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NORMA PARA EL USO DE REGISTRO CLINICO ELETRONICOASOCIADOS A LA ACREDITACIN

CODIGO: DG 002

VERSIN: 02FECHA ELABORACION: Agosto-2013FECHA REVISIN:

NORMA PARA EL USO DE REGISTROCLINICO ELETRONICOASOCIADOS A LA ACREDITACIN

ElaboradoRevisadoAprobado

NombreCesar Seplveda VargasFelipe Rubilar ChaillotCarlos Paredes

CargoUnidad TIC

Firma

Fecha08/10/2013

Introduccin

El presente documento tiene como finalidad dar a conocer los protocolos de uso interno de los registros de Datos de los pacientes y su ficha Clnica, a travs de un sistema informtico llamado Avis.

Este sistema tamben denominado Registro Clnico Electrnico tiene su origen desde el ao 2007, dnde la Divisin de Salud de la comuna de Rancagua, incorpora este Sistema en los centros de Salud de Rancagua.

La utilizacin de esta tecnologa fue en un comienzo en forma parcial, aplicandose en los procesos de agendamiento de pacientes, mientras que el registro de datos clnicos se realizaba en fichas de papel.

Con el tiempo este proceso se automatiz, en todo el proceso de atencin de pacientes, desde el mdulo de agenda, historia clnica, farmacia y alimentos.

Actualmente el sistema RCE Avis a presentado mejoras y nuevas adaptaciones segn los requerimientos ministeriales.

Dentro de las actividades del Comit de Gestin de Calidad, est la confeccin y revisin de los accesos al Registro Clnico Electrnico. Es de gran importancia mantener y resguardar los antecedentes clnicos y administrativos de los usuarios. Esto permite dar cumplimiento al proceso interno de la organizacin, referente al control y calidad del servicio.

ObjetivoSe establecer el concepto de Ficha Clnica nica, dnde se mencionan los distintos soportes, ajustndose a la definicin realizada por la SISDar a conocer el sistema de Registro Clnico Electrnico, sus caractersticas forma de operar, accesos y proteccin de los datos almacenados en el.Establecer un sistema control de acceso al registro clnico electrnico: Proteger los antecedentes clnicos de los Usuarios. Establecer perfiles de acceso Elaborar documentos para ingreso de nuevos funcionarios Proceso de entrega de la Ficha clnica.Dar cumplimento a la Ley de deberes y derechos de los pacientes (Ley 20.584), regulando los derechos y deberes que tienen las personas en relacin con acciones vinculada a su atencin en salud.

Responsables

Unidad TIC (Tecnologas de Informacin): Ser responsable de ejecutar los pasos de esta norma para su cumplimiento. Se encargar de crear y supervisar los accesos al RCE (Se adjunta anexo con formulario de creacin de usuario), definiendo los perfiles y tipos de accesos al registro clnico.

Jefes de SOME: Junto al equipo de Unidad TIC, son los responsables de velar por el correcto cumplimiento de la norma de Registro.

Encargados de Calidad: Son responsables de realizar un seguimiento a la norma de Registro.

Definicin Registro Clnico Electrnico

Histricamente, el registro clnico, es el conjunto de informacin ordenada y detallada que recopila cronolgicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos mdicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo mdico a lo largo de un proceso asistencial.

Con el avance de las ciencias y la tecnologa, este concepto evoluciona, considerndose como un Sistema Informtico que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser ingresado por mltiples usuarios autorizados. Contiene informacin retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propsito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atencin y cuidados de salud

El registro clnico electrnico es una fuente de informacin que ampla el dictamen mdico de un experto, conformndose por una descripcin de la propedutica mdica aunado a documentos, imgenes, procedimientos, pruebas diversas, anlisis e informacin de estudios practicados al paciente.

Mediante el registro clnico electrnico se puede brindar informacin ms completa a los mdicos y personal de salud, as como habilitar la comunicacin al instante entre las diferentes unidades mdicas.

