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Protocolo de trabajo del proyecto MAPBM. Maturity Assessment Model for PBM

2017

Metodología de evaluación de la práctica clínica para evitar la sobre transfusión

Dra. Elvira Bisbe Vives

Servicio de Anestesiología del Hospital del Mar. Barcelona

Coordinadora del proyecto MAPBM


1

Introducción

Hay una evidencia clara que los pacientes transfundidos tienen una peor evolución

posoperatoria y mayor mortalidad (1-3) . Sin embargo, existe una inexplicable y enorme

variabilidad en la práctica transfusional que puede oscilar de un 0 a un 100%, para un

mismo proceso, como es por ejemplo el bypass coronario (4) o la artroplastia de cadera y

rodilla(5). Esto pone de manifiesto que la transfusión de sangre innecesaria, inapropiada y

evitable es frecuente y tiene una importante recursión en la evolución clínica de los

pacientes y los costes(3, 6, 7).

La transfusión en cirugía depende en más del 97% casos, de la anemia preoperatoria, el

sangrado quirúrgico y el umbral transfusional, por ello el “Patient Blood Management”

(PBM)(8, 9) se centra en 3 pilares fundamentales: 1) estimular la eritropoyesis (tratar la

anemia) 2) minimizar las pérdidas sanguíneas y 3) mejorar las condiciones del paciente

para poder utilizar un umbral transfusional más restrictivo.

La implementación de PBM se debe fomentar, según la resolución 63.12 de la

Organización Mundial de la Salud, en todos los estados miembros de la OMS des de 2010.

Por ello recientemente la “European Comission for public health” ha publicado una guía

práctica para las autoridades sanitarias para el desarrollo del PBM en Europa y otra para

los hospitales.

Existe evidencia creciente que los programas de PBM reducen de manera eficaz la

transfusión innecesaria evitable y mejoran la evolución posoperatoria y los costes(6, 10,

11). Se trata pues, de un programa claramente “triple Aim”, con una ventaja social

adicional que es la de preservar este bien escaso que es la sangre, para aquellas patologías

en las que no podemos evitar transfusión. Sin embargo la puesta en marcha de un

programa PBM es transversal a toda la organización y supone una transformación de

cultura organizativa. En muchos centros existen iniciativas individuales que se deberían

transformar en un programa coordinado desde la dirección(12).

Hay poca conciencia y conocimiento en los centros hospitalarios sobre su práctica

transfusional y enorme variabilidad. También es muy limitada la información sobre los

programas de ahorro de sangre, si los tienen, y sus resultados en transfusión y en mejoría

de la evolución clínica.

Esta iniciativa busca ayudar a los hospitales a conocer el grado de madurez de su

organización en la práctica transfusional y de la extensión de las medidas que dispone para

minimizarla (PBM). También facilita al Centro la gestión de las mejoras necesarias para

reducir la transfusión a las estrictamente necesarias y conseguir así mejorar la atención

del paciente, los resultados de salud y reducir significativamente los costes.


2

Proyecto/Diseño

El proyecto se inicia en 2014 con el diseño de una propuesta de modelo conceptual de análisis

basado en una matriz de maduración que incluye las cuatro dimensiones necesarias de un

proceso de transformación – organización, formación, procesos y tecnología -, estructuradas

en un formato ‘cuadro de mandos’ con los principales indicadores de calidad en PBM, en base

a la evidencia existente y especialmente, en tres documentos de consenso(13, 14).

Cada dimensión tiene 4 niveles de madurez (básico, inicial, avanzado, excelente)

Se han escogido 5 procedimientos muy prevalentes y de elevado consumo de sangre (15)como

son: las artroplastias de cadera y rodilla, la cirugía colo-rectal abierta y laparoscópica, la cirugía

valvular cardiaca, la fractura de fémur y la hemorragia digestiva.

Se valora como resultado la tasa y el índice de transfusión por procedimiento ajustado por

case mix.


3

En 2015 se realiza el primer test del modelo con un piloto de 8 hospitales de diferentes niveles

de complejidad y titularidad que mostró:

La factibilidad de la extracción de los indicadores de las bases de datos

hospitalarias

Que a pesar del reducido número de hospitales y datos disponibles, se observan

correlaciones robustas entre las dimensiones y la tasa de transfusión ajustada.

