programa de - portal de la conselleria de...
TRANSCRIPT
PROGRAMA DE SALUD BUCODENTALGUÍA DEL PROFESORADO
EDUCACIÓN PRIMARIA
DIRECCIÓ GENERAL DE SALUT PÚBLICACONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I CIÉNCIADIRECCIÓ GENERAL D´ORDENACIÓ I INNOVACIÓEDUCATIVA I POLÍTICA LINGÜISTICA
Este manual y el conjunto de materiales que apoyan el Programa de Salud Bucodental(folletos, carteles, fichas didácticas y juegos) han sido elaborados con la colaboración de:
COMISIÓN TÉCNICA ASESORAJOSÉ MANUEL ALMERICH SILLACARMEN FERNANDEZ GARCÍA
ISABEL LAMBIÉS GARGAPABLO LÓPEZ CALERO
FRANCISCA MARÍN SANZJESÚS MARRODÁN GIRONÉSCONSUELO PERIS PIQUERAS
JOAQUÍN TIRADO RUBERT
CONSELLERIA DE SANITATFRANCISCO J. BUENO CAÑIGRAL
ANA FULLANA MONTOROROSARIO DE HEVIA MORERA
DOLORES JORDÁ PÉREZPILAR MOMPARLER CARRASCO
MARÍA PIEDAD MORENO ALONSOMª JESÚS REDONDO GALLEGO
Han colaborado en el diseño de los materiales gráficos:
JAIME GIMÉNEZ DE HAROMARÍA JESÚS FERNÁNDEZ RUIZ
IGNACIO GARRIDO LÓPEZLAURA GIL DE TEJADA ALEMANY
OSCAR LARRIBA SARADIANA LÓPEZ RODRÍGUEZFRANCISCO MOLLÁ DEVIS
JOAQUÍN MULLOR SANIPASTOR
imprime:
GRAFIMAR, S. COOP. V.Dep. Legal:
V-1528-1999
E S P E C I A L I D A D D ED I S E Ñ O G R Á F I C OESCOLA D`ÀRTS I OFICIS VALENCIA 150
INDICE
Presentación ......................................................................................................................................50.Introducción......................................................................................................................................61.Características del Programa de Salud Bucodental en la
Comunidad Valenciana. ..................................................................................................................72. La Educación para la Salud en los colegios . ................................................................................11
2.1. Conceptos básicos de E.P.S. ....................................................................................112.2. La E.P.S. en los proyectos educativos . ....................................................................112.3. La salud bucodental y los objetivos del currículum de
Educación Primaria.....................................................................................................17
3.La participación del personal sanitario en el fomento de la salud bucodental. ..............................21
4. información técnica para el profesorado.........................................................................................22
5. Información para padres y madres. ................................................................................................36
6. Recursos y propuestas para el aula. ..............................................................................................40
ANEXOS
ANEXO 1: Técnica del cepillado dental y de la utilización de la seda dental ..................................42
ANEXO 2: Procedimiento de realización de los enjuagues de flúor en el aula. ................................46
ANEXO 3: Mapa de recursos (Centros de Formación, Innovación y Recursos Educativos -CEFIRE-;Unidades de Odontología Preventiva -U.O.P.-; Centros de Salud Pública -C.S.P.). ........47
PRESENTACIÓN
El Programa de Salud Bucodental tiene como finalidad conservar en buen estado de salud la bo-ca y los dientes de todos los niños / as de la Comunidad Valenciana y evitar las enfermedades bu-codentales, sobre todo la caries y los problemas de encías que son muy frecuentes y, sin embargo,fácilmente prevenibles si se aplican diariamente los cuidados adecuados en cada edad.
En la consecución de este fin tiene una gran importancia la educación para la salud bucoden-tal en la edad escolar, ya que es un momento idóneo para adquirir conocimientos y hábitos saluda-bles (alimentarlos e higiénicos) y también es el periodo en el que va apareciendo la dentadura de-finitiva, por lo que los beneficios se prolongan a lo largo de toda la vida de la persona. Así, laeducación para la salud junto con la aplicación de medidas preventivas eficaces (enjuagues fluorados,sellados, etc.) y los exámenes de salud de la cavidad oral, son actividades clave del programa.
El objetivo de este manual es apoyar al profesorado en su quehacer educativo de capacitar a losalumnos y alumnas para adquirir comportamientos que favorezcan su salud bucodental, integran-do la educación sobre salud bucodental en los contenidos de educación primaria en las diferentesáreas de conocimiento y adaptándola a las características del alumnado y del centro escolar.
Hay que destacar que el desarrollo de este programa requiere la participación de los profe-sionales docentes y sanitarios, que deben trabajar en estrecha colaboración, y la implicación acti-va de las familias para alcanzar los mejores resultados.
Agradecemos a los profesores y profesoras su Interés y dedicación y esperamos contribuir coneste manual a facilitar su labor, que es esencial para mejorar la salud bucodental de la población.
JOAQUÍN FAROS GAUCHÍA MANUEL TARANCÓN FANDOSConseller de Sanidad Conseller de Cultura, Educación y Ciencia
Indice
5
0. INTRODUCCIÓN
Desde el inicio del Programa de Salud Bucodental en la Comunidad Valenciana hasta la actua-lidad, las actividades de promoción de la salud bucodental en los centros escolares han alcanzadouna buena cobertura en los primeros cursos de educación primaria y se va incrementando pau-latinamente en los cursos superiores. En el curso escolar 1.996-97, el 82% de los centros escolareshan manifestado llevar a cabo el programa básico: educación sanitaria y enjuagues de flúor.
El impacto del programa, que ha experimentado una sustancial mejora desde su inicio, puedeestimarse analizando la evolución de la salud bucodental de los escolares de la Comunidad Va-lenciana, medible por la comparación de los resultados de los dos estudios epidemiológicos realizadoshasta el momento actual: en el año 1.986 (recién implantando el programa) y en el año 1.991.
La prevalencia media de caries total en la población infantil fue en 1986 del 68,5% y en 1991 dis-minuyó, oscilando los valores según municipios entre el 36% y el 65,49%. Durante el curso 1998-99 se llevará a cabo un nuevo estudio epidemiológico de la salud bucodental de los escolares de nues-tra Comunidad, que aportará nuevos datos sobre la efectividad del programa.
Hay que destacar también que, aunque las actividades de salud bucodental en los centros es-colares son fundamentales, el programa requiere la colaboración de toda la sociedad para desarro-llarse adecuadamente. Los profesionales del ámbito sanitario y educativo participan activamente ensu puesta en funcionamiento, aplicación y evaluación; pero también los padres y madres y el restode la sociedad son protagonistas en esta tarea común de cuidar la salud de los niños/as y con-tribuir a la asimilación de estos hábitos alimentarlos y sanitarios correctos. Los dientes son parasiempre.
FRANCISCO J. BUENO CAÑIGRAL JOSEP VICENT FELIP I MONLLEÓDirector General de Salud Pública Director General de Ordenación e
Innovación Educativa y Política Lingüística
Indice
6
1. CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA DE SALUD BUCODENTAL EN LACOMUNIDAD VALENCIANA
El Programa de Salud Bucodental tiene como meta mejorar la salud bucodental de los niños/as de0-14 años, previniendo la aparición de los problemas más frecuentes: caries, enfermedad periodon-tal, etc.
Es un programa de la Consellería de Sanidad que se desarrolla en colaboración con la Conselleríade Cultura, Educación y Ciencia, en las actividades destinadas a los escolares.
OBJETIVOS
1. Promover la adquisición de hábitos alimentarlos e higiénicos saludables (alimentación nocariógena, cepillado correcto, etc.).
2. Garantizar el uso correcto del flúor (teniendo en cuenta la edad y el aporte de flúor por distintasvías: agua de bebida, etc.).
3. Garantizar la vigilancia y la atención preventiva de la salud oral en niños/as de 0-14 años,especialmente en periodos clave y detectar precozmente los niños con problemas para remitirlosa las Unidades de Odontología Preventiva (UOP) y prestarles una atención específica.
DESTINATARIOS
Niños/as de 0-14 años de la Comunidad Valenciana.
ACTIVIDADES
1. En los centros escolares:
1.1. Educación sanitaria, integrándola en el currículum del alumnado (dirigida a escolares de 6a 14 años, aunque pueden incluirse niños/as de educación infantil y alumnos de los 2 últi-mos cursos de escolaridad secundarla obligatoria):
1.2. Realización de enjuagues de flúor en la escuela, dirigidos a los niños y niñas de 1º a 5º dePrimaria, con una periodicidad semanal
1.3. Examen oral dirigido a niños de 1º de Primaria (6 años) en el colegio y remisión a lasUnidades de Odontología Preventiva de los niños en los que se detectan alteraciones.
La figura fundamental es el profesor, con el apoyo técnico de higienistas, odontólogos y profe-sionales de atención primaria.
Indice
7
2. En los Centros de Atención Primaria:
2.1. En la consulta pediátrica:
Educación sanitaria, asesoramiento a la familia y vigilancia de la salud bucodental, mediante:
! Exámenes de Salud Infantil (0-14 años) dentro del Programa de Supervisión de la Salud infantil.
! Aplicación del "Protocolo de Actuación Pediátrica para la Promoción de la Salud Bucodentalinfantil", con los factores de riesgo para la salud bucal del niño, aspectos a revisar por edadesy criterios de remisión a las Unidades de Odontología Preventiva.
3. En las Unidades de Odontología Preventiva (U.O.P.):
Atención específica a los niños con factores de riesgo o alteraciones importantes:
! Asesoramiento dietético personalizado.
! Aprendizaje individualizado de medidas higiénicas: cepillado, uso de la seda dental, etc.
! Sellados.
! Aplicación tópica de flúor a altas concentraciones.
RECURSOS MATERIALES
Dado que la participación y el compromiso de los profesionales docentes y de los profesionalessanitarios de Atención Primaria es de gran importancia para el desarrollo del programa, se ha edi-tado material educativo para su utilización en los colegios. La distribución de este material a loscolegios corre a cargo de los Centros de Salud Pública de cada Área de Salud a través de los téc-nicos de programas correspondientes (ver listado en anexo 3).
