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MANEJO DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIGREGANTE QUE VAN A SER SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

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MANEJO DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIGREGANTE QUE VAN A SER SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS AUTORES Dr. Jos Ramn Furundarena Salsamendi, Servicio de Hematologa y Hemoterapia Dra. Luisa Toran Garca, Servicio de Anestesia Dra Pilar Plou Garca, Servicio de Anestesia Dr. Gonzalo Vivanco Martnez, Servicio de Cardiologa Dr. Alberto Izagirre Yarza, Servicio de Cardiologa Dra. Ana M de Arce Borda , Servicio de Neurologa Dra. Maite Martnez Zabaleta, Servicio de Neurologa Dra. Arantxa Lekuona Artola, Servicio de Ginecologa y Obstetricia Dra. Inmaculada Ruiz Montesinos, Servicio de Ciruga General Dr. Enrique Moreno Zuriarrain, Servicio de Traumatologa Dr. Enrique Artozqui Morras, Servicio de Urologa Dr. Xabier Altuna Mariezkurrena, Servicio de ORL Dr. Francisco Javier Martn Rodrguez, Servicio de Ciruga maxilofacial Dr. Jon Zabaleta Jimenez, Servicio de Ciruga Torcica Dr. Enrique Urculo Bareo, Servicio de Neurociruga Dr. Roberto Goikoetxea Garmendia, Servicio de Ciruga Vascular Dr. Alfredo Martinez Florez, Servicio de Ciruga Plstica Dr. Miguel Ruiz Miguel, Servicio de Oftalmologa Dra. Teresa Paraso Plana, Servicio de Oftalmologa Fecha de aprobacin: 15/4/2011 Komunikazio Unitatea / Unidad de Comunicacin DONOSTIA OSPITALEA / HOSPITAL DONOSTIA Depsito Legal: SS-921-2011

MANEJO DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIGREGANTE QUE VAN A SER SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIGREGANTE

Indice Protocolo de manejo para el Hospital Donostia o Esquema de la valoracin necesaria o Estratificacin de pacientes segn riesgo de complicaciones hemorrgicas en el perioperatorio o Pacientes anticoagulados. Estratificacin segn riesgo de complicaciones tromboemblicas arteriales o venosas o Pautas de manejo de los pacientes anticoagulados con inhibidores de la vitamina K que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos o Pautas de manejo de los pacientes anticoagulados con los nuevos anticoagulantes orales que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos o Pacientes antiagregados. Estratificacin segn riesgo de eventos cardiovasculares o Pautas de manejo de los pacientes antiagregados que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos Procedimientos quirrgicos en pacientes con stents coronarios o Pautas de manejo para la anestesia neuraxial Anexos: documentos para entregar al paciente: o o o o o Pautas de profilaxis anticoagulante preoperatoria - sintrom Pautas de profilaxis anticoagulante postoperatoria - sintrom Pautas de profilaxis anticoagulante preoperatoria dabigatrn y rivaroxaban Pautas de profilaxis anticoagulante postoperatoria dabigatrn y rivaroxaban Pauta de profilaxis antiagregante para los das previos y posteriores a una ciruga

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PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL HOSPITAL DONOSTIA

Esquema de la valoracin necesaria

Indicacin de la ciruga programada

Estratificar por riesgo de sangrado de la ciruga programada

Paciente anticoagulado

Paciente antiagregado

Estratificar por riesgo de trombosis arterial o venosa

Estratificar por riesgo de eventos cardiovasculares

Elegir pauta segn combinacin de ambos riesgos5

Elegir pauta segn combinacin de ambos riesgos


Estratificacin de pacientes

Estratificacin de pacientes segn riesgo de complicaciones hemorrgicas en el perioperatorio

Se ha diseado una tabla con las aportaciones de todos los servicios quirrgicos. Se han tenido en cuenta estos criterios generales: Bajo riesgo: cirugas que permiten una adecuada hemostasia, un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la ciruga y no requiere trasfusin. Riesgo intermedio: si la hemostasia quirrgica puede ser difcil. Alto riesgo: la hemorragia puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la ciruga.

Ciruga General

Alto Riesgo Esofagectoma Gastrectoma Procedimientos oncolgicos mayores / resecciones multiviscerales, peritronectomas, exenteraciones) Colectomas radicales Proctectomas (RAB, AAP) Ciruga de la Enfermedad intestinal inamatoria Tiroides: cncer, bocio, ndulo tiroideo Paratiroides: primario, secundario Procedimientos oncolgicos mayores (resecciones hepticas, pancreatectomias) Cirrticos (hepatectomias, colecistectomias) Ciruga de la pancreatitis severa Ciruga de la Hipertensin portal

Riesgo intermedioBy-pass gstrico Esplenectoma Suprarrenal Quiste tirogloso Adenopatas cervicales Eventraciones mayores Ciruga del suelo plvico no combinado (prolapso rectal, rectocele, SDO, etc) Fstulas rectovaginales o uretrales (requieren empleo de colgajos, etc) Cierre de estoma Colecistectomia laparoscpica/abierta Resecciones de la va biliar Derivaciones biliodigestivas Radiofrecuencia por TAC/ECO TEO (Reseccin transanal) Achalasia Funduplicatura de Nissen Gastrectoma tubular Hernia paraesofgica

Bajo Riesgo Divertculo Zenker Ciruga de la pared abdominal simple Patologa anal noambulatoria: Fisura, stulotomias, hemorroides, sinus pilonidal, hidrosadenitis Creacin simple de un estoma Ciruga menor (verrugas, lipomas,)

Neurociruga

Ciruga del sistema nervioso central

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Traumatologa

Ciruga de deformidades del raquis: escolisosis, cifosis. Ciruga oncolgica: sarcomas, metstasis. Recambios protsicos: cadera, rodilla. Fractura de pelvis.

