programa seguridad del paciente enf. diana milena dorado d
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PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Enf. Diana Milena Dorado D.
•La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del cuidado que se brinda.
•Los eventos adversos son un indicador fundamental de calidad.
INTRODUCCION
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Clínica La Estancia se compromete a implementar y mantener el Programa de Seguridad del Paciente para identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atención del usuario, brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad.
Incentivar, promover, gestionar e implementar prácticas seguras de la atención en salud que mejoren la calidad del servicio en La Clínica La Estancia a través del Programa de Seguridad del Paciente.
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Promover cultura de seguridad
• Implementar un sistema de reportes de eventos adversos
• Protocolizar guías• Implementar prácticas que
mejoren el desempeño de los trabajadores y la comunicación.
• Fomentar en los pacientes y familiares el auto cuidado.
• Disminuir morbimortalidad
• Disminuir costos
• La responsabilidad es de todos.
• Trabajar proactivamente en prevención y detección de fallas
• Ambiente educativo no punitivo, de responsabilidad no de ocultamiento.
• Número de eventos adversos obedece a Política institucional que estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de la atención.
• El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las instituciones de salud
PREMISAS DEL PROGRAMA
• OMS: World Alliance for Patient Safety-Joint Commission
• NHS: National Patient Safety Agency• Guía Técnica “Buenas prácticas para
la seguridad del paciente en la atención en salud”C:\Documents and Settings
\hp\Mis documentos\MONITA\PROTOCOLOS CALIDAD\SEGUIRIDAD DEL PTE\SEGURIDAD DEL PACIENTE.mm
• Hacer el bien, bien hecho con pacientes críticos: 25 estrategias (AMCCI)
REFERENTES
PRACTICAS SEGURAS
Identificación de Pacientes
Comunicación efectiva
Prevención de úlceras por presión
Prevención de caídas
Atención limpia y segura
Medicamentos seguros
ESTRATEGIA 1. IDENTIFICACION DE PACIENTES
• Manillas de identificación• Tableros de identificación• Verificación cruzada• Involucrar al paciente y/o la familia• Identificar riesgos
ESTRATEGIA 2. COMUNICACIÓN
EFECTIVA• Sistemas redundantes• Mejorar la comunicación entre las
personas del equipo de salud• Historia Clínica Sistematizada• Trabajo en equipo• Involucrar al paciente y la familia
ESTRATEGIA 3. MEDICAMENTOS
SEGUROS• Seguridad en utilización• Selección-monitoreo• Administración segura:8 correctos• Conciliación• Información• Verificación de alergias• Farmacovigilancia - Tecnovigilancia
ESTRATEGIA 4. ATENCION LIMPIA Y SEGURA
Adelantar acciones para detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención:
Promover los cinco momentos del lavado de manos
Cabecera 30-45 grados
Higiene oral
Retiro temprano de dispositivos invasivos
Buenos antibioticos
Aislamientos
Tecnica aseptica
ESTRATEGIA 5. PIEL SANA
• Escala de valoración de riesgo• Lista de chequeo• Identificación• Medidas preventivas y correctivas• Cambios de posición-evaluación
continua
ESTRATEGIA 6. PREVENCION DE CAIDAS
• Escala de valoración de riesgo• Listas de chequeo• Identificación • Involucrar familia
ESTRATEGIA 7. ATENCION SEGURA AL PACIENTE
CRITICO • Ventilación mecánica protectora• Alimentación temprana• Prevención de enfermedad
acidopeptica• Prevención de enfermedad
tromboembolica• Restricción de transfusiones• Manejo de SCA-ACV-Horas Críticas• Manejo de dolor y delirio
ESTRATEGIA 8. CIRUGIA SEGURA
• Asegurar la cirugía correcta en el paciente correcto, en el sitio correcto, desde la programación de la cirugía.
• Aplicación de listas de chequeo para Cirugía Segura
• Funcionalidad del consentimiento informado
• Estandarización marcación para sitio operatorio
• Prevención de incendios y quemadura
• Prevención de complicaciones anestésicas
COMO SE HACE
EDUCACION
FOLLETOS
CAMPAÑAS ALUSIVAS
INFORMACION EN PUESTO DE
TRABAJO
PRACTICAS SEGURAS
1. LISTAS DE VERIFICACIÓNPara aplicación por
Programa de Seguridad:• Rondas de seguridad de
medicamentos• Supervisión de Pacientes• 5 momentos lavado de manos• Aislamientos
COMO SE HACE
• SCA• Sepsis/Shock Séptico• ACV• Sonda vesical• Venopunción • Sonda entérica
COMO SE HACE1. LISTAS DE VERIFICACIÓNPara aplicación por Programa
de Seguridad:
COMO SE HACE1. LISTAS DE VERIFICACIÓN
Para aplicación por el personal
• Prevención Caídas
• Prevención Escaras
• Transfusiones• Colocación de
CVC
DISTRIBUCIÓN DE VIGIAS DE SEGURIDAD• UCI-UCIN-UCICO• Cuidado Especial• Urgencias adultos• Pediatría (urgencias y hospitalización) e
imágenes diagnosticas• Ginecobstetricia (hospitalización, urgencias,
trabajo de parto) y hospitalización quinto piso
• Hematología, hospitalización cuarto piso y consulta externa.