Indice
8
Actualmente está disponible el siguiente material de apoyo al Programa:
1. Material educativo:
! Carteles para el aula.
! Guía para el profesorado.
! Manual "Conceptos básicos para la Educación Sanitaria Dental".
! Folletos informativos para padres y madres.
! Material para el aula: fichas, juegos, etc.
2. Material para la realización de enjuagues y cepillado dental:
! Solución fluorada al 0,2% (distribuida en bidones de 5 litros, y acompañada de dosificador, convasitos y servilletas desechables)
! Cepillos dentales.
3. Material de evaluación:
! Cuaderno de evaluación de las actividades en el aula.
RECURSOS HUMANOS:
En el ámbito sanitario:
! En la Comunidad Valenciana hay un total de 28 Unidades de Odontología Preventiva (U.O.P),distribuidas por toda la Comunidad (anexo 3). Existe al menos una Unidad en cada Área deSalud, formada por odontólogos e higienistas. Dan apoyo técnico a las actividades de pro-moción de la salud bucodental que se realizan en la escuela y en los centros de atención pri-maria, y atienden a los niños con problemas bucodentales que les son derivados para aten-ción específica.
! Profesionales de los Centros de Atención Primaria: pediatras, médicos generales con atenciónpediátrica, enfermería. Informan y motivan a las familias y a los niños sobre el cuidado adecuado
Indice
9
de la boca y los dientes en cada edad y vigilan la salud bucal de los niños, siguiendo el protocolopediátrico establecido.
! Centros de Salud Pública: a través de los técnicos de programas, coordinan este programa,proporcionan los materiales de apoyo necesarios y realizan la evaluación.
En el ámbito educativo:
! Profesorado de Educación Primaria: efectúan la educación sanitaria bucodental y la aplicaciónde enjuagues fluorados de la forma más adecuada a las características del alumnado y del cen-tro. Fomentan un medio ambiente escolar saludable (condiciones cómodas para el cepilladodental y guardado de cepillos tras la comida, etc.).
! Centros de Formación, Innovación y Recursos Educativos (CEFIRE): identifican y atienden lasnecesidades de recursos materiales o de formación del profesorado para desarrollar el programay dan apoyo pedagógico a los profesores y centros que lo solicitan.
Indice
10
2. EDUCACIÓN PARA LA SALUD (EPS) EN LOS COLEGIOS
2.1. CONCEPTOS BÁSICOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
En el marco de la LOGSE (Ley de Ordenación General del Sistema Educativo), la educación parala salud debe estar presente en las diferentes áreas y programarse a lo largo de las etapas y ciclosescolares: es lo que constituye un lema transversal.
La educación para la salud en los centros forma parte del proceso de enseñanza y aprendiza-je y su finalidad es que los alumnos y las alumnas adquieran conocimientos y comportamientosque conduzcan al bienestar físico, mental y social.
Para ello es fundamental que los escolares conozcan y aprecien su propio cuerpo, aprendanhábitos y costumbres sanas y valoren la salud como uno de los aspectos básicos de la calidad devida.
La salud bucodental, contenido integrante del tema transversal "educación para la salud", debeimplicar las actuaciones conjuntas de la familia, el sector sanitario y la comunidad escolar, encami-nadas todas ellas a la creación de hábitos de higiene bucodental, de alimentación y de prevenciónde accidentes en los escolares.
2.2. LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LOS PROYECTOS EDUCATIVOS.
La educación para la salud es un tema transversal que desarrollan los centros escolares deforma creciente en su quehacer diario.
Es un objetivo prioritario del programa lograr que las actividades de salud bucodental no tenganun carácter anecdótico y efímero, dependiente del voluntarismo de algunos sanitarios o docentes;ya que la prevención de las enfermedades bucodentales más frecuentes: caries y enfermedad pe-riodontal, depende de la adquisición y el mantenimiento de buenos hábitos. Es tan importante con-seguir la generalización del programa a todos los centros educativos, como lograr en cada centrosu continuidad curso tras curso. Una continuidad que debe estar orientada a que los conocimien-tos y hábitos aprendidos al inicio de la etapa (6- 8 años) sean mantenidos y ampliados durante to-da la escolarización obligatoria.
El logro de la implantación, generalización y continuidad del programa de salud bucodental esmás fácil y completo si se incluye en los diferentes proyectos educativos: proyecto educativo decentro, proyecto curricular de etapa, etc.
Indice
11
A. Normativa a tener en cuenta.
Desde la promulgación de la ley de salud escolar (Ley 1/1994 de 28 de marzo. DOGV de 7/4/94)los centros escolares (escuelas, colegios, institutos) disponen de forma creciente de un marco le-gal y recursos que favorecen el desarrollo de actividades de todo tipo que respondan a los princi-pios de la educación para la salud convirtiéndose así en un lugar de promoción de la salud y de for-mación en un estilo de vida saludable.
Además de la citada ley existen otras más específicas que determinan la inclusión de la educaciónpara la salud en el ámbito de la actividad escolar mediante los diferentes proyectos educativos,son las siguientes:
! Instrucciones para el desarrollo de la educación en valores en las actividades de los centrosdocentes. Orden de 20 de diciembre de 1994 (DOGV de 3/3/95).
! Currículum de Educación Primaria. Decreto 20/1992 ( DOGV de 2/2/92).
! Reglamento orgánico y funcional (ROF) de las escuelas de Educación Infantil y de los colegiosde Educación Primaria. Decreto 233/1997 de 2 de septiembre (DOGV de 8/9/97).
La normativa citada es el principal referente legal del programa de salud bucodental que se de-sarrolla en este manual.
La realización del programa debe realizarse a partir de estas consideraciones previas:
1. Adaptar el programa al centro en donde se va a desarrollar.
Es necesario tener en cuenta no sólo el número de alumnos, sino también el grado de partici-pación de los padres y madres en la labor educativa, el número de profesores participantes en el pro-grama y su grado de implicación, el grado y tipo de apoyo dado por el personal sanitario, etc. Tam-bién es importante tener en cuenta aquellos servicios que ofrece el centro y que pueden afectar deuna u otra manera al programa de higiene bucodental, especialmente la existencia de comedorescolar.
2. Adecuar a las características del alumnado los contenidos del programa:
Lengua vehicular, hábitos practicados en su hogar, etc. Para un adecuado aprendizaje significativoes básico partir de las experiencias y conocimientos preexistentes en los niños y niñas antes de ini-
Indice
12
ciar su aprendizaje, valorando los contenidos y hábitos aprendidos en las escuelas infantiles o enotros sitios.
La atención a la diversidad debe posibilitar el aprendizaje de cada alumno/a de los contenidosdel programa, para ello el profesorado adoptará las medidas oportunas.
3. Consensuar entre todos los sectores de la comunidad educativa y entre ésta y los agen-tes externos el desarrollo del programa.
Los objetivos, fases, responsables y destinatarios del programa de salud bucodental deben serconocidos por todos, especialmente los padres y madres de los alumnos. A partir de esta informa-ción pública, se puede lograr no sólo un apoyo pasivo al desarrollo del programa sino también unaImplicación activa. Lograr que los padres y madres durante los periodos vacacionales sean en susrespectivos hogares los responsables del seguimiento de los hábitos aprendidos en la escuela(cepillado, enjuagues con flúor, etc.) es importantísimo y es más fácil de conseguir si los padres ymadres valoran la importancia del programa y asumen voluntaria mente sus objetivos.
El consenso entre todos los sectores posiblemente origine nuevas propuestas y actividadesque se habrán de debatir y aprobar en el seno de los órganos colegiados competentes.
El equipo directivo y el profesorado del centro deben informar al personal sanitario del consul-torio o Centro de Salud de su localidad, dependientes de la Consellería de Sanidad, de las carac-terísticas del centro e informarles de las situaciones que pueden favorecer o dificultar el adecuadodesarrollo del programa.
4. Planificar la implantación, desarrollo y evaluación del programa.
Esto significa tomar decisiones sobre:
! Documentos educativos en donde se incluye el programa de salud bucodental.
! Temporalizar su desarrollo: inicio y final, número de horas a la semana, etc.
! El profesorado que lo llevará a la práctica y quién será el responsable del centro que elabo-rará el informe final sobre el desarrollo del programa.
! Delimitar el grado de implicación de padres y madres, personal sanitario, etc.
Indice
13
Una buena planificación del programa, al inicio del curso, contribuirá a ahorrar esfuerzos y recursos,mejorar los resultados, evaluar (y por tanto mejorar en el futuro) el programa y facilitar su con-tinuidad en el centro en los próximos cursos.
B. La salud bucodental y su inclusión en los proyectos educativos.
Los proyectos educativos en los que se pueden incluir las actividades de salud bucodental,según la normativa vigente, son los siguientes:
B.1. El Proyecto Educativo de Centro (PEC).
El artículo 88, punto 2. del ROF de los centros de educación primaria señala el contenido de estedocumento, que debe ser aprobado por el consejo escolar del centro.
La salud bucodental, como parte integrante de la educación para la salud, puede ser incluida en-tre los fines e intenciones educativas del centro atendiendo a la consecución de los fines marcadosen la LOGSE. Estos fines educativos han de ser seleccionados y concretados por el centro a par-tir del contexto en que éste se encuentra.
Al ser un documento aprobado por el consejo escolar, representante de toda la comunidadeducativa, el grado de implicación para la consecución de los fines es elevado.
En coherencia con la importancia de la consecución de estos fines, numerosos ámbitos de la vi-da escolar se ven afectados: actividades complementarlas, tiempo disponible, recursos previstos,etc. Asimismo todos los demás documentos pedagógicos no solo deben constatar estas finali-dades sino que además deben señalar las medidas acordadas para su consecución.
En el caso de que el centro docente disponga de servicio de comedor, es mucho más evidentela conveniencia de considerar la educación para la salud bucodental como prioritaria.
La adecuada elección de dietas para la alimentación de los escolares debe complementarse conun inmediato y correcto cepillado de los dientes.
