protocol os de atencion integral

DOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Y ASMA, EN LOS MENORES DE 5 AOS

LA CARATULA DE LA

PRESENTACION DEL PROTOCOLO

ESTA EN POWER POINT Y LOS

ALGORITMOS EN EXCEL.

DR. JESUS TOLEDO TITO

DIRECTOR GENERAL

DIRECCION GENERAL SALUD DE LAS PERSONAS

DR. FERNANDO CERNA IPARRAGUIRRE

DIRECTOR EJECUTIVO

PROGRAMA DE SALUD MUJER NIO

DRA. ZONIA ROZAS HUACHO

DIRECTORA NACIONAL

SUBPROGRAMA CONTROL INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

COMIT TECNICO:

Dr. Roberto Ruz Merino

Dr. Pascual Chiarella Ortigosa

Dr. Jess Fernndez Urday

Dr. Augusto Paz Gamarra

Dra. Victoria Reto Valiente

Dr. Carlos Urbano Durand

Dr. Herminio Hernndez Daz

Dr. Alindor Pia Prez

Dr. Miguel Dvila Dvila

Dr. Mario Tavera Salazar

Dra. Ylia Espinoza Vivas

Dra. Mara Elena Vilca ValverdeINDICE

Pgina

Presentacin.

I.Manejo estndar de casos de Infeccin Respiratoria Aguda:

51.1 Manejo estndar de casos de Enfermedad Muy Grave,

Neumona Grave, Neumona y No Neumona.

5

1.2Manejo estndar de casos de Mastoiditis, Otitis Media Aguda y

Otitis Media Crnica

11

1.3Manejo estndar de casos de Absceso de Garganta y Faringo

Amigdalitis Purulenta Aguda

13

II. Manejo estndar de la fase aguda de casos de Sndrome

Obstructivo Bronquial y Asma:

15III.Referencia de un nio a un Hospital :

19IV.Medidas Preventivas:

194.1Para la Infeccin Respiratoria Aguda.

19

4.2Para el Sndrome Obstructivo Bronquial y Asma.

20

4.3Situaciones especiales en Asma.

20V.Referencias Bibliogrficas

23PRESENTACION

Actualmente, en el Per, las infecciones respiratorias agudas an son la primera causa de morbilidad y la segunda de mortalidad en los nios menores de cinco aos. Por otro lado, los procesos caracterizados por sibilancias como son: sndrome obstructivo bronquial y asma, estn siendo diagnosticados cada vez con mayor frecuencia y es posible que su prevalencia est en aumento siguiendo la tendencia mundial. Los servicios de salud del primer nivel de atencin, gracias a las estrategias de fortalecimiento de los ltimos aos, cuentan con personal y equipo para poder identificar y tratar adecuada y oportunamente estas enfermedades.

La Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, a travs del Sub Programa de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda, en concordancia con las recomendaciones de la OMS y en el contexto de la atencin integral del nio, a decidido formular la Gua para la atencin del menor de 05 aos con Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), Sndrome Obstructivo Bronquial (SOB) y Asma que permita evaluar, clasificar y/o diagnosticar y tratar adecuadamente, con esquemas sencillos y prcticos aprobados a nivel nacional e internacional.

Esta gua no slo enfatiza la atencin adecuada del nio con IRA, SOB y Asma en el establecimiento de salud, sino tambin proporciona informacin y recomendaciones para el manejo adecuado en el hogar del resfro, gripe o bronquitis, neumona, la otitis media aguda, la faringo amigdalitis aguda supurada, el sndrome obstructivo bronquial y asma, a fin de contribuir al uso racional de medicamentos y disminuir las complicaciones asociadas a estas enfermedades.

Es propsito de la Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la difusin y aplicacin del presente documento, contribuir a la eficiencia y calidad de los servicios de salud, por una parte minimizando los costos de atencin a travs del manejo estandarizado de casos, y por otra brindando una atencin adecuada y oportuna, con participacin de la familia y la comunidad.

