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OPS/CAIS/98.06

Original: Inglés

XXXIII CAIS

Reunión del Comité Asesor de Investigaciones en Saludde la Organización Panamericana de la Salud

1 al 3 de junio de 1998Caracas

PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN:CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

EN LAS AMÉRICAS

Programa de Enfermedades TransmisiblesDivisión de Prevención y Control de Enfermedades

Organización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana • Oficina Regional de la

Organización Mundial de la SaludWashington, D.C.

1998

CONTENIDO

Pagina

Introducción...............................................................................................................................2

Áreas principales de trabajo para la Organización .................................................................3

Líneas de acción ........................................................................................................................3

Situación actual de las enfermedades transmisibles en la Región .............................................4

Promoción de la investigación ...................................................................................................7

Enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión sanguínea....................................................8

Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).....................................9

Epidemiología............................................................................................................................9

Determinación de los factores de riesgo ...........................................................................................10

Aspectos clínicos y tratamiento ..............................................................................................11

Evaluación del programa.........................................................................................................11

Malaria Desarrollo y prueba de antígenos inmunizantes .................................................................12

Enfermedad de Chagas.....................................................................................................................14

Fortalecimiento de los medios de investigación para el control de las enfermedades tropicales......15

El futuro...................................................................................................................................18

XXXIII REUNIÓN DEL COMITÉ ASESOR DE INVESTIGACIONES EN SALUD (CAIS)2

Introducción

El marco para la política sanitaria mundial y el trabajo de la Organización Mundial de laSalud siempre se han expresado en programas generales de trabajo. Desde 1978 estosprogramas generales han sido concebidos específicamente para guiar a la comunidadsanitaria mundial a fin de lograr la salud para todos mediante la ejecución de la estrategia deatención primaria de salud.

En la Región de las Américas, la Conferencia Sanitaria Panamericana, en su funciónde autoridad suprema de la Organización Panamericana de la Salud, fija las pautasgenerales de política que orientan el trabajo de la Organización. Durante los dos últimoscuadrienios se han diseñado estas pautas como orientaciones estratégicas y prioridadesprogramáticas (OEPP). Si bien estas últimas dedican especial atención a problemas desalud y enfoques de particular importancia para las Américas, también se proponen reflejarlas orientaciones mundiales de los programas generales de trabajo.

En las orientaciones estratégicas y prioridades programáticas aprobadas por la XXIIConferencia Sanitaria Panamericana en 1986, se destacaron tres áreas prioritarias: eldesarrollo de infraestructura para los servicios de salud; la respuesta a problemas de saludprioritarios de grupos vulnerables y la administración del conocimiento requerido paraavanzar en estas dos áreas.

La experiencia obtenida en la puesta en práctica de estas estrategias se usó paraformular las orientaciones estratégicas y prioridades programáticas aprobadas por la XXIIIConferencia Sanitaria Panamericana en 1990. En ese momento se acordó que, para abordarlos principales retos sanitarios en la Región y producir una transformación del sector en ladécada de los años noventa, era esencial asegurar el reconocimiento de la importancia de lasalud en el proceso de desarrollo y en la formulación de políticas sociales. También seconsideró necesario, entre otras cosas, elaborar políticas y programas que buscaran laequidad en salud y concentraran recursos en intervenciones eficaces en la lucha contra losproblemas de salud más apremiantes. La Conferencia decidió que la transformación delsector sanitario requeriría una serie de orientaciones estratégicas para sostener la puesta enpráctica de programas para el desarrollo de la infraestructura para los servicios de salud asícomo programas dirigidos a problemas de salud prioritarios.

Las orientaciones adoptadas para el siguiente cuadrienio reflejaron alguna continuidadfrente a las estrategias adoptadas anteriormente. Sin embargo, el programa regional para1995-1998 se determinó principalmente sobre la base del análisis cuidadoso de la situaciónactual y la aceptación regional de la validez mundial del Noveno Programa General deTrabajo (PGT), que guiaría los esfuerzos de todos los países del mundo durante el período

CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LAS AMÉRICAS 3

1996-2001. Por consiguiente, las orientaciones estratégicas y programáticas (OEP) para laOPS durante el cuadrienio 1995-1998 abrazaron los principios y las direcciones generalesdel Noveno PGT de la Organización Mundial de la Salud, pero también reflejaron lasrealidades y las diferencias regionales, en los casos que existían.

Áreas principales de trabajo para la Organización

Las áreas principales de trabajo bajo la responsabilidad total o parcial de la División dePrevención y Control de Enfermedades/Programa de Enfermedades Transmisibles(HCP/HCT) son las siguientes:

1. Mantenimiento y fortalecimiento de las actividades del programa para el control de lasenfermedades prevenibles por vacunación en la niñez, enfermedades diarreicas einfecciones respiratorias agudas mediante la atención integrada de las enfermedadesprevalentes de la infancia. Continuarán también los esfuerzos para el control de la lepra aligual que la investigación para la obtención de nuevas y mejores vacunas y tecnologíaspara la prevención de infecciones, apropiadas para aplicación a nivel de la comunidad.

2. Puesta en práctica, en cuanto sea posible, de métodos prácticos para la prevención deenfermedades transmitidas por los alimentos y diarreicas, especialmente el procesamientoy la manipulación inocua de alimentos y la desinfección del agua.

3. Asignación continua de prioridad a los programas para el control de enfermedadestransmitidas por intermedio de un vector, en los programas para la malaria, al igual que losprogramas para controlar otras infecciones parasitarias, víricas y bacterianas, incluida latuberculosis, que representan una amenaza grave para la salud pública en la Región. Lospaíses se verán obligados a hacer frente a nuevos tipos de infecciones, que son elresultado de cambios en el comportamiento humano y el medio ambiente.

Líneas de acción

La Oficina orientará su cooperación técnica con los países para:

1. Erradicar o eliminar ciertos problemas de salud, incluida la lepra, la oncocercosis y latransmisión de Trypanosoma cruzi por transfusión de sangre y por Triatoma infestansdomiciliarios.