B.2. El Proyecto Curricular de Etapa (PCE).
Este proyecto elaborado por la comisión de coordinación pedagógica y aprobado por el claus-tro debe contemplar, entre otras cosas, como señala el ROF en su artículo 90, punto 1.9, las Orien-taciones generales para el tratamiento de temas referentes a (..) la educaciónpara la salud (.).
Indice
14
Los temas transversales deben impregnar los contenidos de cada una de las áreas de conocimien-to de la educación primaria. En este caso, los contenidos del programa de higiene bucodental nodeben contemplarse como algo al margen del proceso de enseñanza -aprendizaje que se realizaen las aulas, sino como parte integrante de él.
En el apartado siguiente profundizaremos en esta cuestión.
B.3. El Plan de Acción Tutorial (PAT).
Este documento se incluye en el anteriormente citado (ROF artículo 90, punto 1.7).
Los tutores y tutoras de cada grupo, de acuerdo con la jefatura de estudios, llevan a la prácticael PAT previamente aprobado por el claustro de profesores del centro.
Dado que el programa de higiene bucodental requiere mucho tiempo escolar para llevarse a lapráctica y un control continuo de colutorios, cepillado de dientes, etc., es habitual que el profesor/aresponsable del programa sea el tutor/a del grupo.
Dos son las ventajas de esta práctica:
! El tutor/a emplea la hora de tutoría en ello con lo cual no se entorpece el horario lectivo de lasdiferentes áreas.
! Dado el mayor contacto y relación, podríamos añadir influencia del tutor/a sobre los padres ymadres de los alumnos, el desarrollo del programa es más factible y además se posibilita enmayor medida que los padres y madres fuera del horario escolar continúen la labor de docentesy sanitarios. Asimismo, las periódicas reuniones entre el tutor/a y los padres y madres posibilitanel intercambio de información y la posibilidad de incorporar actividades en las que aquellos par-ticipen.
Es importante tener presente en este caso la necesidad de distribuir los horarios de las tutoríasde forma que sea posible el uso de los lavabos del centro por todos los grupos de alumnos.
B.4. La Programación General Anual.
Este documento, elaborado cada año, recoge las modificaciones introducidas en el PEC, enel PCE así como otros aspectos que están expuestos en el artículo 93 del ROF de los centros de
Indice
15
educación primaria. Consideramos especialmente interesante el punto 2.4. Programo anual de ac-tividades extraescolares y servicios complementarlos.
En el citado punto deben incluirse diversas actividades que contribuyen a consolidar y reforzarlos contenidos del programa de salud bucodental. En concreto, el programa prevé la realización dediversos exámenes de salud escolar a lo largo de la educación primaria. También aquí se podríanincluir:
! Actividades desarrolladas en el centro escolar por personal sanitario especializado: Centro deSalud Pública, Unidad de Odontología Preventiva, etc.
! Actividades realizadas en ciertas fechas o periodos del curso (semana cultural, etc.), cuya fi-nalidad es reforzar o ampliar los contenidos dados en el aula, a la par que se contribuye a recor-dar a los demás alumnos la importancia de la higiene bucodental.
En estas actividades es interesante que participen en algunos momentos los padres y madresde los alumnos.
! Actividades destinadas a difundir los objetivos del programa entre los demás componentes dela comunidad escolar. padres y madres, personal de administración y servicios, represen-tantes municipales, etc.
En este sentido una experiencia altamente satisfactoria ha sido la realización de charlas y de-bates organizadas conjuntamente con las Asociaciones de Padres y Madres de Alumnos.
La memoria de final de curso, que valora el grado de cumplimiento del PGA, es un instrumen-to que permite evaluar anualmente gran parte de los aspectos del programa de salud bucodental.
Nota: Es importante señalar que los anteriores documentos contemplan diferentes formas de in-corporar el programa a las aulas, dando uso a la autonomía pedagógica que posee cada centro. Loscontenidos de unos documentos se complementan con los otros, siendo cada comunidad educa-tiva la que debe decidir el grado de compromiso y de importancia que para ella suponen el pro-grama de salud bucodental.
Indice
16
2.3. LA SALUD BUCODENTAL EN EL CURRICULUM DE PRIMARIA.
A. Objetivos generales de la etapa.
Los objetivos generales de esta etapa concretan las finalidades de la Educación Primaria en dis-tintas capacidades: de tipo cognitivo, de equilibrio personal, motrices, de relación interpersonal y deactuación e Inserción social.
! En cuanto a la educación para la salud, se concreta en los siguientes puntos:
- Contribuir al desarrollo personal del alumno y de la alumna practicando el ejercicio físico y loshábitos elementales de higiene y alimentación, valorando la repercusión de determinadasconductas (tabaquismo, alcoholismo, conducción irresponsable, alimentación desequilibra-da, etc.) sobre la salud.
! En referencia a la salud bucodental, se definen como objetivos específicos:
- Conocer qué es la salud bucodental, los cuidados que precisan los dientes y los hábitos nocivospara los mismos.
- Prevenir posibles accidentes que pudieran afectar a la dentadura del niño/a.
B. Contenidos generales de etapa.
Conceptuales
! Conocer los elementos que forman la boca y su función.
! Diferenciar los distintos tipos de dientes y deducir sus funciones. Conocer los utensilios delimpieza bucodental.
! Comprender qué es la caries.
! Comprender, básicamente, el mecanismo de formación de la caries por las bacterias. Identi-ficar los alimentos ricos en azúcares que favorecen la formación de caries.
! Identificar alimentos saludables.
Indice
17
! Conocer otros problemas bucodentales: gingivitis, maloclusión, etc.
Procedimentales
! Adquisición de hábitos higiénico-alimentarlos adecuados.
! Cepillarse habitual y correctamente los dientes con pastas fluoradas. Realizar de forma correc-ta los enjuagues de flúor.
! Analizar, de una manera superficial, el estado de los dientes, pudiendo detectar posibles afec-ciones.
Actitudinales
! Concienciar a la familia para lograr actitudes saludables de higiene bucodental y que re-conozca al dentista como profesional de la salud bucodental.
! Evitar el consumo de dulces entre comidas.
! Valorar los hábitos cotidianos de higiene bucodental.
! Desarrollar una actitud preventiva ante posibles accidentes que pudieran afectar a la den-tadura del niño/a.
C. Metodología.
La metodología está centrada en la realización de una serie de actividades cuyo contenido esclaramente interdisciplinar, tales como fichas de trabajo individual, juegos, prácticas de cepilladocorrecto, actividades con cartulina, plastilina, pinturas, localización en modelos anatómicos de loselementos que constituyen la boca, confección de murales, ordenación y construcción de frases, etc.
En el primer ciclo se procurará emplear juegos de simulación y actividades con un alto grado departicipación de los alumnos. En los ciclos posteriores se dará mayor peso al tratamiento de la in-formación, planteamiento de hipótesis, resolución de problemas, etc.
Es conveniente que exista en el aula un rincón de la salud donde estén ubicados carteles, materialsanitario, etc.
Indice
18
D. Evaluación.
El objetivo primordial a conseguir en los niños y niñas es la adquisición de hábitos y compor-tamientos saludables desde el punto de vista bucodental, tales como correcto y habitual cepilladode los dientes, alimentación adecuada y no rica en azúcares entre comidas, aporte de flúor, etc. Setrata más bien de evaluar actitudes y procedimientos, sobre todo en el primer ciclo, aunque loscontenidos conceptuales no dejan de ser muy importantes.
Hay que valorar pues el grado de evolución en la adquisición de hábitos correctos desde elpunto de vista bucodental.
Destacar la conveniencia de la propia autoevaluación del niño/a mediante fichas, encuestas yla participación en puestas en común.
Asimismo el profesor/a debe reflejar en su diario de clase las incidencias del desarrollo del pro-grama. De esta forma se autoevalúa y a la vez evalúa el programa.
El informe trimestral del aula sirve también de evaluación del programa de salud bucodental.Este informe debe ser entregado al personal sanitario pertinente.
Los objetivos, contenidos, metodología y evaluación aquí reseñados deben secuenciarse a lolargo de los tres ciclos de la educación primaria según los criterios de cada equipo de ciclo. Asimis-mo, el profesorado de cada área de conocimiento incorporará al currículum lo que de todo lo antescitado considere oportuno para garantizar el desarrollo del programa de salud bucodental. El áreade conocimiento del medio natural y social es la que más posibilidades ofrece para el desarrollo delprograma.
Indice
19
Indice
20
�������������� ��� ��� �
������������� �������������
��������������������������
���!��
���� �"�������� ���� �#��
$%������&� �'��������(��!��
�����)����� �����*������������ +��)���� ���,���������� ��� ��
������ ��
������ ��
������ ��
$-�������
.-�������
/-�������
0-�������
1-�������
#��2 ���������� ��)��� ���,������
� �����������
���3���������,������
�"����� �������4� ����� ��*��
.%���� � �'��#������������
��������������������������� �����3��������5��������� �����������*������������������6������������������5��������� �����������*�����������,���������� ��� �%
��������!7��������8�(�������&����
9�����
��������
(��!��
����!�������� ���7 ����
����������������
�����������#������:���������;�
����������
#��#��
�����
��#�����:�����*��6������ ��;
�������������������:���#�;
�#��������������
�� 9��
��#�����:�����*��6������ ��;
��������������<�����
�������:���������;
������������������������� �=�����������
3. LA PARTICIPACIÓN DEL PROFESIONAL SANITARIO EN LA PROMOCIÓNDE LA SALUD BUCODENTAL EN EL ÁMBITO ESCOLAR
! El profesor es el encargado de desarrollar las actividades de educación sobre salud buco-dental en el aula con sus alumnos.
El papel del profesional sanitario no es el de sustituirle en esta labor, sino el de colaborar con losdocentes de los centros escolares de su ámbito: suministrando la información técnica sobre saludbucodental que puedan necesitar los docentes, apoyando las actividades de formación del profe-sorado en salud bucodental (colaborando con el CEFIRE, realizando cursos, seminarios, etc.),atendiendo a consultas especificas o interviniendo directamente en las actividades educativas en de-terminadas ocasiones a petición del centro escolar.
