programa de doctorado en ciencias de la salud

p. 1Cambios en las propiedades físico-químicas de la leche humana donadadurante su conservación en un banco de leche humana y su influencia en la calidad y seguridad.

Programa de doctorado en Ciencias de la Salud

Alcalá de Henares, 2018

Cambios en las propiedades físico-químicas de la leche humana

donada durante su conservación en un banco de leche humana

Tesis Doctoral presentada por: SARA VÁZQUEZ ROMÁN


Programa de doctorado en Ciencias de la Salud

Tesis Doctoral presentada por:

SARA VÁZQUEZ ROMÁN

Directora:

Dra. CARMEN ROSA PALLÁS ALONSO

Tutor:

Dr. JOSÉ BECEIRO MOSQUERA

Cambios en las propiedades físico-químicas de la leche

humana donada durante su conservación en un banco de


Todo es resultado de un esfuerzo.

Sólo se aguanta una civilización si muchos aportan su colaboración al esfuerzo.

José Ortega y Gasset

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INFORME DE LA DIRECTORA DE LA TESIS

p. 8


p. 10



PRESENTACIÓN DE LA TESIS

p. 14


Esta tesis doctoral ha sido estructurada en la modalidad de compendio de

publicaciones siguiendo la normativa de la escuela de Doctorado de la Universidad

de Alcalá de Henares. Está compuesta por cinco artículos enmarcados en la

misma línea de investigación y publicados en revistas indexadas en bases de

datos internacionales de reconocido prestigio:

1. Impacto en la práctica clínica de la apertura de un banco de leche

en una unidad neonatal. S. Vázquez Román. G. Bustos Lozano, M. López

Maestro. J. Rodríguez López. C. Orbea Gallardo. M. Samaniego Fernández.

CR. Pallás Alonso. An Pediatr (Barc) 2014;81(3):155-160

Factor de impacto: 0,833.

Cuartil: Q4.

Primera autora.

Número de veces citado: 1.

2. Determination of Dornic acidity as a method to select milk in a milk bank.

Sara Vázquez-Román, Nadia Raquel García-Lara, Diana Escuder-Vieco,

Fernando Chaves-Sánchez, Javier de la Cruz-Bértolo, Carmen Rosa Pallás-

Alonso. Breastfed Med 2013;(1):99-104


Cuartil: Q2.

Primera autora.




3. Medida por crematocrito del contenido calórico de la leche materna

congelada. S. Vázquez-Román, C. Alonso-Díaz, N.R. García-Lara, D. Escuder-

Vieco, C.R. Pallás-Alonso. An Pediatr (Barc) 2014;81(3):185-188.


Cuartil: Q4.

Primera autora.


4. Impact of freezing time on Dornic acidity in three types of milk: raw

donor milk, mother’s own milk and pasteurized donor milk. Breastfed Med

2016;(11):1-3

Factor de impacto: 1,551

Cuartil: Q3

Primera autora.


5. Effect of refrigerated storage on the pH and bacterial content of

pasteurized human donor milk. J Dairy Sci (2018).


Cuartil: Q1.

Primera autora.


AGRADECIMIENTOS


AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS

A mi madre. Por su ejemplo de constancia y esfuerzo, por su apoyo y amor

incondicional, por haberse levantado cuando menos fuerzas tenía para que

nosotras no cayéramos. Porque sin ella nunca habría llegado hasta aquí.

A mi padre, que me sigue acompañando cada día.

A mi hijos Miguel y Alejandro. Porque en 6 años han sido capaces de poner mi

vida patas arriba y no me la imagino de nuevo sin ellos. Me iluminan cada día

con sus sonrisas y me enseñan a ver el mundo.

A Nacho. Por estar a mi lado, por apoyarme, por aguantar los horarios, las

guardias y las horas de trabajo.

A mi hermana, porque la vida siempre es mejor en compañía y me encanta

compartirla con ella.

A mi familia, siempre cerca, siempre dispuestos a ayudar.

A mis amigos, uno tesoro que hay que conservar y cuidar.

A Keka. Por creer en mí y en este trabajo. Por su apoyo constante, por no

dejarme abandonar, por todo lo que he aprendido a su lado.

A mis compañeros del Servicio de Neonatología, en especial a María. Porque

su apoyo en este trabajo y en otros muchos, porque sé que puedo contar con

ellos cuando lo necesite, porque es un placer trabajar en un equipo así.


ABREVIATURAS


ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

BRLMAMGU: Banco Regional de Leche Materna, Aladina-MGU.

CMV: Citomegalovirus.

EE.UU.: Estados Unidos de América.

ENC: Enterocolitis necrotizante.

ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Pediátricas.

HTLV:

Ig: inmunoglobulina.

OMS: Organización Mundial de la Salud

RNPT: Recién nacidos prematuros.

UFC: Unidades formadoras de colonias.

UV-C: radiación ultravioleta C.

VHB: Virus de la hepatitis B.

VHC: Virus de la hepatitis C.

VIH:


ÍNDICE

p. 26

ÍNDICE

Informe de la Directora de tesis _________________________________________ 7

Presentación de la tesis _________________________________________________ 13

Agradecimientos _______________________________________________________ 17

Abreviaturas ___________________________________________________________ 21

Indice _________________________________________________________________ 25

Introducción ___________________________________________________________ 29

1. Leche materna y leche donada, ¿por qué son diferentes? _____________ 30

2. B ____ o enfermos

34

3. _____ neonatal

40

4. Principales preocupaciones clínicas en relación con el uso de la leche _ humana donada

41

4.1 Aporte inadecuado de nutrientes _________________________________ 41

4.2 Disminución de las tasas de lactancia materna en las unidades ____ 44

5. Seguridad de la leche donada _______________________________________ 47

5.1 Flora microbiana de la leche humana y seguridad _________________ 50

6. Procesamiento de la leche donada __________________________________ 56

6.1 Efectos de la congelación ________________________________________ 58

6.2 Efectos de la refrigeración ________________________________________ 60

6.3 Efectos de la pasteurización _______________________________________ 62

7. Análisis de la calidad y la composición nutricional de la leche donada _ 67


ÍNDICE

Hipótesis global de trabajo ______________________________________________ 75

Objetivos ______________________________________________________________ 79

Artículos incluídos en la tesis _____________________________________________ 83

PRIMER ARTÍCULO: Impacto en la práctica clínica de la apertura de un ___ banco de leche en una unidad neonatal.

86

SEGUNDO ARTÍCULO: Determination of dornic acidity as a method to _____select milk in a milk bank

93

Resumen en español del segundo artículo _____________________________ 100

TERCER ARTÍCULO: Medida por crematocrito del contenido calórico de la leche materna congelada

102

CUARTO ARTÍCULO: Impact of freezing time on dornic acidity in three types of milk: raw donor milk, mother’s own milk and pasteurized donor milk.

107

Resumen en español del cuarto artículo _____________________________ 111

QUINTO ARTÍCULO ______________________________________________________ 113

Resumen en español del quinto artículo _____________________________ 133

Conclusiones ___________________________________________________________ 137

Aplicabilidad clínica ____________________________________________________ 141

_______________________________________________ 145

Anexos ________________________________________________________________ 167

ANEXO 1: Encuesta de salud a las mujeres donantes de leche en el banco de leche

168

ANEXO 2: Consentimiento informado a las mujeres donantes de leche ___ 172

ANEXO 3: Consentimiento de las revistas para la utilización de los artículos 175

ANEXO 4: Autorización del resto de autores para la utilización de los artículos para la tesis doctoral.

178


INTRODUCCIÓN

p. 30

INTRODUCCIÓN

1. Leche materna y leche donada, ¿por qué son diferentes?

conocidos, sobre todo cuando se trata de la alimentación de los recién nacidos

prematuros o enfermos, ya que tiene una gran cantidad de componentes

nutricionales (1,2,3).

necrotizante (ECN). Ya en el año 1990, Lucas (4) demostró que la ECN era de

7 a 10 veces más frecuente en los recién nacidos prematuros ingresados que

(5,6). Incluso se ha determinado que es un efecto dosis dependiente y que el

efecto protector parece en relación con el contenido en oligosacáridos (7) de

la leche de madre y la microbiota intestinal de los RNPT.

con leche de madre durante el ingreso, comparada con la alimentación con


INTRODUCCIÓN

en distintos estudios se ha evidenciado que el desarrollo neurológico a corto y

medio plazo es mejor en los recién nacidos que han sido alimentados con leche

de madre (11,12,13). Vohr (14,15) demostró que los RNPT que recibieron leche de

madre puntuaron mejor en las escalas de valoración de Bayley a los 2 años de

edad gestacional corregida, y que este efecto era también dosis dependiente:

por cada 10 ml/kg más de leche de madre consumida se incrementaba 0,59

puntos el índice de desarrollo mental, 0,56 el índice psicomotor y 0,99 el de

comportamiento. La leche de madre también previene el daño oxidativo (16-19),

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (24) y diversas asociaciones

opción para la alimentación de los recién nacidos enfermos o prematuros es la

leche humana donada. Al tratarse de un producto biológicamente activo, lo ideal

sería que la leche donada se pudiera consumir sin haber sido pasteurizada para

no destruir todos sus componentes funcionales. Pero, por motivos de seguridad,

la leche donada ha de ser pasteurizada, ya que puede ser vector transmisor de

infecciones, tanto víricas como bacterianas, a una población extremadamente

vulnerable como son los recién nacidos prematuros o enfermos.

Los bancos de leche son centros dedicados a la recolección, procesamiento

y distribución de leche humana donada con la máxima calidad y seguridad

posible, para proporcionársela a los recién nacidos ingresados que la necesiten.

p. 32

Imagen 1. Preparación de las alícuotas de leche para la pasteurización.

Al hablar de la leche donada podríamos considerar que mantener su calidad

sería preservar al máximo sus cualidades durante el procesamiento, de tal

consumida directamente del pecho.

La seguridad de la leche donada consistiría en evitar la transmisión de

enfermedades al receptor tanto infecciosas como producidas por tóxicos.

