pruebas de detección para thr. dr. wladimir moreira

Pruebas de detección para THR

Dr. Wladimir Moreira Obstetra-Ginecólogo

Medicina Materno Fetal y Perinatología

Noviembre 2014

CONFERENCIA:

Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina

Invasión trofoblástica fallida

THE expresada

Es un fenómeno iniciado en el I T, el ↑ persistente de la resistencia en los vasos que desarrollan.

Debida a la reacción materna al proceso de isquemia-reperfusión y causan los síntomas maternos y fetales del síndrome.

Objetivo

Lograr que la circulación útero-placentaria sea un sistema hemodinámico de baja resistencia.

Pruebas predictoras

Se ha observado que la máxima invasión trofoblástica ocurre en el I T, ello justifica la realización en etapas tempranas de pruebas que permitan valorar este proceso.

Invasión Trofoblástica

Artículos (4, 20)



Apoptosis

Hipoxia- O 2

FNT α IL-1

β

Hipoxia

Estrés

Oxidativo

Edema y necrosis

en fetos

con Hidrops

↑ de la masa

placentaria (Gemelar y DM)

Deterioro placentario

> EG

Cambios

Ateroescleróticos

Célula Trofoblástica

Artículos (3,4, 8,1718,24,26)

Factores que afectan a la célula trofoblástica



Nueva hipótesis. THE según el momento de presentación

THE < 34

Semanas

THE > 34

Semanas

Hipertensión Gestacional

Artículos (24)



¿Patología distinta? ¿Son 2 manifestaciones?

PE Temprana + CFR vs

PE al término

PE < 34 semanas PE > 34 semanas e HG

Debida a defectos en la invasión trofoblástica de las

arterias espirales (placentación defectuosa)

Anomalías tardía del lecho placentario, edades de gestación avanzadas e interrupción tardía

Se asocia significativamente con el desarrollo de P.E. < 34 S : Notch bilateral y/o de IP > P 95

Parece no asociarse a resistencias elevadas al Doppler.

Relacionada a alta frecuencia de complicaciones materno fetales

Relacionada a baja frecuencia de complicaciones materno fetales

Causa aumento de la resistencia de las arterias

espirales produciendo

reducción en la perfusión de oxigeno a la célula

trofoblástica induciendo:

•Hipoxia, estrés oxidativo y apoptosis

•Ateroesclerosis subita

•Trombosis del espacio intervelloso

•P.E. Temprana

La pre-eclampsia se origina aparentemente luego de la

placentación normal, pueden hallarse:

• Placentas normales (aumento de la masa

placentaria)

• Mínimos cambios (deterioro placentario y/o daño

placentario) ateroesclerosis progresiva

Artículos (1,3, 18 y 23)



Historia Clínica. Semiología – Clínica

Antecedentes obstétricos

desfavorables

Raza latina y afrocaribeña

Factores clínicos

Antecedentes personales positivos

S: 30 % THE TFP 10 %

Identifica 1/3

Artículos (14)



Historia clínica: Factores de riesgo para THE

Artículos (1,4,8,10 y 20)



Monitoreo ambulatorio no invasivo de la Presión Arterial (MAPA)

Valores de P.A. promedios durante ciclo circadiano sueño y

vigilia

Uso de dispositivo no invasivo para el registro de la P.A. Durante 24 horas (1 día). Es un método diagnóstico que permite la valoración

precisa y global de la PA (confiable)

La distinción entre el patrón

“dipper” y “non dipper”, la ausencia de la caída nocturna sugiere

causas secundarias de la HTA

Los resultados del MAPA permiten la

implementación de estrategias de tratamiento y manejo de paciente.

La PA fluctúa, diurna↑ y nocturna ↓ , esto se debe a una ↓

de la actividad simpática.

Artículos (24, 32)

La predicción temprana de THE con MAPA a las 11 a 13 semanas

tiene una sensibilidad del 37 % con tasa de FP del 5% (23)

El MAP permite una sensibilidad para PE temprana 65 %

PE tardía 40 % con Tasa de FP 10 % (14)



Serología Valor como marcador asilado (resumen)

Manifiestan la función placentaria, permiten conocer la calidad de la célula Trofoblástica

Artículos (3,4, 8,17,18,24,26,27,28,29)



Hemodinamia placentaria

La invasión trofoblástica es un proceso fisiológico que puede ser representado por la OVF de la arteria uterina al Doppler que expresa la remodelación vascular. En el I T 8-12 sem, por fisiología debe ↓ la resistencia y desparecer el Notch. Su presencia debe ser considerada sospechosa. El Doppler de la A. uterina esta alterado cuando se presenta: notch bilateral o el ↑ de la resistencia > P 95 La onda de la arteria uterina son la expresión de la remodelación vascular

Invasión Trofoblástica

Los cambios hemodinámicos se producen

en la primera mitad del embarazo (20 S), en especial en el l Trimestre, cuando el

trofoblasto extra-vellositario produce las modificaciones más drásticas al invadir las arterias maternas, estas cambian del estado:

↑ resistencia - velocidad de flujo a un estado de ↓ resistencia - velocidad de flujo. El objetivo es optimizar el aprovechamiento a nivel del espacio intervelloso del oxígeno y nutrientes contenido en la sangre.