2. Comprender de manera más completa las causas y los factores de riesgo de lasenfermedades transmitidas por los alimentos y diarreicas y los métodos para suprevención.

3. Sobre la base de un conocimiento mejorado, ejecutar medidas sencillas y eficaces encomunidades y familias para mantener a los alimentos y al agua libres de agentesinfecciosos a fin de reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas.

4. Orientar los programas a determinados grupos de riesgo y factores de riesgo,empleando los enfoques básicos del análisis y la estratificación de riesgos.

5. Mejorar la capacidad de detectar cambios en la aparición de enfermedades infecciosas yde evaluar la repercusión potencial para la salud pública, de manera de ejecutar laprevención y el control oportunos y eficaces.

Situación actual de las enfermedades transmisibles en la Región

Las enfermedades transmisibles siguen siendo una causa importante de morbilidad ymortalidad en la Región. Las infecciones respiratorias agudas (IRA), las enfermedadesdiarreicas, el cólera, la malnutrición, la malaria, las enfermedades prevenibles por vacunación,la meningitis y la septicemia causan más de 200.000 defunciones anuales en niños menoresde 5 años de edad en los países de las Américas. Se cuenta con métodos de control paratodos estos problemas de salud. En verdad, según el Informe sobre el Desarrollo Mundial de1993 publicado por el Banco Mundial, las intervenciones en esta área tienen el potencial paralograr la relación costo/ beneficio más alta. La Organización promueve la estrategia para laatención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), preparadaconjuntamente por la OPS/OMS y el UNICEF para esta finalidad. Otro componente importantede la estrategia de AIEPI es el control de los parásitos intestinales en los niños con laadministración de mebendazol. La ejecución de la estrategia de AIEPI incluye la capacitaciónde personal en todos los niveles; la difusión de información, y la formulación de planes ynormas.

Los países del Cono Sur son partícipes de un importante esfuerzo para eliminar Triatomainfestans, el vector primario de Trypanosoma cruzi, el agente causal de la enfermedad deChagas. Aproximadamente del 4 al 5% de la población de esos países está infestado; del 10al 20% pueden desarrollar manifestaciones clínicas cardíacas o digestivas en la etapa crónicade la enfermedad. En las zonas urbanas, la transmisión por transfusión sanguínea surgiócomo un problema de salud pública que afecta a todas las clases sociales. Los datos actualessobre actividades de control indican que la transmisión se interrumpió con éxito en Uruguay en1997, se interrumpirá en Chile en 1998 y en Brasil y Argentina en el año 2005. Las actividadespara el control del mal de Chagas están progresando en Paraguay, y a un ritmo más lento en


Bolivia. Además, de 6 millones a 8 millones de individuos están infectados fuera del Cono Sur,lo que indica una situación grave para el resto de la Región.

La oncocercosis es endémica en Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México yVenezuela. Los planes para su eliminación con el uso de ivermectina ya se encuentran enmarcha y se han adoptado normas comunes para la vigilancia. La distribución de ivermectina(Mectizan, Merck) es principalmente responsabilidad del gobierno respectivo, y la mayoría delas comunidades de alto riesgo conocidas en las Américas están bajo tratamiento conmectizán. Ciento noventa y seis mil personas recibieron tratamiento en 1996. Las actividadespara el control de la oncocercosis en todos los países se realizan en cumplimiento de laestrategia de atención primaria de la salud.

Se han detectado focos de filariasis de Bancroft en Brasil, la República Dominicana,Guyana y Haití. Mediante estudios piloto se están analizando grupos de población paratratamiento generalizado con ivermectina o DEC (con o sin albendazol) con miras a lograr laeliminación.

Se calcula que hay 120.000 casos de lepra en las Américas y que se detectan de25.000 a 40.000 casos anualmente. Todos los países de la Región continúan con susesfuerzos para eliminar la lepra como un problema de salud pública (menos de un caso por10.000 habitantes). Todos los países, excepto Brasil, Colombia, Paraguay y Venezuela, yahan alcanzado esta meta. Para facilitar el logro de la meta en estos países, la Organizaciónestá fomentando la farmacoterapia múltiple, evalúa planes, proporciona medicamentos yayuda con la evaluación de las actividades.

La interrupción de la transmisión de enfermedades por transfusión sanguínea selogrará en la Región sólo cuando se haya tamizado la sangre de todos los donantes en buscade agentes infecciosos. Actualmente, la mayoría de los países realizan exámenes para VIH,VHB y sífilis, pero la cobertura todavía no es completa para VHC o T. cruzi. Además, no hayningún sistema de control de calidad ni prueba de desempeño regular implantado paraasegurar la exactitud de los resultados serológicos.

La estrategia de cooperación técnica para todas las enfermedades que se pretendeeliminar ha sido la evaluación colectiva de las actividades del programa para que puedanidentificarse los logros y los problemas, y tomarse medidas correctivas.

La tuberculosis, a pesar de ser curable y prevenible, sigue siendo una amenazaimportante para la salud pública en la Región. Anualmente se notifican unos 250.000 nuevoscasos. Sin embargo, según cálculos se notifican menos de dos tercios de todos los casos y400.000 casos nuevos ocurren cada año, lo que resulta en aproximadamente 60.000defunciones. De 3 a 5% de los casos nuevos son atribuibles a la coinfección con el VIH. Hay


dos objetivos principales para el control de la tuberculosis: 1) la curación de todos los casosdetectados de baciloscopía positiva y 2) la detección del 70% de casos nuevos detuberculosis. Como resultado del tratamiento deficiente, algunos pacientes pueden contraer ydiseminar cepas farmacorresistentes. La estrategia mundial para el control se basa en laestrategia de DOTS (tratamiento acortado directamente observado); sin embargo, la mayoríade los países aún debe mejorar significativamente la calidad y la cobertura de sus programas.La OPS apoya los dos objetivos anteriores mediante la divulgación de información, lacapacitación y los instrumentos de manejo para mejorar la ejecución de las estrategiaseficaces de DOTS.