La leche donada proviene de mujeres sanas, que están amamantando a sus

hijos. Los requisitos que una mujer ha de cumplir para ser donante dependen

de cada banco de leche, aunque suelen ser similares. En el Banco Regional de

También son centros encargados de promocionar y apoyar la lactancia materna.


INTRODUCCIÓN

Leche Materna Aladina - MGU (BRLMAMGU), donde se llevó a cabo este

trabajo de tesis, como control de seguridad, antes de la iniciar la donación, las

mujeres, deben responder a una encuesta de salud (anexo 1) y se les realiza un

despistaje serológico que incluye serologías frente a: virus de la hepatitis B (VHB),

mujer que padezca o haya padecido alguna de estas infecciones, que tenga

alguna enfermedad crónica no controlada, que consuma medicamentos

no compatibles con lactancia o que tenga antecedentes de consumo de

comprometen a mantener las condiciones de salud y a informar al banco de

leche sobre cualquier cambio (anexo 2).

Una vez en el banco de leche (27-33) la leche donada sufre varios procesos de

manipulación antes de ser administrada a los receptores. Normalmente pasa por

dos ciclos de congelación y descongelación y un proceso de pasteurización. En

cualquiera de estos pasos es susceptible de contaminarse.

propiedades de la leche donada como por ejemplo descenso en las

concentraciones de inmunoglobulina A (IgA), lipasas, lactoferrina, lisozima,

citoquinas, factores de crecimiento y hormonas.

p. 34

Por todo esto es necesario estudiar los cambios que sufre la leche donada durante

su procesamiento para poder conocer a fondo lo que se le está administrando

a los recién nacidos en las unidades neonatales. A su vez hay que conocer

los riesgos existentes en cada fase del proceso para mantener la seguridad de

los pacientes. También es preciso estudiar el efecto real de la leche humana

donada pasteurizada sobre los receptores y no extrapolar los resultados de los

de procesamiento.

o enfermos.

Imagen 2. Recién nacido prematuro ingresado en la unidad neonatal.


INTRODUCCIÓN

protección frente a la enterocolitis necrotizante.

Existen dos metaanálisis (34,35) publicados en el año 2007 en los que se incluyeron

varios ensayos clínicos comparando los efectos de la leche humana donada

con la fórmula de prematuros sobre la enterocolitis necrotizante en los recién

nacidos pretérmino. En ambos se encontró que la alimentación con fórmula de

prematuros comparada con la leche donada incrementaba el riesgo de ECN,

produciendo 1 caso extra de ECN por cada 33 neonatos alimentados con fórmula

en el primer trabajo o un caso extra por cada 29 en el segundo. La principal

limitación de estos dos trabajos es que están realizados hace más de 25 años y

algunas de las diferencias observadas se pueden deber a cambios en las prácticas

clínicas en las unidades neonatales y no sólo al efecto de la leche donada.

Además, todos los ensayos incluidos en estas revisiones incluyen leche donada

En el año 2010 se publicó un ensayo clínico comparando la alimentación con

(36).

p. 36

De este trabajo cabe destacar que en los tres grupos, más del 70% de la

alimentación fue con leche de madre propia. Se observó una disminución

humana, con un caso extra de ECN por cada 10 neonatos alimentados con

productos bovinos. De todas formas, este estudio ha sido criticado, sobre todo

debido a la elevada incidencia de ECN en las unidades en las que se llevó a cabo

y por tanto es más fácil encontrar diferencias y también porque al administrar los

no se pueden diferenciar los efectos de ambos.

Posteriormente se ha publicado otro ensayo clínico (37) en recién nacidos

cuyas madres no deseaban lactar y se les aleatorizó a recibir dieta exclusiva

con derivados de leche humana o con productos bovinos. En el grupo que no

recibió productos de origen bovino la incidencia de ECN con necesidad cirugía

Herrmann et al (38) describieron en un estudio de cohortes observacional que los

prematuros alimentados de forma exclusiva con leche humana y sus derivados

tenían menor incidencia de ECN tardía, la que se produce más allá de los 7 días

de vida. Esta ECN tardía es la que realmente se va a disminuir con la introducción

de la leche donada, ya que la ECN precoz parece tener menos relación con el

tipo de leche recibida.

El efecto protector de la leche de madre frente a la ECN podría deberse en


INTRODUCCIÓN

parte a los factores inmunológicos, celulares y oligosacáridos y por otra

parte a la ausencia de los componentes nocivos de la leche de vaca. Con

la pasteurización se destruyen parte de estos componentes inmunológicos,

celulares y oligosacáridos y sin embargo la leche donada mantiene su efecto

protector frente a la ECN.

En esta línea, se ha publicado recientemente un estudio retrospectivo (39), llevado

a cabo en Austria, donde la Sociedad de Pediatría recomienda pasteurizar

cualquier leche humana que se administre a los prematuros (de banco o de

madre propia), para prevenir la infección postnatal por citomegalovirus (CMV). En

este estudio los prematuros alimentados con leche pasteurizada tenían una tasa

de ECN ligeramente mayor que los que habían recibido leche no pasteurizada,

baja y se necesitaría mayor tamaño muestral.

la alimentación con leche humana donada disminuye el riesgo de ECN cuando

fórmula de prematuros. La nutrición completamente exenta de productos de

origen bovino protege también frente a la ECN.

Al igual que la leche de madre propia, la donada tiene un efecto protector

frente a las sepsis nosocomiales, ya que la capacidad bactericida se mantiene

p. 38

tras la pasteurización, aunque en menor rango que en la leche fresca (40-42).

tiene un vaciamiento gástrico más rápido (43) y mejor tolerabilidad digestiva

sobre todo a la inestabilidad clínica, la inmadurez del tracto digestivo y las ECN.

Ya en la revisión sistemática realizada (35) en el año 2007, describieron menos

episodios de intolerancia digestiva en los niños que recibieron leche donada,

comparados con los que recibieron fórmula. Ghandelari et al (44) demostraron

que aquellos prematuros que recibieron una dieta exenta de productos de origen

Cristofalo (37) y Sisk (45) se encontraron los mismos resultados.

También se ha atribuido a la leche donada una cierta protección frente a la

enfermedad pulmonar. En un ensayo clínico publicado en el 2005, Schanler

de displasia broncopulmonar en los niños que habían recibido leche donada

estudio retrospectivo llevado a cabo en 4 unidades neonatales de Cataluña

(46) después de tener disponible leche donada también han visto que los niños

que recibieron leche donada precisaron menos horas de ventilación mecánica


INTRODUCCIÓN

(47) se publicó un estudio en el que vieron que los prematuros que durante su

ingreso habían consumido de forma exclusiva leche materna (de madre propia

o donada), a los 25 años tenían volúmenes cardiacos sistólicos izquierdos y

derechos similares a una cohorte de niños a término. Esto lo atribuyeron a los

factores de crecimiento presentes en la leche de madre los cuales favorecen

la vascularización normal de los distintos órganos y, por tanto, su adecuado

crecimiento. Esta mejoría en la vascularización podría ser también la que

propiciase un mejor desarrollo pulmonar en los niños alimentados con leche

donada. En este estudio no valoraron la función pulmonar a los 25 años, pero sí

que observaron que los jóvenes que habían recibido fórmula durante el ingreso

tenían una menor capacidad torácica, probablemente por un menor desarrollo

pulmonar.

Parece que la leche donada también podría disminuir el riesgo cardiovascular

a medio plazo, aunque referido a este aspecto sólo hay un ensayo clínico

prematuros hasta los 13-16 años y observaron que los que habían tomado leche

tensión arterial.

p. 40

este efecto sí que está demostrado en la leche de madre propia. En el momento

actual hay dos ensayos clínicos en marcha con intención de comparar el efecto

de la fórmula de prematuros frente a la leche donada a los 18-22 meses mediante

la escala de Bayley III y otro a los 22-26 meses (50).

unidad neonatal

A pesar de los costes que supone abrir un banco de leche y el procesamiento de

la misma, el uso de leche donada supone un ahorro económico en las unidades

neonatales. Los trabajos existentes acerca de este ahorro económico se han

probablemente el ahorro sería mayor.

En cada banco de leche el coste de producción de la leche donada es distinto,

dependiendo de los procesos que se lleven a cabo. En Estados Unidos (EE.UU.) se

ha estimado que el coste medio del procesamiento de la leche donada es de

4 US $ por cada 30 ml de leche.

En un estudio retrospectivo en una unidad neonatal en EE.UU. (51) se calculó la

cantidad de leche donada que tomó cada prematuro menor de 32 semanas

o menor de 1.500 gramos durante todo el ingreso en la unidad, teniendo en


INTRODUCCIÓN

cuenta que por protocolo sólo se les administraba hasta las 33 semanas de edad

corregida. La duración media del uso de leche donada fue de 12 días, con un

consumo medio de 3 litros por niño (rango 202,8-4.431,8 ml), lo que supuso un

coste medio de 236,9 US$ (rango 27,04-590,9 US$) por cada niño ingresado. Si

se tiene en cuenta que cada caso de ECN clínica suponen 75.000 US$ y cada

ECN que precise cirugía 200.000 US$, el uso de leche donada supone un ahorro

medio de 8.167-9.669 US$ por cada paciente ingresado.

4. Principales preocupaciones clínicas en relación con el uso de la

leche humana donada

recién nacidos prematuros o enfermos están cada vez más claros y hasta el

momento no se han descrito efectos adversos graves de su administración,

algunos clínicos tienen dudas acerca de potenciales problemas que podría

causar. En este capítulo se discuten sólo los más frecuentes.

4.1 Aporte inadecuado de nutrientes

La principal preocupación clínica en el uso de la leche donada es su composición

nutricional, ya que suele proceder de madres de recién nacidos a término que

p. 42

tienen más de un mes de vida, por lo que el contenido en nutrientes, sobre todo

en proteínas, es inferior al de la leche de madre propia de los recién nacidos

prematuros (52-53). En algunos bancos de leche se hacen mezclas de leche de

alimentación de cada niño en función de sus necesidades.

