protocolofracturacaderaescocia

8/4/2019 ProtocoloFracturaCaderaEscocia

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INFORMACIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

NIVEL DE EVIDENCIA

1++

Meta-anlisis de alta calidad, revisin sistemtica o ECAs, o ECAs con muy bajo riesgo de sesgo1+ Meta-anlisis bien dirigido, revisin sistemtica, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo

1 Meta-anlisis, revisin sistemtica, o ECAs con un alto riesgo de sesgo

2++ Revisin sistemtica de alta calidad de casos control o estudios de cohorteEstudios de casos control o de cohorte de alta calidad con muy bajo riesgo de confusin o sesgo y una altaprobabilidad de que la relacin es causal

2+ Estudios de casos control o de cohorte bien dirigidos con muy bajo riesgo de confusin o sesgo y unamoderada probabilidad de que la relacin sea causal

2 Estudios de casos control o de cohorte con un alto riesgo de confusin o sesgo y un riesgo importante deque la relacin sea causal

3 Estudios no analticos, p.ej. informe de casos, series de casos

4 Opinin de expertos

GRADO DE RECOMENDACIN

Por lo menos un meta-analisis, revisin sistemtica, o ECA clasificados 1++, y directamente aplicable a lapoblacin destinada; o

Un cuerpo de evidencia que consiste principalmente en estudios evaluados como 1+, directamenteaplicables a la poblacin destinada, y demostrando seguridad global de resultados

Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios evaluados como 2++, directamente aplicables a la poblacin

destinada, y demostrando seguridad global de resultados; oEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+

El cuerpo de la evidencia incluye estudios evaluados como 2+, directamente aplicables a la poblacindestinada y seguridad global demostrando los resultados; o

Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++

Nivel de evidencia 3 o 4; o

Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2

GRADO DE BUENA PRACTICA

Buena practica recomendada basada en la experiencia clnica delgrupo de desarrollo de la gua

@ Scottish Intercollegiate Guidelines Network

ISBN 1 899893 72 5

Primera edicin 2002Consentimiento del SIGN para fotocopiar de esta guacon el propsito de aplicacin en el NHS de Escocia

SIGN ExecutiveRoyal College of Physicians 9 Queen Street

Edinburgh EH2 1JQ

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1.1 LA NECESIDAD DE UNA GUA

La fractura de cadera es una grave lesin habitual que ocurre principalmente en personas ancianas. Paramuchos pacientes con aptitud previa significa la prdida completa de la movilidad anterior; para algunospacientes ms dbiles o enfermizos la prdida permanente de la capacidad de vivir en su domicilio. Y paralos ms dbiles de todos puede suponer dolor, confusin y riesgo contra su integridad al complicar unapenosa enfermedad terminal. La mortalidad despus de una fractura de cadera es alta: alrededor del 30 por% al ao. A pesar de los progresos significativos en dcadas recientes de la ciruga y la rehabilitacin, lassecuelas de la fractura de cadera, para los pacientes y sus cuidadores, es una lesin muy arriesgada.

Para los profesionales de los servicios de salud y asistencia social la fractura de cadera es un desafosingular. Primero, porque ocurre en personas ancianas y es ms comn en aquellas anteriormente msdbiles y dependientes, y con problemas mdicos pre-existentes. Segundo, porque una simple cada, lamayora normalmente en su domicilio, marca el principio de un camino complejo de cuidados. Esto

conduce a los pacientes a travs de la unidad de Accidentes y Emergencias (A&E), a una seccin deortopedia, a una sala de operaciones, a un mecanismo que dependiendo de nuevo y segn lascircunstancias del paciente y la naturaleza de los servicios disponibles le permitir volver a casadirectamente o una va ms larga del paciente en rehabilitacin, o un acomodo alternativo dentro del sectorprivado o voluntario, o de la autoridad local o de cuidados del NHS.

Estn por consiguiente comprometidas, muchas disciplinas, especialidades y agencias y un paciente anmedianamente sano que recibe un tratamiento por fractura de cadera puede encontrarse en el curso de unaadmisin con 50 profesionales diferentes: personal de ambulancia, mdicos generales, mdicos de hospital,enfermeras, terapeutas profesionales, fisioterapeutas, asistentes sociales y muchos otros. Para ver lacoordinacin de las fracturas de cadera en el sistema de salud de los pacientes ancianos, hay que examinarlos hospitales y la atencin sanitaria de la comunidad y la provisin de asistencia social, y ~ muypretenciosamente -tomar el pulso tambin cmo se coordinan los diferentes servicios para proporcionar

atencin en los casos agudos, la rehabilitacin y el apoyo continuado para un grupo grande y vulnerable depacientes. La fractura de cadera, una lesin comn y costosa dentro de un camino complejo de cuidados yresultados que varan demostrablemente en Escocia,1 es as un importante y desafiante tema para una guaclnica.

1.2 INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS DE CADERA

La fractura de la cadera est convirtindose en muy comn. Entre 1982 y 1998 (el ltimo ao del que estndisponibles datos completos) el nmero de fracturas de la cadera sufridas anualmente en Escocia porpersonas de ms de 55 aos se incrementaron de 4,000 a ms 5,700, de ellas un 80 por % producidas enmujeres. En Escocia se estima que el nmero de personas vivas en 1998 que haban padecido una fracturade cadera era de alrededor de 27,000. El aumento del nmero de casos de fractura de cadera simplementeno es una reflexin sobre el nmero creciente de personas ancianas en Escocia. En personas ms viejas elriesgo uniforme segn la edad tambin est subiendo: entre 1982 y 1998 en aquellos mayores de 55 aos deedad subi de 165 a 205 por 100,000 en hombres, y de 500 a 593 por 100,000 en mujeres.

1.3 EL COSTE DE LA ASISTENCIA

El cuidado de las fracturas de cadera es costoso. Aunque la media de tiempo de estancia -el principaldeterminante de los costos hospitalario- ha cado durante las ltimas dcadas, esto no se ha compensado porla creciente incidencia y la tendencia hacia casos ms ancianos y ms complejos. El costo de las fractura decadera varan segn case-mix, y el montante de los costes corrientes de la ayuda comunitaria y de laasistencia institucional para aquellos que lo necesitan, debe agregarse a los cuidados hospitalarios. Con unacifra media de 5,000 por atencin hospitalaria, y de nuevo un promedio del mismo para los costosposteriores, se acepta ampliamente, que los costos hospitalarios en Escocia probablemente suman alrededorde 30 millones de al ao, y unos costes totales de alrededor de 60 millones de .

1 Introduccin


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1.4 REVISIN DE LA PRIM ERA GUA SI GNDE FRACTURAS DE CADERA

En 1997 fue publicada la primera gua escocesa sobre fracturas de cadera, Tratamiento de las personasancianas con fracturas de cadera (gua SIGN no.15).2 Para poner al da la gua basada en la evidencia - a laluz de la evidencia emergente, se emplaz en 1999 a un grupo de revisin de la gua siguiendo el

compromiso del SIGN y que complet su trabajo en el 2001. Durante el periodo 1997 a 2001 se hanpublicado varias series y meta-anlisis pertinentes e importantes y se ha enriquecido considerablemente laevidencia disponible en la prevencin y el tratamiento. El estudio escoces de fracturas de cadera (ScottishHip Fracture Audit - SHFA) se inici en 1993 y en 1999 se haban documentado alrededor del 80 por % delos casos nacionales, acumulado en un banco de datos con ms de 18000 casos atendidos, con detalles decase-mix, intervenciones quirrgicas, estancias hospitalarias y resultados a los cuatro meses. Esto hademostrado ser un valioso recurso para el grupo de revisin de la gua.

Adems tambin se ha desarrollado el mismo proceso de la gua de SIGN. En particular, se haperfeccionado el abordaje para evaluar la evidencia y calibrar las recomendaciones. El grupo de revisin dela gua, diferente de su predecesor, tambin ha incluido un representante de los pacientes cuyos puntos devistas fueron claros y tiles, y cuya presencia sirvi para recordar a todos los otros involucrados que la metaprincipal de una gua clnica es mejorar la calidad de la asistencia y la experiencia del paciente a lo largo

del trnsito asistencial.

1.5 DECLARACIN DE INTENCIONES

No se piense que esta gua intenta construir o servir como una norma de atencin al paciente. Las guas decuidado son determinadas en base a todos los datos clnicos disponibles para un caso individual y estnsujetas a cambios con la evolucin del conocimiento cientfico y los avances tecnolgicos y los modelos decuidados. El ltimo juicio con respecto a un procedimiento clnico particular o el plan del tratamiento debehacerse a la luz de los datos clnicos presentados por el paciente y el diagnstico y las opciones detratamiento disponibles. Sin embargo, se aconseja que el alejamiento significativo de la gua nacional ocualquier pauta local derivada de l debe documentarse totalmente en las anotaciones del caso de cadapaciente en el momento que se toma la decisin pertinente.

1.6 REVISIN Y PUESTA AL DAEsta gua se public en Enero del 2002 y ser evaluada para una amplia revisin en el 2005, o ms pronto siest disponible nueva evidencia. Cualquiera puesta al da de la gua estar disponible en el website delSIGN: http://www.sign.ac.uk


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1.7 REVISIN Y PAUTAS

La revisin escocesa de fracturas de cadera est basada en Rikshoft, estudio multicentrico sueco defracturas de cadera. Se promovi en 1993 en el Royal Infirmary of de Edinburg y el Borders GeneralHospital y se extendi, con el CRAG y el fondo local, a un mximo de 18 centros participantes, recopilandoalrededor del 80 por % de todas las fracturas de cadera de Escocia, en 1999. Aunque algunos titubeos han

causado abandonos, 14 centros continan en la revisin, y se documentan actualmente alrededor del 65 por% de los casos nacionales. Se intenta documentar la asistencia a las fracturas de cadera y sus resultados; lamejora de los servicios ha permitido proporcionar retroalimentacin de los datos; facilitar comparacionesentre unidades; controlar los efectos de los cambios en las estrategias quirrgicas y de rehabilitacin; yreconocer las disparidades nacional e internacional de la asistencia a las fracturas de cadera.

La revisin cubre los case-mix, cuidados quirrgicos y de rehabilitacin {y resultados, con documentacinen admisin y descarga de la asistencia de agudos y a los cuatro meses siguientes a la admisin y lareadmisin para cuidados ortopdicos para una asistencia relacionada con la cadera. Los datos de case-mixincluyen edad y sexo del paciente, movilidad anterior, incidencias vitales y tipo de fractura. La asistencia sedocumenta en trminos de tiempo en la Seccin de Urgencias, duracin de la intervencin, tipo deanestsia, naturaleza del tratamiento quirrgico, tiempo en la seccin de agudos, destino tras la seccin deagudos (domicilio, seccin de rehabilitacin, retorno con cuidados domiciliarios, etc.). Los datos de

resultados incluyen estado de movilidad y circunstancias vitales y mortalidad a los cuatro meses. Elpromedio de seguimiento a los cuatro meses es del 98 por %.

