Med Clin (Barc). 2012;139(14):631–633

Editorial

Pronostico de los pacientes con enfermedad hematologica ingresados en unaUnidad de Cuidados Intensivos

Prognosis of the hematologic patients admitted to an Intensive Care Unit

Christelle Ferra * y Josep-Maria Ribera

Servicio de Hematologıa Clınica, Institut Catala d’Oncologia-Hospital Germans Trias i Pujol, Institut de Recerca Contra la Leucemia Josep Carreras, Universidad Autonoma de Barcelona,

Badalona, Barcelona, Espana

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En las ultimas decadas se han logrado grandes avances en eltratamiento de las enfermedades oncohematologicas gracias al usode terapeuticas mas complejas, efectivas y a menudo mas toxicas.Son cada vez mas frecuentes las situaciones en las que un pacientepotencialmente curable presenta una complicacion grave, conse-cuencia directa o indirecta del tratamiento administrado, quecompromete mas su vida que la propia enfermedad hematologica.Tal serıa el caso del trasplante de progenitores hematopoyeticos(TPH), por ejemplo. Muchas complicaciones graves que presentanlos pacientes con hemopatıas estan directamente relacionadas conel tratamiento y son potencialmente reversibles.

Historicamente, los especialistas en Medicina Intensiva hansido reacios a la admision en Unidades de Cuidados Intensivos(UCI) de pacientes con neoplasias hematologicas y complicacionesgraves debido a su supuestamente mal pronostico. Ello se debıa a laduda respecto al beneficio de las medidas de soporte vitalavanzado en este grupo de enfermos1–4. Sin embargo, estudiosrecientes han demostrado una mejorıa en el pronostico depacientes con hemopatıas graves ingresados en UCI, tal comodescriben Jannone Fores et al.5 en un estudio publicado en estenumero de Medicina Clınica. De hecho, se han reportado tasas desupervivencia del 40-60% de los enfermos, que no difierensustancialmente de las esperadas en otros grupos de pacientespara los cuales el ingreso en UCI no se cuestiona de formahabitual6–10. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la nodespreciable tasa de mortalidad que presentan los pacientes unavez dados de alta de la UCI (mortalidad oculta)1,11–13, la cual debeconsiderarse en la toma de decisiones sobre el ingreso de lospacientes.

El soporte vital avanzado muy especializado que se ofrece apacientes con neoplasias hematologicas supone un esfuerzoeconomico y emocional para el propio paciente, su familia y lacomunidad. Muchos grupos han intentado identificar las caracte-

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cli.2012.02.027

* Autor para correspondencia.

Correo electronicos: cferra@iconcologia.net, christelle.ferra@telefonica.net

(C. Ferra).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.007

rısticas que pueden influir en el pronostico de los pacientes conhemopatıas graves ingresados en una UCI, con la finalidadde seleccionar los pacientes con probabilidades razonables desupervivencia13,14. Por otra parte, dado que las caracterısticas delos pacientes y las posibilidades de exito pueden variar de uncentro a otro, es crucial analizar los resultados en cada contextoespecıfico si es posible.

En el estudio de Jannone Fores et al.5 se analiza la supervivenciade una serie amplia de pacientes ingresados en UCI en un periodode 16 anos. En el citado estudio se incluyen pacientes afectados deneoplasias hematologicas y enfermos con microangiopatıa trom-botica y se pone en evidencia que el pronostico de los pacientesingresados en UCI difiere mucho en funcion de su enfermedad debase. Ası, los pacientes con microangiopatıa trombotica son los quepresentan una mejor tasa de supervivencia (82%). Dado que se tratade una serie amplia, permite realizar subanalisis en grupos depacientes. Asimismo, los autores confirman los hallazgos de otrosgrupos, en los que se evidencia una mejorıa de la supervivencia a lolargo de los anos14. Ello puede deberse, al menos en parte, a unacolaboracion mas estrecha entre hematologos e intensivistas en losultimos anos, con una valoracion conjunta tanto en lo que respectaa la indicacion de ingreso en UCI como al seguimiento durante elmismo. Esta colaboracion permite la toma conjunta de decisiones,entre ellas la de limitar el esfuerzo terapeutico si la evolucion no esfavorable. Es importante el analisis que efectuan los autores sobreel pronostico tras un reingreso en UCI y como estos pacientes, siprecisan ventilacion mecanica y/o depuracion renal, presentan unpronostico muy pobre. Este dato justificarıa evitar su reingreso enUCI.

Las causas mas frecuentes de ingreso en UCI en pacientes conhemopatıas graves son la insuficiencia respiratoria, asociada ainestabilidad hemodinamica o no, shock septico o de otra causa,alteraciones del sistema nervioso central o trastornos cardiacos. Enpacientes con insuficiencia respiratoria el pronostico es mejor siesta se debe a disfuncion cardiaca que si es de otra etiologıa15. Porotro lado, la administracion de quimioterapia en UCI puedebeneficiar en algunas situaciones a los pacientes, pero obliga a unaestrecha monitorizacion de sus efectos secundarios16.

