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Pseudoaneurisma de la arteria pulmonar comopotencial complicación del empleo del Catéterde Swan-Ganz

Drs. Patricia Arancibia H11111, Juan Carlos Díaz P11111,Carlos Romero P22222, José Castro O22222

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 58 años, con antece-dentes de cirrosis biliar primaria, daño hepático crónicoe hipertensión portal. Colecistectomizada y sometida auna derivación bilio-digestiva en 1999. Ingresa a laUnidad de Pacientes Críticos (30/10/2006) por cuadroclínico caracterizado por dolor abdominal en hipocon-drio derecho, fiebre e ictericia, asociados a elevación deparámetros inflamatorios (leucocitosis, incremento dela proteína C reactiva). Colangioresonancia demuestraestenosis de la vía biliar y múltiples litiasis intraducta-les, lo que asociado a la clínica corrobora el diagnósticode colangitis. Se maneja con reposición de fluidos concristaloides y coloides, terapia antibiótica empírica y esemismo día se procede a la descompresión quirúrgica dela vía biliar para control del foco infeccioso.

Luego de la cirugía la enferma evolucionó hacia unshock séptico por lo que requirió soporte hemodinámi-co4 y monitorización invasiva, instalándose un CAP porvía yugular derecha. El control radiográfico realizadoinmediatamente después muestra un adecuado posicio-namiento del catéter (Fig. 1). La monitorización con elCAP mostró un patrón hiperdinámico e identificó lapresencia de hipertensión pulmonar con una presiónmedia en la arteria pulmonar de alrededor de 30 mmHg.La radiografía de tórax del día siguiente, evidenciadesplazamiento periférico del extremo distal del CAPhacia la base derecha y tenue opacidad pulmonar adya-cente al catéter (Fig. 2). Debido a este hallazgo, el CAPfue reposicionado en una rama proximal de la arteriapulmonar.

11111Centro de Imagenología, 22222Unidad de Pacientes Críticos. Departamen-to de Medicina. Facultad de Medicina, Hospital Clínico Universidad deChile.

Correspondencia: Dr. Carlos Romero P: caromero@redclinicauchile.cl

INTRODUCCIÓN

En 1970 Swan y colaboradores, describieron porprimera vez la utilización del catéter de arteria pulmo-nar (CAP) con balón en la cateterización de la arteriapulmonar1. Desde entonces su utilidad en la evaluacióndel perfil hemodinámico en pacientes críticos cobra cadavez mayor relevancia y genera algunas controversias2. Susvías de acceso habitualmente son la vena yugular inter-na, subclavia o femoral, a través de las cuales se ingresa ala aurícula derecha y posteriormente al ventrículo dere-cho, hasta llegar a la arteria pulmonar.

Las complicaciones de este procedimiento se dividenen aquellas derivadas de la cateterización venosa inicial:laceración venosa o arterial, neumotórax, laceración delconducto toráxico, lesión del nervio frénico, perforacióndel cuff del tubo endotraqueal y embolismo aéreo; y enaquellas derivadas de la permanencia del catéter: arrit-mias ventriculares, infección, daño valvular, trombosis,endocarditis bacteriana aguda de la válvula pulmonar,infarto pulmonar y pseudoaneurisma o ruptura de laarteria pulmonar1,3.

Presentamos el caso de una paciente que desarrollóun pseudoaneurisma de la arteria pulmonar relacionadoa la monitorización hemodinámica con un CAP.

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Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Radiografía de tórax post-instalación de catéter de arteriapulmonar. Se puede apreciar un adecuado posicionamiento del mis-mo.

Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Radiografía de tórax 24 horas luego de instalado el catéterde arteria pulmonar. Se observa el desplazamiento hacia distal delcatéter.

Posteriormente, la paciente desarrolló un síndromede distrés respiratoria agudo, por lo que se realizó unaTAC de tórax con contraste (09/11/2006) para evalua-ción del parénquima pulmonar. En este estudio se consta-tó la presencia de un nódulo de 10 mm de diámetro quecaptaba medio de contraste y se encontraba en íntimarelación con ramas arteriales subsegmentarias del lóbulo

medio, compatible con un pseudoaneurisma. El parén-quima pulmonar adyacente mostraba imágenes en vidrioesmerilado sugerentes de hemorragia alveolar (Fig. 3). Apesar de la imágenes descritas, la paciente nunca experi-mentó clínica relacionada a la complicación documenta-da, ni caída importante del hematocrito.