Que era necesario ampliar el número de episodios y hospitales para establecer la

norma, cuartiles y la construcción de la matriz agregada

En 2016 se realiza la validación del modelo con 21 hospitales de diferentes comunidades

autónomas y dos años de datos (2014,2015) que incluyeron 30.017 episodios

consiguiendo(16):

Ratificar la factibilidad de la extracción de los registros clínicos necesarios para la

obtención de la mayoría de indicadores de proceso.

Demostrar la capacidad de ‘diagnóstico’ del modelo sobre el grado de avance de la

implementación de PBM en un hospital

La capacidad de ‘diagnóstico’ de algunos indicadores, en cuanto a su correlación con el

resultado del índice/tasa transfusional

Objetivar en nuestro medio que la tasa transfusional y el índice transfusional total

condicionan una mayor mortalidad hospitalaria y estancia hospitalaria.

Otros objetivos conseguidos en la validación del modelo de 2016 fueron:

Identificar la variabilidad transfusional por procedimiento.

Evaluar la madurez de las prácticas clínicas existentes para evitar la transfusión

innecesaria o evitable.

Facilitar la implementación del Programa de PBM a los centros participantes

Evaluar de forma continuada los resultados transfusionales y de evolución clínica.

Monitorizar el grado de implantación y extensión del programa de PBM de cada centro

Comparar los diferentes indicadores y los resultados transfusionales entre Centros.

Facilitar la comunicación entre los equipos médicos y la dirección en la implantación y

seguimiento de los resultados en cada hospital.

Algunas limitaciones y objetivos próximos:


4

Algunos indicadores son difíciles de evaluar, como es el caso de la hemoglobina pre-

transfusional en el área quirúrgica, ya que a menudo se obtiene por un sistema de

“point of care” (hemocue) que no se vuelca a la base de datos del laboratorio.

Algunos centros tienen problemas para conseguir algunas bases de datos importantes,

como son la farmacia hospitalaria de dispensación ambulatoria y la farmacia de

quirófano, que son necesarias para la correcta valoración de indicadores como el

tratamiento de la anemia preoperatoria o el uso de ácido tranexámico peri-quirúrgico.

Hemos demostrado que para un mismo procedimiento, los pacientes más trasfundidos

tiene mayor estancia hospitalaria y mayor morbi-mortalidad. Falta ver si los

indicadores más robustos de PBM correlacionan bien con la evolución postoperatoria.

Otro objetivo próximo es mostrar que los centros más maduros en PBM, no sólo tiene

menor tasa transfusional, sino mejores “outcomes”.

Proyecto MAPBM 2017 (escalabilidad).

Utilizando el modelo de evaluación validado se propone:

La mejora continua del modelo con sucesivas rondas anuales de evaluación.

Abrir el programa a nuevos Hospitales interesados en mejorar sus resultados de salud a

través del PBM.

La herramienta de análisis que describiremos:

Permitirá evaluar la madurez de las prácticas transfusionales del Centro

Facilitará al Centro la gestión de las mejoras en la adecuación de la transfusión

Nos ofrece una metodología y sistemática de evaluación, estandarizable y comparable

entre Centros

A la finalización del proyecto (12 meses), cada Centro participante dispondrá de la

información necesaria que le permita evaluar:

Su práctica transfusional y el grado de implantación de su programa de PBM

La extensión de su programa de PBM

Los resultados, tanto en indicadores intermedios de calidad como en el resultado final

de tasa de transfusión, ajustado por case-mix


5

“Benchmarking” con otros Centros

La influencia de la transfusión en la evolución clínica (estancia hospitalaria, reingresos,

morbilidad y mortalidad) para un mismo procedimiento.

I. Hipótesis

Los Centros con mayor avance en estructura y procesos PBM, consiguen mejorar la

práctica transfusional y, por consiguiente, mejorar la evolución clínica de sus pacientes.

II. Objetivos 2017

1. Las dimensiones de análisis de estructura y sus indicadores (organización,

formación personal, sistemas de información), son relevantes para determinar la

correlación entre el grado de madurez de la práctica en PBM y la tasa/índice de

transfusión.

2. Los indicadores de proceso basados en los 3 pilares del PBM, son relevantes para

determinar la correlación entre el grado de madurez de la práctica y la tasa/índice

de transfusión.

3. Los indicadores de proceso de PBM son cuantificables a partir de la información

disponible en los registros clínicos de los Centros.

4. Los indicadores de proceso de PBM más robustos correlacionan bien con la

evolución clínica (estancia hospitalaria, reingresos, movilidad y mortalidad).

