PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Pérez FJ Martín F Alonso M Servicio Urgencias Hospital de Sagunto Mayo 2013

1. INTRODUCCIÓN

•  Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto violento craneal y/o facial que puede ir acompañado de repercusión neurológica.

•  Incidencia en España de 200 casos/100.000/año, y además es la primera

causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años. Objetivos específicos:  

Realizar una correcta evaluación y clasificación inicial, junto con unos cuidados iniciales del paciente que ha sufrido un TCE.

  Definir los criterios para realización de estudios radiográficos (TAC y Rx c.cervical).

  Definir los criterios de observación y traslado al servicio de referencia para atención especializada por neurocirugía.

2. CLASIFICACIÓN INCIAL DEL TCE

•  Escala del coma de Glasgow (GCS): –  Recomendado en guías de práctica clínica. –  Validada en múltiples estudios como indicador fiable de severidad del TCE en relación al

riesgo de complicaciones y necesidad de cirugía (medidas repetidas).

Escala HISS (Head Injury Severity Scale) de Stein y Spettell Mínimo: GCS = 15 sin pérdida de conciencia. Leve: GCS = 14 -15, pérdida de conciencia breve (< 5 minutos) o amnesia. Moderado: GCS = 9 -13, o pérdida de conciencia ≥ 5 minutos o déficit neurológico focal. Grave: GCS = 3 –8.

3. Asistencia urgente del TCE 3.1 Consulta de Clasificación

•  QUEJA: Breve anamnesis

•  MOTIVO DE CONSULTA: Traumatismo craneoencefálico •  INMOVILIZAR CUELLO CON COLLARÍN RÍGIDO:

–  Alteración del nivel de conciencia. –  Dolor o rigidez del cuello. –  Déficit neurológico o parestesias en extremidades. –  Otra lesión mayor.

Se realizará con supervisión/ayuda del médico de CAR.

•  TOMA DE SIGNOS VITALES: GCS, Temperatura (Tª), Tensión arterial (TA), Frecuencia

cardiaca, Saturación de O2 (SatO2). •  DISCRIMINADOR:

–  Vía aerea comprometida, en caso de TCE grave (no realizar GCS).

–  Nivel de conciencia alterado, en caso de TCE moderado.

–  Historia de inconsciencia, en caso de TCE leve.

•  PRIORIDAD Y DESTINO (en función de la gravedad):

–  TCE GRAVE: Nivel 1 : Box de Críticos

–  TCE MODERADO: Nivel 2: Box 6, Box de Pediatría

–  TCE MINIMO-LEVE: Nivel 3: Box 1-5, Box Pediatría

3.2 ATENCIÓN DEL TCE GRAVE

•  Secuencia de asistencia al politraumatizado (ABCDE): –  Vía aérea libre con inmovilización cervical (IOT) –  Ventilación –  Circulación y control de hemorragia –  Evaluación Neurológica (GCS, pupilas, asimetrías motoras, TAC cráneo-cervical) –  Evaluación y control de lesiones asociadas. PAT.

Objetivos del tratamiento en TCE grave: o Medidas generales: Posición de la cabeza (cama a 30°), analgesia iv. o Oxigenación y ventilación adecuada: pO2 > 70 mmHg, pCO2 35-38 mmHg. o Hemodinámica estable: TA media > 90 mmHg, control de hemorragias. o Control de hipertermia. o Control de alteraciones de equilibrio ácido-base y metabólicas: evitar acidosis y elevación de lactato, control hipo/hipernatremia, y de hiperglucemia. o Control de edema cerebral. o Nivel de hemoglobina ≥ 10 mg/dL.

3.3 ATENCIÓN AL TCE MODERADO •  Antecedentes: Edad y antecedentes personales (enfermedades asociadas, tóxicos, tratamientos

habituales, anticoagulantes).

•  Anamnesis: Mecanismo e intensidad de la lesión, situación en la que acude el paciente, duración pérdida de consciencia, síntomas neurológicos o amnesia del episodio.

•  Exploración física: Valorar permeabilidad vía aérea, estabilidad hemodinámica, escala de Glasgow, asimetría pupilar, movimientos de descerebración/decorticación, focalidad neurológica y lesiones asociadas (inspección de heridas, signos de fractura de base de cráneo).

•  Exploraciones Complementarias: Hemograma, hemostasia, bioquímica, tóxicos, TAC cráneo-cervical. Otras exploraciones según las lesiones asociadas.

•  Destino: Sala de Observación para monitorización hemodinámica, control de lesiones asociadas, profilaxis antitetánica (PAT) y revaloración neurológica cada 2 horas.