El registro clnico electrnico adems utiliza mensajera conforme a los estndares internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenologa y Hemodilisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segura informacin con otras instituciones bajo estndares de interoperabilidad.

Clasificacin de los Registros electrnicos: Registro electrnico del paciente (PHR). Registro de una persona que cumple los estndares de interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformado por mltiples fuentes de informacin. Es compartido, gestionado y controlado por la persona.

Sistema de Informacin Hospitalaria (HIS). Sistema integral de informacin diseado para administrar los aspectos financieros, clnicos y operativos de una organizacin de salud. Puede incluir o estar conectado con un Registro Clnico Electrnico.

Registro electrnico de salud (EHR). Registro total de informacin electrnica relacionada con la salud de un individuo, donde se almacena informacin por parte de ms de una organizacin o proveedores de servicios de salud.

Registro clnico electrnico (EMR). Registro que relaciona la informacin de salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud autorizados dentro de una organizacin de salud.

Este ltimo es el tipo de Registro Clnico Electrnico (EMR) que utiliza la Divisin de Salud, de la Corporacin Municipal.

Ficha Clnica nica: Instrumento en que se registre la historia mdica de una persona. Puede ser de manera electrnica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que asegure la conservacin y adecuada confidencialidad de la informacin en ella contenida.En la ficha clnica nica se registrara la historia mdica de una persona.(Ver anexo con circular interpretativa de la SIS, N 16 del 26 de Octubre 2011.

Componentes del Sistema de Registro Clnico Electrnico AVIS:

Software:

Aplicacin mdica HC: Sistema con el que interacta el personal clnico. Es una aplicacin web que se utiliza por medio de un browser de pc de escritorio o incluso se puede ver en dispositivos mviles (tabletas sensibles al tacto, telfonos celulares). Es amigable y estandariza la operacin por medio de catlogos o listas desplegables, los registros de los pacientes quedan asociados al RUT. Todos los medios fsicos como papel que representen parte de la ficha clnica nica, su identificador valido ser exclusivamente el RUT.

Acceso a Registro Clnico: El RCE es accesible desde cualquier dispositivo o red conectada a internet, esto debido a que es un sistema Web. El acceso no autorizado desde una red externa ser sancionado por parte de la Divisin de salud, con las medidas administrativas que se estimen necesarias. Casos especiales:Ingreso de Datos Clnicos Prestadores Externos, como son los oftalmlogos, radilogos, gastroenterlogos, otorrinolaringlogo, siempre y cuando exista un vinculo contractual con ellos.Ingreso de Datos Clnicos Mvil Rural, este equipo ingresa al sistema mediante tecnologa 3G, debido al constante desplazamiento entre las localidades rurales de la comuna.

Base de datos: Guarda en forma digital y segura toda la informacin con la cual interacta el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas y su seguimiento, historia clnica, estudios, etc.

Los datos que se ingresan a AVIS son almacenados en una Base de datos transaccional con motor Microsoft SQL Server. Esta Base de Datos se encuentra alojada en un servidor dedicado para la base de datos.

Con respecto a la seguridad de los registros es importante sealar que cada registro de paciente se encuentra encriptado puesto que la primary key (rut) esta encriptada. El acceso a dicha base de datos esta dado por la cuenta de administracin que se encuentra a cargo del personal TI, el resto del personal no tiene acceso a la base de Datos de forma directa, solo por medio del sistema RCE propiamente tal.

Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden integrarse otras aplicaciones como: Omega, servicio Web que proporciona los resultados de Exmenes de los pacientes por medio del RUT (Prximamente se integrar directamente con RCE) . SIGGES, Sistema de Informacin de garantas Explicitas en Salud, servicio web que permite el ingreso de Patologas Auge a un repositorio por medio del RUT del paciente. Fonendo, Servicio web que permite ingresar interconsultas y datos clnicos por medio del RUT del paciente para poder gestionar horas programticas para su posterior atencin en el servicio de salud secundaria. RNI, sistema de registro nacional de inmunizacin el cual permite por medio del RUT del paciente ingresar, registrar y programar el calendario de inmunizacin del paciente (Pronta integracin completa con el RCE)

Software base: Contempla el sistema operativo Microsoft Windows Server 2008 y Motor de Base de Datos Microsoft SQL Server 2008

Plataforma de interoperabilidad e informacin: Consiste en elementos de comunicacin, indexacin y gobierno para intercambiar informacin entre instituciones, sistemas o regiones, as como para generar estadsticas en forma global. Este elemento normalmente no forma parte del Sistema de RCE, pero lo complementa.