Esperamos que este esfuerzo redunde en una mejor utilizacin de los criterios del Programa Nacional y permita que los objetivos generales del SUBPCIRA: Disminuir la mortalidad del nio menor de 5 aos con Infeccin Respiratoria Aguda, contribuir a mejorar la calidad de vida del nio con IRA, SOB y Asma, as como mejorar la calidad de atencin, sean logrados para beneficio de nuestra niez que ms necesita de nuestro esfuerzo.DRA. ZONIA ROZAS HUACHO

DIRECTORA NACIONAL

SUBPROGRAMA DE CONTROL DE LA

INFECCION RESPIRATORIA AGUDAI. MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

1.1 MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONIA GRAVE, NEUMONIA Y NO NEUMONIA

Para la evaluacin del nio con IRA, Asma y SOB, se considera como criterios de entrada la Tos y / o dificultad para respirar. Es importante determinar previamente si el nio tiene fiebre, de ser as tratar la fiebre y luego evaluar segn los algoritmos propuestos.

La Tos es el sntoma motivo de consulta ms frecuente en un establecimiento de salud, requiere una adecuada y a la vez rpida evaluacin. Si tiene tos por 15 das o ms podra tratarse de SOB o Asma, TBC, Tos convulsiva u otros.

A.- PREGUNTE:

Tiene algn signo de peligro o de alarma?

Cuntos das tiene la tos?

La tos es predominantemente nocturna?

Su hijo tiene dificultad para respirar? Expresado como respiracin rpida, ahogos, agitacin.

Presenta algn sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido de pecho, estridor, roncos.

Es la primera vez que se presentan estos sonidos? o Son recurrentes?

Cul es el estado de vacunacin del nio?

Pregunte por otros problemas: tiene dolor de odo, dolor de garganta o diarrea?, Tiene alguna enfermedad pulmonar o cardiaca previa?, en caso de presentar cualquiera de estos problemas u otros evale y maneje de acuerdo a las normas establecidas.

B.- OBSERVE Y ESCUCHE (EL NIO DEBE ESTAR TRANQUILO):

Verifique si tiene algn signo de peligro.

Verifique si tiene tiraje subcostal.

Cuente el nmero de respiraciones durante un minuto; repita la cuenta si tiene dudas o si el nio es menor de dos meses.

Determine si tiene respiracin rpida:

60 o ms respiraciones por minuto en el menor de 2 meses,

50 o ms respiraciones por minuto en el nio de 2 a 11 meses y

40 o ms respiraciones por minuto en el nio de 1 a 4 aos

Escuche si tiene estridor o sibilancia.

C.- CLASIFIQUE Y/O DIAGNOSTIQUE:

Si presenta sibilancias, pase a la Pgina N11 para su evaluacin y manejo como SOB y Asma.

Nios menores de 2 meses:

Si tiene algn signo de peligro: no puede beber lquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre o hipotermia, clasifique como Enfermedad Muy Grave. El diagnstico puede ser sepsis, meningoencefalitis o crup con dificultad respiratoria.

Si tiene tiraje o respiracin rpida, clasifique como Neumona Grave. El diagnstico puede ser Neumona Grave, bronconeumona, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria.

Si no presentan respiracin rpida, ni. tiraje, ni signos de peligro: clasifique como No Neumona. El diagnstico puede ser Resfro comn, Adenoiditis, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria.

Nios de 2 meses a 4 aos:

Si tiene algn signo de peligro: no puede beber lquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, desnutricin grave, clasifique como Enfermedad Muy Grave. El diagnstico puede ser sepsis, meningoencefalitis, proceso infeccioso generalizado y crup con dificultad respiratoria.

Si tiene tiraje, clasifique como Neumona Grave. El diagnstico puede ser Neumona Grave, bronconeumona, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria

Si tiene respiracin rpida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de peligro, clasifique como Neumona. El diagnstico puede ser neumona, bronquiolitis con dificultad respiratoria.

Si no tiene respiracin rpida, ni tiraje, ni signos de peligro; clasifique como No Neumona. El diagnstico puede ser Resfro comn, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria.

D.- TRATE:

Si presenta sibilancias, maneje como SOB o Asma ( Pagina N11 ), evite el uso innecesario de antibiticos.

Recuerde la importancia al acceso de los medicamentos e insumos por parte de los paciente, para tal fin el SUBPCIRA garantiza el abastecimiento de los mismos para su distribucin gratuita.

Para nios menores de 2 meses:

1. Si clasific o diagnostic como Neumona Grave o Enfermedad Muy Grave, indique referencia o:

( Tratamiento en hospitalizacin.

( Medidas de apoyo

Soporte hidroelectroltico y nutricional de acuerdo a edad y peso.