En los primeros trabajos publicados en los que se comparaba el crecimiento de

niños alimentados con fórmula frente a niños alimentados con leche humana

donada, se observó que los primeros tenían un mayor crecimiento en peso, talla

y perímetro cefálico que los segundos (34-35). Pero este escenario se aleja de

la realidad actual, en la que se intenta que la alimentación de los prematuros

que haga de forma exclusiva con leche humana, ya sea de madre propia o

el periodo neonatal inmediato no se mantenía a lo largo del resto de la infancia.

Montjaux et al en el año 2011 (52) demostraron que los niños prematuros

que recibieron más de un 80% de leche de madre propia ganaron peso más

rápidamente que los que recibieron menos de un 20% de la misma. En todos

estándar, sin analizar los nutrientes de ninguno de los dos tipos de leche. En

2015 Dritsakou (54) publicó un estudio en el que comparaba dos grupos de


INTRODUCCIÓN

prematuros, unos alimentados fundamentalmente con leche de madre propia y

bovinos para alcanzar un aporte proteico de 3,4-4 g/kg/día. Los niños que se

alimentaron fundamentalmente de leche de su propia madre recuperaron antes

el peso al nacimiento, y al alta hospitalaria tenían mayor longitud y perímetro

cefálico; sin embargo, no había diferencias en el peso al alta.

Por lo tanto, sí que parece que cuando se compara la alimentación

fundamentalmente con leche de madre propia con la alimentación con leche

donada la ganancia ponderal es mayor. Esto probablemente será debido al

mayor aporte proteico de la leche de madre propia, ya que la leche donada

suele ser leche madura, a término, con menor cantidad de proteínas que la

leche humana, bien sea de madre propia o donada, ya es una rutina en la

mayoría de las unidades neonatales, en el caso de la leche donada parece

especialmente importante. Sin embargo, las diferencias de peso que pueden

aparecer inicialmente en los niños alimentados con leche donada frente a los de

leche de su propia madre no se mantiene a lo largo de la infancia, igualándose

Otros autores atribuyen este menor crecimiento postnatal inmediato a la

destrucción de las lipasas presentes en la leche humana y a la alteración de

la estructura del glóbulo de grasa con la pasteurización, lo que produciría una

p. 44

menor absorción de las grasas de la dieta (25).

4.2 Disminución de las tasas de lactancia materna en las unidades

La segunda preocupación tiene que ver con el Impacto que pueda tener la

disponibilidad de leche donada sobre las tasas de lactancia materna al alta,

ya que al disponer de leche donada los profesionales se podrían relajar en las

prácticas de apoyo a la lactancia materna y las madres en la extracción. Por

ello la apertura de un banco de leche debe ir siempre precedida y unida a

sólidas políticas de apoyo a la lactancia materna en la unidad neonatal y la

maternidad.

Imagen 3. Madre extrayéndose leche junto a la incubadora de su hijo recién nacido ingresado.


INTRODUCCIÓN

Estas medidas incluirían: la implementación y cumplimiento del código de

comercialización de sucedáneos de leche materna, la formación de todo

el personal sanitario en lactancia materna, el soporte y consejo experto a las

madres, poner a disposición de las madres alguna sala donde comer y descansar,

fomentar el contacto piel con piel madres/hijos y fomentar la lactancia materna

a demanda en la unidad neonatal (27).

A su vez, para el adecuado funcionamiento del banco, es fundamental disponer

de un aporte continuo de leche; las madres de niños ingresados pueden llegar

a ser excelentes donantes. De esta forma el banco de leche provee de leche

donada a la unidad neonatal y la unidad neonatal provee de donantes al

Figura 1. Relación existente entre los bancos de leche y las unidades neonatales

p. 46

La asociación italiana de bancos de leche promovió un trabajo, publicado en

2012 (55), en el que analizaron las tasas de lactancia materna al alta en las

unidades neonatales italianas que atendían grandes prematuros, dividiéndolas

en dos grupos, las que disponían de banco de leche y las que no. El resultado

principal fue que la tasa de lactancia materna al alta (exclusiva o mixta) era mayor

en las unidades que disponían de banco leche que en las que no. Marinelli et

al (56) encontraron resultados similares en su estudio: disponer de leche donada

redujo el consumo de fórmula en las unidades neonatales, aumentó el consumo

de leche humana y no disminuyó el consumo de leche de madre propia.

En 2013 se publicó un trabajo realizado en dos hospitales de Ohio (57) en el que

consumo de leche de madre propia en los primeros 14 días de vida disminuyendo

Existen dos estudios al respecto publicados en nuestro medio. El primero es un

trabajo previo publicado en nuestra unidad neonatal, en el que se demostró

que la apertura del banco no redujo la tasa de lactancia materna exclusiva

(58). El segundo es un trabajo realizado en Cataluña en el que no encontraron

diferencias en la tasa de la lactancia materna al alta antes y después de

disponer de leche donada (46). Cabe destacar los diferentes modelos de banco


INTRODUCCIÓN

de leche de estos trabajos: el primero es un banco de leche que depende de

una unidad neonatal (BRLMAMGU) y el segundo del banco de sangre y tejidos

de la Generalitat de Cataluña.

5. Seguridad de la leche donada

La seguridad es uno de los pilares fundamentales del funcionamiento de los

bancos de leche. La leche donada es un producto biológico que se va a

administrar a un paciente, por lo que se deben seguir los principios de control

de riesgo alimentario (Hazard Analysis and Critical Control Points) (27, 59), esto

consiste en detectar los riesgos biológicos, químicos y físicos existentes en cada

fase del procesamiento y poner las barreras necesarias para evitarlos.

Como ya se ha comentado, para evitar la transmisión de tóxicos y de infecciones

el primer paso es una adecuada selección de donantes. Realizar la entrevista de

salud de forma presencial, resolviendo las dudas que le pueden surgir a la mujer,

hablando con ellas de la importancia de la leche donada, de sus receptores

y asegurando que comprenden la información, es una primera barrera. Todas

aquellas mujeres que no cumplan todos los requisitos son descartadas como

donantes. Como los requisitos para ser donante de leche son bastante estrictos,

en el momento en que se les informa de que no son candidatas a ser donantes

p. 48

Imagen 4. Mujer donante de leche extrayéndose leche para donar.

de leche, se debería hacer énfasis en que su leche no es perjudicial para su

propio hijo, ya que podrían surgirles dudas e inseguridades con su lactancia.

El segundo paso es la realización de las serologías y el tercero formarlas en las

medidas de higiene que deben tomar para la extracción de la leche en las

mejores condiciones higiénicas posibles. Estas medidas dependen de cada

banco de leche, pero suelen incluir: utilización de gorro y mascarilla durante la

extracción de leche, lavado de manos, lavado y esterilización del sacaleches (si

es que los utilizan) y el uso de recipientes estériles.

.

En la misma entrevista se les instruye también en cómo se debe mantener la

cadena de frío para almacenar la leche en el domicilio y transportarla hasta el

banco.

Una vez que la leche está en el banco, en cada uno de los pasos se deben


INTRODUCCIÓN

detectar los riesgos y prevenirlos. Por ello desde el año 2010 el BRLMAMGU está

estandarizados para mantener la calidad y la seguridad de la leche donada.

DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PROCESOS OPERATIVOS

CAPTACIÓN Y SELECCIÓN DE DONANTESPRO-NEOB-1

DONACIÓNPRO-NEOB-1

CONSERVACIÓN LECHE CRUDAPROS-NEOB-2-1

CONTROLCALIDAD LECHE

CRUDAPROS-NEOB-2-2

CONTROLCALIDAD LECHEPASTEURIZADA

PROS-NEOB-2-2

ELIMINACIÓN LECHE NO APTA

PROS-NEOB-2-4

PASTEURIZACIÓNPROS-NEOB-2-2


PROS-NEOB-2-4

CONSERVACIÓN LECHE PASTEURIZADAPROS-NEOB-2-3

DISTRIBUCIÓN Y TRAZABILIDADPRO-NEOB-3

CONTROLCALIDAD LECHE

DONADAPRO-NEOB-1


PROS-NEOB-2-4

PRESCRPCIÓN

NO APTA

NO APTA

NO APTA

ER-1819/2007

Figura 2.

procesos operativos del BRLMAMGU.

p. 50

5.1 Flora microbiana de la leche humana y seguridad.

En contra de lo que tradicionalmente se ha pensado la leche humana no es un

relacionado con la contaminación durante la extracción o la manipulación. Sin

embargo, gracias a las técnicas de biología molecular y al uso de medios de

presente en un hábitat particular que no produce daño para el hospedador (60).

En la leche de madre se han aislado más de 200 especies bacterianas distintas,

casi todas pertenecientes a los géneros Staphylococcus (sobre todo el

S.epidermidis, que se encuentra casi en el 100% de la leche de mujeres sanas y en

las heces de los niños amamantados), Streptococcus, Enterococcus, bacterias

ácido lácticas como (todas potencialmente con

efectos probióticos), Lactotococcus, Leuconostoc, Weisella, Propionibacterium

y Bacterias Gram negativas. La cantidad de bacterias y la combinación de las

mismas depende de cada mujer y se mantiene estable a lo largo de la lactancia.

La leche de cada mujer suele contener un número reducido de especies, entre

2 y 18 (61).


INTRODUCCIÓN

amamantados tienen un número reducido de especies bacterianas intestinales,

que se incrementa con la introducción de la alimentación complementaria.

Se diferencia de la de los niños alimentados con fórmula, en la presencia de

bacterias ácido lácticas y de compuestos probióticos (oligosacáridos). Una

adecuada colonización es fundamental para el desarrollo del tejido linfoide

intestinal (62-63).

y a la producción de compuestos antimicrobianos, como el peróxido de

hidrógeno, ácidos orgánicos y bacteriocinas. Determinados Staphylococcus

coagulasa negativos y Streptococcus viridans pueden evitar que cepas

hospitalarias de S. aureus

de la leche tiene también capacidad de sintetizar sustancias biológicamente

activas como oligosacáridos antioxidantes (glutation) y determinadas vitaminas

(64).