Tratamiento inicial: o Dieta absoluta o Cama 30° o Oxigenación a alto flujo o Fluidos iv 24h: 1500cc Suero Salino 0.9% a 63ml/h o Analgesia iv evitando mórficos. o Evitar hipotensión, hiper/hipoventilación, hipoxemia, hipertermia y control metabólico (hipo/hipernatremia, hiperglucemia).

3.4 ATENCIÓN AL TCE MÍNIMO-LEVE •  Anamnesis y Exploración física •  Radigrafía simple:

–  Rx c. Cervical (AP, lateral): si dolor cervical, rigidez, parestesias y algún factor de riesgo: •  Edad igual o mayor a 65 años •  Mecanismo traumático peligroso:

  caída de más de un metro de altura o cinco escalones   carga axial sobre la cabeza (zambullida)   colisión de energía con vehículos a motor de alta velocidad (másde 100 km/h), vuelco o haber salido despedido del vehículo   traumatismo mientras se iba en bicicleta a velocidad moderada-alta.

–  Rx cráneo: contusión o laceración del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > de 5 cm.

•  Indicaciones de TAC craneal: o  Presencia de factores de riesgo postraumático:  Coagulopatías o tratamiento anticoagulante.  Intoxicación por depresores de SNC (alcohol, drogas, fármacos).  Edad avanzada (>75 años).  Pacientes epilépticos en estado postcrítico o crisis comicial postraumática.  Deterioro cognitivo previo y/o antecedentes neuroquirúrgicos.  Pérdida de consciencia >10 minutos o duración desconocida.  Sospecha de maltrato.

o  Signos de alarma:  Sospecha de fractura craneal.  Lesiones epicraneales o faciales severas

 Amnesia postraumática (> 30 minutos).

 Cefalea persistente o progresiva.

 Náuseas y vómitos persistentes.

•  Destino: Cura/PAT. Observación domiciliaria 24-48h (Hoja de recomendaciones).

3.4 ATENCIÓN AL TCE MÍNIMO-LEVE

•  Precauciones especiales en pacientes en tratamiento con anticoagulantes: –  Realizar control de INR en todos los casos. –  Solicitar TAC craneal. –  Mantenerlos en Observación al menos 24 horas. –  Si hay lesiones en TAC revertir la anticoagulación. –  Si no hay lesiones en el TAC:

•  INR está en rango terapéutico: seguir con la pauta habitual . •  INR se encuentre en niveles supraterapéuticos: se ajustará la coagulación hasta rango

terapéutico.

4. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN

•  Todos los TCE con GCS≤13 •  GCS 14-15 y alguno de los siguientes criterios:

–  Lesiones en TAC no susceptibles de valoración urgente por Neurocirugía. –  Presencia de factores de riesgo postraumático, a excepción del criterio de

edad de forma aislada. –  Presencia de signos de alarma. –  Imposibilidad de observación por adulto responsable en domicilio en las

siguientes 24 horas.

El periodo de observación recomendado varía de 6-24 horas según las lesiones, los factores de riesgo asociados y la evolución del paciente.   Se realizará interconsulta a Neurocirugía ante presencia de lesiones en el TAC.

5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA

•  Se valorará la derivación urgente a Unidad de Reanimación del H. Clínico, tras consultar con Neurocirujano si el paciente cumple los siguientes criterios: –  Criterios de ingreso en UCI (situación funcional, situación

cognitiva y comorbilidad) –  Alguna de las siguientes lesiones en TAC:

•  Edema hemisférico difuso y desplazamiento línea media > 5 mm. •  Hematoma Epidural-Subdural > 1 cm. •  Foco contusivo > 2 cm o múltiples focos contusivos. •  Hemorragia intraventricular con hidrocefalia aguda y alteración del

nivel de conciencia. •  Fractura hundimiento >1 cm.

•  Se remitirán imágenes a Hospital Clínico de Valencia para valoracion por Neurocirujano ante cualquier lesión en el TAC.

6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

•  Tratamiento del edema cerebral ante la presencia de: –  Cambios pupilares –  Respuestas motoras anormales –  Deterioro neurológico progresivo –  Triada clínica de Cushing: HTA, bradicardia y respiración irregular Manitol (efecto rápido sobre la PIC, efecto máximo a los 40’):

Dosificación: 1-2 g/Kg en 30 minutos (Manitol 20% 250ml = 50 g). Se repetirá a dosis de 0.25-0.50 g/Kg/6h. Contraindicaciones: Hipovolemia, hipernatremia, anuria, situación hiperosmolar. (relativa: Lesiones hemorrágicas cerebrales).

•  Tratamiento anticomicial:  TCE grave (fractura craneal deprimida, lesión penetrante)  Durante o tras una crisis postraumática

Se recomienda el uso de Fenitoina, Valproato o Levetiracetam (según las características del paciente).

•  Tratamiento antibiótico: TCE penetrante y abierto, y también si presentan fractura de la base del cráneo