Trombo flotante en la bifurcación Trombo flotante en la bifurcación carotidea en paciente puérperacarotidea en paciente puérpera

F. Gallardo Pedrajas, M García Lopez, L F. Gallardo Pedrajas, M García Lopez, L Saiz Villar, I Mosquera, S. Caeiro Saiz Villar, I Mosquera, S. Caeiro

Quinteiro, P Vilariño LB RJ Segura Quinteiro, P Vilariño LB RJ Segura IglesiasIglesias

Servicio de Angiología Servicio de Angiología y Cirugía Vasculary Cirugía Vascular

CHU A CoruñaCHU A Coruña

X REUNIÓNX REUNIÓNGALAICO-DURIENSEGALAICO-DURIENSE

ORENSE 2011ORENSE 2011

Free-floating thrombus(FFT):“Trombo elongado adherido a la pared

arterial con flujo arterial circunferencial en su porción mas distal y con movimientos en relación con el ciclo cardiaco”

DEFINICION:

Excluidos : Excluidos :

-Causas conocidas/probables de fuentes embolicas-Trombosis completa-“Signo de la cuerda- string sign” arteria carotida-Trombo intraplaca

Excluidos : Excluidos :

-Causas conocidas/probables de fuentes embolicas-Trombosis completa-“Signo de la cuerda- string sign” arteria carotida-Trombo intraplaca

Entidad poco frecuente

cuadro neurológico urgente.

Manejo basado en series cortas y casos

¿ Como enfrentarnos a esta situación...?

¿Cual es el tratamiento mas óptimo...?

CONTROVERSIAS

NUESTRA EXPERIENCIA. CASE REPORT

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Mujer 35 años. No AMC. No Fumadora. HTA. - Trombocitosis (no filiada)

- 1 Aborto espontaneo y 1 embarazo ectópico

- padre ACV isquémico con 45 años - No ttos habituales

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Mujer 35 años. No AMC. No Fumadora. HTA. - Trombocitosis (no filiada)

- 1 Aborto espontaneo y 1 embarazo ectópico

- padre ACV isquémico con 45 años - No ttos habituales

ANAMNESIS:

“7 dia post-partum”

perdida brusca fuerza M Sup Izdocefalea dificultad habla

ANAMNESIS:

“7 dia post-partum”

perdida brusca fuerza M Sup Izdocefalea dificultad habla

EXPLORACIÓN FISICA

. Funciones superiores conservadas .Paresia facial inferior izda . Pérdida de fuerza (4/5) e Hipoestesia en MSI

EXPLORACIÓN FISICA

. Funciones superiores conservadas .Paresia facial inferior izda . Pérdida de fuerza (4/5) e Hipoestesia en MSI

RECONSTRUCCION ANGIO TC:

“MPR 3D” y “3D VR-FLY THRU”

PACIENTE SINTOMATICO

- No Indicada fibrinolisis por Neuro/UCI- 5 dias antiagregación + heparina bajo peso

molecular (0,5 mg/kg)

-NO CORRECTAMENTE ANTICOAGULADO

- EMPEORAMIENTO NEUROLOGICO

-ARTERIOGRAFÍA URG: trombo flotante carotida

SITUACIÓN REAL :

TOMA RAPIDA DE DECISIÓN

PUNTOS CLAVE:- Disección cuidadosa“non touch technique”

- 1º Clamp Carot Interna

PUNTOS CLAVE:- Disección cuidadosa“non touch technique”

- 1º Clamp Carot Interna

- Arteriotomía longitudinal

- Trombo no adherido a la pared

- Arteriotomía longitudinal

- Trombo no adherido a la pared

• No datos macroscópicos ateroesclerosis carotidea

• No estrías lipidicas

•Aspecto sano íntima

HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS:

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Material trombotico (fibrina)

•Cierre con parche (Dacron)

•Control Angiográfico: OK

•Salida quirofano:

- despierta

- mejoría neurológica

INTERVENCIÓN QUIRURGICA URGENTE

• Mejoría progresiva

• Valoración por: • Nefrología (HTA)• Hematología (trombocitosis)

• Pruebas de Imagen Angio TCRMN

CONTROL POST-OPERATORIO

Neurología (Antiagregación)

Hematología: - pendiente estudios

Rehabilitación: - recuperación casi completa

Cirugía Vascular: - Eco-doppler carotideo

( 6 meses)

SEGUIMIENTO. FOLLOW-UP : (3 meses)

Ictus Isquemico transitorio por trombo flotante en bifurcación carotidea “ no enferma”

Primer caso descrito en post-partum (7 dias)

EMBARAZO --- ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD !!