Con la excepción de Bermuda, Canadá y Chile, todos los países de las Américas estáninfestados con Aedes aegypti. Aedes albopictus está presente en Bolivia, la RepúblicaDominicana, Guatemala, Honduras, México y los Estados Unidos. Se notificaron más de300.000 casos de dengue en la Región en 1997 y se encuentran en circulación los cuatroserotipos del virus. Muchos factores contribuyen a la mayor incidencia y propagación deldengue y el dengue hemorrágico en las Américas. Estos incluyen crecimiento de la población,urbanización y saneamiento deficiente, así como abastecimiento de agua y eliminación dedesechos inadecuados y poco fiables. Otros factores son la falta de conocimiento del públicoen cuanto a la importancia del problema del dengue, y la necesidad de mejorar elsaneamiento doméstico para controlar los criaderos. La mayor frecuencia de los viajes facilitala difusión del vector y los virus del dengue. Es más, en la mayoría de los países, se carece depersonal bien capacitado, los fondos son insuficientes, y no hay voluntad política para poneren práctica adecuadamente programas eficaces. Los esfuerzos de cooperación se hanconcentrado en promover el control integrado del dengue, respaldar la red de laboratorios deldengue, difundir información apropiada y definir un plan regional de acción a objeto deintensificar estas y otras actividades para el control del dengue. El monitoreo subregional de laejecución del plan regional de acción, así como la promoción de las actividades entre paísesen áreas fronterizas, serán la base de futuras actividades de cooperación técnica.

En las Américas, 21 de los 37 países y territorios todavía tienen transmisión de lamalaria, con más de 1,3 millones de casos anualmente. De estos, Argentina, Belice, CostaRica, Guatemala, El Salvador, Honduras, México, Nicaragua, Panamá y Paraguay tienen unpredominio abrumador de infecciones por Plasmodium vivax. Haití y la RepúblicaDominicana tienen P. falciparum, pero nunca se ha demostrado en estas islas sensibilidadreducida a los medicamentos antimaláricos, ni en Centroamérica, donde se ha detectado P.falciparum esporádicamente. En otros países y territorios (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador,Guyana Francesa, Guyana, Perú, Suriname y Venezuela) es todavía usual la circulación de P.falciparum. Las actividades de control siguen la Estrategia Mundial de Lucha Contra elPaludismo, que se centra en la detección temprana y el tratamiento eficaz.


Hubo un esfuerzo continuo para integrar las actividades especializadas para el controlde la malaria a los servicios generales de atención sanitaria a nivel local. El foco principal de lacooperación técnica se dirige a zonas maláricas de falciparum en la subregión amazónica. Sealienta a estas zonas a que redefinan las políticas antimaláricas nacionales, promuevan elmonitoreo integrado de la eficiencia y la eficacia de la terapia de P. falciparum administradapor los servicios de salud generales y establezcan puestos centinela para medir la sensibilidadin vitro e in vivo de P. falciparum.

Los casos de leishmaniasis no se notifican en su totalidad en todos los paíseslatinoamericanos con endemicidad. En Brasil, se notifican anualmente más de 20.000 casosde leishmaniasis cutánea y el kala-azar continúa siendo un problema rural en la mayoría delos estados del nordeste. La estrategia de intervención promovida por la Organización incluyeel fortalecimiento de los servicios de salud en las zonas rurales para que puedan proporcionardiagnóstico temprano y tratamiento adecuado.

En los últimos años se ha prestado considerable atención a la grave amenazaplanteada por enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes. La magnituddel problema está ilustrado por la aparición en la Región de varios agentes patógenos nuevosque causan enfermedades de gravedad marcada, como el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) y otros retrovirus, arenavirus y hantavirus. Simultáneamente, agentespatógenos conocidos, incluidos aquellos que causan el cólera, la peste, el denguehemorrágico y la fiebre amarilla, han reaparecido y están teniendo una considerablerepercusión en las Américas. Mutaciones de microorganismos que dan origen a cepasfarmacorresistentes y multifarmacorresistentes de Mycobacterium tuberculosis,enterobacterias, estafilococos, neumococos, gonococos, parásitos de la malaria y otrosagentes se han manifestado continuamente y están convirtiéndose en obstáculos importantespara el control de estas infecciones. Algunas de estas infecciones tienen una distribucióngeográfica focal, mientras que otras se dispersan ampliamente, convirtiéndose en unproblema regional. La Organización alienta al establecimiento de mecanismosintergubernamentales que faciliten la acción rápida y coordinada entre los países de laRegión, en especial el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia.

Promoción de la investigación

Considerando los mandatos de la Organización, la situación epidemiológica y losrecursos disponibles, la investigación promovida, coordinada y patrocinada por HCT es unamezcla de investigación básica y aplicada. En el anexo 1 se enumeran las publicacionesbasadas en investigaciones promovidas o financiadas por la OPS, desde 1994 hasta 1998, enlas que participaron personal de HCT o en las que la OPS proporcionó cualquier tipo de apoyoreconocido en las publicaciones.


A continuación se resumen algunas actividades de investigación, agrupadas según laenfermedad estudiada. Los estudios descritos tienen el potencial de estimular nuevos camposde investigación, proporcionar datos de referencia que permitan la evaluación futura de lasactividades del programa o aportar pruebas capaces de influir en los cambios en las normas opolíticas de salud.

Enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión sanguínea

La prevención de la transmisión de enfermedades infecciosas por la transfusiónsanguínea en los países en desarrollo es una tarea difícil. Aun cuando se encuentran envigencia políticas y estrategias, no siempre se cuenta con los recursos necesarios. Laspruebas de laboratorio de los donantes de sangre son una medida preventiva eficaz contra latransmisión de enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre. No obstante, la eficaciareal depende de la cobertura del tamizado de la sangre de los donantes. Se realizó un estudiodel riesgo potencial de contraer una enfermedad infecciosa por sangre contaminada en sietepaíses de América del Sur (Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú, Paraguay y Venezuela) ycinco países centroamericanos (Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala).La información se obtuvo de informes oficiales sobre la prevalencia de enfermedades y laproporción de donantes examinados para las enfermedades infecciosas en cada país.