Oxigenoterapia por Cnula nasal (1 lt/min para menores de 2 meses), si el nio est ciantico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina adecuar la necesidad de oxgeno a la necesidad de estos.

Evitar el enfriamiento y la hipoglicemia.

( Medidas teraputicas:

Penicilina G Sdica 50,000UI/Kg, EV o intramuscular ms Gentamicina 2.5mg/Kg cada 12 horas para nios menores de 1 semana y cada 8 horas para nios de 1 semana a 2meses, por 10 das.

Control:

( A los 2 das despus del alta hospitalaria.

2. Si clasific o diagnostic como No Neumona, indique:

( Medidas de apoyo:

Controlar la temperatura del nio. Evitar el enfriamiento.

Aumentar la frecuencia de la Lactancia Materna.

Limpiar las secreciones de la nariz.

Indicar a la madre cundo debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presenta algn signo de alarma.

Indicar a la madre cuando debe volver a su control.


Para la fiebre indicar medios fsicos o Acetaminofen 10 15 mg/Kg./dosis, mximo de 4 dosis por da.

No use antibiticos, excepto si se diagnostica Otitis media, Faringoamigdalitis purulenta aguda, Sinusitis o Adenoiditis.

No use antitusigenos, expectorantes, antihistamnicos, ni mucolticos; ya que no han mostrado eficacia.

Control :

A los 5 das.

Para nios de 2m 4 aos:

1. Si clasific o diagnostic como enfermedad muy grave, indique referencia o:

( Tratamiento en hospitalizacin.

( Medidas de apoyo

Soporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a la edad y peso.

Oxigenoterapia por Cnula nasal (2 lit. para nios de 2 meses a 4 aos), si el nio est ciantico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina adecuar la necesidad de oxgeno a la necesidad de estos.


Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, EV o IM, repartidos en 4 dosis. Cuando el nio ha mejorado (generalmente despus de 3 5 das de tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral 75mg/Kg/dia, repartidos en 4 dosis hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento.

ALTERNATIVA (Cuando no hay Cloramfenicol o cuando el medico as lo decida): Penicilina G Sdica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, repartidos en 4 dosis ms Gentamicina 7.5mg/Kg/dia endovenoso o intramuscular, repartidos en 3 dosis, hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento. La Penicilina G sdica no se debe mezclar con la Gentamicina, debe ser administrada separadamente.

Control:


2. Si clasific o diagnostic como Neumona Grave, indique referencia o:

Tratamiento en hospitalizacin.

Medidas de apoyo

Soporte hidroelectroltico y nutricional de acuerdo a la edad y peso.

Oxigenoterapia por Cnula nasal (2 lit. para nios de 2 meses a 4 aos), si el nio est ciantico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina adecuar la necesidad de oxgeno a la necesidad de estos.


Penicilina G sdica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular cada 6 horas. Se puede cambiar despus de tres das de tratamiento y mejora, a Penicilina procanica intramuscular, 50,000 UI/Kg/ repartidos en 4 dosis, hasta completar por lo menos 10 das.

Cuando el nio no responde bien al tratamiento mencionado, el Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, repartidos en 4 dosis por 10 das. Cuando el nio ha mejorado (generalmente despus de 3 5 das de tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral 75mg/Kg/dia, repartidos en 4 dosis hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento.

Control:


3. Si clasific o diagnostic como Neumona, indique:

Tratamiento ambulatorio

Medidas de apoyo

Controlar la temperatura del nio.

Aumentar la ingesta de lquidos.

Continuar su alimentacin.


Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presenta algn signo de alarma.



Cotrimoxazol 8 10 mg/Kg/da (en base al Trimetropim), va oral, repartidos en 2 dosis, durante 7 das.

ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, va oral, repartidos en 3 dosis, durante 7 das.

Control :

(En 2 das.

4. Si clasific o diagnostic como No Neumona, indique referencia o:

( Medidas de apoyo:

Controlar la temperatura del nio.

Aumentar la ingesta de lquidos.

Continuar su alimentacin.


Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presenta algn signo de alarma.



Para la fiebre indicar medios fsicos o Acetaminofen 10 15 mg/Kg./dosis, mximo de 4 dosis por da.

No use antibiticos.

No use antitusgenos, expectorantes, antihistamnicos, ni mucolticos; que no mejoran al paciente.

Control:

( A los 5 das.

