8/17/2019 Protocolo de Manejo Usuarios Diabeticos Insulinodependientes -2[1]

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Documento Nº 2.

PROTOCOLO DE AJUSTES DE DOSIS DE INSULINA EN PACIENTES CON DM 2, PARA LA

ATENCION PRIMARIA.

Objetivo: 

Lograr la dosis de insulina más adecuada para un paciente que inicia el tratamiento con

insulina NPH en el nivel primario a través del ajuste de dosis hecho por profesional no

médico, según indicaciones médicas.

Justificación:

1.  El inicio de insulina debe ser desde la dosis más baja hasta llegar a la dosis más

adecuada ya que aunque existen algunos parámetros en que basarse para inferir

esta dosis, cada paciente es diferente, y la indicación pretende evitar las

hipoglicemias por exceso de insulina.

2. 

 Además el compensar demasiado bruscamente a un paciente, incluso sin llegar a

cifras normales puede producir síntomas de hipoglicemias que molestan y asustan

a los pacientes, quienes podrían querer abandonar la terapia.

3.  El inicio de la insulinoterapia, requiere de este ajuste, lo que implica la atención

más frecuente de los pacientes.

4.  El ajuste de dosis de insulina, puede ser enseñado directamente a los pacientes,

 pero como el GES no tiene implícito el aporte de cintas para el domicilio a los

 pacientes, se les pide concurrir a realizarse estos controles a los Consultorios,

momentos en que este ajuste puede ser dirigido por profesionales no médicos,

quienes además revisan otros aspectos del tratamiento.

5.  Esto permite espaciar el control médico de estos pacientes cada 1 a 3 citas para

ajustes de dosis, según sea el caso y utilizar más eficientemente este recurso.

Objetivos del control:

Glicemias capilares en Ayunas o antes de comidas: Entre 90 y 130 mg/dl.

Glicemias capilares 2 horas post comidas o postprandiales: Entre 100 y 180 mg/dl.

Hemoglobinas Glicosiladas: < o = a 7%

Reglas para el ajuste de dosis:

1.- Para realizar un aumento de dosis de insulina NPH se deben esperar tener al menos 3valores en días diferentes por encima de los límites objetivos.

2.- para disminuir la dosis de NPH a causa de una baja de glicemia por debajo de los

límites objetivos, debe hacerla inclusive con un solo valor, excepto si hay una razón clara

de la causa.

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3.- Es importante llevar un registro de las glicemias tomadas y ojala en cuadros donde los

horarios estén en columnas, para evaluar con más facilidad y rapidez si existe un patrón en

los resultados.

4.- Es necesario conocer las curvas de acción de la insulina en uso, para decidir que insulina

ajustar, esto especialmente en caso de usar más de una dosis al día.

Insulina Inicio (Hrs.) Máximo (Hrs.) Duración (Hrs.)

NPH 1-1.5 6-12 18-22

5.- Los ajustes de dosis deben ser hechos en pequeños dosis, entre un 10% a 20% de la

dosis total, para arriba en caso de hiperglicemias o para abajo en caso de hipoglicemias.

6.- Si la hipoglicemia es sintomática o con cifras inferiores a 55mg/dl, se debe disminuir en

un 20%.

7.- La insulina NPH de la noche tiene su efecto máximo en ayunas.

8.- La Insulina NPH de la mañana, tiene su efecto máximo en la tarde o post almuerzo.

9.- Una vez encontrada la dosis que permita tener los valores de glicemias más normales posibles, sin hipoglicemias, deberá alejarse el control a mínimo 1 por semana, ya que si los

demás parámetros permanecen estables, régimen y ejercicio generalmente no será

necesario seguir ajustando.

10.- No obstante lo anterior hay cambios en la vida de las personas que influyen en

cambios de sus requerimientos, como son, cambios de trabajo, estados anímicos,

enfermedades, etc. Y en estas ocasiones, podrá ser necesario volver a ajustar.

Esquemas de ajustes:

1.- Paciente con dosis máximas de HGO, (SU+ MTF), que inicia NPH nocturna, cuyo objetivo

es hacer amanecer al paciente con glicemias en ayunas normales, para que los HGOactúen mejor durante el día. (Bajar la curva de glicemias)

Indicación: iniciar con Insulina NPH, 0,2 a 0,3 UI por KG, es decir entre 4 a 10 UI antes de

acostarse, manteniendo todos los HGO que ya usaba el paciente.

a)  Control ayunas, diario, día por medio o semanal.

b)  Realizar ajuste de dosis cada 3 días o cada semana o cada 3 semanas, según sea el

caso, aumentando la dosis inicial en un 10%, si continúa sobre los límites objetivos.

c)  Si los valores en ayunas son muy altos, mayores a 200mg, se puede subir un 20% en

vez del 10%.

d) 

Continuar así hasta que los valores en ayunas entre los limites objetivos.

e)   Alejar el control o mantener una vez por semana.

 f)  Si existe alguna glicemia bajo los limites objetivos y especialmente si el paciente se

siente mal y no encuentra una razón precisa, disminuir de inmediato en un 10 a

20% la dosis.

g)  Control de HbA1c a los 3 meses.

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2.- El mismo paciente anterior, mejoro su glicemia en ayunas, pero no su HbA1c:

Indicación: Si la dosis nocturna es menor o igual a 30UI, iniciar dosis matinal en muy baja

dosis (4 a 6 UI), sin hacer otro cambio, ni de dosis nocturna, ni de HGO.

a) 

Control con glicemia capilar 2 horas después de almuerzo, diario, día por medio o

semanal (mantener el control en ayunas semanal)

b) 

 Aumentar dosis matinal similar al caso anterior en un 10 a 20% de la dosis inicial si

los 3 controles seguidos están sobre límites objetivos.

c)   Al llegar a limite objetivo, se podría distanciar el control, en este caso, como ya está

en control semanal por el de ayunas, puede privilegiarse solo este o alternarse

semanalmente uno o el otro.

d)  Controlar con HbA1c.

e)  En ambos casos el control médico puede agendarse cada 2 o 3 controles de ajustes

de dosis.

3.- En caso de que dosis nocturna sobrepase las 30 UI, sería preferible iniciar con 0,5 U porKG en forma de 2/3- 1/3 y desde aquí iniciar los ajustes de dosis, con control ayunas y 2

horas post almuerzos.

4.- En casos severamente descompensados se preferirá iniciar desde el comienzo, dosis de

0,5UI por Kg y en forma de 2/3-1/3 y ajustes más seguidos, diarios o días por medio.

5.- En casos severamente descompensados y enflaquecidos, iniciar doble dosis y derivar

más rápidamente nivel secundario para uso de Insulinas rápidas.

NOTA: 

a)  Sulfonilureas se suspenderán solo cuando se decida uso de insulina rápida en nivel

secundario o cuando estén contraindicadas por alergias o insuficiencia renal.

(Creatinina > 1,4 mujer, > 1,5 varón).

b)  La Metformina será suspendida por intolerancia gástrica, Insuficiencia Renal,

 paciente bajo de peso, cetosis en orina o casos en que se asocie Insuficiencia

Cardiaca o respiratoria aguda o crónica.

c)  En Relación al uso de HGO, la indicación de disminuir o suspender con falla renal

seria disminuir a 50% dosis habitual con FG entre 60 y 30 y de suspender de 30 omenos.

 Atte.