Es importante también su labor de apoyo en las actividades de información y sensibilizaciónsobre salud bucodental, dirigidas a las familias de los alumnos y promovidas por el centro educa-tivo.
La comunicación de los profesionales sanitarios con los docentes debe servir también paraconocer las preocupaciones y problemas existentes y para orientar las actividades de promoción desalud en el centro de atención primaria.
! Aplicación de enjuagues fluorados semanales: esta actividad debe realizarse en el contexto dela labor educativa sobre salud bucodental en el aula. La llevará a cabo el profesor, con el apoyo delprofesional sanitario en los casos necesarios (inicio de esta actividad en el centro escolar, etc.).
! Los profesionales sanitarios son los encargados de efectuar los exámenes de salud buco-dental de los alumnos. El profesorado colaborará para que esta actividad se desarrolle de forma óp-tima (fechas idóneas de realización, comunicación de esta actividad a los familiares, etc.).
! Seguimiento de las actividades de salud bucodental en aula: procesamiento y análisis de la in-formación procedente del Informe trimestral del aula, elaboración de un informe global anual y difusiónde la información a los profesionales sanitarios y docentes.
! Suministro del material del programa y recogida de los documentos de seguimiento de las ac-tividades de salud bucodental en el aula: son los profesionales sanitarios los encargados de realizaresta labor, en los centros escolares de su ámbito.
Indice
21
4. INFORMACIÓN TÉCNICA PARA EL PROFESORADO
La Promoción de la Salud Bucodental en la infancia tiene un gran valor para la conservación dela boca y los dientes durante toda la vida de la persona. Con medidas sencillas adoptadas desde elnacimiento del niño/a, se puede prevenir la aparición de las principales enfermedades bucodentales.
La caries es una de las enfermedades de mayor prevalencia en la niñez: más de la mitad de losniños de la Comunidad Valenciana a partir de los 5 años la padecen, observándose una situaciónsimilar en la población escolar española. La enfermedad periodontal, es decir, los problemas deencías y de los tejidos que sostienen el diente, se Inician en la infancia. Es una de las enfermedadesmás frecuentes en los adultos y puede prevenirse con medidas higiénicas sencillas.
La caries menoscaba la calidad de la vida provocando dolor e infecciones que, de no tratarse,pueden agravar otras enfermedades generales; dificulta la masticación y puede llegar a producir ladestrucción irreversible del diente. Sin embargo, el asesoramiento sobre una alimentación saludable,una correcta higiene dental y el uso del flúor de forma adecuada a la situación de cada niño, evitanen gran medida su aparición. Por otro lado, la atención específica de los niños con mayor riesgo decaries evita o frena la evolución de esta enfermedad.
En la conservación de la salud bucodental y la prevención de las enfermedades bucodentalesmás frecuentes (caries y enfermedad periodontal) influyen de forma decisiva la adopción de actitudesy hábitos saludables, por lo que la educación sanitaria es un instrumento clave.
En los colegios, la educación para la salud se integra en los diferentes proyectos educativosformando parte del proceso de enseñanza-aprendizaje. Toda la comunidad escolar es responsablede su desarrollo y aplicación. El profesorado debe incorporar en los contenidos de cada curso la in-formación adecuada a la edad y al contexto sociocultural del alumnado y del centro, así como pro-mover actitudes adecuadas que posibiliten el aprendizaje de hábitos alimentarios y de higiene den-tal correctos. Los padres y madres deben estar informados y contribuir a que lo aprendido en elaula tenga continuidad en el ámbito familiar. Este manual intenta facilitar esta importante labor.
LA BOCA Y LOS DIENTES. MORFOLOGIA Y FUNCIONES. ERUPCIÓN DENTARIA
Desde el comienzo de la vida, la boca es un elemento importante para la relación de la per-sona con su medio. Las distintas funciones que realiza son: degustar, masticar, tragar, hablar, son-reír, y proteger al organismo de la ingestión de sustancias perjudiciales. Todas estas funciones sonimportantes para el desarrollo y crecimiento correcto del individuo.
La boca es el órgano con el que comienza el tubo digestivo, de ahí su importancia. Es una cavi-dad irregular, con una entrada rodeada por los labios y limitada arriba por la bóveda del paladar; lateral-
Indice
22
mente por las mejillas y abajo por el suelo de la boca. En el interior se encuentra la lengua y los dien-tes rodeados por la propia mucosa bucal.
Los dientes se hallan colocados formando dos grandes arcadas, una implantada en el maxilarsuperior y otra en el maxilar inferior o mandíbula. Los dientes, encajados en los alvéolos maxilaresdel hueso, se encuentran unidos a ellos por medio de los ligamentos periodontales,
Partes del diente
! Corona o porción visible.
! Raíz: es la parte insertada en los alvéolos.
! Cuello: rodeado por las encías, es un ligero estrechamiento que une la corona y la raíz.
Capas que forman la estructura de un diente
1 .Esmalte: Tejido muy duro compuesto fundamentalmente por materia inorgánica en estadocristalino (9,5% de minerales, sobre todo calcio) que recubre a la dentina en la corona.
2 .Dentina: Tejido duro que forma la mayor parte de la masa del diente, rodeando y protegiendola pulpa. Su grado de mineralización es menor que la del esmalte.
Indice
23
La boca y los dientes al completo.Boca abierta mostrando el interior.
3 .Cemento: Delgada capa de tejido duro que cubre la dentina en la raíz.
4 .Pulpa: Ultima capa del diente, situada en su cavidad central formada por tejido blando y en laque se ramifican vasos y nervios, encargados de proporcionar al diente alimento y sensibili-dad.
Se distinguen cuatro tipos de dientes: los incisivos, que cortan el alimento; los caninos, cuyamisión es la de desgarrar, y por ultimo, los premolares y molares, que van a aplastar y triturar el ali-mento.
Indice
24
Partes de un diente y capas que formansu estructura.
Los cuatro tipos dedientes y sus funciones
Las funciones de los dientes son:
! Masticatoria: Que permite cortar y triturar los alimentos para formar el bolo alimentario, mez-clándolo con saliva para que pueda ser deglutido.
! Fonética: Que permite la emisión correcta de fonemas que constituyen palabras.
! Estética: Que contribuye a darle forma y expresión al rostro; su falta produce una marcada des-figuración.
DENTICION TEMPORAL Y PERMANENTE
La dentición temporal o "de leche" está formada por 20 dientes, que comienzan a apareceralrededor de los 6 meses, completándose su erupción alrededor de los 2 años.
La cronología normal es muy variable y tiene un componente familiar. Se considerará anormalla falta de erupción de la primera pieza a los 1,5 meses y la ausencia de alguna de las 20 piezas pri-marias a los 30 meses.
La dentición permanente consta de 32 dientes cuando están presentes los cordales o "muelasdel juicio", de 28 dientes antes de la erupción de aquellos. Se inicia alrededor de los 6 años, gene-ralmente con la erupción del primer molar permanente, que no sustituye a ningún diente y queaparece detrás de los molares temporales. Entre los 6 y los 8 años se cambian los 4 incisivos su-periores y los 4 inferiores. Hacia los 10 años, se Inicia la segunda fase de recambio, con la caída delos caninos y molares temporales, que son reemplazados por los caninos permanentes y los pre-molares. Posteriormente tiene lugar la erupción, al final de la arcada, de los segundos molares per-manentes o molares de los 12 años. El recambio dentario suele finalizar alrededor de los 13 añosaunque los cordales, cuando aparecen, lo hacen a partir de los 17 años.
Indice
25
ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DE LAS ENFERMEDADES BUCALES INFANTILES
CARIES
Es una enfermedad que produce el reblandecimiento del tejido duro del diente, posteriormentese forma una cavidad y el diente se destruye progresivamente. Ocasiona tanto trastornos locales (do-lor, inflamación) como generales.
Es un problema de salud muy frecuente: se estima que en los países desarrollados tiene cariesel 95% de la población.
Las edades en las que aparece con más frecuencia son:
! En dientes temporales o de leche: entre los 4 y los 8 años.
! En dientes permanentes: en los menores de 16 años y los mayores de 55 años.
Es por tanto la edad escolar un momento de extraordinaria importancia para aplicar las medidaspreventivas a nuestro alcance.
En la aparición de la caries influyen varios factores:
! Los azúcares de los alimentos que, al fermentar, producen ácidos.
Indice
26
Superiores:Incisivo centralIncisivo lateral
CaninoPrimer premolar
Segundo premoral
Primer molarSegundo molar
Tercer molar
Inferiores:Tercer Molar
Segundo molarPrimer molar
Segundo premolarPrimer premolar
Canino
Incisivo lateral
Incisivo central
Superiores:Incisivo centralIncisivo lateral
CaninoPrimer premolar
Segundo premoral
Inferiores:
Segundo molar
Primer molarCanino
Incisivo lateralIncisivo central
DENTICIÓN TEMPORALDENTICIÓN PERMANENTE
Dentición temporal y dentición permanente
! El tiempo que permanecen los azúcares (y, por tanto, los ácidos) en contacto con el diente.
! Las bacterias que están habitualmente en la boca y son capaces de fermentar los azúcares
! La propia susceptibilidad de la persona (características de la saliva, del esmalte, etc.).
El proceso de la caries se Inicia con la desmineralización del esmalte producida por los ácidosliberados por las bacterias en sus procesos metabólicos, a partir de los azúcares que utilizan comonutrientes.
La acción de estos ácidos se limita a aproximadamente 30 minutos normalmente, ya que pasa-do este tiempo son neutralizados por la saliva que tiene capacidad neutralizadora y reminerali-zadora. Por este motivo, como durante el sueño la producción de saliva es prácticamente nula y nose producen los mecanismos protectores contra el ataque ácido, es muy importante el cepilladonocturno.