Aunque existen varias teorías acerca de la procedencia de las bacterias de

la leche de madre, la más aceptada es la ruta enteromamaria; las bacterias

atravesarían la pared intestinal gracias a las células dendríticas de la lámina

propia, que son capaces de abrir las zonas de oclusión entre los enterocitos y de

proyectar las dendritas para captar células viables. Una vez dentro de las células

dendríticas o macrófagos se podrían desplazar a epitelios distantes (como el

p. 52

lmamario), evitando al sistema inmunológico. Las otras dos rutas que podrían

contaminación con bacterias de la piel, pero esta vía queda en duda porque

se han hecho cultivos de leche con limpieza exhaustiva de la piel antes de la

desde la cavidad oral del niño, que tampoco parece muy probable, ya que

la leche de mujeres cuyos hijos nunca han tomado directamente del pecho

también está colonizada (63,65).

El problema al que se enfrentan los bancos de leche en el momento actual es

que no se sabe dónde está la diferencia entre colonización y contaminación

bacteriana de la leche humana, de ahí la disparidad de criterios microbiológicos

a la hora de seleccionar la leche apta para ser pasteurizada (27-33,43). Aunque

la pasteurización destruye las bacterias patógenas de la leche (66-67), algunos

bancos de leche realizan cultivos previos a la pasteurización, por el temor

a que leches con elevado contenido bacteriano puedan contener toxinas

termoestables o a que queden bacterias viables en la leche que puedan

producir sepsis en los pacientes receptores (41). Se han llevado a cabo varios

estudios tratando de relacionar el consumo de leche de madre propia cruda

(sin pasteurizar) con elevado contenido bacteriano, con un aumento de las

sepsis neonatales sin que se haya encontrado relación (68-69). Tampoco hay

publicado ningún caso de sepsis neonatal en relación con el consumo de leche


INTRODUCCIÓN

donada.

Por lo tanto parece que la presencia de bacterias en la leche donada no

supone un gran riesgo para los neonatos, ya que con la pasteurización éstas se

destruyen. Sí que se debe de ser más estricto con la aceptación para el consumo

de leche contaminada tras la pasteurización. La contaminación bacteriana de

la leche antes de la pasteurización ha de preocupar sobre todo porque afecta

a su calidad; una leche altamente contaminada tiene un menor valor nutritivo,

porque las bacterias fermentadoras transforman la lactosa en ácido láctico,

es más osmolar, con lo que se digiere peor, tiene una menor biodisponibilidad

del fósforo-calcio, se alteran los glóbulos de grasa e, in Vitro, se ha descrito una

reducción en el número de linfocitos y en su función (70).

En aquellos bancos de leche que tienen criterios de aceptación de la leche muy

estrictos desde el punto de vista microbiológico, desechan grandes cantidades

bacteriana normal para una mujer sana (41,60).

En Francia se pasteuriza también la leche de madre propia de los niños

hospitalizados. En los bancos de leche del norte de Francia (60) han realizado un

estudio para valorar las pérdidas de leche por la presencia de bacterias aerobias

en los cultivos pre-pasteurización. En él han concluido que se desecha un 10%

de la leche total que se procesa en el banco de leche. Esto supuso desechar

p. 54

unos 508 litros de leche, lo que sin duda es una cantidad considerable, teniendo

en cuenta el gran esfuerzo que supone para las mujeres la extracción de leche.

Tampoco hay que olvidar el coste económico que supone para el banco, ya

que la extracción de leche también tiene un coste para la institución (60,71).

En el estudio que se ha referido (60), se ha estimado que desechar la leche ya

extraída supone una pérdida de 17.440 euros al año.

En el BRLMAMGU en el año 2016 se recibieron un total de 1.614,24 litros de leche

donada, sólo un 3,22% se desechó antes de la pasteurización lo que suponen

unas pérdidas de leche prepasteurización muy bajas. Tras la pasteurización sólo

un 4% del volumen total de la leche se descartó por crecimiento bacteriano.

Esto supone un volumen de leche desechada menor que el reportado por otros

centros (41), que puede llegar a ser del 10-30% de leche donada recibida en el

banco.

Evitar la contaminación de la leche debe de ser unos de los pilares fundamentales

durante la manipulación para mantener la calidad y reducir el volumen de

pérdidas. Una vez pasteurizada el riesgo de contaminación bacteriana es

mayor por la pérdida de la capacidad bactericida que sufre la leche con la

pasteurización.

diversas, ya que es un medio en el que las bacterias se reproducen rápidamente.

Las principales fuentes de contaminación son: la piel, sobre todo de las manos


INTRODUCCIÓN

durante su manipulación y el extractor de leche en caso de que la mujer lo utilice,

por lo que es imprescindible informar bien a las mujeres donantes de cómo se

deben lavar y esterilizar las piezas del extractor.

Imagen 5. Piezas de un extractor de leche eléctrico, que no se había desmontado de forma adecuada para ser lavado. Se pueden observar restos de leche

bacteriano.

Imagen 6.Recipiente de leche donada con un tapón en mal estado.

También se puede contaminar si se almacena en recipientes o en condiciones

inadecuadas. Las bolsas de polietileno, especialmente diseñadas para la

p. 56

conservación de la leche materna, al ser de un material blando, si no están bien

protegidas se podrían romper y contaminar el contenido. También, si las tapas

de los recipientes no cierran adecuadamente se facilita la contaminación.

Un evento que se ha comunicado por parte de numerosos bancos de leche es la

contaminación de la leche con esporas de Bacillus sp

de trabajo y muy difíciles de erradicar. Aunque no se sabe la relevancia clínica

que tiene este hecho, en la mayoría de los bancos de leche se desecha la leche

con alta contaminación por estos gérmenes (66).

A temperatura ambiente las bacterias proliferan rápidamente; en 20 minutos se

llega a duplicar la población bacteriana de la leche, por ello es muy importante

refrigerarla inmediatamente tras la extracción, ya que a partir de 7°C este

proceso de proliferación se detiene y, sin embargo, la capacidad bactericida

de la leche se mantiene.

6. Procesamiento de la leche donada

Como ya se ha comentado, en los bancos de leche ésta pasa por diversos

procesos de manipulación antes de ser consumida por los receptores, en la


INTRODUCCIÓN

Cada uno de estos procesos lleva a alteraciones en sus propiedades y en su

composición. Aunque cada vez se están publicando más trabajos al respecto,

en la leche durante su procesamiento, además los trabajos publicados son

heterogéneos en cuanto a los tiempos y parámetros estudiados.

Dado que es un alimento que se está administrando a una población

especialmente vulnerable y con necesidades nutricionales elevadas, se debe

Figura 3. Fases por las que pasa la leche humana donada desde la extracción hasta que es administrada al receptor

p. 58

intentar reducir al mínimo la pérdida de nutrientes durante el procesamiento, sin

perder la seguridad microbiológica.

A continuación se comentarán los distintos procedimientos y sus riesgos.

6.1 Efectos de la congelación

La congelación de la leche donada es un paso fundamental en el procesamiento,

ya que es la mejor forma que se conoce para conservarla manteniendo un

adecuado equilibrio entre seguridad y calidad. Por este motivo es una línea de

investigación importante actualmente y cada vez se publican más estudios al

respecto.

La leche se puede mantener congelada a -20°C o a -80°C. En varios trabajos

se ha estudiado es la capacidad antioxidante. Sin embargo, en 2014 Lev et al

(78) compararon la congelación a -80°C con datos previos existentes con leche

congelada a -20°C, concluyendo que la pérdida de grasa y carbohidratos, y por

tanto de energía, era mayor a -80°C. Por lo tanto, no está tan claro que -80°C

sea la temperatura de elección. Añadido a que son congeladores más caros

y complejos de manejar en el día a día, hace que no sea la forma habitual

de conservar la leche materna en los bancos (27), quedando la congelación a


INTRODUCCIÓN

-80°C reservada para los laboratorios de investigación.

A -20°C, el crecimiento bacteriano se detiene, sin embargo, la actividad

bactericida de la leche se mantiene activa. Por lo tanto, el contenido bacteriano

de la leche se reduce. Aharabi (79) demostró que tras 3 meses de congelación

disminuía el contenido bacteriano de la leche, sobre todo de las bacterias Gram

por las bacterias Gram positivas. En otros estudios (77, 80), se ha determinado

que la capacidad bactericida de la leche cruda se mantiene intacta durante

el primer mes de congelación y posteriormente disminuye hasta los tres meses.

La lipoproteín lipasa es una enzima que está presente en la leche materna.

Durante la congelación a -20°C mantiene su actividad, incluso parece que hasta

los 3 meses su actividad aumenta (82-84), por lo que durante la congelación se

Imagen 7.Dos congeladores en un banco de leche.A la izquierda congelador a -20°C y a la derecha a -80°C.

p. 60

mantendría activa la hidrólisis de triglicéridos, liberando ácidos grasos al medio

congelada (85). Hasta ahora, a las grasas de la leche se les había atribuido un

papel inmunoprotector, pero en un trabajo in vitro se ha visto cómo los ácidos

grasos pueden llegar a ser citotóxicos, destruyendo las membranas de las células

epiteliales del intestino (86).

explicarán más adelante en el documento, por lo que se piensa que los cambios

que sufra la leche pasteurizada durante la congelación serán diferentes a los que

se produzcan en la leche cruda. Por ejemplo se destruyen las lipasas presentes

en la leche, con lo que este proceso de lipólisis podría no estar activo y la leche

quizás se mantendría en mejores condiciones (82,86, 87).

6.2 Efectos de la refrigeración

Los refrigeradores de los bancos de leche y unidades neonatales suelen estar

programados para funcionar a una temperatura de 4°C sin embargo, debido

a la frecuencia con la que se abren las puertas, la temperatura real de

funcionamiento suele ser más alta, hasta 6,8°C (± 1°C) (88).