DISCUSIÓN

La ruptura y subsecuente formación de un pseu-doaneurisma de la arteria pulmonar asociada al empleode un catéter de Swan-Ganz, es una complicación pocofrecuente pero potencialmente fatal. La lesión se producecuando la presión de expansión del balón excede loslímites de distensibilidad del vaso1. La probabilidad delesiones inducidas por el CAP disminuye considerable-mente con la aplicación de algunas medidas básicas. Enprimer lugar, el balón del CAP debe inflarse en unaarteria proximal, de calibre suficiente. En segundo lugar,el tiempo que el balón permanece inflado durante lamedición de la presión de oclusión de la arteria pulmo-nar debe ser el menor posible. Finalmente para la movili-zación del CAP, es imprescindible constatar que el balónse encuentra totalmente desinflado1.

Una maniobra que en la práctica clínica puedeayudarnos a identificar precozmente la migración delCAP hacia ramas distales de la arteria pulmonar, consisteen observar la variación de la curva de presión de laarteria pulmonar mientras se infla el balón. La manio-bra será positiva si se obtiene un trazo cuneiforme deenclavamiento sin haber inflado por completo el balón(1,5 ml), en cuyo caso el CAP deberá ser reposicionadohacia proximal.

Entre los factores de riesgo que señala la literaturapara el desarrollo de un pseudoaneurisma de la arteriapulmonar se encuentran: hipertensión pulmonar, uso deanticoagulantes, edad mayor de 60 años, uso de corticoi-des por períodos prolongados (lo que aumentaría lafragilidad capilar), género femenino (69%), hipotermiay manipulación quirúrgica cardiaca1,3,5. El presente casoreunía al menos 3 de los factores de riesgo comentados:sexo femenino, hipertensión pulmonar y uso de esteroi-des.

Boyd y colaboradores estudiaron 528 procedimien-tos. Ellos reportaron un 4,4% de complicaciones serias yun 0,2% de ruptura de la arteria pulmonar con hemorra-gia asociada6. La arteria pulmonar derecha es el sitio másfrecuente de ruptura, afectando los lóbulos medio einferior (93%)1, como en el caso descrito. Esto es consis-tente con la localización más frecuente del CAP.

Durante el episodio agudo de ruptura de la arteriapulmonar el signo clásico es la hemoptisis. En aquellospacientes que sobreviven a este episodio inicial, la forma-

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ción del pseudoaneurisma puede ocurrir desde minutoshasta 7 meses después de la lesión arterial. En estos casosel trombo y el parénquima pulmonar contienen al pseudo-aneurisma, evitando la extravasación de sangre. La tasa derecurrencia de hemorragia, luego de la identificación delpseudoaneurisma se ha descrito en un 30 a 40%, conuna tasa de mortalidad que oscila entre un 40 a 70%. En1994, You y Whatley reportaron el caso de una pacientede 70 años que presentó una remisión espontánea de unpseudoaneurisma de 2,2 cm después de 4 meses7. Sinembargo dado el curso clínico habitual, la mayoría de losautores son enfáticos en señalar que una vez hecho eldiagnóstico, su manejo debe ser precoz1.

En la radiografía de tórax, los hallazgos dependen dela fisiopatología y la cronicidad de la lesión. Si el pseudo-aneurisma es pequeño o se encuentra adyacente al me-diastino, la radiografía puede ser informada comonormal. Cuando existen alteraciones, los hallazgos ini-ciales corresponden a un infiltrado pulmonar difuso,de bordes mal definidos y luego de 1 a 3 semanas seevidencia un nódulo persistente redondeado y bien cir-cunscrito. En el presente caso, la radiografía de tóraxtomada a las 24 horas de instalado el CAP mostraba unaimagen de condensación adyacente al catéter, la mismaque no se encontraba presente en la radiografía previa.