Hasta ahora se han documentado un total de ms de 18,000 casos. Un banco de datos nacional unitario de12,000 casos soport un anlisis preliminar, y proporcion informacin detallada para apoyar lapreparacin de esta gua. Los informes nacionales son una perspectiva de la asistencia a las fractura decadera en Escocia. Los informes locales regulares de la participacin de las unidades impuls y registrcambios en la prctica clnica, y permiti la evaluacin del desarrollo de los servicios. Las mejoras en laasistencia de las fracturas de cadera en varios centros participantes, documentados por el SAF, incluyen elpaso rpido a travs de las secciones de A&E, reduccin de tiempos de espera, mejora de los cuidados enreas de presin y rehabilitacin reforzada y orden de descarga.1

Escocia es el nico pas que ha establecido tanto una gua nacional para la atencin de la fractura de cadera

como una revisin nacional, y ha reconocido el potencial de correlacin entre ambos desde la publicacinde la gua SIGN n 15 en 1997. Una gua basada en la evidencia identifica la buena prctica - qu debeproducirse - en la asistencia de la fractura de cadera. Una revisin nacional concreta documenta la realidadde la atencin sanitaria - qu se est prestando. Trabajando juntas la gua y la revisin permitecomparaciones en detalle y durante el tiempo de asistencia, de los cuidados recomendados frente a loscuidados recibidos y puede ejercer continuamente presiones elevadas sobre la calidad de la asistencia.

En el 2000 la Oficina de Normalizacin Clnica para Escocia (Clinical Standars Board for Scotland -CSBS), reconoci la importancia de las fracturas de cadera como la lesin grave ms comn en pacientesancianos, la complejidad de los cuidados involucrados, y el valor combinado de la gua del SIGNestableciendo normas y la revisin escocesa de Fracturas de Cadera proporcionando datos, adoptando a lasfracturas como un trazador de la condiciones de trabajo de las normas de cuidados agudos para las personasancianas. Estas normas, recientemente desarrolladas y todava ultimndose, formar la base de una serie

nacional de visitas a los hospitales que ser llevada a cabo en el 2002, con vista a la publicacin de uninforme nacional de la CSBS sobre Personas Ancianas y Asistencia a Agudos a principios del 2003.

Por consiguiente est surgiendo la asistencia a la fractura de cadera como un estudio de casos de la gestinclnica de Escocia, con esta gua SIGN se proporcionan normas basadas en la evidencia nacionalmenteaceptadas; la Scottish Hip Fracture Audit examina la asistencia; y un programa de visitas asegura la calidadbajo los auspicios de la CSBS proporcionando un compromiso nacional. Estas tres iniciativas buscanmejorar la calidad de la asistencia de las fracturas de cadera, pero mucho ms probablemente las hacetrabajar juntas. Puede ser que en los prximos aos surjan evidencias concluyentes de su efectividad o si noemerja de este acercamiento combinado.


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2.1 FACTORES DE RIESGO DE LAS FRACTURAS DE CADERA

Los factores de riesgo de las fracturas de cadera pueden ser correcta, pero quizs simplsticamente,separados entre los que se relacionan con el aumento del predominio de las cadas en el anciano y los quese relacionan ms especficamente con los cambios de la masa sea. Sin embargo, hay algunos factorescomo el tabaquismo y la inmovilidad que pueden tener efectos directos sobre la masa sea y al mismotiempo tambin aumenta el riesgo de cadas.

Un estudio americano de fracturas osteoporticas defini 16 factores de riesgo que, cuando se presentan enmujeres de mediana edad, acarrean un aumento de la incidencia de fracturas durante un periodo deseguimiento de tres aos.3 De estos 16 factores, los cuatro ms frecuentes (prevalentes) y qu determinan elnmero ms grande de mujeres de riesgo se muestran en la Tabla 1.

Un estudio de cohorte ms prximo basado en la poblacin de los Pases Bajos con un periodo de

seguimiento de 2.8 aos4

identific una relacin con la inmovilidad como otro factor significativo. Tambinel bajo peso corporal es un factor de riesgo especfico, pero este estudio no encontr que los fumadoreshabituales tuvieran un aumento del riesgo. Sin embargo al comparar la evidencia de otros estudios decohorte se ha sugerido que el fumador habitual tiene por lo menos el doble de riesgo y puede proseguir alos 10 aos de la cesacin de fumar antes que desaparezca el elevado riesgo.5

Tabla 1: Factores de riesgo de fr actur a

IMPORTANTES FACTORES DE RIESGOS

Fracturas por traumatismos leves anteriores despus de la edad de 50 aosHistoria maternal de fracturas de caderaFumador habitualBajo peso corporal (BMI < 18.5)

2.2. FACTORES DE RIESGO DE CADAS

La tendencia a caerse aumenta con la edad. El predominio de los factores de riesgo por cadas tienden aaumentar con la edad y conducen a cadas ms frecuentes. La evidencia de los estudios de cohorte sugierenfuertemente que el tratamiento de las cadas (al lado en lugar de delante) es crtico ocasionando fracturas decadera y tambin es un efecto relacionado con la edad. Tambin se ha demostrado que la pobre agudezavisual, el uso de hipnticos, las enfermedades neurolgicas y la lentitud al andar pueden ser factoressignificativos de riesgo.6-8

Los factores de riesgo durante las cadas son de la mayor importancia si ellos (1) son fcilmenteidentificables y (2) potencialmente reversibles. Los factores de riesgo potencialmente reversibles (ver Tabla2) es un blanco obvio de intervencin, con tal de que el abordaje preventivo sea rentable. Podran serfactores de riesgo identificables que no pueden invertirse usando como blanco dispositivos protectores.

Tabla 2: Factores de riesgo durante las cadas.

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES (potencialmente reversibles)

Debilidad muscularAnomala de la marcha o el equilibrioInsuficiencia visualTerapias medicamentosas hipnticos / sedantes / diurticos / antihipertensivosEnfermedades neurolgicas p.ej. enfermedad de Parkinson, ictusProblemas de los pies / artritisEsquema del ambiente domiciliario (p.ej. proteccin del suelo suelto o resbaladizo)

2 Prevencin de las fracturas de cadera


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2.2.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESO

La valoracin de la masa sea es la mas estudiada y probablemente la ms poderosa prueba pronosticarelacionada con el hueso en las futuras fracturas de cadera. Varios estudios prospectivos de cohorte handemostrado que una reduccin de la densidad sea, medida en la cadera o el taln, de una desviacinnormal, por lo menos est asociada con el doble de riesgo de fractura de cadera.9 Esto ha sido confirmado

en dos recientes meta-anlisis

10, 11

Sin embargo, la densidad mineral sea (Bone Mineral Density - BMD) no es la nica caractersticamensurable del hueso que predice la fractura de cadera. El anlisis del Estudio de las FracturasOsteoporticas (Study of Osteoporotic Fractures - SOF) un banco de datos prospectivo, ha demostrado unexceso de riesgo, independiente de la BMD y la edad, por un aumento en la longitud del cuello femoral. 12Sin embargo, la longitud femoral viene establecida a una edad temprana. El EPIDOS (Epidmiologie del'Ostoporose Study) estudio prospectivo de cohorte en Francia ha demostrado que una reduccin dedesviacin normal en los parmetros cuantitativos de los ultrasonidos del hueso, medido en el taln,tambin est asociado con el doble de riesgo de fractura, 13 en parte un efecto independiente de la BMD. Sehan mostrado hallazgos similares en la base de datos SOF.14 Finalmente una proporcin elevada de laproduccin de hueso, evaluado por la medicin de marcadores de reabsorcin y de formacin sea, tambinha demostrado que predicen en la actualidad futuras fracturas de cadera independientemente de la BMD en

los estudios EPIDOS15, 16

y SOF.17

No es posible cuantificar el riesgo de fracturas usando una escalavalidada basada en la presencia de estos marcadores, pero esta evidencia puede continuar desarrollndose.

Los factores de riesgo clnicos relacionados con el hueso tambin pueden ser pruebas pronosticasindependientes de fracturas de cadera y pueden ser identificables sin el recurso de la medicin clnica.3,4stos incluyen: historia maternal de fractura de cadera fracturas por traumatismos leves anteriores despus de los 50 aos de edad bajo peso corporal (es decir BMI


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2.3.2. PROTECTORES DE CADERA

Una reciente revisin sistemtica 21 de 7 ECAs ha encontrado que los protectores de cadera utilizados porpersonas ancianas asiladas (ambiente institucional) que tienen un alto riesgo de fractura de cadera parecenreducir el riesgo de fractura entre un 50 66 %. Un reciente estudio en residencias asistenciales de Japnconfirma fuertemente la efectividad de esta proteccin.22

Es probable que la aceptacin de los protectores de cadera en personas ancianas que viven en residenciassea slo del 25-30%, principalmente debido a problemas de adaptacin e irritacin de la piel. 23

Se recomiendan protectores de cadera en hombres y mujeres con alto riesgo de fractura decadera, particularmente en personas ancianas asiladas, aunque deben reconocerse losproblemas de tolerancia.

2.4. TERAPI A MEDICAMENTOSA

El riesgo de fractura de la cadera puede ser reducido por varios ingredientes dietticos y farmacolgicosque disminuyen el turnover o reorganizacin sea y reducen la incidencia de fracturas. El calcio (solo o convitamina D), la terapia de reemplazo hormonal (TRH), los bifosfonatos, la calcitonina, el fluoruro y las

tiazidas todos tienen efectos sobre la masa sea, y algunas de estos medicamentos han aparecido para suuso en la prevencin primaria y secundaria de la osteoporosis. Todava estn surgiendo evidencias conrespecto al papel de los moduladores-demoduladores de los receptores selectivos de estrgenos (SelectiveEstrogen Receptor Modulators - SERMs), pero ellos no son citados en esta gua.

El enfoque de esta gua es hacia los tratamientos donde en ltimo trmino existen datos sobre fracturas decadera y, cuando esto no se cumple, donde hay datos adecuados sobre la densidad sea en la cadera. Se hatenido en cuenta el costo-efectividad derivado de las recomendaciones del tratamiento que se resumen en laseccin 2.5.

