Pruebas de valoración de la función muscular en

enfermedades respiratorias.

Juana Martínez Llorens Servicio de Neumología Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona

ESQUEMA

Revisión fisiología Músculo esquelético

Valoración Fuerza Músculos Inspiratorios

Valoración Fuerza Músculos Espiratorios

Valoración Resistencia Músculos Respiratorios

Valoración Fuerza – Resistencia Músculos Periféricos

En práctica diaria:

Estudio de enfermedades neuromusculares: ELA ….

Estudio afectación muscular respiratoria asociada con enfermedades sistémicas (LES, Dermatomiositis ….)

Estudio miopatía del paciente crítico

Enfermedades crónicas – disfunción muscular esquelética (p.e EPOC)

IMPORTANCIA VALORACIÓN

PROPIEDADES A EVALUAR

Fuerza

ResistenciaFatiga

Debilidad

CONCEPTOS

MÚSCULOS ESQUELÉTICOS

Actividad controlada por moto-neuronas.

Actividad depende de:

• Nº y tipo de fibras estimuladas

• Longitud

• Tiempo de estimulación

• Frecuencia de estimulación

FISIOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICO

Definición:

máxima tensión generable por un músculo o grupo muscular

(en MRs: presión)

Técnicas:

• VOLUNTARIAS: Contracción voluntaria máxima (CMV)

• INVOLUNTARIAS: Estimulación estructuras nerviosas

(centros y nervios)

FUERZA MUSCULAR

H > M Andrógenos: Síntesis proteica

Estrógenos: Metabolismo lipídico

• Masa Muscular

• Fuerza “intrínseca”: Hombres = Mujeres, 3-4 Kg / cm2

Condicionantes:

- Masa Muscular

- Propiedades intrínsecas del músculo

% tipos de fibras , % MyHCtamaño y densidad fibrilaractividad enzimática...

FUERZA MUSCULAR

FUERZA MÚSCULOS INSPIRATORIOS

ANATOMÍA MÚSCULOS INSPIRATORIOS

Inspiratorios

Diafragma

Intercostales Externos

Para-esternales

Accesorios

ESPIROMETRÍA

• Disminución de la FVC - VC

• Transtorno ventilatorio no obstructivo

VC

Disminuida

(<80%pred)

Normal

(>80%pred)

Afectación muscular respiratoria

Normal

Diafragma Normal Diafragma Paralizado

VA VA

Decúbito Lateral Decúbito Supino

Diafragmas Paralizados

ESPIROMETRÍA

Disminución de la FVC al estirarse ( > 20%)

VC < 60% ref. Trastornos respiratorios durante fase REM

VC < 40% ref. Hipoventilación nocturna continua

VC < 25% ref. Fracaso respiratorio diurno

Ragette 2002

VC < 15 ml/kg Indicación VM continua Mehta 2006

VC < 30 ml/kg Afectación capacidad tusígena

Bella 1998; Mehta 2006

ESPIROMETRÍA

Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en boca

PIM

Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en nariz

SNIP

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios invasivamente

Presión transdiafragmática (Pdi)

FUERZA M. INSPIRATORIOS

Activa

Wb 3-5% VO2

.

Inspiración Espiración

-8

0

-2

-4

-6

Cm

H2O

,

L/s

egFlujo

Presión Alveolar

Presión Pleural

MECÁNICA RESPIRATORIA

Pasiva

PIM

FUERZA M. INSPIRATORIOS EN BOCA

Técnica:

- Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)Desde RV hasta TLC con válvula ocluida

3 maniobras reproducibles, selección máximo valor

Valores de referencia

Grados de calidad

PIM

PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS

Boquilla

Paciente

Pieza Oclusora

Flujo

Aéreo

A transductor de Presión

Boquilla

Paciente

Pieza Oclusora

FUERZA M. RESPIRATORIOS EN BOCA

Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares

Correlación mejor con síntomas, insuficiencia respiratoria que FVC

(Mehta 2006)

PIM más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC

(Lyall 2001)

PIM bajas correlaciona con desaturación oxígeno nocturna

(David 1997)

Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)

IMPLICACIÓN CLÍNICA PIM

Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)

Personal instruido y entrenado

Calibración

Información al paciente

- Técnica: Inspiración máxima desde FRC (Polkey 1995)

Ambas fosas nasales

10 maniobras (Lofassso 2006)

FUERZA M. RESPIRATORIOS EN NARIZ

IMPLICACIÓN CLÍNICA SNIP

Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares

SNIP mejor valoración fuerza muscular inspiratoria no invasiva

(Hértier 1994)

SNIP más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC

(Lyall 2001)

SNIP posibilidad de usar pacientes con afectación bulbar

SNIP < 40 cmH2O predictor mortalidad

(Morgan 2005)

IMPLICACIÓN CLÍNICA SNIP

VALORACIÓN FUERZA M.INSPIRATORIOS

PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA (Pdi)

Transductores de presión

Presión esofágica (Pes) Presión intratorácica

Presión gástrica (Pga) Presión abdominal

Presión transdiafragmática (Pdi) Pdi = Pga – (Pes)

PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA (Pdi)

ABDOMEN

TÒRAX

VÍA AÉREASUPERIOR

Debilidad Diafragmática varones < 95 cm H2Omujeres < 70 cm H2O

sniff Pdi < 30 cm H2O Grave debilidad diafragmática

Valores de referencia: Evans 1993, Chan 1996

INTERPRETACIÓN Pdimáx (sniff Pdi)