En la leche no pasteurizada, a esas temperaturas el crecimiento bacteriano


INTRODUCCIÓN

se detiene (89) y las actividades bactericida y bacteriostática se mantienen

horas de refrigeración (90).

A 4-6°C y durante 96 horas, se mantiene la actividad lipolítica de las lipasas de

la leche, liberándose al medio ácidos grasos y aumentando la acidez de la

misma (88-89). Sin embargo, la leche mantiene su capacidad antioxidante, de

especial importancia en los recién nacidos prematuros, que tienen esta función

disminuida (88, 91).

También se ha estudiado el efecto de la refrigeración en la leche pasteurizada.

La mayor preocupación, en este caso, es la contaminación bacteriana, ya

que con la pasteurización se reduce la capacidad bactericida de la leche.

A diferencia de la leche cruda, en la leche pasteurizada refrigerada el pH se

mantiene estable durante periodos de hasta 96 horas y no se ha detectado

crecimiento bacteriano (92-94). En 2015 Vickers analizó 42 muestras de leche

donada pasteurizada descongelada que mantuvo en refrigeradores de la

unidad neonatal durante 9 días, en ninguno de los cultivos que realizaron creció

ningún germen. Slutzah, en un estudio con leche no pasteurizada, tomó una

pequeña muestra de 5 leches pasteurizadas que mantuvo refrigeradas durante

grasos, ni hubo crecimiento bacteriano.

p. 62

6.3 Efectos de la pasteurización

El principal motivo para pasteurizar la leche donada es eliminar los agentes

patógenos que pueda contener para evitar la transmisión de infecciones

tanto bacterianas como víricas. En algunos países como Noruega, Alemania y

ocasionalmente Suecia (95-97) y, bajo determinadas circunstancias, la leche

se administra a los recién nacidos sin pasteurizar. Este tipo de leche se utiliza

sobre todo en los recién nacidos prematuros, más inmaduros, para ofrecerles

el mejor nutriente posible con todas sus propiedades. Cuando se administra la

leche donada cruda, es decir, sin pasteurizar, el principal riesgo es la transmisión

de infecciones víricas, sobre todo citomegalovirus (CMV) (95). El CMV es un virus

de la familia de los herpesvirus que tras la primoinfección, se queda acantonado

en forma latente en los precursores hematopoyéticos, y es capaz de reactivarse

ante determinadas situaciones; una de ellas es la lactancia (98). La excreción

del virus en la leche suele comenzar en los primeros días postparto y se prolonga

más o menos hasta los tres meses, con una dinámica muy variable en cada

mujer. En los prematuros, el cuadro más frecuente tras la infección por CMV es

un cuadro similar a una sepsis, con síntomas generales asociados a anemia,

neutropenia y elevación de las transaminasas, pero se han descrito casos graves

de neumonía, NEC e incluso fallecimiento. En los bancos de leche en los que se

utiliza la leche cruda, se realiza un despistaje serológico de CMV a las donantes y


INTRODUCCIÓN

si es positivo, su leche se pasteuriza, de tal forma que la leche cruda solo proviene

de donantes CMV negativas. Además, son países con una baja prevalencia de

VIH y hepatitis, aun así se repiten las serologías cada 3 meses durante toda la

donación (95).

Existen varios métodos para pasteurizar la leche donada. El más utilizado en el

momento actual, en los distintos bancos de leche en el mundo, es el método

Holder que consiste en calentar la leche a 62,5°C ± 1°C durante 30 minutos,

seguido de un enfriamiento lo más rápido posible a 4°C para paralizar el proceso.

Por tanto, sus efectos sobre la leche son también los más estudiados (27-33).

temperatura durante una pasteurización Holder.

La pasteurización Holder destruye todas las bacterias viables de la leche salvo

Imagen 8.

durante un ciclo de pasteurización Holder.

p. 64

algunas cepas de Bacillus sp. (66, 99) que se han detectado en cultivos de leche

pasteurizada. Pero también se produce la destrucción de las bacterias presentes

Se ha analizado el efecto

de la pasteurización Holder sobre los virus en la leche donada, ya que aunque

a las donantes se les hace un despistaje serológico al inicio de la donación y un

cuestionario sobre hábitos de vida, es difícil controlar completamente el riesgo.

La pasteurización produce la desnaturalización de las proteínas virales que lleva

a que las partículas virales se desarmen, con lo que pierden el poder infeccioso

(100-102).

En contrapartida, otros componentes de la leche humana también se ven

afectados con la pasteurización. Por ejemplo, al analizar el efecto sobre los

componentes inmunológicos se ha visto que la pasteurización Holder destruye

completamente los componentes celulares de la leche humana como las células

inmunológicas fundamentales para las funciones bacteriostáticas y bactericidas

de la leche de madre, como IgA, lactoferrina y lisozima. Se ha calculado que

tras la pasteurización Holder queda un 72%, 22% y 39% respectivamente (40,

103-104). Sin embargo, otros componentes inmunológicos como los factores

de crecimiento TGF- son capaces de soportar el tratamiento térmico. Los

ven afectados por la pasteurización, lo que favorece que el efecto protector de


INTRODUCCIÓN

la leche donada frente a la NEC (105-108).

Los componentes nutricionales se ven afectados en manera variable. El principal

aporte energético de la leche proviene de la grasa. Con la pasteurización se

destruye el glóbulo de grasa y se desnaturaliza por completo la lipoproteína lipasa

dependiente de sales biliares, con lo que disminuye el aporte y la absorción de

grasas (108-111). Sin embargo, el contenido proteico, la lactosa, y las vitaminas

A y E no se ven afectados (41).

La pasteurización Holder se puede llevar a cabo en pasteurizadores automáticos

agitación. En el BRLMAMGU se lleva a cabo en baños térmicos con agitación

con control de temperatura a través de una sonda externa.

Imagen 9. Baño térmico durante una pasteurización. En el recipiente del centro se encuentra la sonda de control de temperatura.

p. 66

Existen otros métodos de pasteurización, pero todavía están en fase experimental.

El más prometedor es la pasteurización HTST (Hight Temperature Short Time)

importado de la industria alimentaria. Consiste en llevar la leche a 72°C durante 15

de todos los microorganismos presentes en la leche humana, salvo las esporas de

los Bacillus sp. La calidad de la leche donada pasteurizada por este método es

superior a la de la leche pasteurizada por el método Holder ya que la destrucción

de algunos compuestos con actividad biológica es menor, como por ejemplo

las inmunoglobulinas A, M, G y el factor de crecimiento transformante 2 (TGF-

2) y la leptina. También mantiene la calidad nutritiva de la leche, preservando

los principales nutrientes, como la grasa, lactosa y proteínas y gran número de

micronutrientes (mio-inositol, ácidos grasos y vitaminas) (113).

También se ha estudiado los efectos en la leche del tratamiento con radiación

ultravioleta C (UV-C) (103), con ultrasonidos (87,103, 108, 113) y con altas

presiones. De los tres métodos el más estudiado es el tratamiento con UV-C, que

retiene mejor las enzimas y las proteínas inmunológicas de la leche, pero es un

procedimiento caro y no mejora la seguridad microbiológica con respecto a la

pasteurización Holder.


INTRODUCCIÓN

7. Análisis de la calidad y la composición nutricional de la leche

donada

No toda la leche que llega a un banco es apta para ser pasteurizada. Los criterios

de selección de la leche que se va a pasteurizar dependen de cada banco o

red de bancos. Algunos realizan un control microbiológico de todos los lotes de

leche antes de la pasteurización, otros sólo hacen controles aleatorios, o en la

primera muestra que dona una mujer y luego sólo si hay algún cambio (27-33).

No solo las muestras a analizar son variables, sino que también lo son los criterios

microbiológicos para aceptar o rechazar las leches, siendo algunos bancos

mucho más restrictivos que otros.

La medición de la acidez de la leche es una forma indirecta de medir su calidad

y el grado de contaminación bacteriana (114, 115). La acidez de la leche se

podría dividir en dos tipos: acidez primaria o natural que depende de su contenido

en caseína, ácidos orgánicos y fosfatos. Y acidez secundaria, que se produce

por la liberación al medio de ácido láctico y ácidos grasos libres. Las bacterias

La lipasa transforma los triglicéridos presentes en la leche en ácidos grasos que

también contribuirían al aumento de la acidez. La leche recién extraída tiene

una acidez menor de 4°D. Cuando la leche se conserva o se transporta en

condiciones inadecuadas, su acidez va aumentando progresivamente.

p. 68

En la Red Brasileña de Bancos de Leche y en el BRLMAMGU se utiliza la acidez

Dornic como marcador de calidad, de tal forma que se considera que a

partir de 8 grados Dornic la leche no es apta para el consumo, por la posible

contaminación bacteriana y la pérdida de calidad (33, 115).

La leche ácida es de menor calidad (70) ya que es más osmolar, con el riesgo

de problemas digestivos que podría producir. Además, tiene una menor

biodisponibilidad del calcio y del fósforo, ya que éstos van unidos a las micelas de

caseína. Las caseínas de la leche son proteínas que precipitan en medio ácido,

desestabilizando las micelas y liberando el calcio y, por tanto, disminuyendo

su biodisponibilidad. La lipoproteín lipasa y la gastrina también reducen su

actividad en leche ácida disminuyéndose la absorción de grasas y de proteínas

de la leche.

Existen dos formas de medir la acidez de la leche: la acidez Dornic y el pH, que se

pero los grados de acidez Dornic se incrementan (116); una acidez Dornic de 7

grados corresponde con pH de 6,57.

La medición del pH de la leche se realiza con aparatos especialmente diseñados

para ello. Para la medición de la acidez Dornic se precisa 1 ml de leche, en el

cual se añade una gota de solución alcohólica de fenoftaleína al 1%, como

indicador del punto de viraje. Con una microbureta se va titulando 0’01 ml de

hidróxido sódico (NaOH) N/9 (solución Dornic) hasta que la muestra vire de color


INTRODUCCIÓN

blanco a rosa pálido y se mantenga el cambio de color. Por cada 0’01 mililitro

de solución Dornic necesario para que la muestra vire se contabiliza un grado

de acidez Dornic (°D). En la imagen 10 se muestra el cambio de color de una

muestra de leche.