Informacin adicional sobre el costo-efectividad de las intervenciones preventivas de cadas y de fracturasde cadera estn disponibles en el website del SIGN:

2.4.1. CALCIO

No se encontr ningn ECA que estimara el efecto del suplemento de calcio solo en fracturas de cadera enltimo trmino. Un ECA 24 no encontr ningn beneficio con el suplemento de calcio sobre la prdida seadurante los primeros 5 aos de la post-menopausia, pero el suplemento produjo un significativo incrementode la BMD en la cadera durante la menopausia tarda. El suplemento de calcio pareca ms efectivo ante lamas baja ingestin de calcio. Un segundo ECA,25 usando dosis alta de suplemento de calcio en mujeresdurante la menopausia tarda, produjo una significativa conservacin de la BMD en todas las localizacionesde la cadera. Esto fue confirmado por un ECA a los cuatro aos que mostr una reduccin asociada en latasa total de fracturas.26

Un informe del Departamento de Salud sobre nutricin y salud sea27 conclua que haba una insuficienteevidencia para recomendar un incremento en la ingestin de calcio en el anciano de una dosis diariarecomendada (RDA) de 700 mg. / da, aunque la opinin especializada admiti que esta dosis podra serinadecuada. El informe concluy que con la evidencia existente la ingestin de calcio por debajo de 400mg / da no poda ser compatible con una buena salud sea.

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2.4.2. CALCIO MAS VITAMINA D

La vitamina D acta para reforzar la absorcin de calcio y tambin corrige el hiper-para-tiroidismosecundario encontrado en estados de deficiencia que son comunes en mayor medida por la falta deexposicin al sol y reduccin de la ingestin diettica de vitamina D.

Se ha demostrado que el calcio ms la vitamina D reduce significativamente la incidencia de todas lasfracturas, incluso de la cadera, tanto en mujeres mayores con un riesgo alto de fractura de cadera que viveen asilos28 y en hombres y mujeres independientes mayores de 65 aos de edad. 29 Esto ha sido confirmadoen una revisin sistemtica,30 aunque era incierto si la vitamina D solo ofrece proteccin. La vitamina Dtambin pareca reducir la tasa de muerte en grupos de tratamiento y hace pensar en acciones relacionadascon la edad desiguales que en el hueso.

El calcio ms la vitamina D es barato y seguro a las dosis prescritas y podra ser una intervencin rentableen grupos de personas mayores institucionalizadas y aquellos con dietas pobres. sta es un rea enevolucin y los grandes ensayos darn informacin prctica en el futuro.

2.4.3. TERAPI A DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)

Un estudio controlado prospectivo31

concluy que la mayora de las mujeres post-menopusicas con unnivel de estrgenos totales bajos (y alto nivel de hormonas sexuales ligadas a la globulina) tenan msriesgo de fractura de cadera.

La media de edad de fractura de cadera en el Reino Unido es de 79 aos, ms de 25 aos despus de lamenopausia, sin embargo menos del 20% de la mujeres continan la TRH durante ms de l0 aos, inclusoen la mayora de los grupos comprometidos. El cumplimiento a largo plazo es pobre porque las mujerestoman TRH para los sntomas del climaterio y no para la prdida sea. Las nuevas preparacionescombinadas continuas han superado el sangrado cclico pero hay un reconocido riesgo de carcinoma demama y endometrio (el ltimo slo con el uso de estrgenos no opuestos) con un tratamiento msprolongado de 10 aos.32

No hay ningn ECA sobre el efecto de la TRH en fracturas de cadera. Una revisin sistemtica33 de todos

los tipos de fractura, concluy que haba evidencia favorable de que la TRH redujo la incidencia de fracturamientras el tratamiento era continuado, y buena evidencia de que la masa sea era preservada durante eltratamiento.

Hay evidencia observacional consistente de un meta-anlisis de casos controlados y estudios de cohorte34de que los estrgenos reducen el riesgo de fractura de cadera en mujeres post-menopausicasaproximadamente en un 25% y ese riesgo disminuye con el tratamiento continuado. Un estudio de cohorte35prospectivo de la TRH en mujeres mayores de 65 aos mostr una gran reduccin en la proporcin defracturas de cadera en los mayores de 75 aos de edad. Un gran estudio de casos control basado en lapoblacin del Grupo sueco de Fracturas de Cadera36 mostr que la proporcin de fractura de cadera sereduca un 6 por % al ao con el uso de TRH, con estrgenos / progestgenos combinados que eran mseficaces. El progestgeno tambin permiti una dosis ms baja de estrgenos que era igualmente eficaz. LaTRH comenzada a los 9 aos o incluso ms de la post-menopausia dieron alguna reduccin de riesgo de

fractura de cadera, y la mayora de ellas adquiri la proteccin que haba perdido dentro de los 5 aos desuspender la terapia.


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2.4.4. BISFOSFONATOS

Los bifosfonatos como el alendronato, el risedronato y el etidronato actan inhibiendo la reabsorcindinmica sea por los osteoclastos y reducen la proporcin de produccin de hueso y conservan la masasea. Hay ECAs sobre el uso del alendronato en prevencin primaria y secundaria.37,38 Estos ensayos, enmujeres con y sin fracturas vertebrales pre-existentes, mostraron una reduccin estadsticamente

significativa de fracturas de cadera tras ms de 3 aos de tratamiento pero redujo slo pequeos nmeros defracturas en un grupo favorablemente seleccionado de mujeres. Ambos ensayos mostraron aumentosestadsticamente significativos de la densidad sea localizada en la cadera con tratamiento continuado.

En un gran ECA fase III de risedronato, diseado especficamente para prevenir fracturas de cadera, elbifosfonato redujo la proporcin de fracturas de cadera en un 40% en mujeres de 70-79 aos de edad, condensidad sea baja en el cuello femoral. Sin embargo, no era ms eficaz que el calcio y la vitamina D enmujeres de 80 aos o mas.39 Esto es consistente con el alendronato respecto a la proporcin de fracturas novertebrales que tambin se ve slo en aquellos con baja densidad sea en el cuello femoral.38

Un estudio de cohorte40 retrospectivo basado en la poblacin del Banco de datos de Investigacin dePrctica General sobre el efecto de etidronato cclico mostr una reduccin significativa en la proporcin defracturas de cadera, ms grande en aquellos por encima de los 76 aos de edad. No se emparejaron bien los

grupos control y de tratamiento, pero el sesgo vendra favorecido por un efecto reducido del tratamiento.


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2.5 COSTO-EFICACIA BLANCO DE LAS INTERVENCIONES

La modificacin de los factores de riesgo medioambientales, el uso de THS y el tratamiento con calcio yvitamina D son el blanco de aquellos con factores de riesgo que pueden producir reducciones pertinentes enla proporcin de fracturas de cadera. Los costes asociados con estas intervenciones son ms bajos a mslargo plazo comparado al costo de ningn tratamiento para reducir el riesgo y el costo de manejar una

fractura de la cadera ms tarda. Sin embargo, algunos tratamientos mantenidos (p.ej. THS) pueden serclnicamente deseables y debe evaluarse para cada paciente y relacionarse con los problemas del estilo devida.

La calidad de la evidencia sobre la efectividad de los costos de algunas intervenciones es relativamentepobre (p.ej. modificacin de los factores de riesgo medioambientales, THS y vitamina D).41-48

La intervencin ms rentable es el calcio y la vitamina D. Los bifosfonatos ms costosos empiezan a serrentables cuando su uso est dirigido a los individuos de alto riesgo (ver secciones 2.1 y 2.2). 49-51

La terapia dirigida a individuos de alto riesgo usando mediciones de la BMD o una valoracin clnica de losfactores seos de riesgo relacion grandemente los factores de riesgo durante las visitas de rutina mejora elcosto-efectividad en la prevencin de las fracturas de cadera. El blanco de aquellos con densidad mineral

sea baja da un costo por fractura de la cadera evitada de aproximadamente 11,000 para el bifosfonato(excluyendo el ahorro del costo por tratamiento evitado). El costo por fractura de cadera prevenida y elcosto total del servicio de salud es ms favorable aun para el calcio y la vitamina D, y los protectores decadera.

La medida de BMD parece ser un mtodo menos rentable de terapia diana con calcio y vitamina D queevaluando los factores de riesgo clnicos. Sin embargo, puede ser la nica manera realista de guiar el uso debifosfonatos para reducir las fracturas de cadera.38

Se reconocen varios factores como indicadores del aumento de riesgo de fractura de cadera en personasancianas (ver secciones 2.1 y 2.2). En la actualidad no es posible cuantificar el riesgo usando una escalavalidada basada en la presencia de estos marcadores, pero parecera razonable asumir que ese riesgo msalto est asociado con la presencia de ms marcadores.

La valoracin de factores de riesgo reconocido para una densidad sea baja es el mtodo msrentable -de intervenciones diana que actan sobre la densidad sea baja. La investigacin de lamasa sea por el BMD bajo es menos rentable y no se recomienda.

Deben tratarse todos los pacientes que son evaluados por tener riesgo de fractura de cadera, concalcio y vitamina D.

Todos los pacientes que son evaluados por tener alto riesgo de fractura de cadera deben tratarsecon:

protectores cadera, cuando los pacientes estn viviendo en una casa del cuidado que

pone y se evalan como disciplinadoo bifosfonato, alendronato o risedronato, cuando es evaluado el riesgo midiendo la

BMD.

Donde no es factible el acceso a la medicin de la BMD, los bifosfonatos pueden ser consideradosen pacientes con fuerte evidencia de osteoporosis pre-existente (Ver Tabla 1).

En la actualidad no hay ninguna evidencia de que estos medicamentos sean eficaces para prevenirla fractura de cadera en pacientes por encima de los 80 aos de edad.

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3.1 COMUNICACIN EN ADMISIN

Los pacientes con una cadera fracturada requieren acceso rpido al hospital. En admisin, debe ilustrarsetanta informacin como sea posible clnicamente pertinente sobre el paciente. Para el tratamiento ptimodeben escribirse los campos de informacin esenciales en el documento de referencia del SIGN. 52

Cuando es admitido un paciente todos los campos de informacin esenciales del documentode referencia del SIGN deben grabarse, en particular:

Historia y hallazgos del examen

la situacin mdica coexistente y la historia mdica pasada pertinente

la terapia medicamentosa actual

estado funcional pre-mrbido, particularmente la movilidad

funcin cognoscitiva pre-mrbida

las condiciones sociales.

Cualquier historia de cadas anteriores debe ser recogida

3.2 TRANSPORTE AL HOSPITAL

La bsqueda de la literatura llevada a cabo para esta gua no encontr ninguna evidencia con informacinprctica respecto al transporte en ambulancia. Sin embargo, una buena prctica clnica sugiere que losiguiente sean consideraciones importantes en pacientes con cadera fracturada:

El traslado al hospital desde el lugar de la lesin debe activarse tan rpidamente como sea posible.

El entrenamiento de todo el personal de ambulancia deben incluir el reconocimiento de laposibilidad de una cadera fracturada en una mayor persona, a menudo declarada por:

Historia de cadas Presencia de dolor de la cadera acortamiento y rotacin externa del miembro inferior.

Si es necesario, debe proporcionarse alivio del dolor tan rpidamente como sea posible usandoanalgesia con opiceos intravenosos, cuidadosamente regulado y supervisado su efecto ycomenzando con una dosis baja.

Si esto no es posible (p.ej. debido a falta de vigilancia apropiada) entonces debe ser considerada laanalgesia utilizando entonox.