Hardware:

Equipo de cmputo: Se utilizan computadoras de escritorio para prevenir robo, sin embargo, tambin se utilizan dispositivos mviles como Notebooks y tabletas electrnicas. Estos equipos pueden montarse en soportes mviles si as se requiriera.

Perifricos: Se utilizan impresoras para generar las recetas y ordenes exmenes entre otros; escner para la digitalizacin de imgenes y documentos, no-breaks para el cuidado de los dispositivos. Lectores biomtricos, que se pueden utilizar para el resguardo de la informacin y la seguridad de accesos.

Conectividad: Dependiendo del tipo de sistema implementado, las estaciones de trabajo se comunican por medio de redes de datos (LAN) o redes inalmbricas. Adems, para comunicar las diferentes unidades mdicas y CESFAM de la Comuna, pueden llegar a utilizarse MPLS, Internet, VPNs (redes privadas), enlaces punto a punto, etc.

Servidores: Este equipo se encuentra en una granja de servidores dentro de un rack con llave que le proporciona seguridad de acceso, adems este rack est ubicado en una sala acondicionada que se encuentra en un segundo piso con alarma de incendios y aire acondicionado que mantiene las temperaturas de forma ideal. A esta sala solo tienen acceso el personal de TI. El servidor adems esta equipado con un raid de discos que permite un estado de funcionamiento redundante en caso de fallas de hasta dos discos, tambin cuenta con fuente de poder redundante en caso de falla, lo cual le da autonoma de energa. El rack en donde se almacena este servidor cuenta con respaldo de UPS y la sala esta respaldada por grupo electrgeno que permite una autonoma suficiente para cualquier emergencia de energa de por lo menos un da (dependencia de Combustible). El respaldo de los datos se hacen de lunes a viernes de forma total a las 17:00 horas de cada da en medios de cintas Ultrium 2. Se utilizan cuatro juegos de cintas, cada uno con cinco unidades, las cuales se encuentran almacenadas en dos cajas fuertes ubicadas en locaciones distintas, es decir el juego de la semana en cursos se mantiene en la caja fuerte de la oficina TI y los otros tres juegos correspondientes al resto de las semanas del mes se almacenan en la caja fuerte ubicada en las oficinas de la Corporacin Municipal.

SEGURIDAD Y ACCESO DE REGISTRO CLINICO

En un Centro de Salud la seguridad es indispensable, ya que muchos de los datos manejados son confidenciales. Por ello, cada usuario tendr perfectamente definidas tanto la funcionalidad con la que trabaje como su perfil de acceso.El director del Centro de Salud o el administrador del sistema definen qu personas utilizarn un determinado mdulo (o varios) del Sistema y a qu datos tendr acceso. Para llevar esto a cabo, el sistema de registro clnico electrnico (AVIS) dispone de varios niveles de seguridad, como son la Identificacin Personal de Usuario y los Perfiles de Acceso. Es muy importante la identificacin, ya que una vez abierto el sistema AVIS, cualquier dato introducido en la Historia Clnica del paciente, ser relacionado con la cuenta de usuario que se est utilizando, por lo tanto es recomendable que una vez que haya terminado de trabajar o si se ausenta de la consulta durante un tiempo determinado, cierre su sesin en el sistema.La Identificacin Personal del Usuario es un dilogo comn a la hora de acceder a todos los mdulos de AVIS. Cada usuario tiene asociado un perfil que discrimina el acceso a estos mdulos y dentro de ellos, a determinada informacin.