5. La metodología de análisis es de utilidad para la toma de decisiones del Centro e

independiente de su tamaño o modelo de gestión.

III. Ámbito

Se constituye un Grupo de Trabajo inicial de 40 Centros Sanitarios de diferentes

comunidades autónomas (mayo de 2017). Se evalúa los procedimientos escogidos

realizados en el año 2016. Para los nuevos hospitales (19 centros) es opcional evaluar

también el año 2015.


6

IV. Metodología

Matriz de maduración en los que los indicadores de evaluación se dividen en 3 grupos y

estos, a su vez, en 4 niveles de madurez (básico, inicial, avanzado, excelente).

o Estructura:

– Organización

– Formación

– Sistemas de Información

o Procesos

– Optimización del volumen sanguíneo propio

– Minimización de la hemorragia

– Optimización para la tolerancia a la anemia

o Resultado

– Tasa de transfusión ajustado por complejidad

– Índice de transfusión/transfusional

– Morbi-mortalidad ajustada por edad, sexo, comorbilidad (índice

Elixhauser)

El análisis de los Procesos es del tipo ‘big data’, sin selección de pacientes. Los GRDs a

evaluar corresponden a la actividad del Centro durante el año anterior de los

procedimientos más consumidores de concentrados de hematíes:

o Intervenciones de prótesis de cardera y de rodilla

o Intervenciones de cáncer de colon y recto laparoscópica o abiertas

o Intervenciones de válvulas cardíacas (CEC)

o Fracturas de fémur


7

o Hemorragias digestivas agudas

Los datos correspondientes a los procedimientos anteriores seguirán los estándares de

encriptación y confidencialidad garantizados por IASIST. En ningún caso se utilizarán

datos personales o de historias clínicas de pacientes.

El análisis Estructural es cualitativo a partir de un cuestionario con criterios

preestablecidos en cada estadio de madurez.

Para mejora la objetividad de cada dimensión de estructura se realiza un cuestionario con

10 preguntas de respuesta (si, no, ns/nc) a un mínimo de facultativos de diferentes

especialidades de los ámbitos evaluados, calculados según el número de médicos de cada

centro. Con ello conseguimos no solo mayor objetividad sino un mayor número de

medidas por centro.

Los resultados de las variables analizadas serán entregados exclusivamente al Centro

V. Variables

Variables de estructura

Cuestionario a validar por 2 líderes clínicos, en Área privada web www.mapbm.org

Valorar cada respuesta entre un rango de 0 "completamente en desacuerdo" y 3

"completamente de acuerdo", salvo indicación especifica

ORGANIZACIÓN

Grupo PBM

1. Existe un Grupo de trabajo con un mandato específico de desarrollar el PBM (GT PBM)

2. El GT PBM es multi-profesional

3. Existe un "PBM Champion/s" (lider clínico) reconocido por la organización

4. El GT PBM está autorizado/apoyado de forma oficial por la Dirección del hospital

5. Existe un proceso de toma de decisiones y las recomendaciones del GT PBM son de

aplicabilidad para la organización

6. El GT PBM adopta guías y estándares nacionales y/o internacionales como base para

las recomendaciones y protocolos locales


8

7. La actividad y resultados del GT PBM se evalúan periódicamente

8. El GT PBM dispone de tiempo liberado suficiente para desarrollar su cometido

9. El GT PBM dispone de recursos suficientes para desarrollar su cometido

Protocolos clínicos

0 = No existe; 1 = Limitado a 1 proceso clínico; 2 = limitado a 2 procesos clínicos; 3 = aplicables

a todos los procesos

Pilar 1. Gestión de la anemia preoperatoria

1. Existe un protocolo de manejo de la anemia preoperatoria de acuerdo con los

estándares nacionales /internacionales

2. El protocolo de anemia preoperatoria está actualizado

3. El protocolo de anemia preoperatoria está reconocido por la organización (intranet)

4. Se dispone de la logística y accesibilidad de los pacientes necesaria para la ejecución

del protocolo

5. Se dispone de los bio-marcadores y terapias necesarios para la ejecución del protocolo

6. Se dispone de lo necesario para la ejecución del protocolo

Pilar 2. Minimizar sangrado

1. Existe un protocolo de Ac.tranexámico de acuerdo con las guías y estándares

nacionales/internacionales

2. El protocolo de tranexámico está actualizado

3. El protocolo de tranexámico está reconocido por la organización (intranet)

4. Existe un protocolo de pre-donación para los procedimientos de alto sangrado

(escoliosis, recambio de prótesis de cadera, etc..)