Si el pacientes se enfrenta a una jornada larga o un retraso irreducible antes del traslado, debetomarse en consideracin el uso de un catter urinario.

Debe prestarse atencin al cuidado de las zonas de presin (ver seccin 4.2).

3 Tratamiento re-hos italario

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El grupo de revisin de la gua no encontr ninguna evidencia relacionada directamente con el tratamientode emergencia en los pacientes con fractura de cadera. Por consiguiente las recomendaciones contenidas enesta seccin estn basadas principalmente en el informe de 1989 del Royal College of Physicians ofLondon.53

4.1 VALORACIN EN A&E

La valoracin en A&E debe incluir todos los factores mdicos, de enfermera y sociales pertinentes ascomo de la lesin ortopdica. 53, 54

Valoracin temprana, en A&E o en la sala, debe incluir una grabacin formal de:

riesgo de ulceras por presin

hidratacin y nutricin

equilibrio de fluidos dolor

temperatura interna del cuerpo usando un termmetro de baja lectura

continencias

problemas mdicos co-existentes

estado mental

movilidad anterior

habilidad funcional anterior

circunstancias sociales.

Los pacientes sospechosos de tener una cadera fracturada deben ser evaluadosprontopreferentemente por personal mdico cuando sea posible en la primera hora.

4.2 TRATAMIENTO INMEDIATO

Deben darse los pasos para prevenir el desarrollo de ulceras por presin. Pueden identificarse los pacientescon alto riesgo de ulceras por presin en vas de desarrollo usando instrumentos de valoracin,55 aunque laevidencia sobre la exactitud de las escalas de riesgo de presin son confusas, y las escalas no permitenmejorar los criterios.56 El uso clnico de colchones basados en espuma de baja presin, en lugar de uncolchn de hospital normal, ha mostrado que puede reducir la ocurrencia de lceras por presin.57,58

Los pacientes calificados por tener muy alto riesgo de lceras porpresin son ideales paraser cuidados con dispositivos adecuados, colchn areo de presin alterna o superficie similarde presin decreciente.

El informe del Royal College of Physicians of London53 sobre fracturas del cuello fmur ha producidovarios recomendaciones que deben aplicarse a todos los pacientes en A&E:

Los pacientes admitidos a A&E sospechosos de una fractura de la cadera deben manejarsecomo sigue:

usar superficies blandas para proteger el taln y el sacro de lesiones por presin

conservar al paciente cmodo

administrar un adecuado alivio del dolor para permitir un cambio regular, de laposicin ms cmoda para el paciente

emprender radiologa precoz

medida y correccin de cualquier anomala de fluidos y electrolitos.

4 Mane o en Accidente Emer encia

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4.3 TRANSITO RP IDO

Aunque se ha recomendado la transferencia a la sala dentro de una hora en algunas guas,53 el grupo derevisin de la gua no encontr ninguna evidencia para sugerir que el transito rpido mejore el resultado delos pacientes. Sin embargo, la evidencia sobre el cuidado de las ulceras por presin sugiere que el paserpido es una buena norma de cuidados clnicos.59 La Oficina de Normas Clnicas de Escocia que proyecta

normas para las personas ms viejas en cuidado agudo requiere que estas personas con fractura de cadera osospechosas se debe realizar el traslado dentro de las 2 horas de la llegada a A&E.

Deben transferirse a los pacientes a la sala dentro de las dos horas de su llegada a A&E.

4.4 DIAGNSTICO

La inmensa mayora de las fracturas de cadera se identifican fcilmente en la placa radiogrfica, peronecesariamente una radiografa normal no excluye una cadera fracturada. Cuando hay dudas con respecto aldiagnstico, por ejemplo, una radiografa de cadera normal en un paciente sintomtico, y cuando laradiografa ha sido revisado por un radilogo, deben realizarse imgenes facultativas. Repitiendo la placaradiogrfica (quizs con proyecciones adicionales) 24-48 horas despus de la admisin, un examen seocon radioistopos 12 horas despus de la lesin, o una resonancia magntica (RM) son investigaciones

adicionales tiles. Cuando est disponible, una sucesin de RM limitada permite el diagnstico definitivo yla formulacin inmediata de un plan de tratamiento. La poltica ha demostrado que se requieren pocasimgenes adicionales.60, 63

La imagen de RM es la investigacin de eleccin cuando hay duda con respecto aldiagnstico. Si no est disponible o no es factible una RM, debe realizarse un examen seocon radioistoposo repetir la placa radiogrfica (despus de un plazo de 24-48 horas).

4.5 ALIVI O DEL DOLOR

El alivio de dolor debe ajustarse a cada paciente individual. La analgesia adecuada y apropiada se logramejor probablemente por la administracin de opiceos intravenosos. Puede ser apropiado en casosseleccionados, el bloqueo local del nervio.64 La analgesia debe administrarse precozmente, con antelacin alos procedimientos dolorosos, como los movimientos del paciente para la investigacin radiolgica. Sisobrevienen demoras, puede requerirse administracin repetida de analgesicos.

Debe administrarse un adecuado y apropiado alivio de dolor antes de que el paciente setransfiere de un carrito a la mesa radiogrfca.

Si necesario, el alivio de dolor debe darse tan rpidamente como sea posible usando una analgesiacon opiceos intravenosos, de efecto controlado. Si esto no es posible (p.ej. debido a la falta devigilancia apropiada), entonces debe ser considerada la analgesia usando entonox.

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5.1 DURACIN DE LA INTERVENCIN

5.1.1 VALORACIN PRE-OPERATORIADeben evaluarse completamente a los pacientes antes de la ciruga. Ante cualquier deterioro, inevitable, elpuede usarse una demora para conseguir la mejora del estado clnico, particularmente la restauracin devolumen circulatorio, y mejorar situaciones.65 Pequeos retrasos mdicos antes de la ciruga pueden estarjustificados para la rectificacin de algunas situaciones como la hipo o hiperkaliemia, el fracaso cardacopobremente controlado o la diabetes, una anemia manifiesta, y la investigacin de ruidos cardacos. Sinembargo, es importante no buscar objetivos mdicos poco realistas con el aplazamiento resultante. Porejemplo, no se considera apropiado atrasar la ciruga debido a afecciones pulmonares infecciosas, cuandoes improbable un restablecimiento real en presencia de inmovilidad continuada y dolor.

Debe evaluarse la calidad sea, sobre todo la posible existencia de osteoporosis, osteomalacia o depsitossecundarios malignos.

5.1.2. EFECTO DE RETRASO EN LOS RESULTADOS DE LOS PACIENTES

Adems de causar dolor al paciente, la fijacin operatoria tarda est asociado con un aumento de lamorbilidad y la mortalidad, y reduccin de la oportunidad de fijacin interna y rehabilitacin con xito. 66, 67Un retraso de ms de 24 horas entre la admisin y la fijacin operatoria de la fractura ha demostrado queest asociada con un aumento de la mortalidad.66 Se han mostrado mejores resultados funcionales a los 3meses cuando el retraso medio de la ciruga era de 29 horas comparadas con 57 horas.67 La ciruga precoz(dentro de las 24 horas) reduce el riesgo de trombosis venosa profunda (DVT)68 y de embolia pulmonarfatal (PE) despus de fractura de cadera.69 El retraso de la intervencin puede llevar tambin a un aumentode la incidencia de trastornos de la presin.70 La ciruga debe realizarse en cuanto el estado mdico delpaciente lo permita, con tal de que estn disponibles el personal y los medios apropiados.70-72 Sin embargo,est bien demostrado que el tratamiento quirrgico enfocado como una emergencia durante el periodo

nocturno aumenta la mortalidad.65,73

Los pacientes deben operarse lo ms pronto posible (dentro de 24 horas), durante los horasde trabajo normales del da, incluso los fines de semana, si su situacin mdica lo permite.

Es frecuente la demora de la intervencin,74 y cuando es debido a medios inadecuados o a una pobreorganizacin en lugar de cualquier argumento mdico, deben corregirse los problemas subyacentes, eidentificar, los mdicos y la direccin del hospital, las soluciones.

5.2. TRACCIN PREOPERATORIA

Una revisin Cochrane ha examinado el uso de la traccin (tanto cutnea como esqueltica) aplicada a lapierna lesionada desde el momento de la admisin hasta la intervencin.75 Se piensa que esta prcticarecomendada desde hace tiempo elimina el dolor y hace ms fcil la ciruga subsiguiente. Los datos de 6ensayos incluidos en la ltima actualizacin de la revisin eran limitados, por ejemplo en la grabacin delas complicaciones a largo plazo como la proporcin de necrosis avascular de la cabeza femoral o laconsolidacin de la fractura. Sin embargo no haba evidencia de algn beneficio sobre el alivio del dolor ola reduccin de la fractura con el uso rutinario de la traccin pre-operatoria en los pacientes con fractura decadera. El pequeo nmero de las series y las limitaciones de los estudios no puede excluir las posiblesventajas de la traccin en tipos de fractura especficos.

De forma semejante, se necesitaran estudios ms grandes para evaluar ms claramente los riesgos decomplicaciones de la traccin, como las lceras por presin,

El uso rutinario de la traccin (tanto cutnea como esqueltica) no parece tener ningnbeneficio y no se recomienda como previa a la ciruga para una fractura de cadera.

Pueden usarse frulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presin sobre el taln.

5 Cuidados reo eratorios


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5.3 PROFILAXIS CONTRA LA INFECCIN

Los pacientes con fracturas de cadera tambin tienen riesgo de infecciones respiratorias, del tracto urinario,y de la herida.71 Aunque la bacteriuria es comn al ingreso de los pacientes con fractura de cadera, es muyraro que el mismo organismo est asociado con la infeccin post-operatoria de la herida.77

Una revisin sistemtica de ensayos aleatorios78

indica que la administracin profilctica de antibiticos enpacientes que sufren una intervencin por una fractura de cadera est asociada con una reduccin de laincidencia de la infeccin superficial y profunda de la herida, la infeccin del tracto urinario y la infeccinrespiratoria.

El antibitico debe darse por va intravenosa en una sola dosis durante la induccin anestsica. 78 Sinembargo si la ciruga es superior a las dos horas de duracin o hay una prdida de sangre mayor de 2 litros(ambos supuestos son improbables durante la ciruga de la cadera pero es posible en casos complejos),puede administrarse una segunda dosis durante la operacin.79

Todos los pacientes que experimentan una intervencin por fractura de cadera deben recibirprofilaxis antibitica.

La bacteriuria no debe ser una razn para posponer la ciruga por una fractura de cadera.