Ciruga protsica primaria: cadera, rodilla, hombro Fractura de huesos largos: femur, hmero. Pseudoartrosis de huesos largos. Ciruga de raquis instrumentada (no incluye laminectomas, hernias de disco). Ciruga carotidea Varices Amputaciones mayores Litotricia extracorprea Pieloplastia Nefrostoma Endopielotoma Ciruga del urter Diverticulectoma vesical Cistoplastia Biopsia de prstata Uretroplastia Correccin cistocele con malla

Cirugas no incluidas en los otros grupos.

Ciruga Cardiovascular

Ciruga abierta de Aneurismas By-pass perifericos Nefrectoma parcial Nefrectoma radical Nefrectoma simple Nefrolitotoma percutnea Biopsia renal Cistectoma Prostatectoma radical Adenomectoma de prstata RTU prstata RTU vesical

Fistulas A-V Ciruga Endovascular Amputaciones menores Uretropexia TOT Ureterorrenoscopia Cateterismo ureteral Uretrotoma Cistoscopia Varicocelectoma Hidrocelectoma Orquidectoma Orquidopexia Biopsia testicular Torsin testicular Epididimectoma Vasectoma Vasovasostoma Circuncisin Ciruga cuerpo cavernoso Ciruga escrotal Neuromodulacin Inyeccin toxina botulnica intravesical Extirpaciones cutneas

Urologa

Ciruga Plstica

Ciruga de colgajos libres y pediculados

Reducciones mamarias Reconstruccin mamaria Abdominoplastias Ciruga oncolgica facial Toracotoma en pacientes con lesiones inamatorias crnicas en la supercie del parnquima pulmonar. Toracotoma para reseccin pulmonar reglada (lobectoma, neumonectoma). Tumores de pared torcica. Tumores mediastnicos. Ciruga del diafragma. Ciruga del pectus. Ciruga traqueal.

Ciruga Torcica

Toracotoma en pacientes con paquipleuritis o adherencias pleurales masivas. Toracotoma para decorticacin pulmonar. Retoracotomas diferidas. Toracotoma para reseccin pulmonar por bronquiectasias, secuestro pulmonar, aspergiloma o tumor carcinoide. Tratamiento quimioterpico y/o radioterpico previo. Pleurectoma.

Videotoracoscopia (neumotrax, simpatectoma, biopsia pulmonar). Toracostoma abierta (empiema). Mediastinotoma. Toracotoma axilar diagnstica. Toracoscopia. Mediastinoscopia. Videomediastinoscopia.

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Ginecologa Ciruga Maxilo-facial Ciruga oncolgica mayor: Tumores malignos de cavidad oral que implican disecciones cervicales y procedimientos reconstructivos mayores. Tumores de maxilar superior senos paranasales, aunque no conlleven disecciones cervicales, por la dicultad de acceso para la hemostasia en caso de hemorragia. Procedimientos recosntructivos que impliquen colgajos microvascularizados. ORL Cx. Oncolgica Neuro-otologa / Base de crneo Cerca va area Ciruga de odo CENS Fonociruga: -lesin intracordal Ciruga realizada con bloqueo RETROBULBAR Vitrectoma Ptosis parpebral Dacrio con vlvula de Amed Trabeculectomas

Histerectomas complejas Ciruga oncolgica de cavidad oral: Tumores de cavidad oral sin diseccin cervical. (P ej: ca. Lengua) Osteotomas faciales: Osteotomas maxilares tipo Lefort. Osteotomas mandibulares. Ciruga oral: Cordales, Quistes, Dientes includos, Exodoncias Ciruga de glndulas salivares: Parotidectomas Submaxilectomas Traumatologa facial Ciruga ATM Ciruga cutnea con procedimientos reconstructivos locales

Ciruga nasal no endoscpica (TA) Fonociruga: -lesin de borde Colgajos Algunas Cx. Odo: -no reconstructiva, DSE

Lesiones cutneas Lesiones alejadas de va area

Oftalmologa

Ciruga de parpados (*) Dacrios con laser (*) Trabeculectomas no perforante (*)

Cataratas (ver pautas especcas)

Endoscopia aparato digestivo

Ver protocolo especcico endoscopias en otro documento

En procedimientos como extraccin dentaria, biopsia cutnea y cataratas no hace falta suspender el tratamiento anticoagulante. (*) Estas intervenciones se han considerado como de riesgo intermedio pero no hace falta suspender la aspirina. El clopidogrel se suspender como en el resto de cirugas de riesgo intermedio.