( Ver Algoritmo de la Tos en el nio menor de 2 meses y en el nio de 2 meses a 4 aos)

1.2

MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE MASTOIDITIS, OTITIS MEDIA AGUDA Y OTITIS MEDIA CRONICA

El dolor de odo es un sntoma frecuente que se asocia con la inflamacin del odo medio y externo, aunque tambin puede deberse a procesos farngeos o dentales. En el nio pequeo los signos pueden ser fiebre, irritabilidad (llorn) o el poco apetito.

El dolor de odo es considerado como criterio de entrada para la evaluacin y manejo de la mastoiditis, otitis media aguda y otitis media crnica.

A.- PREGUNTE:

Cundo comenz el dolor de odo?

Ha presentado secrecin por el odo en algn momento? (Sangre, pus, lquido claro), Cunto tiempo?.

B.- OBSERVE Y ESCUCHE:

En lo posible deber realizarse el examen mediante la otoscopa que nos permitir evaluar la presencia de secreciones de odo, el aspecto y color del tmpano.

Evale la presencia de ganglios, dolor y tumefaccin retroauricular y fiebre.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:

Si tiene tumefaccin dolorosa retroauricular, clasifique o diagnostique como Mastoiditis.

Si presenta dolor o tmpano eritematoso o supuracin del odo desde hace menos de 15 das, clasifique o diagnostique como Otitis Media Aguda.

Si presenta supuracin de odo de 15 o ms das, clasifique o diagnostique como Otitis Media Crnica.

D.- TRATE:

1. Si clasific o diagnostic como Mastoiditis, refiera u hospitalice.

2. Si clasific o diagnostic como Otitis Media Aguda trate con:

( Medidas de apoyo:

En caso de fiebre o dolor administre Acetaminofen 10 15 mg/Kg cada 6 horas si es necesario.

Si esta supurando seque el odo con una mecha de tela suave de algodn, por lo menos tres veces al da, por el nmero de das necesario hasta que permanezca seco.


Cotrimoxazol 8 10 mg/Kg/da (en base a Trimetropim), va oral, repartidos en 2 dosis por 7 das.

ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, va oral, en tres dosis por 7 das.

Control:

( A los 5 das.

2. Si clasific o diagnostic como Otitis Media Crnica, secar el odo con mechas y controle en 5 das.

( Ver Algoritmo de Dolor de Odo )

1.3MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE ABSCESO DE GARGANTA, FARINGO

MIGDALITIS PURULENTA AGUDA Y FARINGITIS VIRAL

El dolor de garganta es uno de los sntomas ms frecuentes en la edad peditrica que suele estar asociado a una afeccin de la faringe, cuyo principal agente causal son los virus, sin embargo es la primera causa de uso innecesario de antibiticos. La Faringitis bacteriana es producida principalmente por Estreptococo B hemoltico del grupo A, se presenta a partir de los dos aos de edad (excepcionalmente antes).

El dolor de garganta es considerado como criterio de entrada para la evaluacin y manejo del absceso de garganta y faringo amigdalitis purulenta aguda.

A.- PREGUNTE:

Determine la edad del paciente.

Puede beber lquidos?.


Evale la presencia de fiebre.

Evale presencia de masas o ganglios cervicales.

Evale presencia de eritema o exudados blanquecinos, en garganta.


Si el nio presenta dolor intenso de garganta, no puede beber, y se evidencia tumoracin de la faringe o alrededor de las amgdalas clasifique o diagnostique como Absceso de garganta.

Si el nio presenta faringe con secrecin purulenta y ganglios cervicales aumentados de tamao y dolorosos en el cuello, clasifique y diagnostique como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda (FAPA).

Si el nio presenta garganta eritematosa, con o sin fiebre, sin ganglios cervicales, clasifique y diagnostique como Faringitis Viral.

D.- TRATE:

1. Si clasific diagnostic como Absceso de garganta, hospitalice o refiera urgentemente, d la primera dosis de antibitico y analgsico.

2. Si clasific diagnostic como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda (FAPA)


Indique antibiticos: Penicilina benzatinica 50,000 UI/Kg intramuscular, una sola dosis.

Para efectos prcticos se indica 600,000 UI en menores de 5 aos.

ALTERNATIVAS: Penicilina procanica, Amoxicilina o Eritromicina.

Control:

( A los 5 das.

3. Si clasific o diagnostic como Faringitis Viral: maneje el dolor con Paracetamol, pueden emplearse suavizantes para la garganta como lquidos dulces. Aconseje a la madre cundo volver inmediatamente.

