento escolar, siendo un trastorno egosintónico.
Debido a ello, los niños suelen tener baja o alta autoestima, labilidad emocional,
vocabulario soez, consumo precoz de sustancias de abuso, depresión o escasa tolerancia
a la frustración. Se puede presentar con pasividad, verbalizaciones negativas o
agresividad. Su prevalencia suele ser 2-16 %, apareciendo desde los 3 años, pero siendo
más común a los 8 y no extendiéndose más allá de la adolescencia. Es más frecuente en
varones, pero se iguala en ambos sexos después de la pubertad. Su causa no está del
todo clara, por lo que se ha planteado un modelo biopsicosocial: hijos de familias
desestructuradas; al menos uno de los padres con trastorno del estado de ánimo,
antisocial de la personalidad, negativista desafiante, disocial, por déficit de atención con
hiperactividad o por consumo de sustancias. Además, puede haber influencias
neurológicas, neurobiológicas y factores temperamentales que predisponen a manifestar
las conductas características de este trastorno.
El diagnóstico es principalmente clínico (basado en los criterios de las guías
DSM-IV y DSM-V descritos en el anexo), caracterizándose por un inicio insidioso en
casa y extendiéndose a otros ámbitos posteriormente, en los que el niño presenta una
actitud de alerta constante, provocativa y negativista con todo aquel que le mande,
discutiéndole y retándole. Además, se enojan con facilidad de forma agresiva, no
aceptando sus responsabilidades y culpando a los demás de sus errores, mostrándose
vengativo y resentido. Esta clínica debe presentarse varias veces por semana más de 6
meses afectando a alguno de los tres pilares básicos (social, académico u ocupacional)
en la vida del niño. En la exploración clínica pueden no aparecer signos o ser más
evidentes cuando los niños están con adultos o personas conocidas.
La ausencia de tratamiento de este trastorno puede estar asociada a la aparición
de un trastorno disocial en el futuro.
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Material y métodos:
Se ha realizado una búsqueda exhaustiva y una revisión de una serie de guías y
artículos sobre el tratamiento psicoterapéutico actual de este trastorno, así como de dos
artículos actuales sobre la aplicación de la psicoterapia en dos casos reales de distintas
edades. También hemos consultado los manuales de psiquiatría DSM-IV y DSM-V para
establecer los criterios diagnósticos y la clasificación de este trastorno. Con todo ello,
hemos llevado a cabo un trabajo observacional, concretamente una revisión
bibliográfica sobre la psicoterapia como tratamiento del TND y una serie prospectiva de
casos para evaluar su aplicación en la práctica clínica.
Resultados:
Actualmente, como tratamiento del TND se utiliza una terapia multidisciplinar
que abarca tanto el tratamiento psicofarmacológico como psicoterapéutico, centrándose
más en este último.
La psicofarmacología (anexo) se utiliza únicamente en el tratamiento de
síntomas o trastornos concomitantes como la depresión o ansiedad, así como asociado a
psicoterapia porque aumenta su efectividad.
En cuanto a la psicoterapia, se utiliza la conductual, en la que se interviene sobre
el niño, la familia y el entorno social (centrándose en los profesores). Esta terapia se
basa en tres pilares: coherencia, consistencia y continuidad. Además, puede tener dos
enfoques: conductista (las malas conductas del niño se deben a una inadecuada
actuación parenteral) y cognitivo (el retraso en el desarrollo y aprendizaje de
habilidades cognitivas concretas del niño originan como respuesta conductas disruptivas
inflexibles y/o explosivas).
Modelo de aplicación de la psicoterapia en un caso real de TND:
La primera parte incluye la evaluación clínica pre-tratamiento, en la cual se
envían distintos formularios a los padres antes de la cita con el clínico (instrucciones
generales y escala de evaluación de trastornos de conducta perturbadora, cuestionario de
situaciones del hogar, formularios de información del niño y de la familia y el historial
médico y de desarrollo), que deben rellenar y enviar (instrucciones generales para
rellenar cuestionarios en anexo). Una vez enviado, se concierta una cita formal con el
profesional, los padres y el niño, y se les envía a los padres el folleto de “cómo
prepararse para la evaluación del clínico” (anexo). En la primera visita se comienza con
una entrevista clínica a los padres sobre el niño, para proseguir con la entrevista al niño
mientras que los padres rellenan escalas de su propia evaluación.
Con respecto a la entrevista al profesor, se le pide información sobre los
problemas de conducta y académicos actuales del niño, así como la relación con sus
compañeros, utilizándose como formularios la escala de evaluación de trastornos de
conducta perturbadora, cuestionario de situaciones escolares, etc.
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Las entrevistas proporcionan una gran cantidad de información útil para llegar al
diagnóstico y planificar el manejo del niño, lo que no se puede obtener de otra manera.
A lo largo de éstas, el profesional debe explorar los aspectos esenciales de cada persona
con el propósito de obtener la información sobre el niño lo más completa posible. El
promedio de tiempo debe ser de 1-2 horas sin incluir la realización de pruebas
psicológicas.
La segunda parte incluye la aplicación de la psicoterapia como tratamiento,
utilizando una serie de pasos que se aplican en el niño, la familia y su entorno social
durante un año normalmente (anexo). Tiene la siguiente estructura:
Paso 1: perfiles y características del padre y del niño e inventario de problemas
familiares.
Paso 2: preste atención a la buena conducta de juego de su niño
Paso 3: preste atención cuando su niño obedece, dé mandatos efectivos y preste
atención al juego independiente.
Paso 4: sistema de fichas/puntos para el hogar.
Paso 5: ¡Tiempo-fuera! (Time out!).
Paso 6: anticipe problemas – manejo del niño en lugares públicos.
Paso 7: use una tarjeta de informe diario para la conducta escolar.
Paso 8: cómo manejar futuros problemas de comportamiento.
Resultados de la aplicación de la psicoterapia en dos casos reales de TND (explicados
de forma más extensa en el anexo):
Los pasos de la terapia anteriormente descritos tienen distinta aplicación según
la edad del niño, pudiendo establecerse pequeñas modificaciones que se adaptan a cada
caso concreto. La intervención se realiza sobre tres campos fundamentales: el niño, los
padres y los profesores. De esta forma, en los padres se realizan sesiones o pasos que
comprenden psicoeducación y descripción del trastorno, un sistema de fichas para
fortalecer conductas deseadas y reducir las desadaptativas, técnicas de comunicación y
negociación y la cumplimentación de cuestionarios sobre conductas problema. Por otra
parte, a los profesores de los niños en edad escolar se les proporciona una tarjeta de
informe sobre conducta diaria. Finalmente, la terapia aplicada sobre el niño se enfoca en
hacerle consciente del problema, entrenarle en el autocontrol y manejo de la ira (uso de
técnicas de relajación), así como promover valores prosociales y cambios de actitud o
conducta.
Aplicación de la psicoterapia en una niña de 12 años durante 2 meses
(intervención realizada con los pasos de la terapia en padres, profesores y niña).
Aplicación de la psicoterapia en una niña de 3 años durante 11 meses y su
mantenimiento durante 1 año (terapia de interacción padres-hijos o PCIT).
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Discusión y conclusión:
Tras el análisis del modelo de aplicación de la psicoterapia en un caso real de
TND y de los resultados de ésta en dos casos clínicos, observamos una serie de
limitaciones de la misma. En primer lugar, se trata de una terapia reciente, de modo que
convendría valorar los resultados de su aplicación a largo plazo. Por otra parte, existen
diferencias relacionadas con la edad de los niños (aunque exista un modelo de
aplicación estándar, se pueden añadir pequeñas modificaciones adaptándolo a la
necesidades según la edad del paciente) y la duración de su aplicación (que tendría que
empezar en la niñez y mantenerse hasta la adolescencia), por lo que se tiene que ajustar
a cada paciente y se debería alargar su seguimiento para evitar la reaparición de las
conductas problema o la evolución a otro tipo de trastorno como el disocial. También es
importante mencionar que su efectividad se puede ver modificada por factores como el
uso de psicofármacos o trastornos concomitantes. A pesar de todo ello, con la
realización de nuestro trabajo queda demostrado que la psicoterapia desempeña un
papel importante en el manejo de estos niños, disminuyendo sus conductas disruptivas,
tanto en el ámbito familiar como en el social.
Bibliografía:
- American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; 2002.
- American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-V). Barcelona: Panamericana; 2013.
- Pedreira-Massa JL. Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia. An
Pediatr Contin 2011; 9(1):1-6.
- Oppositional Defiant Disorder. A Guide for Families by the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry. 2009.
- Vásquez J, Feria M, Palacios L, De la Peña F. Guía clínica para el Trastorno
Negativista Desafiante. En: Berenzon S, del Bosque J, Alfaro J, Median-Mora ME,
editores. Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales. México: Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente; 2010.
- Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO. Tratado de Psiquiatría clínica. 5ª ed.
Barcelona: Elsevier Masson; 2009.
- Soutullo Esperón C, Figueroa Quintana A, Díez Suárez A, García Martín I. Trastorno
negativista desafiante. En: San L, coordinador. Trastornos del comportamiento en la
infancia y la adolescencia: ¿qué está sucediendo? Barcelona: FAROS; 2009. p. 59-69.
- Rigau-Ratera E, García-Nonell C, Artigas-Pallarés J. Tratamiento del trastorno de
oposición desafiante. Rev neurol 2006; 42 (2):83-8.
- Barkley RA. Niños desafiantes. Materiales de evaluación y folletos para los padres.
New York y London: The guilford press; 1997.
- Ferro R, Vives C, Ascanio L. Aplicación de la terapia de interacción padres-hijos en
un caso de trastorno negativista desafiante. Revista de Psicopatología y Psicología
Clínica 2010; 15 (3):205-14.
- Rizo Ruíz AB. Intervención cognitivo-conductual en un caso de trastorno negativista
desafiante en una adolescente. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes
2014; 1 (1):89-100.
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ANEXO
Criterios diagnósticos del TND según el DSM-V:
A) Patrón de enfado/Irritabilidad,
discusiones/actitud desafiante o
vengativo más de seis meses con
al menos cuatro de los siguientes
síntomas frente a figuras de
autoridad:
Enfado/irritabilidad: 1. A menudo pierde
la calma.
2. A menudo está
susceptible o se
molesta con
facilidad.
3. A menudo está
enfadado y
resentido.
Discusiones/actitud
desafiante:
4. Discute a menudo
con la autoridad o
con los adultos.
5. A menudo desafía
activamente o
rechaza satisfacer la
petición de figuras
de la autoridad.
6. A menudo
molesta a los demás
deliberadamente.
7. A menudo culpa a
los demás por sus
errores o su mal
comportamiento.
Vengativo: 8. Ha sido rencoroso
o vengativo por lo
menos dos veces en
los últimos 6 meses.
B) Asociado a un malestar en el individuo u en otras personas cercanas o tiene un impacto
negativo en áreas como la social, la educativa, la profesional, etc.
C) No cumple los criterios de trastorno psicótico, de consumo de sustancias, depresivo,
bipolar, disocial, generalizado del desarrollo, etc.
*En los < 5 años el comportamiento debe aparecer casi todos los días y en los > 5 años
por lo menos debe aparecer una vez por semana durante al menos 6 meses en ambos
casos.
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Clasificación del TND según la gravedad:
Leve: Síntomas en un solo entorno.
Moderado: Síntomas al menos en dos entornos.
Grave: Síntomas en tres entornos o más.
Tratamiento del TND con psicofármacos:
PSICOFÁRMACOS EMPLEO
Antipsicóticos atípicos o de segunda
generación (Risperidona, Aripiprazol,
Olanzapina o Quetiapina):
Tratamiento del TND asociado a
Trastornos del Espectro Autista (TEA),
conducta agresiva grave y control de los
tics.
Eutimizantes o estabilizadores del ánimo
(Valproato, Carbamazepina o Litio):
Tratamiento del TND con alteración del
estado de ánimo.
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (Sertralina, Fluoxetina,
Paroxetina):
Tratamiento del TND con ansiedad o
conducta obsesiva.
Otros: inhibidores selectivos de la
recaptación de dopamina y noradrenalina
(Metilfenidato de acción sostenida con
descanso de fin de semana o vacaciones
terapéuticas), inhibidores selectivos del
transportador de noradrenalina
(Atomoxetina) o Clonidina.
Tratamiento del TND asociado a
Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH), ansiedad o
excesiva activación del Sistema Nervioso
Simpático.
Instrucciones generales para rellenar cuestionarios:
Para la correcta evaluación del niño el padre debe tener en cuenta una serie de
criterios a la hora de rellenar el formulario:
1. Todos los formularios deben ser rellenados por el padre o madre responsable del
niño. Si ambos viven con él, debe ser rellenado por el que pase más tiempo con él.
2. Si el otro padre desea rellenar el formulario, puede hacerlo por separado.
3. Si el niño está tomando medicamentos para el manejo de la conducta o de las
dificultades emocionales, los cuestionarios deben ser rellenados basándose en el
comportamiento del niño cuando está SIN medicamento. En caso de que tome el
medicamento de forma continua, hay que indicarlo en el formulario.
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Folleto de cómo prepararse para la evaluación del niño en la cita con el terapeuta:
1. Considerar qué le preocupa acerca del comportamiento del niño, anotándolo en un
papel. Listar las áreas más problemáticas y concretar qué es lo que le preocupa más.
2. Listar cualquier cosa en la que el niño tenga dificultades y que podría indicar un
problema para él: salud, inteligencia, desarrollo mental, etc.
3. El profesional de salud mental debe conocer los problemas familiares que pueden
influir en los problemas de comportamiento o emocionales del niño.
4. Hablar con los maestros y anotar sus principales preocupaciones sobre el ajuste del
niño en la escuela.
5. Listar los problemas de la familia, además de los problemas con el niño.
Caso niña de 12 años:
Pre-tratamiento:
En la evaluación pre-tratamiento de la adolescente se cuantifica la frecuencia semanal, la duración y la intensidad
de aparición de las conductas problema (violencia verbal, insultos, humillaciones, gritos…) recogidas tanto del
ambiente escolar como del familiar antes de la intervención.
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Los resultados obtenidos tras la aplicación del tratamiento, comparándolos de manera global pre-test, post-test y con
registros de observación, muestran una disminución semanal de la frecuencia con la que se manifiestan las
conductas disruptivas.
Post-tratamiento:
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Respecto a los formularios rellenados por los profesores sobre la evaluación de la conducta en la puntuación pre-test
todos los ítems marcaban una puntuación alta, (obteniendo una puntuación de 78), mientras que en la valoración
post-test los ítems marcaban posiciones intermedias o bajas (puntuación de 50).
De igual modo observamos una disminución de la puntuación pre-test y post-test en los formularios
rellenados por los padres sobre la evaluación de la conducta del niño (disminución de la puntuación de 62 a
37).
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Caso niña de 3 años:
Pretratamiento:
Conductas problema
Negativas: decir no y/o mover la cabeza al ordenarle.
Desobedecer: no seguir una orden o hacer lo contrario.
Escupir a un adulto.
Agredir: acciones para hacer daño.
Autolesiones: hacerse daño a ella misma.
Rabietas.
Tratamiento:
Modificado el comportamiento problemático de la niña, se observa una reducción de la intensidad, la duración y
la frecuencia de las conductas problemáticas de ésta, así como un aumento de su obediencia (tabla 1).
En la figura 1 se observa un aumento de la obediencia de la niña y una disminución de la desobediencia a las
órdenes de las figuras de autoridad a lo largo de las 11 sesiones en las que se llevó a cabo la intervención
psicoterapéutica.
Porcentaje de obediencia y desobediencia = [(frecuencia obediencia)/(frecuencia obediencia + frecuencia
desobediencia)] x 100.
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En la figura 2 también se puede observar que hubo una disminución de la duración, la intensidad y el número de
rabietas, registradas cada mes durante los 11 meses de tratamiento.
Finalmente, se observó una disminución de las conductas problemáticas de la niña a las que los padres
prestaban atención antes de iniciar la terapia, como eran las actitudes negativas, la obediencia y la
desobediencia (tabla 2 y figura 3). De esta forma, se registró una disminución de las actitudes negativas y de la
desobediencia, así como un aumento de la obediencia de la niña.
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Aplicación de la psicoterapia en
TND
A. Evaluación clínica
pretratamiento.
B. Aplicación de la
terapia.
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 8
Paso 7
Paso 6
Paso 5
Perfiles y características del padre y del niño:
Niño: todas aquellas que el padre cree que pueden
estar influyendo en las dificultades de
comportamiento.
Padre: todos los problemas que contribuyen a las
dificultades en el manejo de su hijo.
Preste atención a la buena conducta de juego de su
niño: el padre dedica aprox. 20 min de tiempo
considerado “tiempo especial” del niño, en el cual se
permite que la actividad del juego sea elegida por este
y no involucrando a ningún otro. En caso de que el
niño tenga un mal comportamiento, se interrumpe el
juego y se abandona el área, disciplinándolo según lo
estipulado con el terapeuta.
Preste atención cuando su niño obedece: el padre provee
aprobación al niño cuando sigue un mandato o petición
determinado. Se elogia al niño cuando comienza a
obedecer, para posteriormente dejarlo solo mientras que la
lleva a cabo volviendo más tarde para elogiarlo de nuevo.
Programa de fichas (4-7 años): se utiliza para
recompensar (ganando fichas cuando hace la tarea la
primera vez que se le pide) o castigar (perdiendo
fichas) al niño por su comportamiento. Al inicio del
programa (1ª semana) no se castigará al niño.
Parte más importante de la terapia y se usa cuando los
niños no obedecen o se portan mal. No se debe repetir un
mandato, pero si no obedece se cogerá al niño y se le
castigará en un lugar sin hacerle caso, sin moverse hasta
que no se le permita y sin abandonarlo, siendo vigilado
por los padres y penalizado si no cumple el castigo.
Pasado el tiempo establecido, se hablará con el niño y se
le levantará el castigo si se arrepiente o realiza el
mandato.
Antes de ir a un lugar público se tienen que anticipar
los problemas que pueden surgir allí y se tienen que
establecer unas reglas (premio por obedecer o
portarse bien y castigo por desobedecer o portarse
mal) que el niño tiene que cumplir de forma
inmediata o si no se le pondrá en tiempo-fuera en el
lugar público (mitad del tiempo que se lleva a cabo en
el hogar). El premio por una buena conducta en estos
casos no debe ser siempre la compra de algo para que
no se acostumbre el niño, sólo será esporádicamente.
Se le tiene que explicar al niño que esta tarjeta recoge su
comportamiento durante un día en la escuela, unas horas
o unas clases para que sus padres le castiguen o le
recompensen en casa. Al mejorar su comportamiento en
la escuela, se van haciendo menos tarjetas y al final no se
hacen. Ésta puede incluir la conducta social, la ejecución
académica, las conductas negativas y las conductas
positivas. Su ventaja es que es efectiva y requiere poco
tiempo, aunque la efectividad depende de la evaluación de
la conducta del niño por el maestro y de sus
consecuencias en casa. Tener cuidado porque el niño
puede falsificarla y tendrá que ser castigado.
A pesar de los métodos de recompensa o castigo, el
niño puede desarrollar futuros problemas de
comportamiento ocasionales (problema nuevo o
reaparición de un problema viejo).
1. Los padres tienen que anotar en un cuaderno
durante una semana los problemas.
2. Se tienen que evaluar las claves para manejar el
problema y los errores comunes a los que
regresan los padres y que tienen que corregir.
3. Se tiene que establecer, si es necesario, un
programa especial para manejar el problema
usando los pasos anteriores.
4. Si no funciona este manejo, se debe llamar al
terapeuta.
Inventario de problemas familiares: el padre rellena un
cuestionario sobre los posibles eventos de estrés en la
familia. El cuestionario cuenta con un apartado de áreas
problemáticas y otro con soluciones propuestas.
Dé mandatos efectivos: modificar la forma en la que el
padre realiza el mandato, para lograr una mejoría
significativa en la obediencia. Para ello el mandato debe
tener un seguimiento hasta que sea cumplido, y no
presentarse nunca como pregunta o favor asegurándose de
que el niño le está prestando atención.
Preste atención al juego independiente: se adiestra al
padre a enseñar al niño a jugar independientemente
mientras éste está ocupado con otra actividad. Requiere
que el padre preste atención y elogie al niño por
mantenerse alejado y no interrumpirle mientras éste se
mantiene ocupado.
Programa de puntos (8 o más años): es similar al
programa anterior diferenciándose en que no se usan
fichas si no que se utiliza un cuaderno para los padres
donde se ponen 5 columnas (fecha, ítem, depósitos,
retiros y balance corriente) en las que se van poniendo
los puntos que gana o pierde el niño por su
comportamiento.