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Pacientes anticoagulados

Estratificacin segn riesgo de complicaciones tromboemblicas arteriales o venosas

Riesgo de trombosis arterial Alto riesgo Cualquier prtesis mitral. Prtesis valvulares mecnicas. Prtesis valvular y embolia arterial. Ictus isqumico isquemia cerebral transitoria de origen cardioemblico. Ictus isqumico de origen aterotrombtico. Ictus por diseccin arterial. Infarto lacunar recurrente. Fibrilacin auricular y score CHADS2 (*) de 3-6. Fibrilacin auricular y embolia arterial previa. Fibrilacin auricular y enfermedad valvular reumtica.

Riesgo de trombosis venosa TVP/TEP reciente (< 12 meses). Trombosis venosa cerebral reciente (< 12 meses). Trombolia (**). TVP/TEP recurrente. Cncer activo (en tto. en los ltimos 6 meses o en paliacin).

Bajo riesgo

Prtesis valvulares biolgicas (excepto mitral) sin brilacin auricular. Fibrilacin auricular y score CHADS2 (*) de 0-2

TVP/TEP hace ms de 12 meses sin otros factores de riesgo.

(*) Score CHADS2 de 0 a 6 puntos: valorar insuficiencia cardiaca (1 punto), HTA (1 punto), edad > 75 aos (1 punto), diabetes (1 punto) e ictus previo isquemia cerebral transitoria previa embolia arterial previa (2 puntos). (**) Trombofilia: dficit de proteina C, S antitrombina, anticuerpos antifosfolpido, factor V Leiden, mutacin del factor II o alteraciones mltiples.

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Pautas de manejoPautas de manejo de los pacientes anticoagulados con inhibidores de la vitamina K: acenocumarol (sintrom) y warfarina (aldocumar) que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicosEl manejo deber tener en cuenta el riesgo trombtico del paciente y el riesgo hemorrgico del procedimiento quirrgico (ver tablas previas). Manejo del tratamiento anticoagulante en odontologa, ciruga menor de piel y cataratas Las intervenciones a las que nos referimos seran las siguientes: Odontologa: extracciones dentarias y procedimientos de ortodoncia. Piel: extirpacin de pequeos tumores cutneos. Oftalmologa: cataratas.

El manejo aconsejado sera el siguiente: No suspender el tratamiento anticoagulante. En odontologa se aconsejan enjuagues con un antifibrinoltico como el cido tranexmico o cido aminocaproico 4 veces al da durante al menos dos das.

Manejo en el resto de pacientes Todos los mdicos que tratan al paciente deben conocer el riesgo hemorrgico y trombtico para estar alertas. Debemos retrasar las intervenciones que no comprometan el riesgo vital del paciente hasta que llegue a un riesgo aceptable. En casos extremos de alto riesgo trombtico y alto riesgo hemorrgico en una intervencin indemorable: decisin consensuada. El equipo quirrgico debe realizar una hemostasia cuidadosa y tener a su alcance todos los medios hemostticos posibles y razonables. Se activaran todos los medios diagnsticos y teraputicos ante el caso de resangrado. En las tablas siguientes se expone el manejo del resto de pacientes segn la combinacin del riesgo trombtico y hemorrgico.

Pautas de manejo de los pacientes anticoagulados con los nuevos anticoagulantes orales que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicosComo ya hemos indicado anteriormente la experiencia con estos frmacos an es muy limitada por lo que en la tablas siguientes damos unas pautas orientativas para el dabigatrn y el rivaroxaban.

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PAUTAS PARA ACENOCUMAROL (SINTROM) Y WARFARINA (ALDOCUMAR)

Bajo riesgo de trombosis y ciruga con bajo riesgo hemorrgico Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Konakion peditrico: 1 ampolla oral nica 2 das antes de la IQ (**) 40 mg subcutneo / da los 2 das anteriores a la ciruga Da de la ciruga Postoperatorio

Sintrom

Reiniciar por la noche si la hemostasia lo permite

Control INR a los 2-3 das y seguir nueva pauta

Enoxaparina

40 mg subcutneo por la noche si la hemostasia lo permite

40 mg subcutneo / da hasta nueva orden en los controles

Bajo riesgo de trombosis y ciruga riesgo hemorrgico intermedio Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Konakion peditrico: 1 ampolla oral nica 2 das antes de la IQ. Control INR vspera de la IQ (**) 40 mg subcutneo / da los 2 das anteriores a la ciruga Da de la ciruga Postoperatorio Reiniciar el da 3 si la hemostasia lo permite. Control INR dos das despus y seguir nueva pauta. 40 mg subcutneo / da hasta nueva orden en los controles

Sintrom

No tomar

Enoxaparina


Bajo riesgo de trombosis y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Konakion peditrico: 1 ampolla oral nica 2 das antes de la IQ. Control INR vspera de la IQ (**) 40 mg subcutneo / da los 2 das anteriores a la ciruga Da de la ciruga Postoperatorio Reiniciar el da 5 si la hemostasia lo permite. Control INR dos das despus y seguir nueva pauta. 40 mg subcutneo / da hasta nueva orden en los controles