(Ver Algortimo de Dolor de Garganta)

II.

MANEJO ESTANDAR DE LA FASE AGUDA DE LOS CASOS DE SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL (SOB) Y ASMA.

El sndrome de obstruccin bronquial SOB, es una causa frecuente de consulta, y se reconoce que esta aumentando en el mundo entero, razn por la cual es necesario que se conozcan las medidas teraputicas apropiadas para su manejo. El SOB incluye dentro de s a una serie de diagnsticos como Asma bronquial, bronquiolitis, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, reflujo gastro esofgico, etc.

La sibilancia se considera como criterio de entrada para la evaluacin del Sndrome Obstructivo Bronquial y Asma.

A.- PREGUNTE:

Tiene Sibilancias, desde cuando?

Tiene dificultad para respirar?. Expresada como respiracin rpida o agitada.

Es la primera vez o se repite?

Tiene antecedentes familiares de Sibilancias o asma ?

Que medicinas ha usado antes, inhaladores, nebulizaciones o jarabes, como respondi?


Cuente la frecuencia respiratoria.

Evale la presencia de sibilancias.

Evale la dificultad respiratoria, uso de musculatura accesoria.

Evale la presencia de cianosis, en reposo o no.


Si es menor de dos aos, diagnostique como SOB.

Si es mayor de dos aos diagnostique como Asma.

Calcule el puntaje clnico, Bierman y Pierson corregido por Tal.

Clasifique grado de severidad segn cuadro.

Descarte otras patologas, como cuerpo extrao, insuficiencia cardiaca, etc.

Puntaje clnico:

PuntajeFrecuencia Respiratoria en 1 minutoCianosisUso de Musculatura accesoriaSibilancias

Menor de 6 mesesMayor de 6 meses

0< 40< 30

AusenteNoAusentes

140 5430 44Al llantoUn paquete tiraje subcostalInspiratorias

255 7045 60En reposoDos paquetes tiraje supra esternalInspiratoria y espiratorias

3> 70> 60GeneralizadaMas de dos paquetes aleteo nasalEstridor o ausencia de murmullo vesicular

Las crisis con puntajes de 2 a 5 son leves, de 6 a 9 son moderadas, y 10 o ms son severas.

D.- TRATE, segn grado de severidad:

El uso de beta dos agonistas es la forma de manejo apropiado, de preferencia debe usarse la va inhalatoria, mediante inhaladores con aerocmara o espaciador o mediante nebulizador. Slo si no se puede contar con estos mtodos se usar beta dos agonistas por va oral.

Si se presenta con un primer episodio, slo se usaran beta dos agonistas.

Si se presenta con un segundo episodio, se agregara a la terapia esteroides sistmicos de corta accin.

1.Si clasific o diagnostic como Sndrome obstructivo bronquial o Asma leve o moderado:

( Administre Beta dos agonistas (B2) de corta accin: Salbutamol o Fenoterol.

( Va Inhalatoria:

( Use la va inhalatoria de preferencia, es ms eficaz, ms rpida, y con menos efectos colaterales.

100 ugr / inhalacin; usar dos inhalaciones, separadas un minuto entre ellas, usar espaciador o aerocmara.

Puede repetir cada 10 minutos hasta por 6 veces.

( Nebulizacin:

( Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis o 1 gota de la solucin por cada 5 kilos de peso (dosis mxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 cc de solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres veces.

( Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis (dosis mnima de 1.25 mg con un mximo de 5 mg), en 5 cc de solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres veces.

Despus de una hora de iniciado el tratamiento reevale y maneje de acuerdo a las siguientes situaciones (ver fluxograma):

(a)Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje como crisis severa.

(b)Si puntaje es menor a 3: indique ALTA con B2 inhalado ms esteroides por 3 a 5 das.

(c)Si puntaje entre 3 y 9: contine con B2 inhalados cada 20 minutos hasta por dos horas ms, luego reevale:

(d)Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje igual que en la situacin (a).

(e)Si puntaje entre 3 y 9: Hospitalice, descarte infeccin o complicaciones, o refiera.

(f) Si puntaje es menor a 3: maneje igual que en la situacin (b).

( Via Oral (Slo si no se dispone de Salbutamol Inhalatorio):

( La va oral provoca mas efectos colaterales y es ms lenta en su accin.