5. El protocolo de pre-donación está actualizado

6. Se dispone de la logística y accesibilidad de los pacientes necesaria para la ejecución

del protocolo

7. Existe un protocolo de autotransfusión intraoperatorio (cell saver)

8. El protocolo de autotransfusión intraoperatotorio está actualizado

9. Se dispone del equipamiento y consumibles necesarios para la ejecución del protocolo

10. Existe un protocolo de autotransfusión postoperatoria (recuperadores de drenaje)

11. El protocolo de autotransfusión postoperatorio está actualizado

12. Se dispone del equipamiento y consumibles necesarios para la ejecución del protocolo

Pilar 3. Umbral transfusional

1. Existe un protocolo transfusional de acuerdo con las guías y estándares

nacionales/internacionales


9

2. El protocolo transfusional está actualizado

3. El protocolo transfusional está reconocido por la organización

PROFESIONALES/FORMACIÓN

Encuesta facultativos

(Se calcula un número mínimo de encuestados dependiendo del tamaño del centro para

poder validar estos indicadores)

1. ¿Cuál es su Centro? Seleccionar de lista hospitales

2. ¿Cuál es su especialidad? Seleccionar (Anestesia, Hematología, Espc. quirúrgica, Otra)

3. Indique los años que lleva ejerciendo la profesión (< 10 a, Entre 10 y 20 a, > 20 a)

4. ¿Conoce si en su centro hay un “Programa de ahorro de sangre” para los pacientes

quirúrgicos (PBM)? Si, No, NS/NC

5. ¿Utiliza alguna técnica en su práctica diaria para evitar/minimizar la necesidad de

transfusión sanguínea del paciente? Siempre, Casi Siempre, Casi Nunca, Nunca, NS/NC

6. ¿Conoce el protocolo de tratamiento de la anemia preoperatoria de su centro? Si, No,

No existe tal protocolo, NS/NC

7. ¿Conoce algún protocolo de minimización de la pérdida de sangre de su centro (como

uso de Ac tranexámico, por ejemplo)? Si, No, No existe tal protocolo, NS/NC

8. ¿Conoce el protocolo de transfusión sanguínea (umbral transfusional) de su centro?

Si, No, No existe tal protocolo, NS/NC

9. ¿Considera generalmente otros factores que el valor de la hemoglobina (baja Hb) para

la decisión de la transfusión? Siempre, Casi Siempre, Casi Nunca, Nunca, NS/NC

10. Recibe periódicamente (o tiene acceso a) información útil de su hospital sobre la

práctica transfusional de los procedimientos en los que está involucrado? Si y esta es

suficiente, Si pero es insuficiente, No, NS/NC

Formación

1. Se ofrecen periódicamente cursos de PBM y/o sesiones clínicas a especialistas

involucrados en procesos quirúrgicos con riesgo de sangrado

2. Se ofrecen periódicamente cursos de PBM y/o sesiones clínicas a especialistas

involucrados en procesos médicos con riesgo de sangrado

3. Se ofrecen periódicamente cursos de PBM y/o sesiones clínicas a residentes

4. Se ofrecen periódicamente cursos de PBM y/o sesiones clínicas a enfermeras

5. Se ofrecen periódicamente cursos de PBM y/o sesiones clínicas a médicos de atención

primaria

6. Los cursos están acreditados y se emiten los certificados pertinentes


10

7. Existe un plan de formación continuada con un programa educacional en este campo

que registre asistencia y se pueda objetivar el historial individual

Pacientes

1. Existe material informativo de alternativas a la transfusión disponible para los

pacientes y asociaciones de pacientes

2. Los pacientes con déficit de hierro y/o anemia programados para cirugía reciben

información PBM

3. Existe un consentimiento informado para las alternativas a la transfusión

SISTEMA DE INFORMACIÓN

Transaccional/Sistema Experto

1. Desde la historia clínica se puede acceder al registro de reservas de concentrados de

hematíes y hemoderivados y al historial de transfusiones

2. Dispone de un modelo de estimación de riesgo de transfusión de los pacientes

3. El sistema le guía en la decisión clínica de prescripción de la transfusión o alternativas

Capacidad de explotar los datos (reportar)