Sintrom

No tomar

Enoxaparina


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Alto riesgo de trombosis y ciruga con bajo riesgo hemorrgico Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Konakion peditrico: 1 ampolla oral nica 2 das antes de la IQ. Control INR vspera de la IQ (**) 1 mg/kg subcutneo c/12 h (2 dosis el da -2 y slo la dosis de la maana la vspera) ($) Da de la ciruga Postoperatorio

Sintrom

Reiniciar por la noche si la hemostasia lo permite

Control INR a los 2-3 das y seguir nueva pauta

Enoxaparina


Desde el primer da: 1 mg/kg subcutneo c/12 h hasta nueva orden en los controles ($)

Alto riesgo de trombosis y ciruga riesgo hemorrgico intermedio Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Konakion peditrico: 1 ampolla oral nica 2 das antes de la IQ. Control INR vspera de la IQ (**) 1 mg/kg subcutneo c/12 h (2 dosis el da -2 y slo la dosis de la maana la vspera) ($) Da de la ciruga Postoperatorio Reiniciar el da 3 si la hemostasia lo permite. Control INR dos das despus y seguir nueva pauta. Primer da: 40 mg subcutneo por la noche. A partir del da 2: 1 mg/ kg subcutneo c/12 h hasta nueva orden en los controles ($)

Sintrom

No tomar

Enoxaparina


Alto riesgo de trombosis y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Konakion peditrico: 1 ampolla oral nica 2 das antes de la IQ. Control INR vspera de la IQ (**) 1 mg/kg subcutneo c/12 h (2 dosis el da -2 y slo la dosis de la maana la vspera) ($) Da de la ciruga Postoperatorio Reiniciar el da 5 si la hemostasia lo permite. Control INR dos das despus y seguir nueva pauta. 4 primeros das: 40 mg subcutneo / da. A partir del da 5: 1 mg/ kg subcutneo c/12 h hasta nueva orden en los controles ($)

Sintrom

No tomar

Enoxaparina


(*) En el caso de Alldocumar se suspender 5 das antes de la ciruga. (**) Si INR> 1.5 consultar con Hematologa. ($) Pacientes con insuciencia renal (Creatina > 2 aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) poner las dosis al 50%.

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PAUTAS PARA DABIGATRAN (PRADAXA) Y RIVAROXABAN (XARELTO)

Bajo riesgo de trombosis y ciruga con bajo riesgo hemorrgico Preoperatorio Suspender 3 das antes (*) Control INR y APTT vspera de la IQ (**) 40 mg subcutneo / da los 2 das anteriores a la ciruga Da de la ciruga Postoperatorio Reiniciar al da siguiente si la hemostasia lo permite

Dabigatrn o Rivaroxaban

No dar

Enoxaparina


No dar

Bajo riesgo de trombosis y ciruga riesgo hemorrgico intermedio Preoperatorio Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes (*) Control INR y APTT vspera de la IQ (**) 40 mg subcutneo / da los 2 das anteriores a la ciruga Da de la ciruga No dar 40 mg subcutneo por la noche si la hemostasia lo permite Postoperatorio Reiniciar a los 3 das si la hemostasia lo permite 40 mg subcutneo / da los 2 primeros das

Enoxaparina

Bajo riesgo de trombosis y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico Preoperatorio Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes (*) Control INR y APTT vspera de la IQ (**) 40 mg subcutneo / da los 2 das anteriores a la ciruga Da de la ciruga No dar 40 mg subcutneo por la noche si la hemostasia lo permite Postoperatorio Reiniciar a los 5 das si la hemostasia lo permite 40 mg subcutneo / da los 4 primeros das

Enoxaparina

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Alto riesgo de trombosis y ciruga con bajo riesgo hemorrgico Preoperatorio Dabigatrn Rivaroxaban Suspender 3 das antes (*) Control INR y APTT vspera de la IQ (**) 1 mg/kg subcutneo c/12 h (2 dosis el da -2 y slo la dosis de la maana la vspera) ($) Da de la ciruga No dar Postoperatorio Reiniciar al da siguiente si la hemostasia lo permite

Enoxaparina


No dar

Alto riesgo de trombosis y ciruga riesgo hemorrgico intermedio Preoperatorio Dabigatrn Rivaroxaban Suspender 3 das antes (*) Control INR y APTT vspera de la IQ (**) 1 mg/kg subcutneo c/12 h (2 dosis el da -2 y slo la dosis de la maana la vspera) ($) Da de la ciruga No dar Postoperatorio Reiniciar a los 3 das si la hemostasia lo permite 40 mg subcutneo diario por la noche los 2 primeros das

Enoxaparina


Alto riesgo de trombosis y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico Preoperatorio Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes (*) Control INR y APTT vspera de la IQ (**) 1 mg/kg subcutneo c/12 h (2 dosis el da -2 y slo la dosis de la maana la vspera) ($) Da de la ciruga No dar Postoperatorio Reiniciar a los 5 das si la hemostasia lo permite 40 mg subcutneo diario por la noche los 4 primeros das