Acción del Trofoblasto

Artículos (9, 10,17)



La insuficiencia útero-placentaria es progresiva e irreversible, iniciándose en estadios tempranos “I Trimestre”, esto puede evidenciarse al Doppler.

La predicción de pre-eclampsia de inicio temprano tiene importancia crucial, pues son estos embarazos los que tienen peores resultados perinatales y más complicaciones maternas.

Artículos (6,8)



Técnica Doppler. Vía Abdominal

Con la asistencia del Doppler Color, se identifica el paso de la A. uterina a ese nivel en el I Trimestre.

Se obtiene varias OVF de la A. uterina y luego se realiza el análisis del IP, se evalúan ambas arterias.

Se identifica el canal endocervical y a nivel del

OCI, se activa la ventana Doppler color.

Paciente en decúbito dorsal, se coloca el Convex,

en sentido longitudinal y se obtiene corte sagital del

útero.

Artículos (9,24)



Muesca protodiastólica o Notch

¿Qué

significa?

¿Qué

expresa?

¿Qué es

el

Notch?

El Notch es característico de los vasos con ↑ resistencia y refleja la elasticidad del

vaso y su desaparición antes del las 20-22 S expresa el remodelamiento y la

adaptación arterial por la invasión trofoblástica.

En la evaluación se determina la presencia de la muesca en una o ambas A. uterinas, estableciéndose su profundidad y su relación con el componente diastólico de la onda: presencia e intensidad de la muesca.

La presencia de Notch tanto en el I y II T se asocia más con embarazos complicados 30 % que con embarazos normales 8%. En el grupo de alto riesgo, el Notch se asoció a THE en el 31,3 % y en el CFR 21.9 %.

El notch bilateral a las 24 semanas en el THE sensibilidad 54 %, especificidad

97.9 % y en CFR 18 % y unilateral en THE 22 % y CFR 14 %.

Artículos (9,21 y 31)



Muesca protodiastólica

Categorías

A

D B

C

Presencia e intensidad

de la muesca

A / C > 2,5-3

S: 88 % y E: 86%

A C

Tipo 0: muesca ausente

Tipo 2: moderado C en la misma posición a B

Tipo 1: subnormal C > B

C por arriba de B

Tipo 4: muy grave C < B y

A / C > 2,5-3

Tipo 3: grave C < B

Grado del Notch

Artículos (3)



Tipo 1

Tipo 4 Tipo 3

Tipo 2



Doppler en los THE

• El despistaje con Doppler para los THE puede ser realizado entre las semanas 12 a 22 de

embarazo, reportándose una sensibilidad el 40 % en el I Trimestre y del 50 % en el II Trimestre

con una TFP del 10 %

• El despistaje combinando los 2 trimestres permite la detección de PE temprana < 34 semanas,

así la sensibilidad en el I Trimestre (12 sem) 80 % y en el II trimestre (22 sem) 85 % con tasa de

FP del 10 %

• El despistaje del I trimestre (11 a 13s+ 6d) con IP de la arteria uterina > p 90 tiene una

sensibilidad para PE temprana 77 % PE tardía 27 %

• El despistaje del II trimestre (21 a 24s+ 6d) con IP de la arteria uterina > p 90 tiene una

sensibilidad para PE temprana 94 % PE tardía 37 %

• El IP > p 95 en la A. uterina en el II trimestre 22 a 24 semanas, presentaron interrupción del

embarazo < 34 semanas en 77 % y entre las 34 y 37 semanas en 36 % y 22 % > 37 semanas

Artículos (3,10,14)



Análisis de la arteria uterina

• Las mujeres con ↓ del IP entre los dos trimestre y aquellas las cuales la ↓ se presenta después

de las 24 semanas, el riesgo relativo de pronóstico adverso similar (bajo riesgo)

• Pacientes que durante el I trimestre ↑ resistencia y persistencia del Notch, con posterior

normalización de estos 2 parámetros en el II trimestre, no presentaron alteraciones después en el

embarazo

• En PE, en el III trimestre hay persistencia de Notch en 35% y ↑ en la resistencia de la A.

uterina en 87% en < 34 y en 71% en < 37 semanas y en embarazos a termino del 28%

• Las alteraciones precoces del Doppler con ↑ del IP se asocian con el desarrollo de P.E. temprana

y THE de mayor severidad. Sin embargo la onda se puede normalizar en 46% de los caso antes

de la 34 sem

• En los 2 trimestre se observa persistencia del Notch en 30% y de ↑ del IP > P 95 en el 14%, esto

se asocia con pronóstico perinatal adverso




¿Cuándo una arteria uterina es alterada?