5.3.1 STAPHYLOCOCCUS AUREUSMETICILIN RESISTENTE

La infeccin por Staphylococcus Aureus Methicillin Resistente (SAMR) presenta problemas sustancialespara los pacientes con fractura de cadera. Pueden admitirse pacientes con infeccin o colonizacin deSAMR. Deben escribirse pautas para cada hospital local para el descubrimiento, manejo, descolonizacin ytratamiento de SAMR.80

Los pacientes infectados o colonizados deben ser aislados siguiendo pautas de control de lasinfecciones hospitalarias en consulta con el equipo de control de infecciones.

La infeccin activa debe tratarse en consulta con el especialista de infeccioso.

No debe intentarse la descolonizacin antes de que estn cicatrizadas todas las heridas y se hayaretirado cualquier catter urinario.

5.4 PROFILXIS ANTITROMBTICA

La profilaxis anti-trombtica se discute en la gua SIGN en la profilaxis del trombo-embolismo venoso.81Lo siguiente se extrae de este documento.

La ciruga de la fractura de cadera origina alto riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) asintomtico(45%), TVP sintomtico (1-11%), embolia pulmonar sintomtica (EP) (3-13%) y PE fatal (1-7%) enausencia de profilaxis frente al trombo-embolismo venoso (TEV).82 La gua prctica SIGNsobre trombo-profilaxis,83 considerando la evidencia publicada desde principios de 1994, identific la ciruga ortopdica

traumtica (p.ej., fractura de cadera) como de "alto riesgo" en ausencia de profilaxis. Sin embargo, laliteratura reciente ha desafiado la visin de que la EP fatal es frecuente. Una reciente revisin ha resaltadola incidencia declive de EP fatal en ciruga ortopdica mayor, debido al uso creciente de anestesia epiduralo espinal (ver seccin 6.2), la movilizacin precoz, y uso de profilaxis mecnica. 84

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5.4.1 PROFILXI S MECNICA

Un meta-anlisis de cuatro ensayos controlados aleatorios que incluyen a 422 pacientes con mtodosmecnicos (dos ensayos sobre compresin neumtica intermitente (CMI) y dos de bombas del pie; no seidentific ningn ensayo de medias de compresin elstica gradual (MCEG)) observ que la incidencia deTVP asintomtica se reduca del 19% al 6% (NNT = 7.2). 85 Haba datos insuficiente para establecer los

efectos de estos dispositivos en TEV sintomtico o mortalidad. En el ensayo PEP,

86

el uso de MCEG (conun 30% de pacientes, no-aleatorios) no estaba asociado con una reduccin del TEV sintomtico.

Debe considerarse que la profilaxis mecnica (CMI o bomba del pie) reduce el riesgo de TVP asintomticadespus de fractura de cadera. No hay ninguna evidencia sobre la eficacia de MCEG en pacientes confractura de cadera.

5.4.2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS (ASPIR INA)

Un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (principalmente el estudio PEP sobre la aspirina86) enpacientes que sufren ciruga por fractura de cadera observ que la aspirina redujo el riesgo de TVPasintomtica (42% a 36%), TVP sintomtica (1.5% a 1.0%), todas las EP (1.6% a 0.8%) y EP fatal (0.8% a0.4%), sin efecto sobre la mortalidad total. El riesgo de hemorragia extrema era pequeo (una transfusinadicional de sangre por 1,000 pacientes que no estaban recibiendo profilaxis concomitante con heparina). 86

Todos los pacientes con fractura de cadera deben recibir aspirina (150 mg va oral,empezando en admisin y continuando durante 35 das) a menos que est contraindicada.

Un meta-anlisis sobre heparina no fraccionada (unfractionated heparin - UFH) y heparina de bajo pesomolecular (LMWH) en ciruga de fractura de cadera mostr que las heparinas redujeron el riesgo de TVPasintomtico del 39 al 24 por % (NNT = 6.5). A diferencia de la artroplastia electiva de la cadera, no seidentific ningn estudio de la TVP asintomtico recurrente (venografa a las 4-5 semanas) o de profilaxisprolongada. Haba datos insuficientes para establecer los efectos de las heparinas en la TEV sintomtico, lamortalidad, o el sangrado.85

En un anlisis multivariante de pronosticadores de muerte en una revisin regional multicentrica, lamortalidad era ms baja entre pacientes que reciban profilaxis farmacolgica Sin embargo para el TEV,76

el uso de heparina profilctica (18% UFH, 26% LMWH, no aleatorio) no estaba asociado con unareduccin en TEV sintomtico en el ensayo PEP.86 El beneficio adicional de la UFH o la LMWHcomparado con la rutina de movilizacin precoz, profilaxis mecnica y aspirina es por consiguienteincierto.82

Las heparinas deben reservarse para los pacientes seleccionados con alto riesgo de TEVdespus de fractura de cadera debido a:

factores de riesgo mltiples*

contraindicaciones de la profilaxis mecnica y / o aspirina de rutina.

5.4.4 ANTICOAGULANTES ORALES Y DEXTRANOS

Estos mtodos tambin reducen el riesgo de VTE despus de la ciruga,87 pero su uso no se ha extendido en

el Reino Unido88 debido a problemas de logstica, y riesgo de hemorragia (anticoagu1antes orales) yanafilaxia (dextranos).

5.5 FLUIDOS Y EQUILIBRIO ELECTROLITCO

Los problemas con los fluidos y el equilibrio electroltico son comunes en el curso del tratamiento de unafractura de cadera en el anciano. El conocimiento de estos riesgos es parte de la valoracin pre-operatoria.Con particular riesgo segn la edad, pacientes endebles, sobre todo aquellos en los que la identificacin dela fractura de cadera y la admisin ha sido demorada. 89

Los pacientes deben disponer de una valoracin clnica y de laboratorio de posiblehipovolemia y balance electroltico, y corregir las deficiencias apropiada y rpidamente.

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5.6 OXGENO SUPLEMENTARIO

Se ha informado que la hipoxia persistente pueden estar presente en todos los pacientes con fractura decadera en el momento de la admisin hasta cinco das despus de post-operatorio.90, 91

La saturacin de oxgeno debe inspeccionarse al ingreso. Debe administrarse oxgeno

suplementario a todos los pacientes con hipoxemia.

* Ms de una de las siguientes: edad > 80 aos, obesidad (BMI > 30 kg/m2), venas varicosas, VTE anterior, trombofilias,

insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio (MI) reciente MI o ictus, infeccin severa, enfermedad intestinal inflamatoria, sndrome

nefrtico, policitemia, para-proteinemia, enfermedad de Bechet, hemoglobinuria paroxistica nocturna, terapia de reemplazo

hormonal, tamoxifen, parlisis, malignidad.

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6.1 EXPERIENCIA ANESTSICALos resultados de los pacientes son mejores cuando el tratamiento peri-operatorio es emprendida porpersonal anestesista experimentado.65, 92 Un informe de la Comisin de Revisin ha mostrado ampliasvariaciones en la prctica en el tratamiento anestsico de los pacientes con fractura de cadera.54 En algunoshospitales, todos los pacientes con cadera fracturada son anestesiados por un anestesista experimentado(supervisor o superior), respetando que casi mitad de los otros anestesistas no son supervisados por laautoridad superior de la casa. El SHFA ha mostrado variaciones similares, pero menos pronunciadas. 1

La anestesia debe llevarse a cabo, o estrechamente dirigida, por un anestesista con experiencia suficiente enanestesia de pacientes mayores.

6.2 ANESTESIA GENERAL FRENTE A REGIONAL (ESPINAL / EPIDUR AL)El impacto de la tcnica anestsica en varios aspectos de resultados de la ciruga de la fractura de cadera seha evaluado en un meta-anlisis,93 revisiones sistemticas 58, 94 y otros estudios.66,95,96,97

6.2.1 MORTALIDAD

Un meta-anlisis de 13 estudios, principalmente ECAs, mostr una reduccin de la mortalidad al mes en lospacientes tratados con anestesia regional (espinal o epidural), comparada con los receptores de anestesiageneral (resumen odds ratios de mortalidad 0.67, 95% CI 0.46-0.98).93 Sin embargo, la evaluacin de estemeta-anlisis encontr que algunos de los estudios haban usado la misma poblacin de pacientes, y queuno de los estudios no era un ECA.58 Cuando se excluye este datos, todava hay una reduccin en lamortalidad al mes en el grupo de anestesia regional (7.5% vs. 9.2%), con un riesgo relativo de mortalidadde 0.68 (95% CI 0.46-0.96) a favor de la anestesia regional que se recomienda como la tcnica anestsicade eleccin. Una revisin Cochrane94 encontr que los pacientes que reciben anestesia regional tenan unamortalidad reducida al mes comparados con los pacientes receptores de anestesia general (6.8% vs. 9.4%)con un riesgo relativo de 0.72 (95% CI 0.51-1.00). Ninguno de estos estudios descubri cualquierdiferencia estadsticamente significativa de la mortalidad despus de un mes.

La diferencia de mortalidad a los 30 das es de importancia estadstica final y muchos de los estudiosincluidos en estas revisiones tienen ms de 10 aos. Las tcnicas de anestesia general han cambiado en estetiempo y muchos anestesistas complementan ahora la anestesia general con bloqueos nerviosos.98 Serequieren modernos estudios amplios que comparen la anestesia general y la regional con o sin bloqueosnerviosos suplementarios.

Sin embargo, se ha dado ms entidad a los beneficios de la anestesia regional en una revisin sistemtica de141 ECAs que abarcan ms de 9,500 pacientes que han experimentado todo tipo de ciruga mayor, inclusociruga de fractura de cadera encontrando un 30% de reduccin de la mortalidad a los 30 das en lospacientes que reciben anestesia regional.99

6 Tratamiento anestsico


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6.2.2 MORBILIDAD

Se han estudiado extensamente otros aspectos de los resultados aparte de la mortalidad:

Trombosis venosa prof unda ( TVP)Varios estudios han mostrado una reduccin de la TVP asintomatica tras anestesia espinal, diagnosticada

por venografa o fibringeno marcado,93,100

y esto se ha presentado como una ms baja incidencia decomplicaciones trombo-embolicas en algunos estudios. Grupos de datos94 muestran una reduccin en laTVP asintomatica de 47% a 30% en los pacientes del grupo de anestesia regional (riesgo relativo 0.64,95%CI 0.46-0.86).

Trombo-emboli smo pulm onar ( TEP)Hay un reduccin no significativa (0.64% vs. 2.0%, riesgo 0.48 relativo, 95% CI 0.18-1.28) en la incidenciade TEP fatal en los pacientes que reciben anestesia regional.94

HipoxemiaLa hipoxemia es lo peor en las primeras 6 horas de la ciruga bajo anestesia general comparada con laanestesia espinal. No hay ninguna diferencia aparte de esto entre los pacientes tratados con cualquier tipode anestesia.

HipotensinLa revisin Cochrane encontr un aumento no significativo en la incidencia de hipotensin tras anestesiaregional comparada con la general (34% vs. 26%).94 En un estudio de pacientes con enfermedad isqumicacardiaca conocida, la hipotensin era ms comn en pacientes que haban recibido una sola inyeccinespinal o anestesia general, comparados con aquellos que haban recibido una tcnica espinal prolongadausando un cateter intratecal.101 La hipotensin estaba asociada con evidencia de isquemia miocrdica entales pacientes.