Enoxaparina


(**) Si INR > 1.5 Ratio APTT > 1.5 consultar con Hematologa. ($) Enoxaparina: Si Creatinina > 2 aclaramiento de creatinina < 30 ml/min poner las dosis al 50 % (*) En caso de insuciencia renal se ajustar de la siguiente manera: Rivaroxaban: no cambia la pauta Dabigatrn: Si aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min suspender 1 da ms en el preoperatorio Dabigatrn: Si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min o Creatinina > 2 suspender 2-4 das ms en el preoperatorio

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Pacientes antiagregados

Pacientes antiagregados. Estratifiacin segn riesgo de eventos cardiovascularesNo existe una clasificacin establecida pero puede servir de gua la siguiente tabla:

Muy alto riesgo

Stent coronario metlico convencional colocado hace menos de 6 semanas que necesita para la reendotelizacin. Stent coronario liberador de frmaco colocado en los ltimos 12 meses ya que la reendotelizacin necesita ms tiempo. Stent carotdeo o intracraneal en los 3 primeros meses Pacientes que han tenido episodios recurrentes. Stent coronario metlico convencional colocado hace ms de 6 semanas Stent coronario liberador de frmaco colocado hace ms de 12 meses Stent carotdeo o intracraneal colocado hace ms de 3 meses IAM en los ltimos 6 meses By-pass aorto-coronario en los ltimos 6 meses By-pass perifrico en los ltimos 6 meses ACVA en los ltimos 6 meses Ictus de cualquier origen en los ltimos 6 meses Ictus de origen aterotrombtico con estenosis signicativa de forma indenida Ictus de origen aterotrombtico con estenosis arterial intracraneal de forma indenida. Prevencin primaria de ictus o de infarto de miocardio Ictus hace ms de 6 meses que no cumple condiciones previas (*) IAM hace ms de 6 meses By-pass aorto-coronario hace ms de 6 meses By-pass perifrico hace ms de 6 meses

Alto riesgo

Bajo riesgo

(*) Los pacientes de bajo riesgo por Ictus hace ms de 6 meses sern susceptibles de manejo como alto riesgo si tuvieran una muy importante comorbilidad (2 ms de los siguientes factores de riesgo vascular: HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes).

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Pautas de manejoPautas de manejo de los pacientes antiagregados que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicosEn primer lugar es importante tener en cuenta unos consejos generales: En la gestin perioperatoria del tratamiento antiagregante es imprescindible una evaluacin individualizada de cada paciente y cada procedimiento quirrgico, una vez valorado el riesgo/beneficio en cada caso. Se debe siempre informar adecuadamente al paciente (y/o sus familiares) acerca de la decisin tomada y el riesgo asumido. Mantener el tratamiento con acido acetil saliclico siempre que el riesgo hemorrgico ligado a la ciruga lo permita. En caso de suspensin antes de la intervencin por riesgo hemorrgico elevado, el tiempo de interrupcin se limitar al mnimo posible que garantice una hemostasia quirrgica suficiente. El tratamiento con AAP se reiniciar en el postoperatorio lo antes posible una vez asegurada la hemostasia. Realizar siempre una anamnesis dirigida a descartar cualquier problema hemorrgico Independientemente de la continuacin o interrupcin del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboemblica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirrgico. Recordar que el tratamiento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada, HBPM, fondaparinux acenocumarol) no sustituye al tratamiento antiagregante plaquetario. En el paciente con alto riesgo trombtico se extremarn las medidas habituales: optimizar tratamiento mdico, monitorizacin intraoperatoria adecuada, evitar factores de riesgo Manejo del tratamiento antiagregante en odontologa, ciruga menor de piel y cataratas Las intervenciones a las que nos referimos seran las siguientes: Odontologa: extracciones dentarias y procedimientos de ortodoncia. Piel: extirpacin de pequeos tumores cutneos. Oftalmologa: cataratas. El manejo aconsejado es no suspender el tratamiento antiagregante que est tomando el paciente. Manejo en el resto de procedimientos quirrgicos En primer lugar nos referiremos a los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos. Para asegurarnos de que no queda ningn efecto antiagregante residual en el momento de la ciruga habr que suspenderlos en un tiempo que corresponda a 5 veces su vida media. Podemos diferenciar: o AINES de corta vida media de 2-6 h (ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, indometacina): suspender la vspera de la intervencin. o AINES de vida media intermedia de 7-15 h (naproxeno, sulindac, diflunisal, celecoxib): suspender 2-3 das antes. o AINES de vida media larga de > 20 h (meloxicam, nabumetona, piroxicam): suspender 10 das antes. En cuanto a los antiagregantes vamos a distinguir el manejo de los pacientes segn la medicacin que tomen. En la siguiente tabla se recogen los principales antiagregantes:

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Molcula cido acetil-saliclico Clopidogrel Dipiridamol Ticlopidina Triusal

Nombre comercial Adiro, AAS, Bioplak, Tromalyt, Aspirina, Assasantin retard, Ascal 38 Iscover, Plavix Persantin, Agerplas Ticlodone, Ticlopidina (EFG), Tiklid Disgren

Por un lado daremos las pautas para los pacientes que toman cido acetil-saliclico. Las pautas para la aspirina (AAS) valen para dipiridamol asociado a aspirina y tambin para el trifusal. Por otro lado estan las pautas para clopidogrel que valen para la ticlopidina.