Monitorización

1. Automatiza el seguimiento de la práctica vs recomendaciones y protocolos

Indicadores clínicos explotables (Patient-level KPIs) respecto al basal

1. Tasa de Transfusión

2. Índice de Transfusión

3. Tasa de transfusión en 1 sola unidad "Single unit"

4. Utilización de agentes farmacológicos (p.e. cantidad y dosis de hierro iv,

eritropoyetina, concentrado de factores, etc…)

5. Utilización de “cell salvage”

6. Utilización de Point of Care (POC)


11

7. Concentración de hemoglobina/hematocrito en el momento de admisión

8. Concentración de hemoglobina/hematocrito al alta

Consumos por actividad

1. Consumos directos (relacionados con la transfusión) y indirectos (gastos generales,

estructura)

2. Consumos directos (relacionados con alternativas a la transfusión) y indirectos (gastos

generales, estructura)

Evolución clínica paciente (Patient Outcomes) respecto a basal

1. Mortalidad hospitalaria por proceso clínico, con posibilidad de diferenciar entre

transfundido y no transfundido

2. Estancia por proceso clínico, con posibilidad de diferenciar entre transfundido y no

transfundido

3. Readmisión por proceso clínico, con posibilidad de diferenciar entre transfundido y no

transfundido

4. Infecciones por proceso clínico, con posibilidad de diferenciar entre transfundido y no

transfundido

5. MACE y evento cerebrovascular por proceso clínico, con posibilidad de diferenciar

entre transfundido y no transfundido

Uso de la información

1. Se realiza monitorización y auditoría periódicas sobre adherencia a los protocolos

2. Los indicadores, la evolución del paciente y los consumos son evaluados

periódicamente

3. Los indicadores, outcomes y consumos se envían a todos los profesionales

involucrados en el proceso asistencial

4. Existe un plan de incentivos para objetivos definidos en PBM


12

Variables de procedimiento

Hay 9 indicadores del pilar 1 (optimización dela eritropoyesis) aunque algunos de ellos no son

de aplicación en la fractura de fémur (cirugía urgente diferida) ni en la hemorragia digestiva

como son los relacionados con la anemia preoperatoria.

De los 4 indicadores del pilar 2 (minimización de la pérdida sanguínea), el uso de Ac.

tranexámico y de recuperadores de sangre (autotransfusión posoperatoria) no se puede

obtener, en algunos centros, directamente de las bases de datos. Los hospitales que a pesar de

ello quiere conocer este indicador se ofrece la posibilidad de realizar un muestreo calculado en

función de n de ese procedimiento.

Los indicadores del pilar 3 son de aplicación a todos los procedimientos.

Variables de resultados (Ajustado por edad, sexo y complejidad)

o Tasa de transfusión (pacientes transfundidos por procedimiento %)

o Índice de transfusión (número unidades transfundidas por paciente)

o Estancia hospitalaria (días)


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o Mortalidad intrahospitalaria

o Reingreso hospitalario

o Complicaciones posoperatorias

Explotación de datos

La confección de los indicadores requiere de la explotación de datos de 7 fuentes de

información de cada Centro:

o Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBDH)

o Consultas externas (CCEE)

o Banco de sangre (Transfusiones)

o Laboratorio

o Área quirúrgica

o Farmacia hospitalaria (unidosis)

o Farmacia hospitalaria ambulatoria

IASIST realiza la ejecución analítica, tanto desde la perspectiva de la factibilidad (como

apoyo al Grupo de Trabajo en las actividades necesarias, tales como coordinación,

recepción, procesado y normalización informativas, cálculo de indicadores y capa de

presentación de resultados) como de la perspectiva de la legalidad (de acuerdo a lo

establecido en el marco legal vigente en relación a la tipología de datos a tratar).

VI. Resultados

Los resultados de los indicadores para el centro se muestran con el valor medio/mediana, la

norma y la diferencia relativa respecto de la norma ([valor hospital /valor norma]-1).

Para los resultados globales, no se muestra el valor de la norma sino que se muestra el valor

ajustado por proceso, para tener en cuenta el mix de pacientes que se atiende en cada

hospital.

Para los “outcomes” no se muestra tampoco la norma, sino que se muestra el valor esperado

obtenido por el ajuste por edad, sexo y comorbilidades, y consecuentemente, no se muestran

las diferencias relativas sino el índice(observado/esperado).

Índice > 1 Eventos observados superiores a los esperados (desfavorable) Índice = 1 Eventos observados igual a los esperados. Índice < 1 Eventos observados inferiores a los esperados (Favorable).