El análisis de estos datos indicó que mientras 9 de los 12 países examinaron a 100%de los donantes para detectar el virus del VIH, solo 3 informaron sobre el cribado completo dela sangre para VHB. La cobertura del cribado de la sangre para VHC no alcanzó 100% enningún país. Además, en 6 países no hubo tamizado alguno de sífilis y sólo 2 realizaronexámenes de Trypanozoma cruzi. Los cálculos sobre el riesgo de contraer la infección por elVIH mediante la transfusión de sangre fue mucho menor que el riesgo de infectarse con VHB,VHC o T. cruzi, debido a una cobertura significativamente mayor del tamizado del virus de lainmunodeficiencia humana y tasas de prevalencia inferiores de la infección por VIH. Para cadapaís se calculó un índice de transmisión de enfermedades infecciosas por transfusión desangre. El valor más alto se obtuvo en Bolivia (222 infecciones por 10.000 transfusiones); enotros países, el índice varió de 60 a 100 infecciones por 10.000 transfusiones. Los riesgosfueron más bajos en Honduras (7 por 10.000), Ecuador (15 por 10.000) y Paraguay (19 por10.000).

Estos resultados subrayan la necesidad de crear un sistema de información quepermita evaluar el estado del cribado de la sangre para las enfermedades infecciosas. Losdatos del estudio, que sólo se conocían parcialmente, servirán de punto de referencia paramedir logros futuros.

Desde 1993, el tamizado de la sangre de agentes infecciosos ha mejorado en variospaíses. En Chile, Colombia y Costa Rica, por ejemplo, se hizo obligatorio el tamizado del virus


de la hepatitis C y la cobertura de serología para esa infección aumentó. En Guatemala y Perúse promulgaron leyes que regulan las prácticas de transfusión sanguínea. No obstante, lasituación necesita mejoramiento. La ejecución o la ampliación del tamizado del virus de lahepatitis C continúa siendo una prioridad en la mayoría de los países. El tamizado de lasangre de donantes incrementado para T. cruzi debe convertirse en una prioridad en Bolivia y,posiblemente, en Perú.

Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia(AIEPI)

Se prepararon protocolos modelo para las medidas de control de las infeccionesrespiratorias agudas (IRA) para uso a nivel local, con miras a caracterizar el problema de lasIRA en los niños. Se obtuvieron resultados mediante la aplicación de la estrategia para elmanejo estándar de casos (MEC) propuesta por la OPS/OMS, y adoptada por los países de laRegión de las Américas. HCT aplicó estos protocolos a la ejecución de la estrategia de AIEPI1.A continuación se resumen los campos de investigación, agrupados por temas, exploradospor el Programa. Los resultados del estudio pueden encontrarse en dos libros publicados porel Programa que se encuentran en proceso de difusión en todos los países de la Región. Seha publicado la versión en portugués2, y está en prensa la versión en español.

Epidemiología

En São Paulo se estudió durante un período de dos meses la tasa de incidencia de lasIRA en niños menores de 12 años de edad. Se determinó la proporción de niños con cadadiagnóstico médico (40% con IRA), el número que recibió tratamiento en hospitales (17 a20%), aquellos a quienes se prescribieron antibióticos en forma ambulatoria (43%) y aquellosque no recibieron ningún tratamiento en el hogar con antibióticos. Entre las variablesestudiadas se encontraron factores de riesgo como problemas respiratorios anteriores duranteel primer año de vida, padres fumadores y concurrencia a guarderías infantiles. En otroestudio de dos años en la misma ciudad se estableció que las IRA son una causa importantede mortalidad en niños menores de 5 años de edad. Doce por ciento de las defuncionestotales se atribuyeron a las IRA, que se ubicaron en el cuarto lugar entre las principalescausas de muerte.

1 El propósito principal de la estrategia de AIEPI es reducir la mortalidad por enfermedades prevalentes en los niños menores de 5 añosde edad. Se estimó una evolución a partir de los componentes para el control de IRA y diarrea, al igual que la malaria, el sarampión y lamalnutrición. Intenta reducir la cantidad y la gravedad de los casos de estas enfermedades; mejorar la calidad de la atención del niño enlos servicios sanitarios; introducir aspectos de promoción de la atención sanitaria infantil y la prevención de las enfermedades en losservicios comunes de atención de la salud y extender la atención integrada a nivel de la comunidad. Su preparación considera laadaptación necesaria de los contenidos a la situación de cada país para satisfacer las necesidades del personal, los servicios de salud yla comunidad.2 Investigacões Operacionais sobre o Controle das Infeccões Respiratórias Agudas (Serie HCT/IMIC-2.P)


Además, se realizó una encuesta domiciliaria a familias en las que hubo defuncionespara obtener información sobre las condiciones sociales y económicas, las consultas con losservicios de salud, las consultas llevadas a cabo antes de la muerte del niño y la prevalenciade ciertos factores de riesgo como el peso al nacer. En el estado de Rio Grande do Sul, sedescribió la tendencia de la mortalidad por IRA en general y la neumonía en particular. Seestudiaron, en el mismo estado, mediante encuestas familiares, las defunciones ocurridas enel hogar. Se recopiló información también sobre las características del episodio que mató alniño; el desempeño de la familia en la búsqueda de asistencia fuera del hogar y la consulta alos servicios médicos o los agentes sanitarios.

Se estableció la tasa de aparición de otitis en 1.259 niños nacidos en la localidad dePelotas, Rio Grande do Sul. Se recopilaron los datos mediante encuestas domiciliarias a lasfamilias inmediatamente después del nacimiento y 6 meses después. Los resultados indicaronque 19% de los niños tuvieron un episodio de otitis. De las diversas variables analizadas, seasociaron con la otitis la falta de educación paterna, la situación socioeconómica baja de lafamilia, la falta o duración corta de la lactancia materna y el bajo peso al nacer.