La nutrición es uno de los puntos más importantes en el cuidado de los recién

nacidos prematuros, ya que un adecuado estado nutricional se ha relacionado

con un mejor pronóstico tanto a corto como a largo plazo. Por ello necesario

la nutrición de cada niño y aportar más proteínas y más calorías a los niños

que lo necesiten. Existen diversas tecnologías que determinan la composición

nutricional de la leche. Cada banco, en función de sus posibilidades, lleva a

cabo una u otra.

Imagen 10. Cambio de color de una muestra de leche, de blanco a rosa pálido, que indica el punto de viraje.

p. 70

La técnica del crematocrito está basada en la medición del hematocrito por

centrifugación y fue descrita por Lucas en los años 70 (117). Consiste en separar

la fracción de grasa de la fracción acuosa de la leche mediante centrifugación,

a 12.000 revoluciones por minuto durante 15 minutos, de un capilar de leche

previamente homogeneizada y calentada a 40°C (114). Una vez centrifugado

se miden las columnas de crema y suero y se expresa el crematocrito como el

porcentaje de crema con respecto a la longitud total de la columna. Mediante

la fórmula de Lucas se calcula el contenido graso (%crema-0,59)/0,146=g/l y se

estima el contenido energético (%crema x 66,8 x 290=Kcal/l), ya que se asume

que el contenido en carbohidratos y proteínas es igual en todas las leches (117).

En el momento actual se utiliza en la Red de Bancos de Leche de Brasil como

banco de leche, hasta que se dispuso de otros métodos.

Imagen 11.Tres capilares de crematocrito junto con la regla de precisión para la medición de las columnas de suero y crema.


INTRODUCCIÓN

Aunque con el crematocrito se puede estimar el contenido calórico de la leche,

se quedan sin analizar otros componentes muy importantes, como el contenido

proteico. Existe un analizador de leche humana (MIRIS®, Uppsala, Suecia) que

la composición de le leche humana. Para calcular cada micronutrientes el

analizador usa la cantidad de radiación absorbida por los distintos grupos

funcionales a unas determinadas longitudes de onda y lo compara con la

cantidad de infrarrojos absorbida por el agua destilada a la misma longitud

de onda. Este aparato es capaz de dar información acerca de la cantidad

realizado varios estudios (118-122) que comparan los resultados de los análisis

con el MIRIS® frente a los análisis previos de laboratorio, con una correlación

aceptable, aunque todos insisten en la importancia de calibrar el aparato de

de los resultados. No se recomienda utilizar los datos de estas mediciones para

proteínas.

Otro tipo de analizadores son los que utilizan la transformación de Fourier que son

más precisos en la medición del contenido proteico (18). En el BRLMAMGU en el

momento actual se utiliza el analizador FOSS Iberia, modelo Milkcosan FT 2 que

analiza el contenido en grasa, proteínas y lactosa.

p. 72

la fórmula de prematuros y por tanto la necesidad de disponer de la misma en

las unidades neonatales. Aunque cada vez se publican más trabajos sobre los

cambios que se producen en la leche humana, tanto de madre propia como

donada durante su procesamiento, todavía quedan muchos interrogantes por

resolver.

de la leche donada con la pasteurización Holder, e incluso comparándola con

otros métodos de higienización de la leche. Pero el tiempo y el modo ideal de

conservación y sus efectos están menos analizados, sobre todo en relación con

los tiempos máximos de conservación, y los cambios que se producen en la

leche durante ese tiempo.

Imagen 12.Analizador de leche materna FOSS Iberia, modelo Milkcosan FT 2.


HIPÓTESIS GLOBAL DE TRABAJO




La administración de leche humana donada mejora la práctica clínica habitual en

una unidad neonatal. Pero al tratarse de un producto biológico su administración

no está exenta de riesgos, ya que podría transmitir enfermedades por tóxicos o

infecciones al receptor. Asimismo, durante su manipulación y conservación en los

sufre la leche en cada uno de pasos ayudaría a mejorar la calidad y seguridad

también la transforma en un producto más estable para su conservación.

Por todo ello se postula que la acidez de la leche es un indicador de calidad de


OBJETIVOS


OBJETIVOS

OBJETIVOS

1. Medir el impacto en la práctica clínica habitual en una unidad neonatal de

la disponibilidad de leche humana donada para la nutrición de los prematuros

2. Determinar la relación existente entre la acidez Dornic de la leche donada y

Dornic como método de selección de la leche en los bancos antes de la

pasteurización.

3. Determinar, mediante el uso de la técnica del crematocrito,

en el contenido graso de la leche humana cruda (no pasteurizada) y pasteurizada

a lo largo de 3 meses de congelación a -20°C.

4. Determinar si existen diferencias en el comportamiento durante la congelación

a -20°C entre tres tipos de leche:

a. Leche donada pasteurizada.

b. Leche donada cruda (o no pasteurizada).

c. Leche cruda de madre propia (extraída para el consumo por parte del

propio hijo).

5. Determinar la m

donada pasteurizada, refrigerada durante 14 días en las condiciones habituales

de una unidad neonatal.


ARTÍCULOS INCLUÍDOS EN LA TESIS


ARTÍCULOS INCLUÍDOS EN LA TESIS DOCTORAL


A continuación se presentan las cinco publicaciones que componen esta tesis

datos internacionales de reconocido prestigio.

El quinto artículo está aceptado para su publicación en la revista Journal of Dairy

Science, aunque todavía no se ha hecho efectiva. Se incluye en la tesis doctoral

la carta de aceptación y el último documento enviado a la revista.

Mateo, 25 semanas de edad gestacional, en canguro con su madre.

p. 86

PRIMER ARTÍCULO:

Impacto en la práctica clínica de la apertura de un banco de leche

en una unidad neonatal

Publicado en Anales Españoles de Pediatría.


Cuartil: Q4.

Primera autora.




An Pediatr (Barc). 2014;81(3):155---160

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Impacto en la práctica clínica de la apertura de un

banco de leche en una unidad neonatal�

S. Vázquez-Román ∗, G. Bustos-Lozano, M. López-Maestro, J. Rodríguez-López,C. Orbea-Gallardo, M. Samaniego-Fernández y C.R. Pallás-Alonso

Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana

Recibido el 19 de septiembre de 2013; aceptado el 14 de noviembre de 2013Disponible en Internet el 27 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVEBanco de leche;Apertura;Impacto clínico;Leche maternadonada

Resumen

Introducción: Los beneficios de la leche donada frente a la fórmula artificial están demostrados,sin embargo no se conoce la influencia de la apertura de un banco de leche en la prácticaclínica habitual. El objetivo de este estudio fue medir el impacto en la práctica clínica dela disponibilidad de leche donada para la nutrición de los prematuros ≤ 32 semanas de edadgestacional.Métodos: Estudio antes-después de la apertura de un banco de leche. Se incluyeron los≤ 32 semanas nacidos en el Hospital 12 de Octubre de julio-diciembre de 2005 y de enero-juniode 2008 (6 primeros meses tras la apertura del banco de leche).Resultados: La apertura del banco de leche permitió empezar 31 h antes (p < 0,001) la ali-mentación enteral, se alcanzaron 59,5 h antes los 100 ml/kg/día (p < 0,001) y 52 h antes los150 ml/kg/día (p = 0,002), permitiendo retirar 72 h antes la nutrición parenteral. En ningúnprematuro se inició la alimentación enteral con fórmula artificial, la exposición a la misma enlos primeros 15 días de vida bajó del 50 al 16,6% y su consumo durante los primeros 28 días fuesignificativamente menor. La cantidad consumida de leche de la propia madre fue mayor, aligual que la tasa de lactancia materna exclusiva al alta (54 vs. 40%).Conclusiones: Disponer de leche donada ha permitido avanzar más rápidamente con la nutriciónenteral y retirar antes la nutrición parenteral. La exposición a fórmula artificial ha sido menory mayor el consumo de leche de madre propia y la lactancia materna al alta.© 2013 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechosreservados.

� Presentado en: Ponencia en el: 1st International Congress of the European Milk Bank Association (EMBA). Lisboa (Portugal), 5-6 de octubrede 2012. Una comunicación oral en el VI Congreso Espanol de Lactancia Materna y 3.a Reunión de Bancos de Leche Humana. Ávila, 7-9 deabril de 2011. Dos comunicaciones orales en el XXII Congreso de Neonatología y Medicina Perinatal de la Sociedad Espanola de Neonatología.Valencia, 14-16 de octubre de 2009.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (S. Vázquez-Román).

1695-4033/$ – see front matter © 2013 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.11.011

p. 88

156 S. Vázquez-Román et al

KEYWORDSHuman milk bank;Opening;Clinical impact;Human donor milk

Clinical impact of opening a human milk bank in a neonatal unit

Abstract

Introduction: The benefits of donor human milk compared with artificial formulas have beenwell demonstrated; nevertheless the impact in the clinical practice of opening a human milkbank within a neonatal unit has not yet been studied. The main aim of this study was to analyzethe impact on the clinical practice of opening a human milk bank in a neonatal unit to providedonor human milk for preterm infants ≤ 32 weeks of gestational age.Methods: A before and after study was designed, with the intervention being the opening ahuman milk bank. Preterm infants ≤ 32 weeks of gestational age born in the Hospital 12 Octubrefrom July to December 2005 and January to June 2008 (firsts 6 months after opening the humanmilk bank) were included.Results: After opening the human milk bank, enteral feedings were started31 h before (P < .001), 100 ml/kg/day were achieved 59.5 h before (P < .001) and 150 ml/kg/day52 h before (P = .002). Enteral feedings were never started LM with artificial formula, theexposure to formula in the first 15 days of life was reduced from 50% to 16.6%, and it’sconsumption during the first 28 days of life was significantly reduced. There was a higherconsumption of own mother’s milk during the hospital stay, and a higher rate of exclusivebreastfeeding at hospital discharge (54% vs 40%).Conclusions: The availability of donor human milk has led to quicker progression with enteralfeedings and earlier withdrawal of parenteral nutrition. It has reduced the exposure to artificialformulas, and has also increased the intake of own mother’s milk during the hospital stay andthe rate of exclusive breastfeeding at hospital discharge.© 2013 Asociación Espanola de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

La nutrición constituye uno de los pilares básicos de los cui-dados de los recién nacidos hospitalizados, especialmentede los recién nacidos prematuros. Tal y como reconocela Organización Mundial de la Salud, el alimento de elec-ción es la leche de madre propia (LM), cuyos beneficiosestán demostrados sobre las fórmulas artificiales, tantoen los ninos sanos como en los enfermos. En caso deque no se disponga de LM la siguiente alternativa reco-mendada para los prematuros de muy bajo peso es laleche materna donada y pasteurizada (LD) de donantessanas seleccionadas1, siempre que se disponga de esterecurso.