Estado confusional agudoSe ha demostrado una correlacin entre el estado confusional agudo y la hipotensin intra-operatoria, lahipoxemia peri-operatoria, el uso de agentes anti-colinergicos y una historia de depresin.102 El desarrollode un estado confusional agudo no parece estar asociado con cualquier tcnica anestsica particular.

Recprocamente (aunque no examinaron pacientes con fractura de cadera), un estudiol03 encontr que enpacientes mayores que sufren anestesia general, el aumento de la edad, la duracin de la anestesia, lainfeccin post-operatoria, una segunda intervencin, y las complicaciones respiratorias, son factores deriesgo para los trastornos cognoscitivos post-operatorios precoces, pero no eran por la hipoxemia y lahipotensin.

Otr os indicadores de morbi lidadAqu no parece haber ninguna diferencia estadsticamente significativa en la incidencia de morbilidadrespiratoria post-operatoria / infarto de miocardio / prdida de sangre peri-operatoria, fracaso cardacocongestivo, fracaso renal y accidente cerebro-vascular tras diferentes tipos de anestesia.94

I nicio de la marchaHay evidencia para sugerir que el tiempo para el inicio de la marcha puede ser ms rpido (tres das frente a5 das, p


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6.2.3. HEPARINAS

El uso de anestesia regional en pacientes que han recibido bajas dosis de heparina no fraccionada (LowDose Heparin - LDH) y heparina de bajo peso molecular (Low Molecular Weight Heparin - LMWH)prosigue polmico debido al riesgo de desarrollo de un hematoma en el canal raqudeo.81 Pico de actividadanti-Xa 3-4 horas despus de la inyeccin de LMWH y cada del 50% slo despus de 12 horas.105

La administracin de anestesia espinal o epidural debe demorarse hasta 10-12 horas despus de laadministracin de heparina de bajo peso molecular.

6.2.4. ASPIRINA

Hay pequea o ninguna evidencia de que la aspirina aumenta el riesgo de hematoma en el canal raqudeo enlos pacientes que reciben anestesia espinal o epidural,106 aunque pueden ocurrir interacciones con otrosagentes como la heparina o la warfarina.107

6.3. BLOQUEOS de NERVIOS P ERIFRICOS

La discusin sobre la multiplicidad de bloqueos nerviosos disponibles para complementar la anestesia y

proporcionar analgesia en el periodo postoperatorio queda fuera del alcance de esta gua.

Una revisin sistemtica encontr que los bloqueos nerviosos reducen la cantidad de analgsico opiceosrequeridos en el periodo post-operatorio.64 Desgraciadamente, cada uno de los estudios incluidos en larevisin han examinado diferentes medidas de resultados en el uso de opiceos y no era demostrable ningnbeneficio significativo del menguado uso de los opiceos.

6.4. EQUILIBRIO DE FLUIDOS

La monitorizacin jntravascular invasiva normalmente no se lleva a cabo en los pacientes que sufrenciruga de fractura de cadera, a pesar del hecho de que frecuentemente se deshidratan previamente a laciruga aunque al mismo tiempo se es incapaz de administrar grandes volmenes de fluido parenteral. Unpequeo estudio de pacientes que sufren anestesia general encontr que la monitorizacin usando undoppler esofgico al optjmizar el estado del volumen intravascular de los pacientes estaba post-operatoriamente asociado con una recuperacin ms rpida y una reduccin del tiempo de estancia. 108


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Grandes ECAs, bien controlados que comparen diferentes tratamientos quirrgicos son raros. Hay muchosestudios pequeos, a menudo con limitaciones significativas, haciendo difcil el formular recomendacionesclaras. Muchos aspectos del tratamiento quirrgico se estn revisando actualmente por la ColaboracinCochrane. Tambin estar disponible una informacin adicional de un ensayo controlado aleatorioprospectivo multicntrico (el proyecto STARS - Scottish Trial of Arthroplasty or Reduction and fixation inSubcapital hip fractures) qu es deudor del informe del 2002 con el complemento de dos aos deseguimiento.

7.1 EXPERIENCIA QUIRRGICA

La evidencia sugiere que se obtienen mejores resultados cuando las intervenciones de fractura de caderason realizadas por un cirujano experimentado.53, 92 La Revisin escocesa de Fracturas de Cadera hamostrado variaciones considerables segn la calificacin del cirujano que realiza la ciruga de las fracturas

de cadera.74

Aunque no hay ninguna asociacin entre la aptitud del cirujano y la mortalidad, se redujeron laduracin de la intervencin y la incidencia de complicaciones postoperatorias y los resultados mejoraroncon un cirujano experimentado.66, 70

7.2 TIPOS DE FRACTURA

Las fracturas de cadera son clasificadas como intra o extra-capsular dependiendo del sitio de la fractura enrelacin con la insercin de la cpsula articular de la cadera (indicada con una flecha en la Figura 1) en elfmur proximal.

Figura 1: Clasificacin de las fracturas del fmur proximal (fractura de cadera)

Las fracturas intra-capsulares incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales, y se subdividen mejoren desplazadas o no. Clasificaciones ms antiguas, como la de Garden grado I-IV, no ofrecen ningunainformacin diagnstica, teraputica o pronostica.

Las fracturas extracapsulares incluyen las per-, inter- y sub-trocantereas, y se subdividen mejor por sugrado de conminucin. Las lneas de las fracturas cervicales basales tienden a estar aproximadamente anivel de la insercin de la cpsula articular, y ellas se comportan como fracturas extra-capsulares (y debeconsiderarse como tales para la observacin pronostica y teraputica).

7 Tratamiento uirr ico


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7.3 TRATAMI ENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES

El tratamiento de las fracturas intra-capsulares de cadera ha estimulado un fuerte debate durante dcadas,pero substancialmente con una mnima evidencia adecuada para apoyar una opcin claramente por encimade otra.

7.3.1 FRACTURAS IN TRA-CAPSULARES NO DESPLAZADASLa limitada evidencia disponible sugiere que hay pequeas diferencias entre los resultados del tratamientoquirrgico y el conservador en las fracturas no desplazadas.109, 110 Sin embargo, el tratamiento quirrgicopermite una movilizacin precoz del paciente y reduce el riesgo de que una fractura no desplazada y notratada se desplace con posterioridad. Las fracturas intra-capsulares no desplazadas que se tratanquirrgicamente deben manipularse con fijacin interna.58,111

Un meta-anlisis de 25 ECAs que incluan a 4,925 pacientes no demostr evidencia de la superioridad deun sistema sobre otro, o cualquier beneficio de la presencia de una placa lateral en el tratamiento defracturas intra-capsulares desplazadas o no.111 El meta-anlisis sugiri que los tornillos mltiples (hastatres) eran ms fiable que las agujas.

Hay alguna sugerencia de una pequea revisin prospectiva de que los ms ancianos (ms de 80 aos de

edad) puede ser mejor asistido con un reemplazo protsico,112 debido al ms alto riesgo de fracaso de lafijacin.

La mayora de las fracturas intra-capsulares de cadera no desplazadas que se tratanquirrgicamente deben atenderse con una fijacin interna, excepto en los ms ancianos,donde debe considerarse la hemiartroplastia.

7.3.2 FRACTURAS INTRA-CAPSULAR ES DESPLAZADASNo hay ni un solo procedimiento quirrgico que haya mostrado dar mejores resultados en todos los gruposde pacientes con esta lesin.113 Dos ensayos aleatorios indican que tanto la fijacin interna como laartroplastia producen similares resultados finales, pero la fijacin interna tiene secundariamente unamortalidad ms baja a expensas de un aumento de la proporcin de reintervenciones: 114, 115 algunos estudioshan informado que los resultados de la reduccin abierta y la fijacin interna tienen una proporcin de

reintervenciones superior al 30 por %.116, 117

Los resultados de las hemiartroplastias son inicialmente mejores, pero si el paciente sobrevive ms de 3 a 5aos, entonces la funcin se deteriora. Los resultados del reemplazo total de cadera pueden ser mejores quelos de la hemiartroplastia despus de 3 aos, pero se ha informado de una incidencia ms alta de luxacinprecoz.118-121 Los resultados del RTC (reemplazo total de cadera) secundario al fracaso de la fijacin sonmejores que los resultados de hemiartroplastia despus de varios aos de la lesin inicial.122 Porconsiguiente deben ser considerados otros muchos factores adems del tipo de fractura para decidir elabordaje quirrgico y la eleccin del implante. stos incluyen edad, movilidad fsica previa, agilidadmental precedente, estado del hueso y la articulacin (p.ej. presencia de artritis).111

Como prioridad en la valoracin de la ciruga deben considerar en el paciente: edad movilidad estado mental patologa sea o articular pre-existente.

La revisin escocesa de Fracturas de Cadera demostr una tendencia muy extendida en la prctica clnicaactual, en la reduccin primaria y la fijacin interna de la fractura intra-capsular de cadera desplazada enpacientes ms jvenes (edad "biolgicamente" menor de 65-70 aos), y la artroplastia en pacientes msancianos para reducir las complicaciones de la consolidacin.1

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Las complicaciones de la fijacin interna dependen de la calidad de la reduccin.122-126 Un meta-anlisis de106 trabajos mostr una proporcin de reintervenciones del 20-36 por % despus de fijacin internacomparada con el 6-18% despus de hemi-artroplastia.113 Otros estudios han sugerido que lasreintervenciones son ms comunes en los pacientes ms viejos.119, 127 Un anlisis riguroso de la revisinescocesa de fracturas de cadera del banco de datos unitario de ms de 12,000 fracturas de cadera hamostrado a una proporcin de reintervenciones del 17% despus de la fijacin interna, comparado con el 5

por % despus del hemiartroplastia en ms de 3,300 fracturas intra-capsulares desplazadas (todos losgrupos de edad).1 Hay una marcada diferencia en el tratamiento de este tipo de fractura en Escandinavia,donde la fijacin interna es el tratamiento preferido, y el Reino Unido. Por consiguiente es difcil degeneralizar los resultados del estudio escandinavo a la poblacin designada en esta gua.