tipos de acceso Administrador Farmacia Some Some Admin Clnico Clnico - Gestin Estadstico Some Pnac Pacam Clnico No emite recetas

accesos segn estamento y/o funcion

El registro clnico electrnico, cuenta con diferentes acceso al sistema, cada mdulo est asociado a cada estamento y/o funcion. Some: Administrativos Jefe de Some Directores Tens (acceso restringido solo impresin de citados) Administrador Director Divisin Salud

Some Admin: Administrativo a cargo de Agendas (creacin y bloqueos) Jefe de Some Administrador Directores Director Divisin Salud

Farmacia: Tens ( Que desempeen sus labores en Unidad de farmacia) Encargado de Farmacia (Designado por el Director del Establecimiento) Administrativo ( Que desempeen sus labores en Unidad de farmacia) Administrador Directores Director Divisin Salud

Clnico: Mdicos Odontlogos Matronas (Regulado segn Arsenal Farmacolgico) Enfermeras (Repeticin de receta) Directores Director Division Salud

Clnico no emite receta: Psiclogos Asistentes Sociales Nutricionistas Kinesilogos Tens (que realicen procedimientos y/o funciones que se deba registrar en la ficha clnica) Director Divisin Salud

Clinico Gestion: Encargados de Programa Jefes de Sector Director Director Divisin Salud

Administrador: Informticos Director Divisin Salud

Estadistico - Some: Jefe de Some Directores Administrativo (Designado por Jefe de Some) Director Divisin Salud

Los funcionarios de la Division Salud tendran acceso los mudulos del Sistema, previa autorizacin del Director de la Divisin Salud, en formulario de creacin de usuarios (ANEXO 1)

Modulo de Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)

1.- En el proceso de atencin de urgencia se utilizar documento autocopiativo llamado hoja de Servicio Atencin Primaria de Urgencia (ANEXO 5), cuyo identificador vlido es el RUT para pacientes de nacionalidad Chilena, para pacientes extranjeros ser el Pasaporte o Documento de identificacin de su respectivo pas.

2.- Atencin de Urgencia vinculado con RCE Avis, se realizar a travs del mdulo de SAPU, diseado por Empresa Tcmedica. El acceso ser restringido para profesionales que cuenten con el perfil de Atencin de Urgencia SAPU. En esta modalidad el medio identificador validos ser el RUT para paciente de nacionalidad chilena, para pacientes extranjeros ser el Pasaporte o Documento de identificacin de su respectivo pas.

Ficha Clnica nica:La atencin de urgencia quedar inmediatamente reflejada en la ficha clnica nica de cada paciente, luego de cada atencin, de tal manera que sea posible de visualizar por cualquier profesional que desee intervenir en el paciente.

3.- Contingencia en caso de Uso de Atencin SAPU en Avis

En la eventualidad de no tener conectividad a internet o corte elctrico, el proceso de atencin ser como se describe en el punto numero 1 de Modulo de Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)

Compra de Servicios Clnicos

Con la finalidad de capturar la informacin de atenciones clnicas directamente por el profesional que lo realiza, la compra de servicios se realiza con profesionales que ingresen las atenciones directamente en RCE.

Actuales convenios:

OFTALMOLOGIA Vicio de Refraccin Fondo de Ojos

IMAGENOLOGIA Mamografas Eco tomografa mamarias Eco tomografa abdominales Radiografas de Pelvis

OTORRINOLARINGOLOGICA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

DENTAL Tratamiento Endodoncias

Proceso para la creacin de accesos al sistema Para la creacin de cuentas de usuarios, el responsable sera el Director del establecimeinto o funcionario designado por ste. Para realizar esta solicitud (se anexa formulario de creacin ANEXO 1 y eliminacion de cuentas ANEXO2).