Figura 3a.Figura 3a.Figura 3a.Figura 3a.Figura 3a. TAC de tórax: Se aprecia la presencia de una imagen nodular de 10 mm que capta contraste y que se encuentra en íntima relación conramas arteriales subsegmentarias del lóbulo medio.

Pseudoaneurisma de la arteria pulmonar como potencial complicación del empleo del Catéter de Swan-Ganz

Sin embargo, su interpretación y relevancia clínica sólofue establecida en forma retrospectiva al observar la TACde tórax. Por tanto, la aparición repentina de una zona decondensación en la radiografía de tórax, en relacióndirecta al extremo distal de un CAP, debería hacernossospechar en esta complicación.

La TAC multicorte con contraste endovenoso es elmétodo diagnóstico no invasivo de elección para eldiagnóstico de un pseudoaneurisma de arteria pulmo-nar8. Esta lesión aparece como una masa que realza antela administración de medio de contraste, adyacente a unarama de la arteria pulmonar (Fig. 3). Ocasionalmentepuede verse el lumen parcialmente trombosado.

El “gold standard” sin embargo sigue siendo la angio-grafía, la cual tiene un rol diagnóstico y eventualmenteterapéutico. En esta modalidad diagnóstica la lesiónaparece como una colección extravascular de contrasteadyacente a la arteria comprometida1.

Para el manejo se describen variadas opciones. En laactualidad, el tratamiento de elección es la emboliza-ción del pseudoaneurisma por vía endovascular. Este esun procedimiento que se realiza durante la angiografíadiagnóstica y que tiene menor tasa de morbilidad y mortali-dad que el tratamiento quirúrgico. Se utilizan coils que seinstalan en el saco del pseudoaneurisma, preservando el

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flujo de la arteria. Otra alternativa es ocluir completa-mente la arteria comprometida. Entre las alternativasquirúrgicas se encuentra la lobectomía, neumonectomía,reparación arterial directa y ligadura de la arteria pulmo-nar1.

En el presente caso, la inestabilidad hemodinámicay respiratoria que presentaba la paciente en ese momen-to, llevó a que se tomara una conducta expectante enrelación al hallazgo imagenológico, en espera de unamejor condición clínica para su resolución endovascular.

Sin embargo, a pesar de la terapia de soporte imple-mentada, la enferma evolucionó hacia la falla orgánicamúltiple y falleció a los 4 días de identificada la lesiónvascular, por una complicación hemorrágica no relacio-nada al pseudoaneurisma de la arteria pulmonar.

REFERENCIAS

1. Poplausky MR, Rozenblit G, Rundback JH, Crea G, MaddineniS, Leonardo R. Swan-Ganz catheter-induced pulmonary arterypseudoaneurysm formation: three case reports and a review ofthe literature. Chest 2001; 120: 2105-11.

2. Romero C. El catéter de arteria pulmonar 30 años después…Medicina Intensiva 2003; 18: 246-7.

3. Kearney TJ, Shabot MM. Pulmonary artery rupture associated withthe Swan-Ganz catheter. Chest 1995; 108: 1349-52.

4. Hernández G, Bruhn A, Romero C, Larrondo FJ, De la FuenteR, Cornejo R, Castillo L, Bugedo G. Implementation of anorepinephrine-based protocol for management of septic shock:a pilot feasibility study. J Trauma 2006; 60: 77-81.

5. Choh JH, Khazei AH, Ihm HJ, Thatcher WC, Batty PR. Catheterinduced pulmonary arterial perforation during open heartsurgery. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 61-4.

6. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study ofcomplications of pulmonary artery catheterizations in 500consecutive patients. Chest 1983; 84: 245-9.

7. You CK, Whatley GS. Swan-Ganz catheter-induced pulmonaryartery pseudoaneurysm: a case of complete resolution withoutintervention. Can J Surg 1994; 37: 420-4.

8. Kierse R, Jensen U, Helmberger H, Muth G, Rieber A. Valueof Multislice CT in the Diagnosis of Pulmonary ArteryPseudoaneurysm from Swan-Ganz Catheter Placement. J VascInterv Radiol 2004; 15: 1133-7.

Figura 3bFigura 3bFigura 3bFigura 3bFigura 3b. Reconstrucción tomográfica que evidencia en forma másclara el pseudoaneurisma de la arteria pulmonar.

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