Determinación de los factores de riesgo

Se realizó un estudio para determinar diversos factores de riesgo para IRA(demográficos, socioeconómicos, ambientales, nutricionales, de reproducción materna yprácticas de atención del niño en el hogar) en niños de 6 meses de edad de Rio Grande doSul, y para la neumonía en niños menores de dos años de edad de Fortaleza. El estudioincluyó un grupo testigo seleccionado de los mismos vecindarios y grupos de edad. Tambiénse presentaron resultados sobre la atención de 34.886 niños menores de 5 años de edad queconcurrieron a consultas para IRA durante el invierno. Se examinaron los casos con respectoa la localización de la enfermedad (vías respiratorias superiores o inferiores), el grupo de edad(niños menores de 1 año y 1 a 4 años de edad) y la derivación de un caso a un hospital paraatención. Los riesgos relativos de la aparición de las IRA se compararon según la localizacióny derivación a un hospital para los dos grupos de edad. Se encontró que la malnutrición, elbajo peso al nacer, la falta de lactancia materna y la existencia de antecedentes deinfecciones fueron factores de riesgo significativos.


Aspectos clínicos y tratamiento

Se evaluó el manejo de casos de neumonía con penicilina G y otros antibióticos deamplio espectro para niños menores de 5 años de edad. Los resultados se presentaron segúnel tipo de tratamiento usado y el microorganismo aislado. Se realizaron otros estudios paraestablecer la causa de los derrames pleurales en niños entre 2 meses y 12 años de edad; y sedeterminó la sensibilidad de 59 cepas de Streptococcus pneumoniae, aisladas de casos deneumonía, a penicilina, ampicilina y sulfametoxazol-trimetoprima. Noventa y ocho por cientode las cepas demostraron sensibilidad a la penicilina y la ampicilina, mientras que 12% fueronresistentes a la combinación de sulfametoxazol-trimetoprima.

Se estudiaron 39 casos de neumonía grave en niños menores de seis meses de edadhospitalizados. En todos los casos, se analizaron los datos clínicos, radiológicos y detratamiento, al igual que la evolución de la infección. Se procuró relacionar el resultado con laedad y el sexo, los síntomas que el lactante presentaba en el momento del ingreso al hospital,los resultados radiológicos, las enfermedades asociadas y el tratamiento. Se estudiaron otros74 casos de neumonía en niños de 6 meses a 4 años de edad. El tratamiento de padre a niñose evaluó según el asesoramiento prestado por el médico. Se recopilaron datos mediante unaencuesta domiciliaria, de la cual se obtuvo información sobre el “seguimiento del tratamiento”.Se definió el seguimiento usando el criterio para suficiencia terapéutica (administración entre80% y 120% de la cantidad de antibióticos necesarios, en conformidad con las indicacionesdel médico). Se compararon algunas variables entre las familias que siguieron el tratamiento yaquellas que no, incluidos aspectos de educación, tratamientos asociados del niño, yaspectos sociales y clínicos de la enfermedad. Un promedio de 38% de los pacientessiguieron el tratamiento.

Se determinó la frecuencia de episodios de IRA en 1.382 niños menores de 7 años deedad que asistieron a guarderías infantiles, así como el diagnóstico clínico y el tipo detratamiento indicado. Se compararon luego los modelos de prescripción con las normasestándar de tratamiento.

Evaluación del programa

Se evaluó la aplicación de la estrategia de manejo estándar de casos (MEC) de IRApropuesta por la OPS/OMS en Zulia, Venezuela; Cauca, Colombia; La Habana, Cuba;Talcahuano, Chile; y Cañada de Gómez, Santa Fe, Argentina. La evaluación del programaindica una reducción en la mortalidad, en el uso de antibióticos y en el grado de utilización deradiografías de tórax. También se informó una reducción en las tasas de letalidad hospitalariaen Cartagena, Colombia y Zacatecas, México. Después de la puesta en práctica de la


estrategia MEC/IRA, en Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, hubo una disminución significativaen la proporción de los casos de IRA en niños menores de 5 años de edad que requeríanhospitalización así como una reducción en el número de solicitudes de radiografías de tóraxpara diagnóstico (las disminuciones fueron valederas tanto para el número total de casoscomo para los casos de niños menores de 1 año y los casos de entre 1 y 4 años). En elmismo estado, una disminución en la mortalidad total y en la mortalidad causada por IRA fueevidente en niños menores de 1 año de edad después de la puesta en práctica del programade control. Además, en São Paulo, Brasil, se determinó la tasa de concordancia para 345niños diagnosticados ineficientemente por un médico con respecto a los niños diagnosticadospor personal no médico capacitado en el modelo estándar de evaluación de IRA.

MalariaDesarrollo y prueba de antígenos inmunizantes

La mayoría de estas actividades pueden considerarse una promoción de la investigaciónestratégica dirigida a un área en que la obtención de una vacuna eficaz contra la malaria hasido difícil. La mayoría de los resultados presentados fueron obtenidos por el Instituto deInvestigación Médica de la Armada, asociado con la OPS mediante una subvención delDepartamento de Defensa de los EE.UU. Con esta subvención, se estableció colaboracióncon investigadores de Colombia, Panamá y Perú.

Se obtuvieron anticuerpos monoclonales (AcM) que identifican nuevos antígenos demalaria y se caracterizaron completamente sus antígenos. Estos AcM se estudiaron in vitro ein vivo en cuanto a la actividad antiparasitaria. Se clonaron y secuenciaron los genes quecodifican estos antígenos, y esta información se utilizó para elaborar nuevas vacunas de ADNque se probaron en ratones. Se exploró también la actividad funcional de los antígenos de P.falciparum mediante la identificación de epitopos de linfocitos B mediante tres anticuerposmonoclonales (AcM) dirigidos contra el antígeno PfSSP2. Estos tres AcM inhibieronsignificativamente el desarrollo de parásitos en la fase hepática en cultivos de hepatocitoshumanos. El próximo paso sería incorporar estos epitopos en una vacuna de minigenes deADN para inducir anticuerpos protectores contra la malaria.