El pronostico de los pacientes que ingresan en UCI varıa enfuncion de parametros previos al ingreso (enfermedad de base,

ados.

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causa desencadenante del ingreso, TPH, primer ingreso o ingresosucesivo y neutropenia, entre otros), la evolucion durante losprimeros dıas y el grado de afeccion organica (numero de organosafectados e ındices de gravedad)17,18. La edad, la seropositividadpara el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la fase de laenfermedad de base parecen tener poco impacto en la supervi-vencia a corto plazo19,20, aunque es probable que en los pacientesde edad avanzada o con infeccion por el VIH se sea mas restrictivo ala hora de indicar su ingreso en UCI. El pronostico de la enfermedadde base tiene poco impacto en la supervivencia a corto plazo21–23,pero puede tener impacto a largo plazo. La aspergilosis invasora esun factor pronostico independiente de mortalidad en los pacientescon hemopatıas malignas ingresados en UCI24. El TPH en sı mismo,especialmente si es autogenico, no compromete el pronostico delenfermo. Por el contrario, este se ensombrece mucho en el caso deTPH alogenico con enfermedad del injerto contra huesped nocontrolada en el momento del ingreso en UCI18. La necesidad dehemofiltracion o hemodialisis y/o de ventilacion mecanica, y larespuesta a las terapias de soporte vital avanzado las primeras 48-72 h son, entre otros, datos decisivos a la hora de predecir el futurode estos pacientes. Algun grupo ha demostrado que la ventilacionmecanica no invasiva tiene un efecto protector sobre los pacientes,aunque estos resultados no se han reproducido de formageneralizada. Lo que es constante es el mal pronostico de lospacientes que claudican a la ventilacion mecanica no invasiva yrequieren ventilacion mecanica en un segundo tiempo10.

Los ındices de gravedad pronosticos, como APACHE II (Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ

Failure Assessment), SAPS (Simplified Acute Physiology Score), CSSIS(Cancer Specific Severity of Illness Score), entre otros, son soloparcialmente utiles en la estimacion del pronostico de lospacientes con hemopatıas graves ingresados en UCI, ya que noconsiguen discriminar con un punto de corte inequıvoco aquellospacientes que van a sobrevivir18,25. Los pacientes ingresados porinfeccion bacteriana presentan un elevado ındice de gravedad en laescala de afectacion organica (SOFA), pero este generalmente sereduce durante el ingreso en UCI, con lo que su pronostico es mejorque el de otras complicaciones17. Es importante realizar unareevaluacion de la respuesta del paciente a las medidas de soportevital avanzado al cabo de unos dıas de ingreso (3-6 dıas) a fin dereplantear el mantenerlas de forma futil17. Una reduccion de losindicadores de gravedad a lo largo del tiempo es un indicador de lareversibilidad de la lesion organica.

No todos los pacientes que cumplen criterios para su traslado aUCI y que no ingresan por diversos motivos acaban falleciendo.Thiery et al.26 demostraron que el juicio medico sobre laconveniencia de ingreso en UCI es inexacto en una cuarta partede los pacientes. Ası, un 20% de los pacientes en los que sedesestimo el ingreso en UCI por tener un buen estado generalfallecieron a los 30 dıas de la valoracion, mientras que un 25% de losconsiderados demasiado enfermos para ingresar en UCI estabanvivos a los 30 dıas. Con todo, la mejora en la supervivencia de lospacientes que ingresan en UCI se debe a una mejor seleccion de losmismos, a un ingreso e inicio mas temprano de las medidas desoporte avanzadas, a una mayor experiencia en el tratamiento enUCI de estos pacientes, a una mejora de las medidas de soporte endichas unidades y a esfuerzos mas rigurosos para filiar la causas delfracaso organico18.

La mayorıa de estudios analizan la supervivencia a corto plazo,aunque mas recientemente se han realizado estudios sobresupervivencia a largo plazo y calidad de vida en pacientes quehan sobrevivido a un ingreso en UCI. Las secuelas posingreso en UCI(insuficiencia renal leve/moderada, atrofia muscular, capacidadpulmonar limitada, entre otros) pueden comprometer la adminis-tracion de tratamientos posteriores y, en consecuencia, tienenimpacto en la supervivencia a largo plazo de los pacientes27. Por

todo ello es crucial ofrecer medidas de soporte vital avanzado aenfermos con hemopatıas graves que presentan una complicacioncon pronostico vital, pero siempre tras una juiciosa seleccion, frutode una estrecha colaboracion entre hematologos y especialistas enMedicina Intensiva. Los criterios utilizados para seleccionar a lospacientes tributarios de ingreso en UCI deben revisarse regular-mente en cada centro en funcion de los ındices de supervivencia.Quedan muchos interrogantes sobre los elementos que determi-nan el pronostico de estos pacientes y que deben continuarexplorandose en futuros estudios.

Financiacion

Trabajo financiado en parte con la beca RD06/0020/1056 de laRTICC, Instituto Carlos III.

Agradecimientos

A los companeros de la Unidad de Medicina Intensiva delHospital Germans Trias i Pujol por su esfuerzo y dedicacion alcuidado de los pacientes con hemopatıas malignas.

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