Presencia de Notch bilateral I y II

Trimestre Grado 1 - 4

I Trimestre IP > p 95 p 95 de 2.35

II Trimestre IP > p 95

p 95 f de 1.50

Persistencia de Notch bilateral Grado 1-4

III Trimestre IP > p 95

p 95 de 1.20



Análisis de la arteria uterina

El análisis del espectro de onda Doppler de la A. uterina se define ↑ en la resistencia

cuando el IP > 1,20 en el III T

1: presencia de un parámetro anormal (IP > 1,20 o muesca protodiastólica)

0: velocidad de onda de flujo

normal en las arterias uterinas

2: presencia de 2 parámetros

anormales


anormales


anormales (IP > 1,20 y muesca

protodiastólica)

Puntaje Arteria Uterina




Doppler I y II Trimestre

II Trimestre

Sensibilidad:

PE < 34 50-85 %

PE > 34 22-36 %

con Tasa de FP

de 5 - 10 %

II Trimestre

Sensibilidad

promedio para

THE 50 %.

I Trimestre

Sensibilidad:

PE < 34 47-82 %

PE > 34 31-41 %

con Tasa de FP

de 5 - 10 %

I Trimestre

Sensibilidad

promedio para

THE, CFR y

DPPNI IP > P 95

de 22 a 27 %.




Combinación de pruebas de detección para THR

Eco

+

serología

Serología + serología del

I y/o II trimestre Historia

+

MAPA + IP Ecografía +

Eco del I y/o II trimestre



22

Conclusiones Lo mejor del I trimestre Lo mejor del II trimestre

La capacidad de despistaje del I Trimestre para THE, mejora cuando se combinan marcadores; todos los autores proponen como estrategia la combinación de métodos para la detección PE temprana

La detección en el II trimestre probablemente requiera menos la combinación marcadores, el IP de la arteria uterina como marcador aislado es mas sensible en el II que en el I trimestre para la predicción CFR y THE en el III T

El mejor predictor de PE fue el incremento en el IP asociado a Notch en el II trimestre > 16 semanas, este grupo especifico el riesgo fue mejor definido en el II trimestre por IP > p 95 junto a Notch uni o bilateral

Marcador principal el Doppler IP, en combinación con: historia, MAPA y serología, mejorando la sensibilidad para la PE temprana 90 % para la PE tardía 45 % y para la HG 35 % con una Tasa de FP de 5 %

Artículos (19, 20, 24, 31, 32)



La identificación precoz de

las pacientes que pueden

hacer PE, no sólo permite

una drástica reducción de los

costos de cuidados

antenatales, sino que permite

la identificación de pacientes

de alto riesgo, lo que mejora

el manejo de las paciente con

THE.

Hay un nuevo interés en el I

trimestre, la evidencia

muestra que las pacientes

con ARO deben ser

estudiadas en el I y II

trimestre para identificar

alteraciones. ¿Cuál paciente

puede complicarse?, y

proponer diferentes

estrategias profilácticas que

veremos a continuación.

La habilidad de detectar qué pacientes desarrollan PE temprana permitiría establecer estrategias para ↓ la morbi mortalidad materna y fetal, y la referencia a centros terciarios que cuenten con médicos con experiencia en el manejo de pacientes con ARO.

Todas las pruebas realizadas corroboran que estas son muy buenas para detectar PE temprana y no son tan buenas para la PE tardía e HG, ello sugiere la hipótesis de que se trate de 2 entidades patológicas distintas.

Conclusiones

Artículos (1,18,20,24)



Estrategias profilácticas

L-Arginina Calcio

Ácidos grasos Omega 3

Aspirina

Antioxidantes: Vitamina C y E Hipertensión en el Embarazo. Preeclampsia, eclampsia y otros estados hipertensivos. Domencio Guariglia. Disinlimed. 2006. 10; pp 115 – 122.



Evita el desequilibrio entre

la producción de

Prostaglandinas y

Tromboxano A2

Dosis de 1 mg / kg de

peso

Aspirina

Inhiben la producción de

Tromboxano A2

Dosis cap 1000 UI BID

Omega 3

Mejora la producción

de oxido nítrico.

Dosis bajas

1000 - 2000 mg/ día.

L-Arginina

Regula el tono vascular.

Dosis recomendada 1500 -

2000 mg/ día.

Vitamina C: 1000 mg / día.

Vitamina E: 400 UI / día.

No hubo afectación

materna ni perinatal.

Antioxidantes: Vitamina C y E.

Calcio

pruebas de detección para thr. dr. wladimir moreira

Health & Medicine