El enfoque usado para la obtención de la vacuna fue la administración de plásmidos deADN con codificación de los genes que dan lugar a la expresión in vivo de la proteínacodificada, y la inducción de respuestas inmunitarias protectoras celulares y humorales.Siguiendo este enfoque, se probaron antígenos de parásitos de P. falciparum: antígeno-1 dela membrana apical (AMA-1), proteína-1 exportada (Exp-1), antígeno-175 que se une aeritrocitos (EBA-175) y antígeno de serina repetida (SERA). Todos los fragmentos de ADNantes mencionados indujeron respuesta inmunitaria buena en ratones, conejos y primates nohumanos, según las mediciones de títulos de anticuerpos contra antígenos del parásito o delinfocitos T citotóxicos (LTC) contra péptidos del antígeno. Se lograron respuestas de


anticuerpos mejoradas para algunos fragmentos de ADN en ratones y primates mediante eluso de coinmunización con un fragmento de ADN que codifica GR-LCR y un refuerzo para losanimales con una proteína recombinante. Tres fragmentos de ADN de eritrocitos, PfAMA-1,PfEBA175 y PfMSP-1, han sido probados además para la protección contra la infección por P.falciparum en un modelo de primate Aotus. Además, se probaron con buenos resultadoscuatro fragmentos de ADN preeritrocíticos, proteína de circunesporozoíto (PfCSP), proteínaexportada (PfExp-1), proteína superficial de esporozoíto 2 (PfSSP2) y antígeno 1 de la fasehepática del parásito (PfLSA-1), en cuanto a su capacidad para inducir la respuesta de loslinfocitos T CD8+ en monos rhesus.

En otro estudio, se elaboró una vacuna de multigenes de ADN para P. vivax y se estánrealizando actualmente estudios de inmunogenicidad y de eficacia protectora en monosAotus.

Se trabajó también en el diseño y prueba la vacuna a base de fragmentos de ADN. Seobtuvieron tres plásmidos principales: a saber nkCMVintBL, VR1012 y VR1020. Se concluyóque VR1020 es el plásmido preferido después de que se obtuvieran y probaran variosfragmentos de ADN en cuanto a su capacidad para inducir la respuesta de anticuerpos. Lavacunación de varias cepas de ratones con diferentes fragmentos de ADN indicó que la vía deintradérmica permite inducir los niveles más altos de anticuerpos. AMA-1, EBA-175 y otrosfragmentos de ADN de la etapa sanguínea, MSP1, se utilizaron solos y en combinacióndurante una prueba con monos Aotus. Se obtuvieron niveles altos de anticuerpos después detres dosis de ADN, lo que indica firmemente que un período de descanso de 12 semanas y unrefuerzo con una cuarta dosis no es necesario para lograr niveles altos de anticuerpos.Después de la fase sanguínea, uno de los animales fue inoculado con P. falciparum. Sedetectaron títulos de anticuerpos muy similares en grupos inmunizados con un fragmento solode ADN, en comparación con animales inmunizados con una combinación de tres fragmentosde ADN. Se examinaron otras cuatro vacunas de ADN preeritrocíticas para detectar sucapacidad para inducir respuestas de LTC en monos rhesus. La gran mayoría de los monosinmunizados tenían niveles detectables de actividad de LTC genéticamente restringida contraantígenos PfCSP, PfExp-1, PfSSP2 y PfLSA-1.

Se realizaron investigaciones suplementarias para mejorar la respuesta inmunitaria conla modificación de fragmentos de ADN o combinación de coadyuvantes. Se probaron variasmoléculas como resultado de la fusión de AMA-1 con el epitopo P2P30 universal de linfocitosT auxiliares, el truncado de AMA-1 para incluir sólo el ectodominio, el cebado o impulso de losfragmentos con un plásmido de expresión GR-LCR o con proteína recombinante AMA 1. Seobtuvieron mejores respuestas inmunitarias con una combinación de plásmido de expresiónGR-LCR y proteína AMA 1.


Debido a resultados contradictorios en la evaluación de una vacuna antimalárica(SPf66) obtenida en la Región, se realizaron otros ensayos aleatorios controlados y conplacebo en el terreno en Costa Marques, Rondonia, Brasil. Esta región se caracteriza por ladistribución estacional de infecciones por P. falciparum y P. vivax, y la ocupación reciente demigrantes de zonas no endémicas. Este estudio incluyó un total de 800 individuos de ambossexos, con edades entre 7 y 60 años. De la cohorte inicial, 572 participantes completaron elcalendario de vacunación. Se obtuvieron evaluaciones clínicas y parasitológicas porbúsquedas activas y pasivas de manera periódica. No se obtuvieron pruebas estadísticas deun efecto protector considerable general de la vacuna SPf66 contra la malaria por P.falciparum y P. vivax en este ensayo.

Enfermedad de Chagas

Se ha recomendado el benznidazol, un derivado de nitroimidazol, para el tratamientode la infección aguda y congénita por Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). Sinembargo, falta responder la pregunta sobre la inocuidad y la eficacia de este medicamento enel tratamiento de la fase crónica temprana. Un interrogante importantes es si deben tratarselos niños de esas zonas ahora que los países están disminuyendo o interrumpiendo latransmisión por vectores. Se realizó un ensayo controlado aleatorizado, de doble ciego y conplacebo en una zona rural de Brasil afectada por la enfermedad de Chagas endémica. De2434 escolares (de entre 7 y 12 años de edad) identificados en un censo, se examinaron 82%en busca de anticuerpos para T. cruzi por inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinaciónindirecta y ELISA. De estos, 130 fueron positivos en todas las pruebas y se asignaronaleatoriamente a un grupo de benznidazol (7-5 mg/kg diarios durante 60 días por vía oral) oplacebo. El objetivo de eficacia fue la desaparición de anticuerpos específicos (seroconversiónnegativa) al cabo de un período de seguimiento de 3 años. El objetivo secundario fue lareducción de los títulos de anticuerpos en pruebas serológicas repetidas. Se tomaron medidasde insecticidas durante todo el ensayo para reducir el riesgo de reinfección.