Técnicas:

• Estimulación eléctrica

• Estimulación magnética

Objetivo:

despolarización membrana motoneurona para iniciar un potencial de acción

Ventajas:

• Involuntarias

• No precisa colaboración

VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA (Twitch Pdi)

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA

Transcraneal

Cervical

Anterior

Bilateral anterolateral del nervio frénico (BAMSP)

Unilateral anterolateral del nervio frénico (UAMSP)

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA

E. Eléctrica

• Ventajas:

• INVOLUNTARIA

• Inconvenientes:

• Dolor

• Dificultad localización

• Poco reproducible

E. Magnética

• Ventajas:

• INVOLUNTARIA

• No dolorosa

• Reproductibilidad

• Facil localización

• Inconvenientes:

• Material caro

Moxham J.Lung Function TesT. Physiological Principles and Clinical applications.

VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA

Valores inferiores a las Pdimáx voluntarias

Debilidad diafragmática < 15 cm H2O

Hamnegard 1995. Mills 1995

INTERPRETACIÓN TwitchPdi

FUERZA MÚSCULOS ESPIRATORIOS

ANATOMÍA MÚSCULOS ESPIRATORIOS

Espiratorios

Intercostales Internos

Prensa Abdominal

VENTILACIÓN VOLUNTARIA MÁXIMA

Medición fatiga músculos respiratorios durante una respiración rápida

Indicación no establecida

Estudio de la fuerza de los Músculos Espiratorios medido en boca

PEM

Valoración Capacidad Tusígena

Peak-flow tos

Invasivo Presión gástrica (Pga) tos

FUERZA M. ESPIRATORIOS

PEM

FUERZA M. RESPIRATORIOS EN BOCA

Técnica:

- Presión espiratoria máxima en boca (PEM)Desde TLC hasta RV con válvula ocluida

3 maniobras reproducibles, selección máximo valor

Valores de referencia

Grado de calidad

PEM

PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS

Boquilla

Paciente

Pieza Oclusora

Flujo

Aéreo

A transductor de Presión

Boquilla

Paciente

Pieza Oclusora

FUERZA M. ESPIRATORIOS EN BOCA

Peak-flow tos

- Personal instruido y entrenado

- Información al paciente

- Explicación técnica:

Máxima inspiración (TLC)

Tos dentro máscara ajustada a peakflowmeter

3 maniobras

VALORACIÓN CAPACIDAD TUSIGENA

VALORACIÓN CAPACIDAD TUSIGENA

INTERPRETACIÓN PEAK-FLOW TOS

Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares

Valoración capacidad de movilización de secreciones pulmonares

Dependiente fuerza músculos respiratorios y función glótica

Orientación tratamientos ENM (no validación científica) (Bach 2002)

Peak-flow tos < 270l/min

riesgo retención secreciones pulmonares.

Técnicas tos asistida

Peak-flow tos < 160 l/min

riesgo fallo respiratorio

Traqueostomía

Peak-flow tos factor pronóstico (Chaudri 2002)

ABDOMEN

TÒRAX

VÍA AÉREASUPERIOR

VALORACÓN CAPACIDAD TUSÍGENA

Presión gástrica (Pga) tos

VALORACION CAPACIDAD TUSIGENA

Traductor de presión gástrica

Pala magnética T10

Respiración a volumen corriente

Estimulación en FRC

Registro cambio de presiones

Estimulación magnética Pga

RESISTENCIAS MÚSCULOS RESPIRATORIOS

RESISTENCIA MUSCULAR

IncrementalPmax

SubmáximaCarga Constante

Tlim

Boquilla

Cargas Inspiratorias

VÁLVULA UMBRAL INSPIRATORIA

Flujo

Espiratorio

Paciente

Válvula dedos Vías

Válvula Umbral

RESISTENCIA M. RESPIRATORIOS

Músculos Inspiratorios

IncrementalPmax

SubmáximaCarga Constante

Tlim

Músculos Espiratorios

RESISTENCIA M. RESPIRATORIOS

OTRAS VALORACIONES MÚSCULOS RESPIRATORIOS

EMG M. RESPIRATORIOS

EMG M. RESPIRATORIOS

MÚSCULOS PERIFÉRICOS

Dinamometría: Medición de la fuerza (tensión)momento (torque) de fuerzapotencia

FUERZA M. PERIFÉRICOS

Dominante: Valor máximo, pero componente de condicionamiento

No Dominante: Valor más bajo, más expresiva de la situación real

FUERZA M. PERIFÉRICOS

Dinamometría prensil de la mano (handgrip)

FUERZA M. PERIFÉRICOS

Dinamometría del cuádriceps

VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA

60% 80% 90% 100%

Estimulación Faciliatación

VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA

Contracciones repetidas contra carga submáxima hasta fatiga

Tlim

Coronell 2004

RESISTENCIA M. PERIFÉRICOS

CONCLUSIONES

Importancia clínica de la valoración de la actividad músculosperiféricos

Enfermedades respiratorias crónicas p. ej EPOC

Enfermedades con afectación muscular p. ej ENM

Existencia de exploraciones sencillas para realizar una valoracióninicial

Necesidad de estudios futuros para realizar un abordajecompleto

Muchas gracias