AUNQUE ES HUMANO ERRAR, ES INHUMANO NO TRATAR, SI
ES POSIBLE PROTEGER DE FALLAS EVITABLES O
PELIGROS A AQUELLOS QUE CONFIAN SUS VIDAS EN
NUESTRAS MANOS
SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO
ADVERSO
• Revisión de todas las guías clínicas y protocolos• Modificar y actualizar los protocolos • Realizar listas de chequeo• Socializar a todo el personal las guías y
protocolos y evaluar.• Sensibilizar frente a posibles errores.• Rondas de supervisión y de seguridad• Educación continua• Llevar registro estadístico e informar
ACCIONES DE REDUCCION DEL RIESGO
• Fomentar el autoreporte bajo la premisa de ambiente educativo no punitivo, pero de responsabilidad y no de ocultamiento.
• Reportes de otros • Rondas de supervisión• Aplicación de listas de verificación
MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS
EVENTOS ADVERSOS
EVENTOS CENTINELA
INDICIOS DE ATENCION INSEGURA-INCIDENTES
Base Fundamental
Mejoramiento de Procesos
Analizar fallas
Aprender de la
experiencia
SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE FALLAS
Prevención de Errores
• Indicio de Atención Insegura• Incidente•Evento Adverso•Evento Centinela
DEFINCIONES
INDICIO DE ATENCION INSEGURA
• Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.
INCIDENTE• Es un evento que sucede en la
atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención
EVENTO ADVERSO• Es la lesión o daño no intencional que
se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
EVENTO CENTINELA
• Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
Listado
• Que se reporta• A quien se reporta• Como se reporta• A través de que medios.• Cuando se reporta• Confidencialidad del reporte• Proceso de análisis del reporte y
retroalimentación a quien reportó
EVENTO ADVERSO
BARRERAS YDEFENSAS
BARRERAS YDEFENSAS
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVASFALLAS ACTIVAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORESCONTRIBUTIVOS
FACTORESCONTRIBUTIVOS
ACCIONESINSEGURASACCIONES
INSEGURAS
CASI EA
CASI EA
CASI EA
EA
FALLAS LATENTES
FALLAS LATENTES
FIS
ICA
S
HU
MA
NA
S
NA
TU
LA
RE
S
AD
MIN
IST
RA
TIV
AS
ER
RO
RE
SE
RR
OR
ES
MANEJO DEL EVENTO ADVERSO
ZONA AMARILLA
ERROR
PUNITIVO NO PUNITIVO
Daño intencional. Efecto drogas/licor
No reporta eventos prevenibles
Repetidamente viola políticas o estándares
Errores debidos a desviaciones menores de procesos
No participa en actividades educativas
No procesos documentados
Procesos mal interpretados o ambiguos
Se siguió proceso documentado
IDENTIFICACION DE PACIENTES
OBJETIVO
Reducir riesgo potencial de eventos adversos por errores en identificación
PUNTOS DE MARCAJE
•Urgencias•Cirugía•Neonatos
DATOS DE LA PULSERA
• Tipo y numero de documento• Apellidos y nombres completos • Sexo • Edad ,• Número de ingresoNeonatos:• Datos de identificación de la madre• Número de certificado de nacido
vivo
CONSIDERACIONES• Informar al paciente y/o familia• Registro en HC: colocación-retiro-
negación del pte• Verificación cruzada• Tableros de identificación• Colocar en mano dominante-tobillo-
cama• Retira portero al egreso
CLASIFICACION DE RIESGOS
STICKER RIESGO
Transfusiones SanguíneasRiesgo de Caídas
Alergias
MOMENTOS PARA VERIFICAR
• Administración de todo tipo de medicación.
• Trasfusiones de productos sanguíneos.• Procedimientos diagnósticos o
terapéuticos invasivos.• Procedimientos radiológicos.• Procedimientos quirúrgicos