La alimentación enteral con fórmula artificial se harelacionado con un aumento del riesgo de enterocolitisnecrosante (ECN) en los recién nacidos de riesgo, especial-mente los prematuros de muy bajo peso, si se comparacon la alimentación con LM2---8. Ya en el ano 1990 Lucasdemostró que la ECN era de 6 a 10 veces más fre-cuente en los pacientes alimentados con fórmula artificialexclusiva, comparados con los que eran alimentados exclu-sivamente con LM y 3 veces más frecuente en los quetomaron lactancia mixta9. Con una evidencia científicamenos sólida, también se ha demostrado que la LM confiereprotección frente a la infección nosocomial, reduciendoel número de eventos infecciosos4. A largo plazo se hanencontrado otros beneficios, como un mejor desarrollopsicomotor8,10,11 y la disminución de los factores de riesgocardiovascular8,12,13.

Sin embargo, se han publicado hasta ahora pocos estu-dios que analicen qué otros posibles efectos beneficiosospodría tener la disponibilidad de LD en una unidad neona-tal. Ante la inminencia de la apertura de un banco de leche

en nuestro servicio se planteó la necesidad de realizar unestudio sobre el impacto clínico inmediato de la disponibi-lidad de LD, sobre todo en relación con la duración de lanutrición parenteral, el tiempo de retirada de las vías cen-trales y el impacto sobre la lactancia materna. Sabiendolos efectos beneficiosos de la LM, parecía poco ético reali-zar un ensayo aleatorizado y no administrar LD a todos losreceptores posibles una vez estuviese disponible.

El banco de leche de nuestro centro se inauguró endiciembre de 2007. El objetivo de este estudio fue medirel impacto en la práctica clínica de la disponibilidad de LDpara la nutrición de los prematuros nacidos con 32 semanaso menos.

Métodos

Diseno

Estudio cuasiexperimental, prospectivo, de intervención conmedida antes y después. Se considera intervención la dispo-nibilidad de LD tras la apertura de un banco de leche en elServicio de Neonatología suficiente para cubrir las necesida-des de la población estudiada.

Consentimiento de los padres

Para poder administrar LD a los pacientes, uno de los padreso tutores legales firmó un consentimiento informado, trasrecibir información verbal y escrita. La LD se administrósiempre bajo prescripción médica, durante todo el tiempoque el médico responsable del paciente lo consideró nece-sario. Solo se administró LD cuando no se dispuso de LM.



Apertura de un banco de leche en neonatología. 157

Tabla 1 Características demográficas de los 2 grupos de estudio

Grupo I (n = 48) Grupo II II (n = 48) p

Edad gestacional (semanas). Media (DE) 29,2 (1,7) 28,8 (1,9) 0,29Peso al nacimiento (g). Media (DE) 1.220 (317) 1.187 (318) 0,63Sexo, varón. N (%) 23 (48) 27 (56) 0,41Gemelos. N (%) 21 (44) 15 (31) 0,21Edad materna (anos). Media (DE) 31,9 (5,5) 30,9 (6,1) 0,37Cesárea. N (%) 40 (83) 34 (71) 0,15Días de ingreso. Media (DE) 55,9 (24) 56,9 (2,7) 0,8 5Edad corregida al alta. Media (DE) 36,9 (2,6) 36,9 (2,7) 1

Grupos de estudio

Grupo I: nacidos de julio a diciembre de 2005; grupo II:nacidos de enero a junio de 2008 (los 6 primeros meses defuncionamiento operativo del banco de leche).

Población de estudio

Se incluyeron todos los recién nacidos prematuros de 32o menos semanas de edad gestacional nacidos en nuestramaternidad, excluyendo a los portadores de cromosomopa-tías, enfermedades genéticas, malformaciones mayores y losque fallecieron en los primeros 7 días de vida.

Variables de estudio

Variables principales: horas de vida a las que se inicia laalimentación enteral; horas de vida en que se alcanzan los24 ml/kg/día, los 100 ml/kg/día y los 150 ml/kg/día de ali-mentación enteral; horas con alimentación parenteral enlos primeros 28 días de vida; horas con vías centrales en losprimeros 28 días de vida; volumen de alimentación enteraladministrado. Variables secundarias: número de episodiosde sepsis confirmada; días de tratamiento con antibióti-cos o antifúngicos en los primeros 28 días de vida; númerode episodios de ECN (grado ii de Bell o superior) y trata-miento quirúrgico de la ECN; displasia broncopulmonar a las36 semanas de edad corregida; ductus arterioso persistente;puntuación de z de peso semanal y al alta.

Los datos se recogieron de las historias clínicas de lospacientes en el momento del alta hospitalaria por los autoresdel estudio.

Análisis de resultados

Las variables cuantitativas se definieron con la media y lamediana y parámetros de dispersión (desviación estándaro valores extremos). Las variables cualitativas se definie-ron en porcentajes. Para la comprobación de la normalidadde la distribución se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov.Las comparaciones de variables cuantitativas se realizaroncon la t de Student para variables con distribución normaly la prueba no paramétrica de Mann-Whitney en el resto.Las variables cualitativas se analizaron con chi cuadrado,cuando la proporción de un resultado fue inferior a 5% seutilizó el test de Fisher. Se consideró significativo un erroralfa inferior a 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Inves-tigación Clínica del centro.

Resultados

En el primer periodo de estudio nacieron 54 pacientes quecumplían los criterios de inclusión, 6 fallecieron en la pri-mera semana de vida por lo que fueron excluidos del estudio,con lo que el grupo i quedó formado por 48 pacientes, delos que ninguno falleció durante la hospitalización. En elsegundo periodo nacieron 52 pacientes que cumplían los cri-terios de inclusión de los que fallecieron 4. Así pues el grupoII quedó formado por 48 recién nacidos, de los cuales 2 falle-cieron durante el ingreso después de la primera semana devida. Las características demográficas de ambos grupos seresumen en la tabla 1.

En el grupo ii se inició la alimentación enteral a unaedad mediana de 21 h (valores extremos 3 y 148 h) y enal grupo i a las 52 h (valores extremos 15 y 356 h). Estadiferencia es significativa (p < 0,001). También se alcanza-ron antes los 24 ml/kg/día de alimentación enteral (medianagrupo ii: 61 h con valores extremos 26 y 278 h; mediana delgrupo i 120 h con valores extremos 48 y 480 h; p < 0,001),los 100 ml/kg/día (mediana grupo ii: 156,5 h con valoresextremos 73 y 556 h; mediana del grupo i: 216 horas con valo-res extremos 120 y 1.200 h; p < 0,001) y los 150 ml/kg/día(mediana grupo ii: 248 h con valores extremos 139 y855 horas; mediana del grupo i: 300 h con valores extremos216 y 1.296 horas; p = 0,002).

En el grupo ii no se inició la alimentación enteral confórmula de prematuro (FP) en ningún caso. En un 42%(20/48) de los casos se inició con LM, en otro 42% (20/48)con LD y en el 16% (8/48) restante con una combinaciónde ambas. En el grupo i se inició la alimentación con LMen un 64% (31/48) de los ninos, con FP en un 21% (10/48) yen el 15% restante (7/48) con una combinación de ambas.Se consideró «inicio de alimentación» el periodo de 24 htras la primera ingesta por vía enteral.

El consumo de LM fue mayor en el grupo ii en los 3primeros días de vida, pero no hubo diferencias signifi-cativas durante el resto del tiempo de hospitalización(fig. 1). El 16,6% (8/48) de los ninos en el grupo ii y el 50%(24/48) del grupo i se expusieron a fórmula artificial en losprimeros 14 días de vida (p = 0,0005). En el grupo ii ningúnnino consumió FP durante los primeros 4 días de vida yel máximo consumo durante la primera semana de vidafue de 0,3 ml/kg/día. El consumo de fórmula artificial fue

p. 90


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ia

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Grupo I Grupo II

* **

*Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05)

Figura 1 Consumo medio de leche de madre propia duranteel ingreso hospitalario (ml/kg/día).

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Grupo I Grupo II

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*Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05)

Figura 2 Consumo medio de fórmula artificial durante elingreso hospitalario (ml/kg/día).

muy significativamente menor en el grupo ii desde las 24 hdurante las primeras 4 semanas de vida (fig. 2).

Los pacientes del grupo ii precisaron nutrición parente-ral una media de 193 ± 157 h y los del grupo i 265 ± 221 h(p = 0,071). Las vías centrales se mantuvieron durante172 ± 120 h en el grupo ii y durante 200 ± 180 h en el grupo i

(p = 0,38).Las proporciones de lactancia materna exclusiva o mixta

al alta en ambos grupos se presentan en la figura 3. Aunquelas diferencias no tienen significación estadística, hubo unamayor tasa de lactancia materna exclusiva al alta en el grupoii; 54% (26/48) por 39% (19/48) en el grupo I.