Tcnicas quirrgicas de fijacin interna

Una reciente revisin Cochrane consider las tcnicas quirrgicas para la fijacin interna en las fracturasntracapsulares. 128 Las tcnicas incluan la impactacin y la compresin de la fractura durante la ciruga, yrealizando una reduccin abierta o cerrada de una fractura desplazada. La revisin concluy que habainsuficiente evidencia para determinar la efectividad relativa de cualquiera de estas tcnicas. Como seplante en el tratamiento quirrgico de las fracturas intracapsulares no desplazadas, un meta-anlisis nodemostr evidencia de la superioridad de un dispositivo sobre otro, o cualquier beneficio de la presencia de

una placa lateral.111

pacientes jvenes, activos, deben ser considerados aptos para la fijacin interna.

pacientes activos con una supervivencia prevista de ms de unos pocos aos deben serconsiderados para fijacin interna, reemplazo total de cadera o hemiartroplastiadependiendo de los factores perfilados anteriormente.

pacientes con una supervivencia prevista de menos de tres aos y pacientes cuyo nivel deactividad es bajo debe ser considerados para hemiartroplastia.

pacientes con limitaciones pueden tratarse conservadoramente en cama o butaca.

7.3.3. TIPOS DE HEMIARTROPLASTIALa hemiartroplastia puede ser unipolar (p.ej. Thompson y Austin Moore) o bipolar (p.ej. Hastings).Cualquier tipo puede ser cementada o no en el fmur:

Vstagos cementados frente a los no cementados

El uso de cemento seo ha estado asociado con morbilidad intra-operatoria. Esto puede ser reducido por ellavado intramedular y las modernas tcnicas de cementacin.129, 130 Los vstagos no cementados estnasociados con ms dolor en el muslo y una funcin global ms pobre.131, 133

El cemento debe usarse para sostener la hemiartroplastia, a menos que haya complicacionescardio-respiratorias.

Hemiartroplastia unipolar frente a bipolar

Los estudios radiolgicos han sugerido que, en muchos pacientes, solo se mueve relativamente la

articulacin externa en las prtesis bipolares,134 y por este simple hecho es mas costosa que la prtesisunipolar. El beneficio terico principal de un prtesis bipolar es la reduccin en la cantidad de desgasteacetabular, minimizando el dolor, la destruccin articular y los problemas de movilidad. Tales problemasparecen estar relacionados directamente con el nivel de actividad del paciente (grado de movilidad y vidaautnoma) y la duracin de la operacin.135 No parece existir ninguna buena evidencia que muestre algunaventaja significativa en favor del uso de la hemiartroplastia bipolar o unipolar.133, 136, 137

No deben realizarse hemiartroplastia bipolares con preferencia sobre las unipolares, pueshay limitada evidencia sobre cualquier ventaja clnica.

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Abordaje quirrgico en la hemiartroplastia

Los abordajes quirrgicos ms comunes en la hemiartroplastia para las fracturas intracapsulares de caderason el antero-lateral o el posterior. Luxacin 138,139 y trombosis son ms comunes con el abordaje posterior,pero el aumento del tiempo de intervencin, la prdida de sangre y la infeccin son ms comunes con elabordaje anterior.140, 141

Se recomienda el abordaje antero-lateral para la ciruga de la hemiartroplastia.

7.3.4. EL PAPEL DE REEMPLAZO TOTAL de CADERALos estudios de cohorte proporcionan resultados conflictivos sobre la repercusin del reemplazo total decadera (RTC) como tratamiento primario de una fractura de cadera.118, 121 Puede esperarse una tasa deluxacin entre el 10-20 por %,142 pero generalmente, el pronstico es bueno. Despus de 3 aos los RTCsparece ser mejores que las hemiartroplastias. 118, 133, 143

Ms informacin sobre el resultado del RTC como tratamiento primario para la fractura intracapsular decadera desplazada en los pacientes "apropiados" estarn disponibles con el ensayo STARS.

El RTC como procedimiento secundario tras la fijacin interna fallida cumple mejor que lahemiartroplastia.122

Los resultados del RTC despus de la hemiartroplastia fallida persiguen resultados similares a la revisin deun RTC primario, aunque hay una tasa de complicaciones ms alta.l44

En pacientes con enfermedad articular pre-existente, con un nivel de actividad medio / alto yuna esperanza de vida razonable, el RTC puede ser apropiado como tratamiento primario.

7.4. TRATAMI ENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES

El tratamiento habitual de las fracturas extra-capsulares es quirrgico. Como alternativa, el tratamientoconservador con reposo en cama prolongado, no es practicado en este pas. En pacientes mayores eltratamiento conservador ha estado asociado con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad, un tiempoprolongado de estancia y altos costos de la calidad ajustada por ao de vida (QALY).110 Una revisinsistemtica75 no ha identificado ninguna diferencia de resultados entre estas dos alternativas, pero eltratamiento quirrgico pareca estar asociado con menos deformidad, una reduccin del tiempo de estanciahospitalario y una mejor rehabilitacin.

Las fracturas extra-capsulares de cadera deben ser tratadas quirrgicamente a menos quehaya contraindicaciones mdicas.

El tratamiento operatorio de las fracturas extra-capsulares casi siempre es la reduccin y la fijacin interna.Esto puede conseguirse usando implantes que sean tanto extra-medulares (p.ej. tornillo deslizante y placa) ointra-medulares (p.ej. clavo Gamma).

7.4.1 FIJACIN / IMPLANTES EXTRAMEDULARES FRENTE A INTRAMEDULARESLa fijacin extra-medular con un tornillo deslizante de cadera parece dar una proporcin de complicacionesms baja que una clavo placa o un dispositivo intra-medular como el clavo Gamma, el IMHS, o unimplante condilo-ceflico como el clavo de Ender.145 Son necesarios estudios extensos para determinar si elclavo Gamma, o sus modificaciones, tienen ventajas para las fracturas sub y trocantereas con una lnea defractura de oblicuidad invertida.l46 Estos implantes, y sus indicaciones de uso, continan evolucionando.

7.4.2 OSTEOTOMASe ha propuesto que la fijacin de las fracturas de cadera extra-capsulares inestables puede ser mejorada porun osteotoma para cambiar el desplazamiento y el ngulo del fmur proximal. Sin embargo, una recienterevisin sistemtica128 hall evidencia inadecuada de cualquier beneficio con el uso rutinario de laosteotoma junto con la fijacin por un tornillo deslizante de cadera para una fractura trocanterea de caderainestable.147, 148

La osteotoma raramente est indicada, pero puede ser pertinente si se usa junto con unclavo-placa fijo.

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7.4.3 COMPRENSIN

Slo hay limitada cantidad de evidencia y de pobre calidad para apoyar la aplicacin de compresin en elfoco de fractura durante la fijacin con un tornillo deslizante en una fractura trocanterea de cadera. 128, 149

7.5 TRANSFUSIN DE SANGRE

Un estudio retrospectivo de 8,787 pacientes con fractura de cadera, > 60 aos de edad, encontr que latransfusin peri-operatoria no tena efecto sobre la mortalidad en pacientes con un nivel de hemoglobina>80 g/l. Sin embargo, varios estudios ms pequeos han sugerido que los pacientes con enfermedadcardiaca conocida pueden beneficiarse de una transfusin para niveles de hemoglobina ms altos.151-153 Paramas informacin ver en la gua SIGN transfusin sangunea peri-operatoria.l54


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8.1 ALIVI O DEL DOLOR

Estn disponibles muchos medicamentos nuevos para el alivio de dolor y mtodos de administracin y no

es posible en el contexto de esta gua discutir tcnicas especficas. La provisin de un buen alivio del doloren el postoperatorio de los pacientes est generalmente asociada con una reduccin de la morbilidadcardiovascular, respiratoria y gastrointestinal. Se piensa que una buena analgesia refuerza la movilizacinprecoz y puede asociarse con una descarga temprana del hospital.

Los estudios han mostrado una reduccin de las exigencias de opiceos postoperatorios cuando se usaronbloqueos de nervios perifricos pero no se ha demostrado beneficio clnico como resultado de estareduccin.64

No se han evaluado totalmente las necesidades de analgsicos en pacientes con fractura de cadera y elmanejo prctico de los analgsicos actuales. La valoracin adecuada de la analgesia y el dolor en elpaciente mayor desorientado sigue siendo el mayor desafo.

El Royal College of Surgeons de Londres recomienda la valoracin regular y como puede ayudar laperspectiva exacta de la valoracin del dolor en su tratamiento. l55

Deben adoptarse la valoracin regular y una perspectiva exacta de la valoracin de dolorcomo prctica de rutina en el cuidado postoperatorio.

El tratamiento del dolor de pacientes mayores debe estar administrada por mdicos conexperiencia cientfica apropiada.

8.2 OXGENO

Un ECA y un estudio observacional han mostrado que la hipoxemia puede persistir hasta el quinto da delpost-operatorio. 90, 91

La monitorizacin continuada con ECG ha mostrado que los episodios de isquemia miocrdica ocurren enel postoperatorio de pacientes con enfermedad isquemica cardiaca conocida en las primeras horas de lamaana y son muy comunes durante el segundo da.101 La hipoxemia post-operatoria puede ser descubiertausando regularmente oxmetros de pulso para verificar los niveles de saturacin de oxgeno. Habitualmente,no se ha demostrado que supervisando la saturacin de oxgeno con un oximetro de pulso se reduzca laincidencia de hipoxemia. La adicin de oxgeno suplementario156 proporcionando una media de saturacinde oxgeno, no previene completamente los episodios de desaturacin / hipoxemia en el periodo post-operatorio. 157

La saturacin de oxgeno debe supervisarse para reducir rutinariamente la incidencia dehipoxemia y continuar mientras que exista tendencia a la hipoxemia.

Se recomienda oxgeno suplementario durante por lo menos seis horas despus de la

anestesia general o espinal / epidural, por la noche durante las 48 horas del postoperatorio ycon tal de que la hipoxemia persista determinada por oximetra de pulso.

8.3 FLUIDOS Y EQUILIBRIO ELECROLTICO

Los desequilibrios electrolticos, particularmente la hiponatremia y la hipokaliemia, son comunes en elperiodo post-operatorio l58 y refleja la limitada reserva renal de estos pacientes.

La situacin puede empeorar por los diurticos y la composicin inadecuada de los fluidos intravenosos demantenimiento. El manejo de los fluidos en pacientes mayores es a menudo pobre 53 y particularmente lasmujeres mayores presentan al riesgo de hiponatremia en vas de desarrollo en el periodo peri-operatorio. 89

El manejo de los fluidos y electrlitos deben empezar en A&E (ver seccin 4).

En pacientes mayores deben supervisarse regularmente el manejo de los fluidos y loselectrolitos.

8. Tratamiento ost-o eratorio

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8.4 MOVILIZACIN PRECOZ

La movilizacin precoz puede prevenir complicaciones como las ulceras por presin y la trombosis venosaprofunda.58,159 La movilizacin precoz en combinacin con la fisioterapia pre - y post-operatoria puede serde valor reduciendo las complicaciones pulmonares. l60

Si el estado mdico global del paciente lo permite, la movilizacin y la rehabilitacinmultidisciplinaria deben empezar dentro de las 24 horas del post-operatorio.

Debe permitirse el soporte de peso de la pierna daada.