Datos obligatorios para solicitar creacin de cuentas

Datos solicitante: Nombre y Apellidos del solicitante Cargo Centro Fecha de solicitud

Datos de nuevo usuarios Nombres y apellidos (completos) Rut Fecha de naciemiento Estamento

Seleccionar perfil para ingreso en AVIS Administrador Farmacia Some Some Admin Clnico Clnico - Gestin Estadstico Some Pnac Pacam Clnico No emite recetas

Detallar accesos especiales En este campo se debe especificar los accesos cuando es ms de un perfil, ejemplo, clnico a cargo de farmacia, clnico a cargo de SOME, etc.

Una vez recepcionada la solicitud (ANEXO 1) en la unidad de informatica, se crear la cuenta al registro clnico segn los accesos solicitados.El nombre de usuario y clave de acceso, sera enviada al funcionario que elevo la solicitud, la clave entregada por la unidad de informtica es genrica (1234) la cul debe ser sustituida por el usuario titular de la cuenta. (las clave de accesos son de uso personal)

Plan Bsico de Contingencia Historia Clnica.

Actualmente el plan total de contingencia de la Infraestructura TIC esta en proceso de desarrollo y posterior evaluacin econmica, no obstante se encuentra definido un procedimiento bsico en caso de los siguiente siniestros.

Proveedores de servicios de red e Internet y Electricidad.

Fallas en los enlaces. Falla en dispositivo central de comunicaciones Router. Fallas en la energia elctrica.

Proveedores de Software

Incidencias por fallas de programacin del sistema AVIS. Fallas posteriores a actualizaciones programadas del sistema AVIS.

Proveedores de servicios de red e Internet y Electricidad.Falla en los Enlaces: En caso de fallas en los enlaces la Unidad TIC debe informar al proveedor de servicios a su call center de reportes de incidencias de redes e indicar el cdigo perteneciente al servicio con fallas, el tiempo mximo de respuesta es de cuatro horas desde que se registra la incidencia, en caso de ser registrada por el proveedor de servicios como falla masiva, esta no tiene hora lmite de solucin. Por parte de los usuarios de HC debern ingresar los datos clnicos de los pacientes en una ficha electrnica en formato Microsoft excel (xlsx)(ANEXO 4) o en caso de no contar con energa elctrica se procede a utilizar este mismo documento en formato fsico (papel ANEXO 4). Una vez restablecido el correcto funcionamiento del las redes el profesional que registro los datos clnicos del paciente deber reingresar los datos al sistema para que no exista incongruencia y los datos sean ntegros y fidedignos.

Falla en dispositivo central de comunicaciones Router: En caso de fallas en algn Router se debe informar al proveedor de servicios a su call center de reportes de incidencias de redes e indicar el cdigo perteneciente al servicio con fallas, el tiempo mximo de respuesta es de cuatro horas desde que se registra la incidencia, por parte de los usuarios de HC debern ingresar los datos clnicos de los pacientes en una ficha electrnica en formato Microsoft excel (xlsx) (ANEXO 4) o en caso de no contar con energa elctrica se procede a utilizar este mismo documento en formato fsico (papel ANEXO 4). Una vez restablecido el correcto funcionamiento del las redes el profesional que registro los datos clnicos del paciente deber reingresar los datos al sistema para que no exista incongruencia y los datos sean ntegros y fidedignos.

Falla en la energa elctrica: En caso de fallas de energa elctrica, por parte de los usuarios de HC debern ingresar los datos clnicos de los pacientes en un documento fsico establecido (papel ANEXO 4). Una vez restablecido el correcto funcionamiento del las redes el profesional que registro los datos clnicos del paciente deber reingresar los datos al sistema para que no exista incongruencia y los datos sean ntegros y fidedignos.

Proveedores de Software:

Incidencias por fallas de programacin del sistema AVIS: Se deber registrar en help desk del proveedor de software el error o incidencia que sea encontrada por el personal tic o usuarios del sistema, Esta accin ser centralizada por la unidad TIC y una vez registrada se proceder a esperar la resolucin del problema y porsterior parchado del sistema, se le informar a los usuarios las posibles alternativas para el correcto registro en el mdulo donde se presenta el error y tambin el momento que se le de solucin a la incidencia.