Cuando la frecuencia de ingestión de azúcares hace que este mecanismo sea insuficiente,aparece la lesión inicial de caries: mancha blanca opaca y rugosa. Si el esmalte superficial serompe, se producen cavidades que pueden llegar a afectar a la dentina y a la pulpa, dando dolor yfinalmente destrucción del diente, si el proceso no se logra detener mediante medidas preventi-vas. La llegada de los gérmenes al ápice dentario además de producir infección local (con infla-mación y dolor) puede tener repercusión general en el organismo al diseminarse la infección a dis-tancia por vía sanguínea y afectar a otros órganos (corazón, riñón, articulaciones ... ).
Indice
27
EsmalteDentina
Pulpa
1. Diente sano 2. Etapa inicial
Placa en fisuras
Proceso de inicio y desarrollo de las caries en un diente
6. Pulpa destruidaFormación del absceso
5. Llegada ala pulpa.
4. Afectaciónde la dentina
3. Afectacióndel esmalte
PROBLEMAS DE ENCIAS Y DE LOS TEJIDOS QUE SOSTIENEN LOS DIENTES.ENFERMEDADPERIODONTAL
Transcurridas algunas horas desde el cepillado, con independencia de haber tomado o no ali-mentos, se deposita sobre la superficie del diente la denominada "película adquirida" (entramadodesorganizado de células de descamación y glucoproteínas de la saliva). Sobre este sustrato se de-positan en capas los restos alimenticios de la Ingesta y las bacterias, dando lugar a la llamada "pla-ca bacteriana". Cuando esta placa se calcifica, conforma el denominado "tártaro dental" o "sarro".
La placa bacteriana produce una inflamación de las encías o gingivitis, que es reversible cuan-do es eliminada por medidas tan sencillas como un correcto cepillado.
La enfermedad periodontal es la afectación por las bacterias de la placa de los tejidos quesostienen el diente o periodonto: encías, cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. Es unaenfermedad que puede dar lugar a una movilidad anormal de los dientes, llegando a ocasionar supérdida.
En el niño se da la forma más leve de esta enfermedad: la inflamación y sangrado de las encías,siendo infrecuente la enfermedad irreversible de los tejidos de sostén del diente, pero debe adquirirel hábito de eliminar bien su placa, sobre todo de los márgenes gingivales, para evitar que se pro-duzca la enfermedad periodontal cuando sea adulto.
OCLUSIÓN DENTARIA
La oclusión es la relación que se establece al poner los arcos dentarios en contacto. La arcadasuperior es normalmente algo más grande que la inferior, sobrepasándola tanto en la zona de incisivosy caninos como en la de premolares y molares. Las caras oclusales (las que mastican los alimen-tos) de los dientes de la arcada superior deben tener buen contacto con los dientes correspondientesde la arcada inferior. Cuando esto no sucede, por irregularidades o mala posición de los dientes, etc.hablamos de maloclusión.
Es fisiológico que existan espacios entre los dientes temporales o de leche (diastemas). Sonaprovechados por los dientes permanentes, de mayor tamaño, para ubicarse correctamente.
Las maloclusiones pueden aparecer por diversas causas, influyendo factores hereditarios yadquiridos, generales y locales. En general, las posibilidades de prevenir las maloclusiones sonlimitadas. Sin embargo, destacan por su importancia y por la posibilidad de intervención sobre ellos:
Indice
28
! La pérdida prematura de piezas dentarias, (por caries, traumatismos,...) que producirá des-plazamientos anómalos de los dientes adyacentes. Por este motivo, cuando se pierden pre-maturamente dientes temporales o de leche, puede haber problemas en la erupción de los dien-tes definitivos por falta de espacio.
! Los hábitos anómalos (succión del dedo pulgar o del labio, uso prolongado del chupete, res-piración oral, etc.).
TRAUMATISMOS
Es un problema frecuente, con consecuencias que varían desde cambios de color, luxaciones,fracturas o incluso pérdida del diente por desprendimiento.
Los traumatismos en la dentición temporal pueden tener repercusión también en los dientesdefinitivos de recambio que ya están en formación en el interior del hueso.
Todos los traumatismos deben valorarse siempre lo antes posible por el odontólogo, para adop-tar las medidas adecuadas en cada caso e incluso, aunque la dentición aparezca intacta, evaluarla posibilidad de futuras complicaciones.
Es difícil evitar algunos de estos accidentes en los niños (caídas, golpes, ... ); pero es convenienteque se generalice el uso de los protectores bucales para la práctica de algunos deportes de espe-cial riesgo. Sin embargo, hay que hacer especial hincapié en la importancia de evitar los micro-
Indice
29
VISTA FRONTAL
VISTA PERFIL
Oclusión normal de los dientes.Vista de frente y de perfil.
traumatismos ocasionados por prácticas como cortar hilos con los dientes, abrir botellas o partirfrutos secos con la boca y, en general, todas aquellas funciones para las que nuestros dientes noestán preparados. Los niños deben saber que no hay que usar los dientes para estos fines.
En el caso concreto de desprendimiento de un diente, puede volverse a reimplantar, teniendoen cuenta que el pronóstico depende del tiempo transcurrido entre el traumatismo y su tratamien-to y de la conservación adecuada del diente hasta ese momento. Los dientes reimplantados enlos 30 minutos siguientes a la lesión tienen un pronóstico favorable.
En síntesis, los pasos a seguir en estos casos de desprendimiento, son los siguientes
! Sostener el diente por la corona. No tocar la raíz.
! Enjuagarlo con una solución salina o con agua, preferiblemente estéril.
! Reimplantar inmediatamente el diente, colocándolo suavemente de nuevo en su posiciónnormal.
! Acudir al odontólogo, mordiendo el paciente mientras tanto una gasa, para estabilizar el diente.
Si no se ha podido reimplantar el diente, enviar al niño al odontólogo, guardando mientras tan-to el diente bajo la lengua o en un recipiente con leche (o en un pañuelo limpio mojado en leche).
MEDIDAS DE PREVENCION DE CARIES Y PROBLEMAS DE ENCIAS EN LOS ESCOLARES
A. ALIMENTACION ADECUADA
Es importante conocer los alimentos que pueden causar caries y moderar su consumo (vercuadro): alimentos con azúcares refinados, y sobre todo si son pegajosos (caramelos ... ), tenien-do en cuenta que la frecuencia de su ingestión es más importante que la cantidad ingerida de unavez.
Hay que evitar sobre todo tomarlos entre comidas ya que durante el proceso de masticaciónse produce abundante saliva que, como hemos visto, tiene efectos protectores, mientras que fuerade las comidas esta producción será menor y el efecto de los azúcares será más nocivo.
Indice
30
Entre los alimentos sólidos que favorecen la aparición de caries por contener una elevada con-centración de azúcares y adherirse a los dientes, están:
! Azúcar, pasteles, bollos, galletas, bombones, turrones, chocolate, caramelos, chicle, hela-dos, miel, jaleas, etc. También algunas frutas secas como dátiles, higos, uvas secas; frutas co-cidas en almíbar o enlatadas y las mermeladas y confituras.
Entre los alimentos líquidos que contienen azúcares en solución, podemos citar:
! Leche condensada-azucarada, chocolateada, y otras bebidas lácteas azucaradas, zumosenvasados con azúcar, etc.
Hay que tener cuidado también con los alimentos con azúcares "ocultos": refrescos, batidos, yo-gures azucarados, helados, etc.
Desde el punto de vista de la nutrición, las golosinas y las bebidas dulces son inadecuadas y amenudo reemplazan a alimentos de mayor valor nutritivo. Por lo tanto, sería conveniente favorecerla sustitución de golosinas por, queso, frutas y verduras crudas, etc.
Tener presente también que los medicamentos bajo la forma de jarabe suelen contener tambiéngran cantidad de azúcar, por tanto hay que limpiar la boca al niño tras la toma de medicación.
Entre los alimentos que no favorecen la aparición de caries podemos citar:
! Carnes, pescados y huevos
! Leche y derivados: leche, yogur no azucarado, mantequilla y queso.
Indice
31
�� �������#���!�������������������������>�����<��� ������#��� �'����� ������:�����?�����������#���� ���� ���'!���;
��� ��������@��*���5������������+A���6�������������� ���������
��� ������ B5�����5������������+A���6����������������������
��� ������ B5�����5������������+A���6�������������� ���������
��� ����������+A���
! Frutas: frutas frescas como naranjas, peras, manzanas, etc. o zumos naturales sin endulzaro frutos secos (nueces, etc.).
! Vegetales: frescos en ensalada y zumos (zanahorias, tomate, lechuga) y cocinados (arroz,patatas, lentejas, garbanzos, judías, alcachofas, etc.) y aceite.
Tras cualquier ingesta de azúcar, debe realizarse el cepillado dental antes de que transcurran 30minutos, para impedir la producción de ácidos y la caída del pH salival
Conviene evitar alimentos muy fríos, muy calientes, muy ácidos o muy dulces, los cambios detemperatura bruscos en la ingesta de alimentos, y cortar alimentos muy duros con los dientes.
B. ELIMINAR LA PLACA BACTERIANA MEDIANTE EL CEPILLADO DENTAL
Para evitar la presencia de placa bacteriana y la permanencia de alimentos favorecedores dela caries en contacto con los dientes, es conveniente el cepillado dental después de las comidas y,sobre todo, después de la cena.
Se iniciará desde la erupción de los dientes. Hasta los 4 años se hará sin dentífrico y con laayuda de los padres hasta que los niños adquieran la habilidad suficiente (6-7 años). Se debe re-comendar un cepillo de cabeza pequeña, de cerdas sintéticas y puntas redondeadas.
El cepillado debe ser eficaz para "barrer" la placa bacteriana y los restos de alimentos deposi-tados en la superficie de los dientes. Para ello, lo más relevante no es la técnica (barrido vertical, hori-zontal, etc.), sino que el cepillado sea realizado minuciosamente y con suavidad, para no dañarlas encías ( ver anexo I). Debe tener una duración suficiente: al menos 2 minutos. Al principio, el cepilla-do se hará con el cepillo seco, sin humedecerlo ni ponerle pasta de dientes; después continúa elcepillado poniendo una pequeña cantidad de pasta fluorada (como un guisante).