Salbutamol: 0.1 o 0.15 mg / kg / dosis, se puede dar hasta cada 6 u 8 horas.

( Adrenalina va subcutnea, si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar 0.01 cc/kg/dosis de Adrenalina en solucin 1:1000 por via subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede repetir hasta tres veces.

( Administrar Corticoides sistemicos:

(Prednisona: use 1 mg / kg / da, dividido entre cada 8 12 horas, va oral. Dosis mxima por da : 40 mg., por 3 a 7 das.( Dexametasona: use 0.3 a 0.6 mg/kg/dosis y luego 0.3 mg./kg/da dividido entre cada 6 u 8 horas, va endovenosa o intramuscular. Dosis mxima por da 8 mg.

3. Si clasific o diagnostic como Sndrome obstructivo bronquial o Asma severo, indique

referencia o : Tratamiento Hospitalizado. El paciente hospitalizado deber continuar con los B2 agonistas cada 3 a 6 horas ms esteroides sistmico, hasta lograr que el puntaje clnico se encuentre por debajo de 3, luego considerar el alta. Administre Beta dos agonistas (B2) de corta accin: Salbutamol o Fenoterol:

( Va Inhalatoria (ver tratamiento de forma Leve o Moderada): ( Nebulizacin: (ver tratamiento de forma Leve o Moderada): Administrar Adrenalina va subcutnea, si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar 0.01 cc/kg/dosis de Adrenalina en solucin 1:1000 por va subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede repetir hasta tres veces, ms

( Administrar Corticoides sistemicos:

(Dexametasona: use 0.3 a 0.6 mg / kg /dosis y luego 0.3 a 0.6 mg/kg/da, dividido entre cada 6 u 8 horas, va endovenosa o intramuscular.

Oxigeno terapia.

( Si el establecimiento cuenta con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina, mantener la saturacin arterial de la hemoglobina mayor a 95%.

Se puede aplicar por sonda nasal, mientras se usa la terapia como inhalador o a travs de la nebulizacin.

Hidratacin.

En pacientes de menos de 10 kilos de peso: 150 ml/kg/da.

En pacientes de ms de 10 kilos de peso: 1500 ml/metro cuadrado de superficie corporal/da

Fisioterapia respiratoria

Est indicada en nios menores por la dificultad que presentan por movilizar secreciones. Se debe realizar luego de cada nebulizacin o inhalacin por un tiempo de 3 a 5 minutos.

USO APROPIADO DE LA AEROCAMARA

(Ver Algoritmo de Sibilancias)

III.REFERENCIA DE UN NIO AL HOSPITALPRIVADO

Si esta indicada la referencia proceda de la siguiente manera:

Si el nio esta deshidratado proceda a hidratarlo antes de indicar su referencia.

Explicar a la madre la necesidad de referir al nio al hospital. Trate de conseguir su aceptacin para tal decisin y en casos que no acepte trate de identificar sus razones para apoyarla mejor. De no ser posible su aceptacin hgale firmar su negativa a la referencia en la historia del nio e inicie tratamiento con supervisin estrecha. De no ser posible su tratamiento y de ser muy riesgosa su no referencia debe comunicar el hecho a las autoridades locales pertinentes. Recuerde que la proteccin a la salud es un derecho irrenunciable de las personas amparado por la ley.

Administre al nio la primera dosis de antibitico, la terapia inicial con broncodilatador, el antipirtico u otra medida necesaria que pudiera requerir para disminuir los riesgos durante el tiempo que dure la referencia.

Si el tiempo de viaje es demasiado largo, provea a la madre con dosis adicionales de medicamentos que necesitar el nio durante el viaje.

Aconseje a la madre que lleve al nio adecuadamente abrigado durante el viaje. Una excesiva prdida de calor puede agravar el estado del nio. As mismo aconseje que contine con la alimentacin o ingesta de lactancia materna o lquidos apropiados de poder beber o alimentarse el nio en el caso que lo pueda hacer.

Escriba la nota de referencia para que la madre lo lleve y presente al establecimiento de salud a donde esta siendo referido el nio. En ella deber anotar la fecha, el nombre y edad del nio, los sntomas o signos principales que vio y lo llev a tomar la decisin de referirlo, su clasificacin o diagnstico, el tratamiento que le ha dado, y algn otra informacin que considere necesario para la mejor atencin del nio.

Comunquese, de ser posible, con el hospital a donde se refiere el paciente, para la recepcin y atencin inmediata.