Se observaron efectos colaterales menores que no requerían ningún medicamentoespecífico en una proporción pequeña de individuos. Fue positiva la utilización de un ensayoELISA quimioluminiscente con suero glucoconjugado de tripomastigote purificado de todos losparticipantes al comienzo del ensayo. Al final del seguimiento, 37 (58%) de los 64participantes tratados con benznidazol y 3 (5%) de los que recibieron placebo resultaronnegativos en cuanto a anticuerpos T. cruzi. Se estimó la eficacia del tratamiento conbenznidazol en 55,8%. Al final del seguimiento, los niños tratados con benznidazol teníantítulos medios geométricos cinco veces más bajos (según la prueba de inmunofluorescenciaindirecta) que los niños que recibieron placebo (p < 0,00001). Se concluyó que un tratamientode 60 días con benznidazol es útil para el tratamiento de la infección crónica incipiente por T.cruzi.


Se realizó otro estudio en 6.013 donantes de sangre para establecer el riesgopotencial de contraer la infección por T. cruzi por medio de la transfusión de sangre en losestados del sur de Estados Unidos. Se indicó que la posibilidad de que esto suceda esmínima.

Fortalecimiento de los medios de investigación para el control de lasenfermedades tropicales

Las actividades de cooperación técnica para el fortalecimiento de los medios deinvestigación se llevan a cabo para mejorar la capacidad nacional para evaluar y ejecutaractividades preventivas, de diagnóstico, terapéuticas y de control. Se ha destacado elaumento de la capacidad en la confección de protocolos, el análisis de datos de epidemiologíay mediante el uso de la investigación operativa en favor de los programas de control. Esevidente que se requieren una mejor comprensión de la aparición y distribución deenfermedades, el uso adecuado de las herramientas de control ya disponibles y conocimientode sus potencialidades y limitaciones para una buena ejecución de las actividades de control.

Se han apoyado técnica y económicamente una amplia gama de proyectos centradosen: la identificación de intervenciones más efectivas y eficaces en función de los costos, eldesarrollo de indicadores de programas, la recopilación y el análisis de datos para la toma dedecisiones, los sistemas de derivación, la participación comunitaria, las políticas farmacéuticasy el estudio de los factores ambientales relacionados con la transmisión y la prevención deenfermedades. Se emprendió una iniciativa especial en colaboración con el ProgramaEspecial PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseñanzas sobre EnfermedadesTropicales (TDR) para promover, financiar y vigilar los proyectos aplicados de investigación decampo elaborados como parte de programas de posgrado en los países donde sonendémicas las enfermedades que interesan al TDR. Los proyectos financiados incluyen seispaíses latinoamericanos y representan una inversión de US$ 207.442 (U$ 87.280; U$ 65.162;U$ 55.000 desde 1995 a 1997 respectivamente; se proporcionaron US$ 100.000 para TDRpara 1998). Los siguientes son resúmenes de los proyectos financiados desde 1995 a 1997.


1995

1. “Evaluación de la repercusión de las unidades sanitarias de la comunidad (USC) para eldiagnóstico y tratamiento de la malaria por P. falciparum en áreas de acceso remoto en MatoGrosso, Brasil”. Se seleccionaron seis USC ubicabas en zonas remotas (Apiacas) y secapacitó a voluntarios de la comunidad en el método rápido Parasight para el diagnóstico y eltratamiento de la malaria. El método se probó en 766 pacientes que asistían a las unidadessanitarias. Se logró una participación alta de la comunidad y se encontró que la ejecución deeste procedimiento de diagnóstico rápido era factible para el diagnóstico de la malaria enzonas endémicas remotas. Los resultados se presentaron en el Seminario Laveran/Grassi enFIOCRUZ, Brasil, 1997 y será tema de la tesis MsC del Principal Investigador.

2. "La malaria entre los mineros en la región amazónica--evaluaciones clínicas, de laboratorioy terapéuticas”. Una encuesta basada en la población (n=528) reveló una alta prevalencia(50%) de parasitemia asintomática entre los trabajadores en las minas de oro en Mato Grosso,Brasil. El análisis de los factores de riesgo asociados con la malaria asintomática está encurso. Los resultados finales se presentarán como la tesis de doctorado del PrincipalInvestigador en la Universidad Federal de Minas Gerais.

3 y 4. Se realizaron dos proyectos en Rondonia, Brasil en un área de malaria hipoendémica.En la investigación “Correlación epidemiológica e inmunológica clínica de la infección por P.falciparum en la región amazónica (Rondônia)” se analizaron los datos en Nagoya como partedel grado de doctorado del Principal Investigador. El proyecto “Perfil epidemiológico de lamalaria en Rondonia, Brasil” fue una colaboración con el Instituto Pasteur. Los resultadosderivados de ambos proyectos se publicaron en Acta Tropica, 1997;64:155-166; Am J TropMed Hyg 1996; 55: 315-323; Am J Trop Med Hyg 1996; 55:32-38. Estos estudios presentaronapreciaciones importantes sobre la epidemiología de la malaria local. No se detectóparasitemia asintomática en este entorno hipoendémico.

1996

1. “Evaluación de la eficacia in vivo de la cloroquina y sulfadoxina/pirimetamina para eltratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el municipio de Quidbo,Colombia”. Se examinó un total de 594 pacientes por malaria y se inscribió a 130 pacientes enel estudio. Usando un estudio in vivo de 14 días, se detectó un alto nivel de fracasoparasitológico contra la cloroquina (44%) comparado con un fracaso de 6% contra S/P. Elestudio recomendó la revisión de las normas actuales de tratamiento con CQ para la malariapor P. falciparum sin complicaciones en Colombia. Los resultados se presentaron en la 46a

Reunión Anual de la Sociedad Estadounidense de Medicina e Higiene Tropical, Orlando,1997.


2. “Resistencia in vivo e vitro de la malaria por P. falciparum en una zona endémica del Perú”.Este estudio de investigación estableció la normalización de la metodología con hipoxantinaen condiciones de laboratorios locales. Mediante una colaboración técnica con el Instituto deInvestigación Walter Reed del Ejército de los Estados Unidos, se examinaron cinco cepas deP. falciparum de pacientes con malaria para detectar su sensibilidad a la cloroquina, lamefloquina, la quinina y la artemisina. Existen estudios actualmente en marcha para compararla sensibilidad in vitro e in vivo.

3. "El “estudio de la picadura, resto, esperanza de vida y sensibilidad a los insecticidas deAnopheles darlingi (RAÍZ) en el Estado Bolívar”. Se descubrió que A. darlingi es sensible aorganoclorados y piretroides. No hubo indicios de resistencia a los insecticidas conorganofosfato o carbamato.

4. "Caracterización de la malaria distribuida espacialmente en la zona metropolitana deBelem”. Se elaboró una base de datos para ingresar los formularios de informe para los casosde malaria desde 1994 (n=1444), 1996 (n=1160) y 1997 (n=1190) de los pacientes queasistían al Programa de la Malaria del Instituto Evandro Chagas. Hasta el presente, sólo seinformó el análisis de especies de plasmodium. P falciparum correspondió a 90% de loscasos. La proporción de casos autóctonos aumentó de 28% en 1994 a 37% en 1997.

5. “Eficacia del tratamiento de la malaria por P. vivax con dosis reducida de cloroquina” seencuentra en la fase piloto. El estudio se retrasó debido a problemas con la formulación deplacebos. Se han asignado ocho pacientes para el tratamiento hasta el presente, y loscódigos deben revelarse poco después de finalizar el seguimiento del último paciente en elgrupo.

1997

1. Tres proyectos forman parte de un estudio multicéntrico. “Monitoreo de casospaucibacilares con una dosis única de rifampicina, ofloxacino y minociclina (ROM) en Brasil”.Además de estos tres centros, otro, apoyado por el Ministerio de Salud de Brasil y ubicado enla ciudad de Goiania, una zona con gran endemicidad de lepra, se incluyó en este estudiomulticéntrico. Se trata de un proyecto en colaboración con el Centro de Enfermedades G.W.Long Hansen, Los Angeles, EUA. Se llevó a cabo un taller en Brasil para examinar elprotocolo. La recopilación de datos comenzó a fines de octubre de 1997.

2. Un estudio que va a realizarse en Paraguay calculará la prevalencia de leishmaniasis y lascaracterísticas epidemiológicas relacionadas con los individuos en el municipio de Caazapá.Se está contratando al personal y se ha entrado en contacto con los servicios de salud


locales. Se organizará un taller para examinar todos los pasos de la investigación y capacitaral personal para el programa de control de leishmaniasis según los procedimientos delprotocolo. El Centro Nacional de Epidemiología proveerá los medicamentos para eltratamiento.

3. Importancia de la duración de la desactivación de minas como una causa de mantenimientopotencial de la transmisión de la malaria en el estado de Mato Grosso, Brasil. Se evaluaron 67de 184 minas de oro desactivadas. Se encontró Anopheles sp. en 56%, mientras que A.darlingi estuvo presente en 9%. Se está realizando el análisis del fitoplancton y el tipo devegetación.

El futuro

La recopilación continua de información sobre el tamizado de la sangre de donantespara descartar enfermedades infecciosas es esencial para mantener el apoyo a este cometidoy así mantener o ampliar el tamizado de la sangre de donantes a nivel nacional. La OPSseguirá vigilando el potencial para la transmisión de enfermedades por la transfusión desangre.

En cuanto a AIEPI, las actividades de investigación operativa actualmente promovidasestán dirigidas a comprender las actitudes y las prácticas de la familia en cuanto a las IRA enChile y Perú; la repercusión del programa de control en Argentina y Venezuela; y lasatisfacción de los usuarios en cuanto a los servicios de salud en varios países. Se estánefectuando actividades especiales para establecer si la resistencia in vivo de Streptococcuspneumoniae a los antibióticos tiene un efecto sobre los resultados del tratamiento. Con laaparición y propagación de las cepas farmacorresistentes de S. pneumoniae, las opciones detratamiento de la neumonía neumocócica serán más limitadas, y las medidas de prevencióncobrarán importancia decisiva. Sin embargo, hasta el momento no se ha establecidoclaramente la repercusión de la resistencia antimicrobiana en la incidencia de complicacionesgraves o la muerte en los pacientes con infecciones invasoras por S. pneumoniae. Lacomparación de diferentes escenarios epidemiológicos para los neumococosfarmacorresistentes y el uso de los resultados de los estudios multicéntricos comparativos soncruciales para lograr el consenso regional en la preparación de pautas terapéuticas y larevisión de las recomendaciones existentes de políticas para el tratamiento y la prevención dela neumonía neumocócica por los encargados de adoptar las decisiones de salud pública.Actualmente se realiza en Argentina, Brasil, Colombia, la República Dominicana y Perú unestudio comparativo, multicéntrico, cuyos resultados se espera que guíen la políticaterapéutica para los países de la Región,.


Se espera que el examen de los productos inmunizantes potenciales de ADN en losanimales permita los ensayos en las fases 1 y 2 de las posibles vacunas en un futuro próximo.Además, se iniciará este año un monitoreo de las cepas resistentes de P. falciparum y P.vivax mediante un protocolo común en la región amazónica y centroamericana.

Se ha iniciado recientemente la vigilancia de la resistencia a los antibióticos dediferentes agentes patógenos entéricos como Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae en 8países de América Latina y seis países del Caribe de habla inglesa. Se espera que estainvestigación ayude a definir la magnitud del problema, monitorear el flujo de los genes deresistencia, y formular y poner en práctica los programas nacionales apropiados paraprevención y control mediante la identificación de los serotipos emergentes y los tiposprevalentes de resistencia a los antibióticos.

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