Manejo quirurgico urgente con éxito y recuperación completa

No frecuente, pero graves secuelas neurologicas Tiempo de toma de decisiónes limitado

COMENTARIOS

MOITO OBRIGADO GRACIAS

Melhor juntos...

OBJETIVO REVISIÓN:

Comprender mejor:Presentación clínicaDistribuciónManejoResultados

Revisión bibliográfica No sistematica

(2000-10). Pubmed - Medline database. Keywords: Intraluminal, carotid, floating, mobile, thrombus and partial

DEMOGRAFÍA Y CASOS:

145 casos / 61 articulos

84 hombres / (edad 58,6)40 mujeres / (edad 55,8)

145 casos / 61 articulos

84 hombres / (edad 58,6)40 mujeres / (edad 55,8)

COMPARACIÓN EDAD TRIALS CAROTIDA:(NASCET, ECST, ACST)

Edad media mas joven (p<0.001)

COMPARACIÓN EDAD TRIALS CAROTIDA:(NASCET, ECST, ACST)

Edad media mas joven (p<0.001)

PRESENTACIÓN CLINICA:

92% sintomaticos

“Ictus isquemicos transitorios”

92% sintomaticos

“Ictus isquemicos transitorios”

- Angiografía (84%) - Dupplex ultrasound (25%)- MR/MRA (4%)- CT/CTA (3%)

- Angiografía (84%) - Dupplex ultrasound (25%)- MR/MRA (4%)- CT/CTA (3%)

DIAGNOSTICO:

DISTRIBUCIÓN ANATOMICA:

-Carótida Interna: 75%- Bifurcación carotidea: 7%

- Carotida Común: 7%

- Carotida Externa: < 2%

-Carótida Interna: 75%- Bifurcación carotidea: 7%

- Carotida Común: 7%

- Carotida Externa: < 2%

PATOLOGÍAS ASOCIADAS

- Placas aterosclerosis carotidea (30/44 articulos)

-Aneurismas carotideos (3 casos)

-Estados hipercoagulabilidad +++ (47% estudiados)

- Placas aterosclerosis carotidea (30/44 articulos)

-Aneurismas carotideos (3 casos)

-Estados hipercoagulabilidad +++ (47% estudiados)

TTO MEDICO Y RESULTADOSMANEJO MEDICO:

30% - ANTICOAGULACIÓN +/- AAS (8/10)

- ANTIAGREGACIÓN (21%)

“DURACIÓN MEDIA ANTICOAGULACIÓN :

“5 semanas”

30% - ANTICOAGULACIÓN +/- AAS (8/10)

- ANTIAGREGACIÓN (21%)

“DURACIÓN MEDIA ANTICOAGULACIÓN :

“5 semanas”

MANEJO QUIRURGICO:

(65 %) - TEA carotidea- Bypass carotideo

- Stent Carotideo

“TIMING” : < 7 dias 82%

Anticoagulación y > 7 dias 18%

(65 %) - TEA carotidea- Bypass carotideo

- Stent Carotideo

“TIMING” : < 7 dias 82%

Anticoagulación y > 7 dias 18%

TTO MEDICONo progresión:

77%

Mejoría:

20 %

Empeoramiento:

3%No mortalidad 30 dias

Disolución completa sin sintomas: 86%

TTO MEDICONo progresión:

77%

Mejoría:

20 %

Empeoramiento:

3%No mortalidad 30 dias

Disolución completa sin sintomas: 86%

TTO QUIRURGICO

No progresión:

54%

Mejoría:

37% Empeoramiento:

9% No mortalidad 30 dias

TTO QUIRURGICO

No progresión:

54%

Mejoría:

37% Empeoramiento:

9% No mortalidad 30 dias

COMPARACION RESULTADOS:COMPARACION RESULTADOS:“MIDDLE OF THE ROAD”

Incidencia real infraestimada por falta definición clara (FFT)

Mayoría casos son sintomas transitorios hombres (2:1) , jovenes ( +/- 50)

Hipercoagulabilidad puede jugar un rol importante

Anticoagulación: “Heparina --- warfarina”

No progresión sintomas: - pequeños fragmentos/microembolias - no embolización de un gran trombo flotante

Opción anticoagulación + cirugía (< 7 dias)

DISCUSIÓN