Transporte al nio en las mejores condiciones posibles.

IV.MEDIDAS PREVENTIVAS

4.1PARA LA IRA

Existen varias medidas de prevencin que tienen influencia en la incidencia y severidad de la IRA, estas medidas son:

Inmunizacin

La inmunizacin contra el Haemophilus influenzae (Hib), el sarampin, difteria y tos ferina administrada de preferencia durante el primer ao de vida, segn las Normas establecidas, evita o previene la Neumona primaria (Hib) o secundaria a estas enfermedades inmunoprevenibles.

Nutricin apropiada

La malnutricin es un factor condicionante de la gravedad de la IRA. El nio malnutrido esta expuesto a muchos tipos de infecciones que, a su vez, por ser repetidas, condicionan mayor desnutricin cerrando el circulo infeccin desnutricin - infeccin.

Prevenir el bajo peso al nacer

El bajo peso al nacer (BPN) es un factor condicionante importante para incrementar la frecuencia de la IRA, as como su severidad. El control del embarazo (CPN) puede prevenir este factor.

Lactancia Materna

La LM tiene un efecto protector contra las infecciones respiratorias serias como Bronquiolitis, Neumona, especialmente durante los primeros 6 meses de vida. El uso de formulas artificiales y el destete temprano pueden incrementar la frecuencia y severidad de la IRA. Por tanto, fomentar la LM es una estratega importante para el control de la IRA.

Prevencin del enfriamiento

Los lactantes muy pequeos, sobretodo los menores de 2 meses pierden calor con mucha rapidez. Una de las maneras ms importantes para evitar que la IRA se complique, es mantener seco y abrigado al nio. Lo ideal es que se mantenga al nio pegado al cuerpo de la madre, especialmente si el nio es prematuro o de bajo peso.

Control del ambiente domstico

El humo de tabaco, lea, combustible, etc., que contaminan el aire domstico, influyan desfavorablemente en la evolucin de los casos de IRA. Hay que evitar estas condiciones a travs del control del tabaquismo y la educacin para disminuir la contaminacin del aire domstico.

Evite el hacinamiento

El hacinamiento es un factor que condiciona las IRAs

4.2PARA EL SOB Y ASMA

Educacin

Considerando que la crisis tanto en el SOB y el Asma obedecen a varias etiologas, es necesario que el nio con SOB o Asma y su familia aprendan a reconocerla, manejarla y se comprometan en la bsqueda de soluciones para esta afeccin. Asimismo es importante la colaboracin de profesionales de salud y de educacin, que contribuyan en la recuperacin adecuada de estos pacientes, recibiendo la orientacin necesaria.

La educacin debe estar dirigida a:

1.Proporcionar informacin adecuada sobre el Asma y el SOB , en forma individual, a travs de los clubes de asma o por medios masivos

2.Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones.

3.Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma y del SOB .

4. Orientar sobre el control ambiental y evitar en lo posible a los factores desencadenantes.

4.3SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA

Asma Inducida por Ejercicio :

El Asma inducida por ejercicio (AIE) es un problema frecuente en la clnica, especialmente en nios y adultos jvenes. Se define como una respuesta anormal a un estmulo no inmunolgico, que provoca un ataque de asma.

En la historia clnica y al realizar la prueba de esfuerzo, se encuentra que ejercicios breves e intensos desencadenan subsecuentemente tos, dsnea, y/o sibilancias; la mayor severidad de los mismos se encuentran entre 5 y 10 minutos de terminado el esfuerzo y la resolucin ocurre entre 30 a 60 minutos. Se ha reportado una fase tarda que ocurre entre 4 y 12 horas, siendo la misma poco comn y menos severa.

El AIE puede ser prevenido, siendo infundado afirmar que el nio asmtico no debe realizar deporte; para facilitar la prctica deportiva el mdico deber indicar el uso de beta dos agonistas, de accin corta o prolongada, en inhalar 15 minutos antes del ejercicio intenso, con lo que se consigue prevenir la broncoconstriccin hasta en un 90-95% de los casos. Teniendo en consideracin estos aspectos no hay motivo para prohibir la actividad deportiva en el paciente asmtico.