Se deben cepillar las caras que mastican y limpiar los dientes y las encías por dentro y porfuera. También es importante que se cepille la lengua, pues es el mayor reservorio de bacterias. Sucepillado será en sentido horizontal, de detrás hacia delante.
Hay que limpiar el cepillo y secarlo después de usarlo. No es conveniente dejarlo en agua.Además, es conveniente cambiarlo cuando los filamentos ya no están rectos.
Indice
32
El cepillo de dientes no consigue llegar a aquellas superficies situadas entre dos dientes, llamadascaras interproximales o interdentales. Estos espacios son angostos y constituyen un buen reservoriotanto de placa bacteriana como de restos alimenticios y, si olvidamos su limpieza, quedarían enun adulto 64 superficies donde puede iniciarse el proceso de la caries.
Por ello, en niños mayores, la higiene dental se completa con la utilización de la seda o hilodental. La utilización de la seda dental sustituye al palillo higiénico o mondadientes que no debe serutilizado por su menor eficacia higiénica y porque puede ser causa de lesiones en la encía.
Conviene de vez en cuando, visualizar las zonas donde se acumula la placa dental o bacteriana(fisuras, superficies libres y sulcus), utilizando reveladores de placa: comprimidos, colutorios, etc. quetiñen de color las zonas donde el diente no ha quedado limpio de placa. Esto nos permitirá, al mis-mo tiempo, evaluar la eficacia de nuestra higiene.
C. APLICACION DE FLUORUROS
El flúor es muy beneficioso administrado en la cantidad y forma adecuada a cada niño. Aumen-ta la resistencia del esmalte a los ácidos y ayuda a la remineralización de las lesiones iniciales,teniendo además efectos antimicrobianos. Su acción depende de la vía de administración, de su con-centración, de la frecuencia de su uso, del medio empleado para administrarlo y de la edad de la per-sona que lo recibe.
El flúor puede aplicarse:
De forma sistémica: ingerido en el agua de bebida, en la sal, en comprimidos o en gotas.
Cuando se ingiere, el flúor se absorbe con rapidez y se deposita en los huesos y dientes endesarrollo, eliminándose el exceso principalmente por la orina. El fluoruro depositado en los dien-tes en formación aumenta su resistencia contra la caries, después de su erupción.
La principal forma de administración de flúor por vía sistémica y la más efectiva es el consumode agua fluorada, de forma natural (agua de determinados manantiales) o artificial (añadiendo flúoral agua), pero la fluoración del agua de bebida no es una práctica habitual. Necesita una serie derequisitos en el sistema de canalización del agua de consumo (características de las tuberías, delagua de consumo, etc.). En la Comunidad Valenciana no se realiza la fluoración del agua de bebi-da de forma generalizada y su nivel de flúor está por debajo del nivel óptimo recomendado para laprevención de la caries en la mayor parte de los municipios.
Indice
33
De forma tópica: mediante dentífricos fluorados, colutorios, geles, barnices, etc.
Los fluoruros de aplicación tópica entran en contacto con los dientes después de su erupción yproducen un efecto protector en la superficie dental. Su efecto es máximo durante el periodo de madu-ración del esmalte (aproximadamente dos años después de la erupción)
El uso regular de pasta dentífrica fluorada previene la caries, pudiéndose reducir un 20%-30%el número de caries nuevas.
Es importante tener en cuenta que la mayor parte de los dentífricos fluorados contienen entre 1y 1,5 mg. de F- por gr. Los niños menores de 6 años pueden ingerir un 25-30% de la pasta, y unaingestión diaria excesiva puede producir un efecto general que podría provocar fluorosis, por loque es conveniente:
! En los menores de 4 años: el cepillado sin pasta dentífrica.
! En los menores de 6 años: supervisar bien el cepillado; que la cantidad de dentífrico fluoradono sea mayor que el volumen de un guisante, utilizando pasta de dientes de baja dosis de flúor(250-500 ppm: 0,25- 0,50 de F- mg/gr. de pasta). En los menores de 6 años no se recomiendael enjuague bucal con solución fluorada.
Los enjuagues de boca con solución fluorada, según la OMS pueden reducir la incidencia de caries(es decir el número de caries nuevas) en un 35% aproximadamente. Este método ofrece comoventajas ser fácil de enseñar a los niños, seguro, y no necesitar personal especializado para llevarloa cabo. En la escuela, se puede acceder a prácticamente todos los niños por estar escolarizados,es más efectiva la supervisión del seguimiento de esta medida que en el hogar y es un espaciode aprendizaje de hábitos y medidas saludables. Por ello es el lugar idóneo de realización de los co-lutorios fluorados. El requisito más relevante para la efectividad de los enjuagues fluorados es la con-tinuidad en su aplicación durante suficiente tiempo. Por ello se realiza actualmente en los niños de1º a 5º de enseñanza primaria, con una solución fluorada al 0,2% y con una periodicidad semanal.El procedimiento para llevar a cabo los enjuagues de flúor queda reflejado en el anexo 2.
Hay que destacar que la combinación de varias formas de flúor tópico (por ejemplo, cepillado conpasta fluorada y enjuagues de flúor) es beneficiosa para mejorar la resistencia del esmalte a lacaries.
Respecto a un aspecto del flúor, que a veces suscita dudas o preocupación: su toxicidad, es con-veniente destacar que la ingestión continuada de dosis muy superiores a las recomendadas durante
Indice
34
periodos muy prolongados de tiempo (más de 10 años) puede dar lugar a la aparición de fluorosisdental, una alteración de los dientes que se manifiesta por manchas de color parduzco en el esmalte.La intoxicación aguda es prácticamente imposible con el flúor que se utiliza en las actividades de pre-vención de la caries, a no ser que se ingieran dosis masivas de forma accidental.
Por ejemplo, un niño de 30 kilogramos de peso podría tomar hasta 500 miligramos de fluorurosódico sin que se produjera toxicidad aguda seria. Esto supone, en el caso de los enjuagues, ingerir250 ml. de colutorio de uso semanal (es decir, un vaso de los de agua lleno). Como la cantidadusada en un enjuague es de 7 a 10 ml, no existe ningún riesgo de intoxicación sí un niño traga el colu-torio accidentalmente. Las garrafas de flúor deben guardarse en un lugar seguro y fuera del al-cance de los niños.
D. REVISIONES PERIÓDICAS
Las revisiones periódicas permiten el diagnóstico precoz de factores de riesgo o de problemasde salud bucodental, bien en una fase reversible con las medidas adecuadas o bien evitar que losmismos se compliquen.
Indice
35
5. INFORMACIÓN PARA PADRES Y MADRES
LA BOCA Y LOS DIENTES DE LOS ESCOLARES
Hacia los 6 años se empiezan a caer los dientes de leche de vuestro hijo/a y empiezan a salirlos dientes que les durarán toda la vida. Salen las primeras muelas definitivas por detrás de lasmuelas de leche, y es muy importante conservarlas sin caries porque sirven de guía para la colo-cación de los otros dientes definitivos.
A esta edad, la adquisición de hábitos correctos de alimentación e higiene dental influirá positi-vamente en su salud a lo largo de toda la vida.
ACTIVIDADES DE SALUD BUCODENTAL PARA LOS ESCOLARES, EN LA COMUNIDAD VALEN-CIANA.
-EN EL CENTRO DE SALUD (CONSULTA DE PEDIATOA)
EXÁMENES DE SALUD
! A los 5-6 años
! Al os 11 años
! A los 14 años
Se remite a los niños/as que tienen factores de riesgo o problemas orales a la Unidad de Odon-tología Preventiva de su Área.
-EN LOS CENTROS ESCOLARES
! EDUCACIÓN SOBRE SALUD BUCODENTAL
Alumnos de Educación Primaria y 1º-2º curso de ESO (6 -14 años).
! ENJUAGUES SEMANALES DE FLÚOR
Alumnos de 1º-5º curso de Educación Primaria (6 a 11 años).
! EXAMEN DE SALUD ESCOLAR
Alumnos de 1º de Educación Primaria.
Indice
36
PROBLEMAS MAS FRECUENTES DE LOS ESCOLARES Y MODO DE PREVENIRLOS
CARIES DENTAL
Aproximadamente la mitad de los niños/as de 6 años de la Comunidad Valenciana tienen caries.
Cuando tomamos alimentos que contienen azúcares, las bacterias que normalmente están ennuestra boca los transforman en ácidos que atacan al diente destruyéndolo poco a poco.
¿Cómo prevenir la caries?
1.- Por medio de una alimentación sana y variada:
! Los alimentos que más favorecen la aparición de caries son los dulces, como bollos, golosi-nas, mermeladas, galletas, etc.
! Atención a los alimentos con azúcares "ocultos": refrescos, helados, batidos, yogures azu-carados, etc.
! Evitar tomar los dulces sobre todo fuera de las comidas.
! Atención a los alimentos pegajosos (miel, chocolate, etc.) ya que estarán más tiempo en con-tacto con los dientes.
! Los frutos secos y las frutas frescas (pera, manzana, naranja, etc.) aunque tengan sabordulce, no producen caries. Pero conviene evitar las frutas en almíbar o secas (higos, pasas,dátiles, etc.).
2.- Aumentando la resistencia del diente usando flúor, cepillando los dientes con pasta fluoradadespués de cada comida y haciendo enjuagues con flúor.
Indice
37
PROBLEMAS DE ENCÍAS
Si no nos cepillamos los dientes, se va depositando una fina película en el diente formada porbacterias, restos de alimentos, etc., llamada "placa dental", que produce enrojecimiento y sangra-do de las encías (gingivitis) en la edad escolar. Si no se trata, en la edad adulta, puede dar retrac-ción de encías y calda de los dientes.
¿Cómo prevenirlos?
Por medio del cepillado minucioso de los dientes después de cada comida, para "barrer" la pla-ca dental. Este cepillado debe durar al menos 2 minutos:
Indice
38
Tríptico editado por laConselleria de Sanitat
con consejos para los padres
! Cepillar las caras que mastican
! Limpiar los dientes y encías por dentro y por fuera
! No olvidar limpiar la lengua
El cepillo dental se debe cambiar cuando empieza a estropearse.