En las siguientes tablas se recoge el manejo de estos pacientes que deber tener en cuenta el riesgo trombtico del paciente y el riesgo hemorrgico del procedimiento quirrgico (ver tablas previas). Para los pacientes con stent coronario se dan pautas aparte (ver despus de las tablas). En el grupo de trabajo se ha decidido no aconsejar el uso de tratamientos sustitutivos al suspender el tratamiento antiagregante que toma el paciente basndonos en la falta de evidencia cientfica a da de hoy sobre su eficacia. Algunos grupos utilizan tratamientos sustitutivos como pueden ser:

Sustituir el antiagregante por flubiprofeno (Froben) a dosis de 1 comprimido de 50 mg cada 12 horas desde el da siguiente a la suspensin del antiagregante y dejar de tomar desde la vspera de la endoscopia. Administrar Clexane a dosis profilctica: 40 mg sucutneo cada 24 horas.

ANTIAGREGANTES Y PERIOPERATORIO (Ciruga no cardiaca)

Bajo riesgo cardiovascular y ciruga con bajo riesgo hemorrgico Preoperatorio Aspirina Clopidogrel Da de la ciruga Postoperatorio No suspender (reducir a dosis mnima ecaz: 100 mg/da desde 5 das antes. Reiniciar su dosis al da siguiente de la intervencin) No suspender

Bajo riesgo cardiovascular y ciruga riesgo hemorrgico intermedio Preoperatorio Aspirina Clopidogrel Suspender 5 das antes Suspender 7 das antes Da de la ciruga No dar No dar Postoperatorio Reiniciar al da siguiente Reiniciar al da siguiente

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Bajo riesgo cardiovascular y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico Preoperatorio Aspirina Clopidogrel Suspender 5 das antes Suspender 7 das antes Da de la ciruga No dar No dar Postoperatorio Reiniciar a los 4 das Reiniciar a los 4 das

Alto riesgo cardiovascular (**) y ciruga con bajo riesgo hemorrgico Preoperatorio Aspirina Clopidogrel Da de la ciruga Postoperatorio No suspender (reducir a dosis mnima ecaz: 100 mg/da desde 5 das antes. Reiniciar su dosis al da siguiente de la intervencin) No suspender

Alto riesgo cardiovascular (**) y ciruga riesgo hemorrgico intermedio Preoperatorio Aspirina Clopidogrel Suspender 3 das antes Suspender 5 das antes (*) Da de la ciruga No dar No dar Postoperatorio Reiniciar al da siguiente Reiniciar al da siguiente

Alto riesgo cardiovascular (**) y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico Preoperatorio Aspirina Clopidogrel Suspender 5 das antes Suspender 7 das antes Da de la ciruga No dar No dar Postoperatorio Reiniciar a los 2-4 das Reiniciar a los 2-4 das

(*) 7 das en caso de anestesia neuraxial (**) Para pacientes con stent coronario ver pgina aparte Cuando la va digestiva no est disponible se sugieren las siguientes alternativas: Administrar 200 mg/da de acetil-salicilato de lisina;( Inyesprin) por va endovenosa (Equivalente a 100 mg/da de aspirina) Aspirina 100 mg/da (sin cobertura entrica) por va sublingual

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Procedimientos quirrgicos en pacientes con stents coronariosTeniendo en cuenta que conllevan un riesgo cardiovascular muy elevado actuaremos de la siguiente manera: Stent coronario metlico convencional: la reendotelizacin del stent necesita aproximadamente 6 semanas. En primer lugar intentar retrasar la ciruga y si no se puede demorar en ese perodo se har de la siguiente manera: o o Ciruga con bajo riesgo de sangrado: sin suspender la aspirina y el clopidogrel. Ciruga con alto riesgo de sangrado: mantener la aspirina a la dosis mnima eficaz de 100 mg/da desde 5 das antes de la intervencin y suspender el clopidogrel 5 das antes y reiniciar a los 2 das de la ciruga.

Posteriormente a las 6 semanas actuar segn protocolo para alto riesgo cardiovascular. Stent coronario liberador de frmaco: la reendotelizacin necesita ms tiempo y la mayora de los pacientes reciben una combinacin de aspirina y clopidogrel durante al menos 12 meses. En primer lugar intentar retrasar la ciruga y si no se puede demorar en ese perodo se har de la siguiente manera: o o Ciruga con bajo riesgo de sangrado: sin suspender la aspirina y el clopidogrel. Ciruga con alto riesgo de sangrado: mantener la aspirina a la dosis mnima eficaz de 100 mg/da desde 5 das antes de la intervencin y suspender el clopidogrel 5 das antes y reiniciar a los 2 dias de la ciruga.

Posteriormente a los 12 meses actuar segn protocolo para alto riesgo cardiovascular.

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Anestesia neuraxialPautas de manejo para la anestesia neuraxialEn cuanto a la anestesia, sobre todo para las tcnicas de anestesia neuraxial, teniendo en cuenta las recomendaciones recogidas en la literatura se aprueban las siguientes pautas recogidas en la siguiente tabla en cuanto a los tratamientos anticoagulantes.