8.5 ESTREIMIENTO

La prevencin del estreimiento debe ser considerada en el tratamiento precoz de los pacientes con fracturade cadera. El uso de analgsicos opiceos, incluso a dosis bajas, la deshidratacin, la disminucin de fibrasen la dieta y la falta de movilidad acarrean al estreimiento. Deben ser consideradas las opciones siguientesen los pacientes con estreimiento:161(recomendado en el Formulario Nacional britnico para el estreimiento inducido por medicamentos)

aumentar la ingestin de fluidos aumentar las fibras en la dieta aumentar movilidad.

La prevencin de estreimiento debe ser estudiada.

8.6 CATETERIZACIN URIN ARIA

El grupo de desarrollo de la gua no encontr ninguna evidencia de buena calidad sobre la cateterizacinurinaria en pacientes con fractura de cadera.

En general deben evitarse la cateterizacin, excepto en las siguientes circunstancias especficas:

en presencia de incontinencia urinaria en una irtervencin larga cuando hay preocupacin de una retencin urinaria para supervisar la funcin renal / cardiaca.

En pacientes con un catter, el buen manejo incluye:

que se mantenga un equilibrio fluido adecuado que se asegure el alivio de dolor adecuado.

Los catteres urinario deben evitarse excepto en circunstancias especficas.

Cuando los pacientes son cateterizados en el periodo post-operatorio, debe administrarseantibiticos profilcticos para velar la insercin del catter.


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Considerado la importancia de una buena rehabilitacin en la calidad global y el costo-efectividad de laasistencia a las fracturas de cadera, la base de la evidencia aplicable es algo decepcionante. Factores comocomplejidad de los case-mix, contexto del servicio, complementos de la organizacin de servicio y entradasmultidisciplinarias, y el reembolso de sistemas iguales de asistencia sanitaria, puede multiplicargrandemente los problemas asociados con la organizacin de ensayos clnicos de gran potencia queinvolucran a los pacientes ms viejos. Sin embargo, se han publicado varias revisiones sistemticas en aosrecientes.162-164

9.1 VALORACIN TEMPRANA

La valoracin precoz por el mdico y el personal de enfermera, el fisioterapeuta y el terapeuta profesionalpara formular apropiados planes de rehabilitacin preliminar han mostrado que facilitan la rehabilitacin yla descarga.165.166

El estado mental pre-mrbido, la movilidad y la funcin son los predictores ms fiables del xito de larehabilitacin, y pueden usarse como herramientas de proteccin para evaluar la rehabilitacin tempranaque un paciente necesita y potential.167.170

Dentro de las 48 horas desde la admisin, debe obtenerse una historia corroborada que debeincluir:

funcin y movilidad pre-mrbida apoyo social disponible condiciones clnicas pertinentes actuales estado mental.

Los pacientes de asilos que estn relativamente giles y aptos, probablemente se beneficiarn de losesquemas de descarga apoyados. Pacientes de asilos previamente inestables pueden exigir periodo mslargos de rehabilitacin hospitalizada aumentando al mximo sus oportunidades de retorno a casa. El estadocognoscitivo tiene influencia en las habilidades funcionales, tiempo de estancia y resultados.167-171

Los pacientes con co-morbilidad, habilidad funcional pobre y prueba de inteligencia bajaregistrada antes de la admisin deben recibir rehabilitacin en una Unidad Geritrica deRehabilitacin Ortopdica (Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit - GORU).

El mantenimiento del equilibrio durante las actividades diarias es un predictor til de la hospitalizacinsubsecuente, capacidad para la atencin domiciliaria y mortalidad.172

9.2 REHABILITACIN

9.2.1 NUTRICIN Y REHABILITACINLos pacientes ancianos con fracturas de la cadera estn a menudo mal-nutridos al entrar por admisin y su estadonutritivo irremediablemente no mejorar en el hospital. Los estudios dietticos en el periodo postoperatorio hanreportado una ingestin diettica inadecuada. La nutricin pobre puede llevar a la apata mental, desgaste muscular ydebilidad, funcin cardiaca afectada y reducida inmunidad ante la infeccin.162

Los alimentos multi-nutrientes orales proporcionan protenas, energa, algunas vitaminas y minerales y pueden reducirlas complicaciones en el hospital, aunque ellos no tienen efecto sobre la mortalidad. La presencia de protenas en unalimento oral puede reducir el nmero de das empleados en rehabilitacin. La alimentacin naso-gstrica pueden sermuy beneficiosa para los pacientes mal-nutridos y puede reducir el tiempo de estancia en el hospital.162

Los estudios consideran incierto cunto tiempo deben continuar los suplementos; la duracin vara de un estudio a otro.En la prctica, la duracin de suplementos depender de la valoracin de las necesidades de cada paciente individual,en consulta con un dietista.

Deben ser considerados complementos de la dieta en pacientes con fracturas de cadera en rehabilitacin conpreparaciones de protenas de alta energa que contengan minerales y vitaminas.

La ingestin de alimentos en los pacientes debe supervisarse regularmente, para asegurar la alimentacin diettica

suficiente.

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9 Rehabilitacin descar a

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9.2.2 REHABILITACIN MULTIDISCIPLINARI AUn equipo de trabajo multidisciplinario generalmente considera que es eficaz proporcionar rehabilitacin alas fracturas de cadera. Las profesiones, calidades y relaciones mutuas de los miembros del "equipomultidisciplinario" vara entre los estudios y, porque estas caractersticas raramente se describen condetalle, todava no se entiende bien la efectividad de abordajes diferentes por equipos de trabajo. 165, 166, 173-175 La rehabilitacin debe comenzarse promoviendo movilidad independiente y funcin precoz. El nfasis

inicial debe estar en la marcha y en las actividades de la vida diaria (activity of daily living - ADL) p.ej.desplazarse, lavarse, vestirse, asearse. El equilibrio y la marcha son componentes esenciales de lamovilidad y son predictores tiles en la valoracin de una funcin independiente. 167, 172

9.2.3 DIRECCIN MDICA Y REHABILITACINColaborando con el cirujano ortopdico, deben reclamarse mdicos en medicina geritrica y otrosmiembros del equipo multidisciplinario para ayudar en el tratamiento mdico y la rehabilitacin. Losbeneficios del tratamiento postoperatorio compartido por cirujanos ortopdicos y geriatras incluyenpropensin a una independencia funcional ms precoz, reduccin del tiempo de estancia, mejorando eltratamiento de las afecciones mdicas y disminuyendo de la necesidad de cuidado institucional futuro,incluyendo cuidados de enfermera a domicilio.173-179

Un equipo multidisciplinario de trabajo facilita el proceso de rehabilitacin.

9.3 DESCARGA

9.3.1 DESCARGA ASISTIDALas pautas de descarga asistida y descarga apoyada precoz (early supported discharge - ESD) comprendenun equipo identificado de personal (las pautas varan pero los equipos tienden a incluir fijos mdico yenfermeras, fisioterapia, terapia profesional y personal de asistencia social) cuyo papel es evaluar a lospacientes en admisin, identificar los adecuados para la descarga apoyada, facilitar la movilizacin precoz yla rehabilitacin y adoptar el apoyo apropiado en descarga y seguimiento.166,174, 180,182 La mayora de losesquemas tienen designado un coordinador de descarga o una enfermera de enlace.

Los pacientes que estn mentalmente alertas, mdicamente bien y mviles post-operatoriamenteprobablemente se beneficien de una pauta de descarga apoyada,167,170,174,180 y deben ser identificadosmediante una valoracin multidisciplinaria. Pueden descargarse tales pacientes que han sido admitidosdesde su domicilio directamente a domicilio, sin comprometer su recuperacin. Tambin se han sugeridopautas de descarga apoyadas para mejorar las habilidades de los pacientes para llevar a cabo las actividadesde la vida diaria 170,174,180 y para aumentar la proporcin global de pacientes descargados a domicilio.174

Las pautas de descarga apoyada y hospitalizacin a domicilio reducen el tiempo de estancia aguda yparecen librar recursos sin transferir costos inaceptables a la asistencia comunitaria y a los serviciossociales.165, 166, 170, 174, 180, 182 Estos clculos de costes no incluyen la irregular ayuda de los cuidadores.

Las circunstancias locales dictarn la naturaleza de la coordinacin especial entre el hospital y la asistenciacomunitaria y los servicios sociales.175

Deben usarse pautasde descarga apoyados para facilitar la descarga segura de los pacientesmayores con fractura de cadera y reducir la estancia hospitalaria aguda.B


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9.3.2 UNIDADES DE REHABILI TACIN DE ORTOPEDIA GERITRICALa unidad geritrica de rehabilitacin ortopdica (GORUs) es multidisciplinaria para pacienteshospitalizados que proporcionan ayuda a los pacientes ms dbiles, ms dependientes y que estabanoriginalmente incorporados a unidades ortopdicas ms grandes. El cuidado mdico y la rehabilitacinestn tuteladas por un geriatra, a menudo con la ayuda de un especialista en Medicina General. Debe estardisponible un cirujano ortopdico visitador.

Las intervenciones del servicio geritrico despus de las fracturas de la cadera son complejas y no es fcilde cuantificar concluyentemente la efectividad de cada diferente tipo de rehabilitacin hospitalariacoordinada.162,163 A favor de las tendencias observadas GORU adems del tratamiento convencional, estauna reduccin de las muertes y un aumento del progreso. 162 Los GORUs pueden incrementar la eficienciade uso de las camas de agudos asumiendo a los pacientes de estancia potencialmente larga, por ejemplo,pacientes que necesitan una rehabilitacin prolongado previa a la descargara o pacientes que son incapaz devolver a casa y estn esperando un establecimiento alternativo.

No hay ninguna evidencia de que el tiempo de estancia se haya reducida en un GORU comparado a unaunidad convencional.163 En ambos casos, se relacionan las estancias excesivamente largas principalmentepor problemas no-mdicos como necesidades de cuidado y apoyo social, como en el deteriorocognoscitivo.l68 Como GORUs tienden a aumentar la oportunidad del paciente de volver a su propia casa,

ellos pueden ser rentables reduciendo los costos de asistencia residencial.162

9.3.3. PACIENTES CON CADERA FRACTURADA ADMITIDOS A CUIDADOS INSTITUCIONALESDatos de la revisin escocesa de Fracturas de Cadera 74 revelan que en los ltimos cinco aos ms de untercio de las pacientes mujeres con fractura de cadera fueron admitidas desde la asistencia institucional. Unquinto de las admisiones eran de asilos. De stos, un tercio fallece en el plazo de cuatro meses desde laadmisin comparados con slo el 14 por % de los pacientes admitidos desde su domicilio. Puede predecirseun corto tiempo de estancia en pacientes mdicamente aptos con atencin domiciliaria debido al adecuadocuidado disponible. Puede predecirse un tiempo ms largo de estancia en pacientes de instituciones que noproporcionan los cuidados solicitados. Aunque muchos pueden volver a su situacin original con elbeneficio de la aten

protocolofracturacaderaescocia

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