Si vuestro hijo/a come en el colegio es conveniente que tenga allí cepillo dental y pasta fluora-da para poder lavarse los dientes después de comer.
Para cuidar la salud de la boca de vuestro hijo/a es importante:
! Que la alimentación sea sana y variada.
! Cepillar siempre los dientes después de cada comida y, sobre todo, antes de acostarse, conpasta fluorada.
! Visitar al dentista periódicamente (al menos una vez al año).
! Evitar golpes en los dientes y utilizarlos adecuadamente (no abrir botellas, cascar nueces,cortar hilos, etc.)
Indice
39
6. RECURSOS Y PROPUESTAS PARA EL AULA
A. RECURSOS
Recursos de material sanitario para el desarrollo del Programa de Salud Bucodental:
! Cepillos dentales infantiles
! Bidones de solución fluorada, vasos y servilletas para realizar los colutorios fluorados semanalesen los alumnos/as de 1º Curso a 5º Curso de enseñanza primaria.
! Manual "Conceptos Básicos para la Educación Sanitaria Dental”.
! Recursos educativos para el Aula:
- Carteles.
- Trípticos con consejos para padres.
- Maletín conteniendo material para el aula: guía para el profesorado, fichas didácticas para losalumnos, juegos, etc.
Este material se distribuye a los centros docentes desde el Centro de Salud Pública del Área, (verAnexo 3).
B. PROPUESTAS
Para desarrollar el Programa se pueden llevar a la práctica, diversas actividades en el aula:
! Juego de preguntas "Cuida tus dientes".
! Fichas agrupadas por ciclos. La cara delantera de la ficha es para ser fotocopiada y reparti-da a los alumnos, la cara posterior de la ficha es para ser cumplimentada por cada profe-sor/a. Esta parte de las fichas permite al profesorado llevar un control de cada ficha e introducirmejoras para el curso siguiente. Los espacios están en blanco para que a partir de las propues-tas dadas se cumplimenten por el profesor como crea oportuno.
! Rincón de la salud. Crear en el aula un rincón de la salud, donde poder trabajar con mayor pro-fundidad y siempre en concordancia con la capacidad de los alumnos, aquellos aspectosrelacionados con la salud, con un grado mayor de profundidad en cada ciclo. Este rincón de
Indice
40
la salud servirá tanto para facilitar el trabajo individual así como por equipos. Así, el rincónde la salud ubicado en el aula podría componerse de:- Una biblioteca de consulta: libros, folletos, fotocopias, diccionarios, etc.- Placas radiográficas- Fichero con fichas personales del alumnado- Juego de anatomía- Linternas- Espejos para observar la dentición- Fichas para la elaboración de dietas equilibradas- Colutorios de flúor- Dientes y muelas de chicos- Revelador dental- Envases de alimentos- Cepillos de dientes- Dentífricos
Todo este material podría irse recopilando para que los alumnos tomen conciencia de las ca-pacidades de uso de este material. Con lo cual el maestro podría:
!Detectar los conocimientos previos del alumno.
!Proponer investigaciones y proyectos
!Plantear situaciones problemáticas
!Orientar en el manejo de instrumentos y bibliografía
!Relacionar el trabajo realizado con otras áreas
!Trabajar con los alumnos diversas técnicas de trabajo intelectual
!Implicar a las familiar a través de materiales elaborados por el alumnado.Para más información sobre material de apoyo disponible y su uso, es conveniente consultar al CE-
FIRE de la zona o al Centro de Salud Pública del Área de Salud (ver Anexo3).
Indice
41
ANEXO 1
TECNICA DEL CEPILLADO DENTAL Y DEL USO DE LA SEDA DENTAL
Tanto el cepillado dental como la utilización de la seda dental tienen como fin eliminar los restosde comida de los dientes y la placa bacteriana. Para lograr este objetivo, lo más relevante no es latécnica (barrido vertical, horizontal, etc.), sino que el cepillado sea realizado minuciosamente paraque sea eficaz, y con suavidad para no dañar las encías. Debe realizarse después de cada comi-da y tener una duración suficiente: al menos 2 minutos.
Al principio, el cepillado se hará con el cepillo seco, sin humedecerlo ni ponerle pasta de dien-tes; después continúa el cepillado poniendo una pequeña cantidad de pasta fluorada (como unguisante).
A continuación se hará otro cepillado con un dentífrico que contenga flúor, que refuerza la superficiedel esmalte, manteniendo unos instantes la pasta en la boca. La sensación agradable que deja enla boca la pasta fluorada, no es la que realmente protege a los dientes, sino que esta protección sealcanza a través de un correcto cepillado.
Seguidamente vamos a detallar un ejemplo de técnica del cepillado dental:
Comenzaremos el cepillado por las caras oclusales o masticatorias, con un movimiento horizontal,de atrás hacia adelante, tanto en la arcada superior como en la inferior. Debemos insistir en estassuperficies del diente, ya que su anatomía dibuja unos surcos donde la acumulación de restosalimenticios es mayor y, por tanto, mayor la predisposición a la caries.
Seguiremos por las caras internas de ambas arcadas, apoyando las puntas de las cerdas so-bre la encía, en un ángulo de 45º con respecto al eje del diente. Se transmite al cepillo un movimien-to de giro sobre su mango, con lo que se trasladará éste, obteniéndose un efecto de barrido de lasuperficie del diente, consiguiendo la expulsión de los restos de alimento o placa bacteriana.
Indice
42
Para el cepillado de las caras internas en su zona anterior, utilizaremos la parte más estrecha dela cabeza del cepillo y con un movimiento horizontal de atrás hacia delante.
Una vez realizado el cepillado de las caras oclusales e internas, iniciaremos el de las superficiesexternas con igual movimiento que el utilizado en las internas.
Este movimiento de giro también se mantendrá en la zona anterior de las superficies externas.
De este modo habremos cepillado las caras que mastican y limpiado los dientes y las encías pordentro y por fuera.
También es importante que se cepille la lengua, pues es el mayor reservorio de bacterias. Sucepillado será en sentido horizontal, de detrás hacia delante.
Hay que limpiar el cepillo y secarlo después de usarlo. No es conveniente dejarlo en agua.Además, es conveniente cambiarlo cuando los filamentos ya no están rectos.
Indice
43
Como el cepillo de dientes no consigue llegar a aquellas superficies situadas entre dos dientes,llamadas caras interproximales o interdentales, puede iniciarse en ellas el proceso de la caries.Para lograr su limpieza es útil la seda o hilo dental. Sin embargo, no debe utilizarse el palillo higiéni-co o mondadientes por su menor eficacia higiénica y porque puede ser causa de lesiones en laencía.
Para limpiar los dientes con seda dental puede procederse de la siguiente forma:
Se utilizará una brazada de seda que se enrollará en un dedo de la mano derecha, dejandoun extremo que se sujetará con el índice y pulgar de la mano izquierda.
Cada parte de seda utilizada se enrollará en un dedo de la mano izquierda y se procederá a desen-rollar otra parte de seda limpia de la mano derecha.
Para facilitar la penetración entre las superficies interdentales, deberá utilizarse una parte pequeñade seda.
Para la higiene de la arcada superior, se sujetará con los pulgares de ambas manos, y para laarcada inferior, se sujetará con los dedos índices.
Introduciremos la seda entre las superficies interdentales abrazando al diente y siempre ejerciendola fuerza sobre éste, nunca hacia la encía, pues podríamos dañar o retraer la paila gingival.
Se introducirá hasta el sulcus o espacio libre entre la encía y el diente y se desliza la seda ex-trayendo así los restos de alimentos
Indice
44
Para evaluar la eficacia de nuestra higiene dental, conviene de vez en cuando, visualizar las zonasdonde se acumula la placa dental o bacteriana (fisuras, superficies libres y sulcus), mediante losdiferentes tipos de reveladores de placa: comprimidos, colutorios, etc
Indice
45
ANEXO 2
ENJUAGUES DE FLUOR EN EL COLEGIO
! El enjuague de flúor se realizará una vez a la semana y con la boca limpia.
! La cantidad de flúor que se debe usar para cada enjuague es de 10 ml. (una medida del dosi-ficador).
! La solución del flúor se utilizará sin diluirlo en agua.
! Se utilizará, para realizar el enjuague vasos desechables de un solo uso y servilleta.
! La duración del enjuague será de un minuto, y se procurará que la solución fluorada pasecon fuerza entre los dientes del niño.
! El flúor no se debe tragar; una vez realizado el enjuague se escupirá en el vasito.
! Después de realizar el enjuague, no se comerá ni beberá nada como mínimo durante 30 minu-tos.
! Se informará a los padres o tutores de la realización de los enjuagues de flúor en la escuela,indicándoles en este caso que no es necesario efectuar enjuagues en su casa o domicilio.
! Los bidones de flúor deben guardarse en un lugar fresco y con poca luz, fuera del alcance delos niños; si es posible, en un armarlo y habitación con llave.
! Los bidones empezados en el curso anterior deben devolverse al responsable sanitario del pro-grama.
Indice
46
ANEXO 3Indice
47
���9����
�������7
������#���
����
��C
<������
��� ����
!�����
�����?���
�8�
<����(�?���
8�������
�� ��
����������(3*��
CD��<�
��&���
�����
#��#����
9���� <���� ��
#�������������
��!����
<��������
!������
������'�
��
��5����
��E,��
� B��
�����2�
����
8��� ���'
<�����&
�������
.F
$G
$H $I
$J
$1
$.$0
$/ $$
$F
H
JI G
0
1
/
.
1
$
���������������)�6�����*��)��=���������������*���� �����
���������������� ��B��#��*��*�����#
����������� ���#A2 ��
CENTROS DE FORMACIÓN, INNOVACIÓN Y RECURSOS EDUCATIVOSDE LA COMUNIDAD VALENCIANA
Indice
48
��� ����
�� ��
��&���
8�������
������'�
9����
����
�� 9�
!�����
!������
����������
���9����
��!����
��������
<���� ��
<�����&
CD��<�
������
�����2�
� B��
��E,��
��
�=���
K�8�@B�6.