Asma y ambiente

Controlar la contaminacin del medio ambiente constituye un reto, especialmente si nos referimos a la contaminacin atmosfrica, cuyo control rebasa nuestras posibilidades; de hecho requiere la intervencin decidida del gobierno central. Como mdicos, es nuestra obligacin dar a conocer y difundir, los efectos adversos de los contaminantes atmosfricos sobre el aparato respiratorio y el resto del organismo.

El control de la contaminacin en ambientes interiores comprende una serie de medidas especficas que incluyen:

Obtener en detalle las caractersticas de la vivienda: localizacin, tiempo de construccin, material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se darn las recomendaciones para modificar este ambiente.

Es de especial inters el dormitorio, en donde:

Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa.

Evitar las repisas; y ms an, si stas estn llenas de objetos o juguetes.

Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio.

En el aseo de la habitacin:

Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos hmedos, evitando el uso de escobas o plumeros.

Se debe practicar la ventilacin apropiada cuando se usen productos qumicos para la limpieza (cera, kerosene, petrleo, desinfectantes, etc.).

Se debe evitar el uso de ceras o productos con olores fuertes para el piso.

Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mentolados, alcanfor o eucalipto.

Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente.

Evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de la casa.

Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deber utilizar cocina a gas o elctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.

Promover la lactancia materna exclusiva por un periodo mnimo de 6 meses e incidir en la importancia del riesgo de una alimentacin complementaria precoz.

Asma y alimentos

Existe un pequeo porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentran una asociacin entre la ingesta de alimentos y la presentacin de sibilancias. En estos pacientes generalmente hay asociacin con eczema infantil.

El asma provocada por alimentos es inusual, no requiere de un manejo supresor con "dietas hipoalrgicas" en la mayora de pacientes, a menos que, exista una relacin causa - efecto. En definitiva, es el responsable del cuidado del nio quien regula su dieta, y no el mdico, con listados extensos de alimentos prohibidos. El nio requiere de una alimentacin balanceada acorde con su edad que le asegure un crecimiento y desarrollo ptimo.

Asma Inducida por Medicamentos

Existen medicamentos que pueden provocar exacerbaciones de asma. El cido acetilcaliclico y otros agentes antiinflamatorios no esteroides, pueden causar exacerbaciones severas de asma y deben ser evitados en pacientes con historia de reacciones a estos medicamentos.

Los agentes betabloqueadores por va oral o incluso por va ocular, pueden provocar broncoespasmo y en general, no se deben usar en pacientes asmticos. Si requieren ser usados, es fundamental una estrecha observacin mdica.

Asma y Factores Psicolgicos

Los factores psquicos estn presentes en el asma, tanto como factor desencadenante como por el efecto de la propia enfermedad. Siendo menos frecuentes los casos de asma provocados por problemas en el entorno del paciente, asma psicosomtica. Es importante el mantener una buena relacin mdico - paciente y si es necesario contar con el apoyo del psiclogo.

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I.Direccin General de Salud de las Personas:

Dr. Jess Toledo Tito (Director General)

II.Direccin Nacional del Subprograma de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda:

Dra. Zonia Rozas Huacho (Directora Nacional)

Dra. Ylia Espinoza Vivas (Equipo Tcnico)

Dr. Mario Mrquez Zorrilla Amarillo (Equipo Tcnico)

Lic. Nelly Rocano Lastra ( Equipo Tcnico)

Dra. Mara Elena Vilca (Equipo Tcnico)

III.

Comisin encargada de revisar y elaborar el documento final de las Normas Tcnico - administrativas del SUBPCIRA:

Dr. Roberto Ruz Merino.

Dr. Pascual Chiarella Ortigosa.

Dr. Jess Fernndez Urday.

Dr. Augusto Paz Gamarra.

Dra. Victoria Reto Valiente.

Dr. Carlos Urbano Durand.

II. Asesores del Subprograma de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda:

Dr. Herminio Hernndez Daz.

Dr. Alindor Pia Prez.

V.Profesional Nacional de OPS/OMS:

Dr. Miguel Dvila Dvila

VI.Oficial de UNICEF:

Dr. Mario Tavera Salazar.

VII.Participantes en el Taller de Evaluacin del SUBPCIRA y Reformulacin de las Normas Tcnico Administrativas para el control de la Infeccin Respiratoria Aguda, Asma y Sndrome Obstructivo Bronquial, desarrollado en la ciudad del Cusco del 18 al 20 de setiembre de 1998.

VIII.Apoyo en Computacin e Informtica:

Srta. Karina Blanco Pareja.PGINA

protocol os de atencion integral

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