Heparina ev Intervalo entre ltima dosis y la anestesia neuraxial Intervalo para reinicio tras la anestesia neuraxial no traumtica Intervalo para reinicio tras la anestesia neuraxial traumtica Intervalo para retirada catter tras ltima dosis Intervalo para reinicio frmaco tras retirada catter

Heparinas de bajo peso molecular 12 h si dosis prolctica y 24 h si dosis teraputica

Fondaparinux

Dabigatrn(*)

Rivaroxaban

4h

36 h

36 h

18 h

1h

6h

6-8 h

12 h

6h

6h

24 h

No recomendado

24 h

4h

12 h

36 h

36 h

18 h

1h

6h

12 h

12 h

6h

(*) En ficha tcnica no recomiendan el uso de esta anestesia. En cuanto a la anestesia neuraxial y los tratamientos antiagregantes se apueban las pautas recogidas en la siguiente tabla. Aspirina AINEs Clopidogrel Ticlopidina Abciximab Eptibatida, Tiroban No hace falta suspender No hace falta suspender No se recomienda esta anestesia. Suspender 7 das antes. No se recomienda esta anestesia. Suspender 7 das antes. No se recomienda esta anestesia. Suspender 24 horas antes. No se recomienda esta anestesia. Suspender 8 horas antes.

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Anexos: documentos para entregar al paciente

PROFILAXIS ANTICOAGULANTE PREOPERATORIA - SINTROM HOSPITAL DONOSTIA (Para pacientes de ms de 50 Kg de peso) BAJO RIESGO DE TROMBOSIS Y CIRUGA CON BAJO, INTERMEDIO O ALTO RIESGO HEMORRGICO

Nombre: Motivo de anticoagulacin: Peso: Tipo de procedimiento: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deber seguir la siguiente PAUTA: TRES das antes de la intervencin: Usted deber SUSPENDER el Sintrom (Por ejemplo si a usted le operan el jueves, el lunes dejar de tomar el Sintrom). DOS das antes de la intervencin: o Se pondr una inyeccin de CLEXANE 40 mg subcutneo por la maana. o Se tomar una sola ampolla de KONAKION Peditrico oral UN da antes de la intervencin: Se pondr una inyeccin de CLEXANE 40 mg subcutneo por la maana. El Da de la intervencin y posteriores slo se pondr la medicacin que le indiquen en ese momento.

Donostia a _______________________________________

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Protocolo para el manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos consensuado por los servicios de Anestesia, Hematologa, Cardiologa, Neurologa, Ginecologa, Ciruga General, Traumatologa, Urologa, ORL, Ciruga maxilofacial, Ciruga Torcica, Neurociruga, Ciruga Vascular, Ciruga Plstica y Oftalmologa. (15/4/2011).

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE PREOPERATORIA - SINTROM HOSPITAL DONOSTIA (Para pacientes de ms de 50 Kg de peso) ALTO RIESGO DE TROMBOSIS Y CIRUGA CON BAJO, INTERMEDIO O ALTO RIESGO HEMORRGICO

Nombre: Motivo de anticoagulacin: Peso: Tipo de procedimiento: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deber seguir la siguiente PAUTA: TRES das antes de la intervencin: Usted deber SUSPENDER el Sintrom (Por ejemplo si a usted le operan el jueves, el lunes dejar de tomar el Sintrom). DOS das antes de la intervencin: o o Se pondr dos inyecciones de CLEXANE de mg subcutneo: una por la maana hacia las 8:00 horas y otra hacia las 20:00 horas. Se tomar una sola ampolla de KONAKION Peditrico oral

UN da antes de la intervencin: Se pondr una inyeccin de CLEXANE de mg subcutneo por la maana hacia las 8:00 horas. El Da de la intervencin y posteriores slo se pondr la medicacin que le indiquen en ese momento.

Donostia a _______________________________________

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE POSTOPERATORIA - SINTROM HOSPITAL DONOSTIA (Para pacientes de ms de 50 Kg de peso) BAJO RIESGO DE TROMBOSIS Y CIRUGA DE BAJO, INTERMEDIO O ALTO RIESGO HEMORRGICO

Nombre: Motivo de anticoagulacin: Peso: Tipo de procedimiento: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deber seguir la siguiente PAUTA:

Empezar a tomar Sintrom (valorando riesgo sangrado) el da: Se pondr una inyeccin de CLEXANE 40 mg subcutneo por la noche hacia las 20:00 horas (valorando riesgo sangrado) los das: Acudir a su centro de salud para control con anlisis el da: Posteriormente seguir la pauta que le vayan indicando en su centro de salud.