�������� L������ M#������ �������
# �+�� �����6�0
K�����A6��K��M�#��%�������!� ���
K����E���+�#� �=�6�.�M����%�N� ��#��N
#���������� ������)6�J
��%�<� ����M @���6��K��: %�%�%;
%����� ���B�6�$0
#� %������%�� �����M# �O����� ��� ��6J
����� �����������*��������� �6�.-
#������ ��� B6��K�
��%�����<���M���� %�� *������L����6��K�
K������ 6�$
# �+����,��6�JM.-
�*%���%�!���B������ 6��K��: �����%���5�����;
# �+���� ������6�$FM$
# %�#����� �2�����:9������������;
K�������������6�0J
H�(�������!���=6�.1
������� �� � ���%��*%�� 2���6��K�
K�����P�������*� 6��K�
������� �� � ���
K���,��6�G$
#�������������6�$F
F/FFI
F/IFF
0JJFF
F/1FF
F/HJF
$.FF$
$.0FF
0J/IF
F/JFF
F/.FJ
0JHFF
0J$$F
0J$JF
0J$HH
0JIHF
F//FF
0J1FF
0JGFF
0J/FF
0JF$H
$.1FF
0JIFF
0JJ.F
F/0F.FFG
F/0F.F$F
0J0F$1I$
F/0F../$
F/0F./H$
$.0FF11$
$.0FFHIF
0J0F.IH$
F/0F.FJ$
F/0F.$1F
0J0F$JFI
0J0F$J$$
0J0F.IFH
0J0F$IG$
0J0F$1/F
F/0F..GF
0J0F$JHF
0J0F$H1$
0J0F$GFJ
0J0F$I0F
$.0FFJ0F
0J0F$00$
0J0F$G.$
GJ1$FF.I0
GJJ1.F11F
GJ.0F0/.J
GJJIF/11/
GJJ0HJH11
GJ0./GJ0I
GJ0./G/$.
GJ0H$.0.H
GJ.1$.1$H
GJ1/G0J/G
GJ10J./$.
GJ.IH.HJI
GJ/J0$I0J
GJ.HG.1JG
GJ$J/1F.I
GJ.G$F/$/
GJJH0.H.1
GJ.J1F.HH
GJ$1H.FJ$
GJ$1JH.GJ
GJ/HIHF1.
GJ/HH.01J
GJ/HH.0J$
GJ001011.
GJ..I$GF$
GJ$IGFFJG
������ ������� �������� �� ������ ���������� ��
UNIDADES DE ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Indice
49
���� ��������� �������� ��������
$
.
/
0
1
J
H
I
G
$F
$$
$.
$/
$0
$1
$J
$H
$I
$G
.F
$.1IF�8��� ���'
$.FF$� ������'�
$.10F�<��������
0J1.F�#�����������!����
0JF$$�<���� ��
0JGIF�#������
0J$JF�������
0JG0F��������
0JF$G�<���� ��
0J/FF������
0J.FF�#��#����
0JF$/�<���� ��
0J0HF� ������(�
0J.0F� �����
0JHFF�!���7�
F/H/F�(Q<��
0JIFF�CD��<�
F/IF0��� �?
F/00F��8�
F/1HF�<����(�?���
F/11F�����(���
F/JFF�����
F/0FF�<������
F/F$$���� ����
F/.FJ��� 9�
F/$/F�������#���
F/$JF��������7
F//FF����9����
K�#�RB��� �6�.$
K���� � �6�/
�*��%� ���� ��)�6��K�
K�#��������++�6��K�
K����2� ����< ���6�.
# �+�� �����(���6��K�%
K#����� L���6��K�
K�#����� �4�����6��K�
K� ������������6�/
# �+������� ���#B��6�$
K �����,�6��K�
K����2�����2�����9��6�/F
�*��������2 ��6��K�
K�����8����6�.
K�����#����6�/$
# �+����� �� �����)�6��K�
K�����������@6��K�
K�����<*��6��K�
K������� ��� �4��6�I
K�(%�������������E�6�.
#����%��������+6�.1�2�
�*�������� ���������6�/$
K�������������6�$
K��� � �6��K�
K�� �������3��@�+�������6�$0
�*��������� 2����6��K�
K���=��6�$$F
# �+����� ���� ��6��K�
GJ0H0/$$
GJ0.FFF$$
GJ01/1III
GJ.JI$GFG
GJ/H$H.1$
GJ$/H$$F.
GJ.HGF$F.
GJ$1.$IJ1
GJ/JJF$FF
GJ.$H.FJ$
GJ/GH/FFJ
GJ/H0/G1$
GJ$.HF0F.
GJ.1/.1G0
GJ.G1G.FF
GJ1HG.1FF
GJ..H1/FG
GJJ1.1FGF
GJJ11$/GG
GJ1IG1/I1
GJ1J11.FF
GJ1/GJI/G
GJ1IFJ.$$
GJ1$H/1$H
GJ10/1$IF
GJ10$.G0F
GJ1HF$.$/
GJ1/F0/0/
���� ��������� �������� ��������
$
.
/
0
1
J
H
I
G
$F
$$
$.
$/
$0
$1
$J
$H
$I
$G
.F
$.1IF�8��� ���'
$.FF$� ������'�
$.10F�<��������
0J1.F�#�����������!����
0JF$$�<���� ��
0JGIF�#������
0J$JF�������
0JG0F��������
0JF$G�<���� ��
0J/FF������
0J.FF�#��#����
0JF$/�<���� ��
0J0HF� ������(�
0J.0F� �����
0JHFF�!���7�
F/H/F�(Q<��
0JIFF�CD��<�
F/IF0��� �?
F/00F��8�
F/1HF�<����(�?���
F/11F�����(���
F/JFF�����
F/0FF�<������
F/F$$���� ����
F/.FJ��� 9�
F/$/F�������#���
F/$JF��������7
F//FF����9����
K�#�RB��� �6�.$
K���� � �6�/
�*��%� ���� ��)�6��K�
K�#��������++�6��K�
K����2� ����< ���6�.
# �+�� �����(���6��K�%
K#����� L���6��K�
K�#����� �4�����6��K�
K� ������������6�/
# �+������� ���#B��6�$
K �����,�6��K�
K����2�����2�����9��6�/F
�*��������2 ��6��K�
K�����8����6�.
K�����#����6�/$
# �+����� �� �����)�6��K�
K�����������@6��K�
K�����<*��6��K�
K������� ��� �4��6�I
K�(%�������������E�6�.
#����%��������+6�.1�2�
�*�������� ���������6�/$
K�������������6�$
K��� � �6��K�
K�� �������3��@�+�������6�$0
�*��������� 2����6��K�
K���=��6�$$F
# �+����� ���� ��6��K�
GJ0H0/$$
GJ0.FFF$$
GJ01/1III
GJ.JI$GFG
GJ/H$H.1$
GJ$/H$$F.
GJ.HGF$F.
GJ$1.$IJ1
GJ/JJF$FF
GJ.$H.FJ$
GJ/GH/FFJ
GJ/H0/G1$
GJ$.HF0F.
GJ.1/.1G0
GJ.G1G.FF
GJ1HG.1FF
GJ..H1/FG
GJJ1.1FGF
GJJ11$/GG
GJ1IG1/I1
GJ1J11.FF
GJ1/GJI/G
GJ1IFJ.$$
GJ1$H/1$H
GJ10/1$IF
GJ10$.G0F
GJ1HF$.$/
GJ1/F0/0/
CENTROS DE SALUD PÚBLICA
Indice
50
$
.
/
0
1
J
H
I
G
$F
$$
$.
$/
$0
$1
$H
$J=$I
$G
.F
���������������#S8�� �
���8��� ���'
��������������
��� ����?���
���� �'��������� �'��#�������
�����!����
���������������#S8�� �
��������
���������������#S8�� �
���<���� ��
���������������#S8�� �
����������
���������������#S8�� �
�����>����
���������������#S8�� �
�����������
���� �'��������� �'��#�������
���<���� ��
���������������#S8�� �
�����&���
���������������#S8�� �
���!���7�
���������������#S8�� �
��������
���������������#S8�� �
���CD��<�
���������������#S8�� �
����� ��
���������������#S8�� �
���8�������
���������������#S8�� �
�������
���������������#S8�� ��
������ ����
���������������#S8�� �
����� 9�
���������������#S8�� �
������9����
K�#�RB��� �6�.$$.1IF�8��� ���' K�� ��� � ��2����6��K�%$.FF/� ������'� K� ������ @�2��6�10J1FF���!���� K�����<����6�I/0JFFH�<���� �� K�����<����6�I/0JFFH�<���� �� K�������#����� �4�����6��K�0JG0F���������*��%� �����)�6�0H0J/0F���>���� K�#�����2���6�.I0JGFF��������� K����2���9��6�/F0JF$F�<���� �� K�#�+6��K�0JJFF���&��� K���5��� �� ���8��,�6�$G0JHFF�!�����# %�(�����6�1F/HFF������# �+����� �����6�.0JIFF�CD��<� K�� �����6�0$F/IF/��� �� K����5�E����� � ��6�.IF/1FF�8������� K����� ����6�JF/JFF�����# %��������R�6�JF/JFF���� ���� K����������������3���+6��K�F/.F.��� 9� K� ������ ����������6�HF//FF����9����
GJ00H0/$$
GJ0/1I/FF
GJ.JJ0/1H
GJ/1$$$$.
GJ/1.1FIJGJ/1$0H1$
GJ$10.1I0
GJ./F//I0
GJ$1JF/F.
GJ/H01JJ$
GJ.0F.FH$
GJ.IJGJ$$
GJ1HIJJ1$
GJ..I$.H/
GJ110F...
GJ1IJ1H$$
GJ1/IH$J.
GJ1GF$.I1
GJ10.1$FF
GJ1/FFJHF
������ �������� ������������
