PSICOTERAPIA EN LA ESQUIZOFRENIA

Natalia Sartorius

Hospital 12 de Octubre

Madrid

“Ninguno de los hallazgos de la investigación biológica atenúa el impacto de un hecho irreductible: la esquizofrenia es una enfermedad que le ocurre a una persona con un perfil psicológico único”.

“ Aún cuando los factores genéticos fueran la causa del 100% de la esquizofrenia, los clínicos también se verían enfrentados con un individuo dinámicamente complejo que reacciona a una enfermedad profundamente perturbadora”.

Glenn Gabbard

Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia

•Freud, Jung

•Aparición antipsicóticos

•Estudio Gunderson (1984)

•Terapia cognitivo-conductual

•Nuevo concepto de recuperación

•Nuevas formas de psicoterapia

Desarrollo habitual del tratamiento en la esquizofrenia

• Primer brote: interés investigador del momento. Múltiples test y pruebas biológicas.

• Consultas en CSM/ingresos. Dudoso cumplimento terapéutico…

• Pasan los años: recursos rehabilitadores.• Tribunal médico: Incapacidad Permanente• Pérdidas (proyectos, relaciones…)

¿Qué sentido tienen las psicoterapias?

Estrategias para mejorar la recuperación funcional

• Cumplimiento terapéutico

• Conciencia de enfermedad

• Síntomas psicóticos

Adaptación a la esquizofrenia:

• Desmoralización• Autoestima• Creencias • Actitudes • Aspiraciones• Relaciones

interpersonales

Limitaciones del tratamiento farmacológico

• No adherencia o adherencia subóptima mayor del 60%(Catie 2005).

• Persistencia de síntomas positivos residuales en un 25-50%(Wiersma 1998)

• Escasa mejoría del funcionamiento social, predictor más importante del pronóstico de la enfermedad.

Recomendaciones de tratamiento psicosocial para la esquizofrenia

PORT1)Tratamiento asertivo comunitario

2)Empleo protegido

3)Terapia cognitivo-conductual

4)Programas de intervención familiar

5)Economía de fichas

6)Entrenamiento en habilidades

7)Intervenciones dirigidas a problemas con tóxicos

8)Manejo del peso Dixon, Dickerson; Sch Bull Jan 2010

Recomendación en las guías de práctica clínica

• Practice guidelines APA. Guideline Watch (September 2009)

“Recent studies continue to offer support for the role ofCBT in reducing both positive and negative symptomsand improving social functioning . However, there is not consistent evidence that CBT improves out-comes among individuals who are experiencing acute psy-chotic symptoms . A recent meta-analysis suggeststhat CBT can be delivered in both individual and groupformats with similar benefits, improving overall outcomein patients with schizophrenia who have residual symp-toms ”.

• NICE (Marzo 2009) “Recommendations : Offer cognitive behavioural therapy (CBT) to allpeople with schizophrenia. This can be started either during the acute phase or later, includingin inpatient settings”.

Terapia cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos

• Fowler,Chadwick;

Hogarty,Kingdon,Turkington,

Tarrier y Perris.

• Antecedentes:

a)Modelo vulnerabilidad-estrés

b)Enfoque de la terapia cognitiva

Objetivos y características

• Identificar y reducir los síntomas nucleares básicos (delirios y alucinaciones)y las conductas asociadas

• Intervenciones altamente estructuradas

• Tiempo limitado

• Manualizadas

• Empíricamente demostrables

• Replicables

Técnica de la TCC

• Relación terapéutica

• Paciente en el centro de la terapia

• “Empirismo colaborador”

• Útil en el tratamiento de los síntomas psicóticos en el síndrome que se den.

C.Valiente

Intervención sobre los síntomas psicóticos

• Focalizar el problema

• Evaluar los problemas emocionales y conductuales que conlleva

• Se formula como existe una conexión entre

A (afecto),B (behaviour-conducta) y C (cogniciones)

• Se establece como meta cambiar las creencias a través de explicaciones alternativas

Aspects of CBT for Psychosis Included as a Standard RecommendationRecommended Element of CBT for Psychosis

Engagement

Interventions should be informed by client feedback

Normalizing of psychotic symptoms should be used to reduce stigma and improve engagement

The client should be allowed and encouraged to express positive and negative reactions regarding therapy

Collaborative feedback should be used to engage the client

CBT should require consistent collaboration throughout the sessions

CBT should be implemented using a collaborative approach

Morrison, Barrat.Schizophr Bull. 2010 January; 36(1): 136–142.

•The client should be engaged in the therapeutic relationship

•CBT should take into account the clients’ perspective and “world view”

•Account always needs to be taken of presenting symptomatology, past experiences of services, and cultural/family issues in engagement

•Structure and principles

•CBT should aim to reduce distress and improve quality of life

•Summaries and feedback should be used to structure the session

•CBT sessions should always be accommodated to the client's needs and speed of learning

•CBT should aim to reduce distress and prevent future distress

•CBT should aim to elicit hope in recovery

•CBT should consult the client regarding the terminology used to explain their experience

•CBT should end in a planned manner and plan for long-term maintenance of gains after treatment

•Session structure and content should be decided jointly between client and therapist

•The client should be given a chance to explain his or her own model first

•The client should make choices and take appropriate responsibility for the CBT sessions

•CBT should assist the maintenance of a client's capacity to make informed decisions about their lives

Resultados y eficacia

• La TCC reduce los síntomas psicóticos positivos en mayor medida que el tratamiento habitual.Meta-análisis 35% mayor la reducción de síntomas positivos (Zimmermann 2005).

• Meta-análisis(Wykes;2008):0,35síntomas positivos, 0,44 síntomas negativos, 0,38 funcionamiento social,0,36 ánimo.

• La mejoría persiste tras final tratamiento(Turkington,2008).

• Limitaciones

Brain. 2011 August; 134(8): 2396–2407.Published online 2011 July 11.10.1093/brain/awr154

Published by Oxford University Press on

Neural changes following cognitive behaviour therapy for psychosis: a longitudinal studyVeena Kumari,

Terapia Personal

• Creada por Hogarty (U.Pittsburg;1995)

• Potenciar al adaptación personal y social.

• Modelo vulnerabilidad-estrés: estrés como perturbación de la regulación afectiva, que actúa como desencadenante.

• Utiliza intervenciones que promueven la conciencia de uno

mismo, la previsión y el autocontrol del estado emocional.

Terapia de adherencia

• Intervención breve que se aplica durante la fase aguda de la enfermedad

• Focalizada en la adherencia a la medicación tras el alta hospitalaria.

• 4-6 sesiones, entrevista motivacional:

①-Repaso historia enfermedad

②-Exploración de la ambivalencia hacia el tratamiento.

③-La medicación como estrategia para mejorar la calidad de vida del paciente.

Nuevo concepto de recuperación en esquizofrenia

“CHOICE of outcome in CBT for PsychosES”

Prioridades de los pacientes

Reconstrucción del yo

Esperanza

Comprenderme a mi mismo y mi pasado

Autoconfianza

Formas positivas de relacionarme con los demás

Sentido de control sobre mi vida

Propósitos y directrices vitales positivosGreenwood,Sweeny;Sch.Bull. 2010 Jan,36(1):126-135

síntomaFoco en los síntomas

Foco en la persona

Objetivos del terapeuta Objetivos del paciente

Psicoterapia dinámica de apoyo

“ Psicoterapia de base amplia que en distintos momentos tiene elementos de apoyo, directivos, educativos e introspectivos, aplicados de una manera flexible dependiendo del tipo de esquizofrenia y de la fase de la enfermedad del paciente”

( Mc Glashan, 1989; Fenton, 2000).

Recomendación NICE 2009

“Los profesionales de la salud deberían considerar la utilización de

los principios psicodinámicos para ayudarles a entender las experiencias de los pacientes con esquizofrenia y

sus relaciones interpersonales”.

COPE (Grupo McGorry.Melbourne)

• -Programa 18 meses

• -Terapia cognitiva

• -Rehabilitación cognitiva

• -Tratamiento psicológico de comorbilidad

• -Tratamiento de la vulnerabilidad psicológica

• -Tratamiento psicoterapéutico del trauma

• -Reencuadrar el episodio psicótico en la vida del adolescente

Modelo cognitivo-relacional

1)Modelos psicológicos de psicosis.2)Papel activo del paciente.3)Evidencia empírica eficacia TCC y T. Familia4)Importancia del desarrollo vocacional y social

Terapia de grupo en la esquizofrenia

1. Psicoeducación

2. TCC de síntomas psicóticos persistentes

3. Entrenamiento cognitivo y afectivo

4. Entrenamiento en competencia social

5. Intervención familiar

Terapia psicológica integrada para la Esquizofrenia

Grupo de trabajo en la Clínica Psiquiátrica Universitaria de

Berna.

Roder, Brenner y Kienzle.

Estudio amplio(1393 pacientes)

Mejoría en área cognitiva, conducta social y psicopatología;

duración de 8,1 meses.

Nuevas psicoterapias

• Mindfulness- based cognitive therapy

• ACT (terapia de aceptación y compromiso)

• Compassionate Mind Training

• Terapia Metacognitiva

• Terapia de Narrativas

Dickerson, Lehman “Evidence-based psychotherapy for schizophrenia”,J NervousMental Disease,2011; 199:520-526

Investigación en psicoterapia

1. Resultados iniciales inconsistentes

2. Proliferacion de modelos y técnicas

3. Factores comunes a todos los modelos

4. Discriminación entre los efectos terapeuticosespecíficos/ inespecíficos

5. Integración de los distintos modelos

Spaulding, Nolting.” Psychotherapy for schizophrenia in the year 2030:Prognosis and Prognostication”Sch Bull 2006 oct;32(supl1)

Investigaciones futuras

• Qué paciente, en qué momento evolutivo y en qué contexto, requiere qué tipo de abordaje psicoterapéutico.Individualizar

• Estudiar el impacto de la combinación de tratamiento farmacológico y formas específicas de tratamiento psicosocial.

• Organizar los ensayos clínicos teniendo más en cuenta la definición de recuperación desde el punto de vista del paciente

Investigaciones futuras

•Ensayos controlados randomizados que precisen la duración más adecuada de la TCC

•Ensayos controlados randomizados para comparar formas contemporáneas de terapia dinámica y nuevas psicoterapias con tratamiento habitual u otras formas de tratamiento psicológico.

•Tipo de entrenamiento necesario para cada modelo de psicoterapia. Competencias necesarias

Conclusión

“La integración contemporánea de la psicofarmacología, la rehabilitación cognitiva y la rehabilitación psiquiátrica con terapias psicosociales más tradicionales y actualizadas, aumenta la posibilidad de lograr desenlaces más favorables en la esquizofrenia”.

G.Gabbard