14

Para los indicadores de procedimiento

Se muestra primero, a modo resumen, el posicionamiento del hospital respecto a la norma en

la matriz estructural y a continuación el detalle de los distintos indicadores.

Para cada indicador se proporciona en una tabla, el valor del propio centro referente al año de

análisis, el valor del centro del año anterior y el valor de la norma de comparación(construida a

partir de la información global obtenida del conjunto de participantes del proyecto Maturity

Assessment in Patient Blood Management).

Adicionalmente, se muestra un gráfico con los valores del hospital en el año de análisis(l), el

valor de la norma de comparación (l) y los percentiles 25,50 y75 de la distribución y un gráfico

con la clasificación del hospital en Básico, Inicial, Avanzado y Experto según la matriz

estructural.

VII. Cronograma


15

Formalización de la participación en el proyecto Enero-abril2017

Inicio del proyecto (Envío CMBD) Mayo 2017

Evaluación Procesos (extracción ficheros) Mayo – Oct 2017

Evaluación Estructura y fin encuesta Junio-Julio 2017

Consolidación de resultados Oct – Nov 2017

Presentación de resultados Inicio Dic 2017

Entrega informe de resultados a cada Centro Final Dic 2017

VIII. Formalización del proyecto con los Centros participantes

Confirmación por parte de la Dirección del Centro del interés en participar en el grupo

inicial del proyecto.

Nombramiento, por parte de la Dirección del Centro, de un líder clínico para el proyecto.


16

Acuerdo de Servicio, Condiciones de Confidencialidad y Tratamiento de Datos Personales

entre el Centro y IASIST para el procesamiento de datos y confección de los informes de

resultados. Este acuerdo no supone ningún coste para el Centro, siendo éste cubierto de

forma independiente por Vifor Pharma.

IX. Bibliografía

1. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, Fleming FJ, Zollo RA, Wissler R, et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology. 2011;114(2):283-92. 2. Hopewell S, Omar O, Hyde C, Yu LM, Doree C, Murphy MF. A systematic review of the effect of red blood cell transfusion on mortality: evidence from large-scale observational studies published between 2006 and 2010. BMJ Open. 2013;3(5). 3. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcion M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11-21. 4. Bennett-Guerrero E, Zhao Y, O'Brien SM, Ferguson TB, Jr., Peterson ED, Gammie JS, et al. Variation in use of blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2010;304(14):1568-75. 5. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. The second Austrian benchmark study for blood use in elective surgery: results and practice change. Transfusion. 2014;54(10 Pt 2):2646-57. 6. Anthes E. Evidence-based medicine: Save blood, save lives. Nature. 2015;520(7545):24-6. 7. Hofmann A, Ozawa S, Farrugia A, Farmer SL, Shander A. Economic considerations on transfusion medicine and patient blood management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(1):59-68. 8. Goodnough LT, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology. 2012;116(6):1367-76. 9. Shander A, Hofmann A, Isbister J, Van Aken H. Patient blood management--the new frontier. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(1):5-10. 10. Kotze A, Carter LA, Scally AJ. Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Br J Anaesth. 2012;108(6):943-52. 11. Moskowitz DM, McCullough JN, Shander A, Klein JJ, Bodian CA, Goldweit RS, et al. The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective? Ann Thorac Surg. 2010;90(2):451-8. 12. Munoz M, Gomez-Ramirez S, Kozek-Langeneker S, Shander A, Richards T, Pavia J, et al. 'Fit to fly': overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patientsdagger. Br J Anaesth. 2015;115(1):15-24. 13. Leal-Noval SR, Munoz M, Asuero M, Contreras E, Garcia-Erce JA, Llau JV, et al. [The 2013 Seville Consensus Document on alternatives to allogenic blood transfusion. An update on the Seville Document]. Med Intensiva. 2013;37(4):259-83.


17

14. Bisbe E MM. Management of preoperative anemia. NATA Consensus staments.

ISBT Science Series. 2012;7:283-7. 15. Bosch MA, Contreras E, Madoz P, Ortiz P, Pereira A, Pujol MM. The epidemiology of blood component transfusion in Catalonia, Northeastern Spain. Transfusion. 2011;51(1):105-16. 16. Bisbe E. Abstracts of the 18th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management,. Transfusion Medicine, . 2017;27(Suppl. 1 ):22-71.

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