Donostia a _______________________________________

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE POSTOPERATORIA - SINTROM HOSPITAL DONOSTIA (Para pacientes de ms de 50 Kg de peso) ALTO RIESGO DE TROMBOSIS Y BAJO RIESGO HEMORRGICO

Nombre: Motivo de anticoagulacin: Peso: Tipo de procedimiento: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deber seguir la siguiente PAUTA: Empezar a tomar Sintrom (valorando riesgo sangrado) el da de la ciruga: Se pondr una inyeccin de (valorando riesgo sangrado): o o CLEXANE 40 mg subcutneo por la noche hacia las 20:00 horas los das (da de la ciruga): Se pondr dos inyecciones de CLEXANE de mg subcutneo : una por la maana hacia las 8:00 horas y otra hacia las 20:00 horas los das (a partir de las 24 h de la ciruga):

Control con anlisis el da (2-3 das con sintrom): Posteriormente seguir la pauta que le vayan indicando.

Donostia a _______________________________________

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE POSTOPERATORIA - SINTROM HOSPITAL DONOSTIA (Para pacientes de ms de 50 Kg de peso) ALTO RIESGO DE TROMBOSIS E INTERMEDIO RIESGO HEMORRGICO


Empezar a tomar Sintrom (valorando riesgo sangrado) el tercer da tras la ciruga: Se pondr una inyeccin de (valorando riesgo sangrado): o o CLEXANE 40 mg subcutneo por la noche hacia las 20:00 horas los das (da de la ciruga y siguiente): Se pondr dos inyecciones de CLEXANE de mg subcutneo : una por la maana hacia las 8:00 horas y otra hacia las 20:00 horas los das (a partir de las 48 h de la ciruga):


Donostia a _______________________________________

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE POSTOPERATORIA - SINTROM HOSPITAL DONOSTIA (Para pacientes de ms de 50 Kg de peso) ALTO RIESGO DE TROMBOSIS Y ALTO RIESGO HEMORRGICO

Nombre: Motivo de anticoagulacin: Peso: Tipo de procedimiento: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deber seguir la siguiente PAUTA: Empezar a tomar Sintrom (valorando riesgo sangrado) el quinto da tras la ciruga: Se pondr una inyeccin de (valorando riesgo sangrado): o o CLEXANE 40 mg subcutneo por la noche hacia las 20:00 horas los das (da de la ciruga y 4 das siguientes): Se pondr dos inyecciones de CLEXANE de mg subcutneo : una por la maana hacia las 8:00 horas y otra hacia las 20:00 horas los das (a partir del quinto da tras la ciruga):


Donostia a _______________________________________

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE PREOPERATORIA DABIGATRAN Y RIVAROXABAN HOSPITAL DONOSTIA

BAJO RIESGO DE TROMBOSIS Y CIRUGA CON BAJO, INTERMEDIO O ALTO RIESGO HEMORRGICO


TRES das antes de la intervencin: Usted deber SUSPENDER el Dabigatrn (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) (Por ejemplo si a usted le operan el jueves, el lunes dejar de tomar el Dabigatrn (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto). DOS das antes de la intervencin: Se pondr una inyeccin de CLEXANE 40 mg subcutneo por la maana. UN da antes de la intervencin: Se pondr una inyeccin de CLEXANE 40 mg subcutneo por la maana. El Da de la intervencin y posteriores slo se pondr la medicacin que le indiquen en ese momento.

Donostia a _______________________________________

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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE PREOPERATORIA DABIGATRAN Y RIVAROXABAN HOSPITAL DONOSTIA

ALTO RIESGO DE TROMBOSIS Y CIRUGA CON BAJO, INTERMEDIO O ALTO RIESGO HEMORRGICO

Nombre: Motivo de anticoagulacin: Peso: Tipo de procedimiento: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deber seguir la siguiente PAUTA: TRES das antes de la intervencin: Usted deber SUSPENDER el Dabigatrn (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) (Por ejemplo si a usted le operan el jueves, el lunes dejar de tomar el Dabigatrn (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto). DOS das antes de la intervencin: Se pondr dos inyecciones de CLEXANE de mg subcutneo : una por la maana hacia las 8:00 horas y otra hacia las 20:00 horas. UN da antes de la intervencin: Se pondr una inyeccin de CLEXANE de mg subcutneo por la maana hacia las 8:00 horas. El Da de la intervencin y posteriores slo se pondr la medicacin que le indiquen en ese momento.

Donostia a _______________________________________

Firma:


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PROFILAXIS ANTICOAGULANTE POSTOPERATORIA DABIGATRAN Y RIVAROXABAN HOSPITAL DONOSTIA


Empezar a tomar Dabigatrn (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) (valorando riesgo sangrado) el da: Se pondr una inyeccin de CLEXANE 40 mg subcutneo por la noche hacia las 20:00 horas (valorando riesgo sangrado) los das:

Donostia a _______________________________________

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TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO HOSPITAL DONOSTIA

Nombre: Motivo de antiagregacin: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Medicacin antiagregante que toma: -----------------------------------------------------------------------------------------------Tipo de procedimiento: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Deber seguir la siguiente PAUTA: Suspender el medicamento Suspender el medicamento __________________ __________________ ______ das antes de la intervencin. ______ das antes de la intervencin.

No suspender el medicamento ___________________________ Reiniciar el medicamento Reiniciar el medicamento __________________ __________________ ______ das despus de la intervencin. ______ das despus de la intervencin.

Donostia a _______________________________________

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protocolo44ttoanticoagulantec

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