Fallas posteriores a actualizaciones programadas del sistema AVIS: Se deber registrar en help desk del proveedor de software el error o incidencia que sea encontrada por el personal tic o usuarios del sistema, una vez registrada se proceder a esperar la resolucin del problema en no ms de 72 horas para porsterior parchado del sistema, se le informar a los usuarios las posibles alternativas para el correcto registro en el mdulo donde se presenta el error y tambin el momento que se le de solucin a la incidencia.

SEGURIDAD DE LA INFORMACINLos datos estn almacenados en una Base de datos (bd) transaccional con motor Microsoft SQL Server. Esta Base de Datos se encuentra alojada en un servidor dedicado para la base de datos. Este servidor se encuentra en una granja de servidores dentro de un rack con llave que le proporciona seguridad de acceso, adems este rack esta ubicado en una sala que esta acondicionada en un segundo piso con alarma de incendios y aire acondicionado que mantiene las temperaturas de forma ideal. A esta sala solo tienen acceso el personal de TI. El servidor adems esta equipado con un raid de discos que permite un estado de funcionamiento redundante en caso de fallas de hasta dos discos, tambin cuenta con fuente de poder redundante en caso de falla, lo cual le da autonoma de energa. El rack en donde se almacena este servidor cuenta con respaldo de UPS y la sala esta respaldada por grupo electrgeno que permite una autonoma suficiente para cualquier emergencia de energa de por lo menos un da (dependencia de Combustible).Con respecto a la seguridad de los registros es importante sealar que cada registro de paciente se encuentra encriptado puesto que la primary key (rut) esta encriptada. El acceso a dicha base de datos esta dado por la cuenta de administracin que se encuentra a cargo del personal TI, el resto del personal no tiene acceso a la bd de forma directa, solo por medio de la interfaz del sistema RCE propiamente tal.El respaldo de los datos se hacen de lunes a viernes de forma total a las 17:00 horas de cada da en medios de cintas Ultrium 2. Se utilizan cuatro juegos de cintas, cada uno con cinco unidades, las cuales se encuentran almacenadas en dos cajas fuertes ubicadas en locaciones distintas, es decir el juego de la semana en curso se mantiene en la caja fuerte de la oficina TI y los otros tres juegos correspondientes al resto de las semanas del mes se almacenan en la caja fuerte ubicada en las oficinas de la Casa Central de Corporacin Municipal.

Entrega de ficha clinica electronica (Art. 13 ley 20.584)

La antecedentes clinicos de los usuarios sern entregados nica y exlusivamente, de forma parcial o total, a solicitud expresa de las personas y organismos que se indican a continuacion:

a) Al titular de la ficha clinica, a su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.Para tal efecto el solicitante debe llenar formularios de solicitud de ficha, el cul ser escaneado e ingresado al la ficha clnica. (anexo3).

b) A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple otorgado ante notario.Para tal efecto el representante debe llenar formularios de solicitud de ficha, el cul ser escaneado e ingresado al la ficha clnica, adems, se escanear el poder simple e incorporar en la ficha clnica (anexo3)

c) A los tribunales de justicia, siempre que la informacin contenida en la ficha clnica se relacione con las causas que estuvieren conociendo.En este caso, la solicitud de tribunales de justicia ser escaneada e incorporada a la ficha clnica.

d) A los fiscales del Ministerio Pblico y a los abogados, previa autorizacin del juez competente, cuando la informacion se vincule directamente con las investigaciones o defensas que tengan a su cargo.En este caso, la solicitud de tribunales de justicia sera escaneada e incorporada a la ficha clnica.

El responsable de sacar la ficha clnica en formato PDF (impresa o entregar en CD/DVD), adems, de incoporar la solicitud de ficha clnica, documeto de solicitud de tribunales o Ministerio Pblico a la ficha clnica, ser el Jefe de SOME de cada Centro de Salud.

Borrador.Pgina 6 de 20