Con respecto a la morbilidad durante el ingreso, no seencontraron diferencias significativas en el número de epi-sodios de sepsis por paciente confirmadas por hemocultivo(0,29 grupo ii vs. 0,31 grupo i; p = 0,7) ni en la proporción depacientes infectados (27% en el grupo ii vs. 31% en el grupo i;p = 0,65). Tampoco se encontraron diferencias significativasen el número de días con tratamiento antibiótico (medianadel grupo ii: 5 días; mediana del grupo i: 7,5 días; p = 0,079).Sin embargo el grupo ii recibió menos antifúngicos (5,2 ± 7,6días vs. 2,4 ± 5; p = 0,04).

La frecuencia de ECN fue menor en el grupo ii (2%) que enel grupo i (8,3%; p = 0,3) pero sin significación estadística. Lacombinación de ECN o perforación intestinal aislada (grupoii: 2%; grupo i: 12,5%; p = 0,049) sí fue significativamentemenor. No se encontraron diferencias en las frecuencias

54,2

39,631,3 29,2

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FAMixtaLM

P = 0,27

Grupo II Grupo I

Figura 3 Tipo de lactancia en el momento del alta hospita-laria. Porcentajes de tipo de leche. FA: fórmula artificial; LM:lactancia materna.

RN

P = 0,41P = 0,99

P = 0,87P = 0,80 P = 0,99

P = 0,77Grupo I Grupo II

14 d7 d 21 d 28 d AltaZ

–1

–2

Figura 4 Puntación z score de peso durante el ingreso hospi-talario. D: días de vida; RN: recién nacido.

de ductus arterioso persistente con tratamiento médico oquirúrgico ni en la prevalencia de displasia broncopulmonaral alta (tabla 2).

No se encontraron diferencias significativas en la ganan-cia ponderal durante el ingreso en ambos grupos, calculandola puntuación z del peso semanalmente desde el nacimientohasta el alta (fig. 4).

Tampoco se modificó significativamente el tiempo deestancia hospitalaria (mediana grupo ii: 57 días, valoresextremos 16 y 144; mediana grupo i: 51 días, valores extre-mos 25 y 165; p = 0,8). La edad corregida media al alta fuela misma en ambos grupos: 36,9 semanas.

Tabla 2 Morbilidad durante el ingreso hospitalario enambos periodos

VariableGrupo I Grupo II p

DAP + indometacina 20/48 (41,7) 16/48 (33,3) 0,4DAP + cirugía 5/48 (10,4) 2/48 (4,2) 0,44ECN 4/48 (8,3) 1/48 (2) 0,3ECN + perforación 6/48 (12,5) 1/48 (2) 0,049DBP 36 s 6/48 (12,5) 8/46 (17,4)a 0,5

DAP: ductus arterioso persistente; DBP 36 s: displasia broncopul-monar a las 36 semanas de edad corregida; ECN: enterocolitisnecrosante.Los datos están expresados en número (porcentaje).

a Hay 2 fallecidos después de la primera semana y antes de las36 semanas de edad corregida.



Apertura de un banco de leche en neonatología. 159

Discusión

La apertura del banco de leche en la unidad neonatal hapermitido iniciar antes la alimentación enteral de los reciénnacidos prematuros, en una unidad que ya procuraba iniciaralimentación precozmente con LM. Al no tener que esperara disponer de LM, se adelantó el inicio de la alimentaciónenteral 31 h si consideramos la mediana y 36 h si considera-mos la media. Esta es una de las ventajas de disponer de LMdesde el nacimiento14. Como además la tolerancia digestivaes mejor con LM que con fórmula artificial y no se dependede la disponibilidad de leche materna, se pudo avanzar másrápidamente con los aportes enterales; de tal forma que sealcanzaron mucho antes los 100 ml/kg/día (59,5 h antes siconsideramos la mediana y 105 h si consideramos la media)y los 150 ml/kg/día (52 h antes si consideramos la mediana y101 h si consideramos la media). Estos hallazgos coincidencon los descritos en un estudio previo, que encontró que lospacientes que consumían fundamentalmente LM alcanzabanlos 150 ml/kg/día 5 días antes que los que tomaban poca15.

Al alcanzarse antes la nutrición enteral completa, sepuede suspender antes la nutrición parenteral y se pue-den retirar antes las vías centrales. En nuestro estudio nose encontraron diferencias significativas, pero la tendenciaes clara y sería probablemente significativa en una muestramayor.

Se dispone de fuerte evidencia que demuestra que laalimentación con fórmulas artificiales en esta poblaciónincrementa el riesgo de ECN y varios estudios encuentranasociación con otros riesgos a corto y a largo plazo2---8.Se han descrito unos periodos en los que la exposiciónes especialmente crítica16. El primero es el inicio de laalimentación, cuando cumple sus funciones el calostro.Aunque parte de este efecto beneficioso se pierde cuandola alimentación se inicia con leche madura pasteurizada,al menos se evita la exposición a la fórmula artificial.La disponibilidad de LD no ha retrasado la extracción deleche por parte de las madres; de hecho, la cantidadde LM consumida durante los 3 primeros días de vida fuemayor que antes, con una diferencia estadísticamentesignificativa.

La restricción del uso precoz de las fórmulas artificia-les es importante en esta población. Se ha encontrado unarelación dosis-respuesta entre la cantidad de LM ingeridaen las primeras 4 semanas y la disminución de patologíaspropias de los prematuros como la intolerancia digestiva,la infección nosocomial, la ECN, la retinopatía de la pre-maturidad y la displasia broncopulmonar14---17. Visto desdeel lado opuesto, a mayor exposición a fórmulas artificiales,mayor riesgo. El consumo de fórmula artificial ha dismi-nuido significativamente durante las 4 primeras semanasde vida, siendo prácticamente nulo en la primera semana(ver figs. 1 y 2). El aumento de consumo de LM que se haproducido no es significativo, pero sí suficiente para des-mentir uno de los argumentos de los detractores de losbancos de leche: disponer de LD no tiene por qué conducira una relajación de las prácticas de fomento de la lactan-cia materna en las unidades. Se puede considerar exitosauna tasa de lactancia exclusiva al alta del 54% y lactan-cia parcial de un 19% adicional. En un estudio multicéntricorealizado en 8 regiones europeas encontraron una tasa delactancia materna exclusiva al alta que variaba entre el 29%

en Trento (Italia) y el 9% en Polonia18. En otro19 se analiza-ron 12 unidades neonatales de nivel iii en Italia, encontrandouna tasa de lactancia materna exclusiva al alta que oscilabaentre el 0 y el 69%. En Italia se hizo también un estudiocomparando la tasa de lactancia materna al alta en unida-des neonatales con banco de leche y unidades neonatalesque no lo tenían20, observándose una mayor tasa de lactan-cia materna exclusiva al alta en las unidades que sí teníanbanco de leche (29,6 vs. 16%). En otro trabajo realizado en99 unidades de cuidados intensivos californianas21 encontra-ron una tasa media del 62,5% de lactancia materna exclusivaal alta.

No se encontraron diferencias en la frecuencia de sepsisni en la exposición a antibióticos. La reducción que se haobservado en la utilización de antifúngicos probablementesea debida a cambios en las políticas de trabajo en la unidad,en relación con la disminución de las infecciones invasivaspor Candida en los últimos anos.

Algunos autores han encontrado que los ninos alimenta-dos con LM durante su ingreso se van antes de alta, inclusoaunque la ganancia ponderal sea menor22, posiblemente enrelación con una menor gravedad de la patología durantesu ingreso. También se ha comunicado una menor gananciaponderal en los prematuros alimentados con LD pasteuri-zada comparados con los alimentados con leche cruda de sumadre23. En el presente estudio no se encontraron diferen-cias entre los grupos.

La menor frecuencia de enterocolitis o perforación intes-tinal encontrada puede estar condicionada por el hecho deque en el primer periodo de estudio hubo varios casos asocia-dos a infección por rotavirus, lo que no ocurrió en el segundoperiodo. La tasa del 12,5% no es la habitual de la unidad,pero sí lo es actualmente una tasa de enterocolitis entre el2 y el 3% en esta población.

Este estudio tiene varias limitaciones. La primera esno haber aleatorizado la intervención por los condicionan-tes expuestos previamente. Otra limitación es que se hancomparado 2 grupos de pacientes en periodos de tiemporelativamente alejados entre sí, por lo que no podemosexcluir que los resultados que se han observado estén rela-cionados con otros cambios en la práctica clínica en launidad. El motivo de esta separación es que el estudio fuedisenado en el ano 2005 previendo la apertura del bancocon financiación en el ano 2006. Al retrasarse la financia-ción, la muestra del grupo ii se obtuvo 3 anos más tarde,en el primer semestre de funcionamiento del banco deleche.

A pesar de sus limitaciones, nuestro estudio aporta datosadicionales a la escasa información que existe sobre elimpacto en la práctica clínica de la apertura de un bancode leche en una unidad neonatal24. Para poder generalizarestos resultados sería deseable contar con datos de otrosbancos y otras unidades neonatales. De todas formas parececlaro que la disponibilidad de LD hace que el número deninos que se exponen a la fórmula en un periodo crítico de sudesarrollo disminuya significativamente y que se les puedaalimentar por vía enteral más precozmente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

p. 92


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SEGUNDO ARTÍCULO:

Determination of Dornic acidity as a method to select milk in a milk

bank

Publicado en Breastfeeding Medicine.


Cuartil: Q2.

Primera autora.


p. 94

Determination of Dornic Acidity as a Methodto Select Donor Milk in a Milk Bank

Sara Vazquez-Roman,1 Nadia Raquel Garcia-Lara,1 Diana Escuder-Vieco,1,2 Fernando Chaves-Sanchez,3

Javier De la Cruz-Bertolo,4 and Carmen Rosa Pallas-Alonso1,2

Abstract

Background: Dornic acidity may be an indirect measurement of milk’s bacteria content and its quality. There areno uniform criteria among different human milk banks on milk acceptance criteria. The main aim of this study isto report the correlation between Dornic acidity and bacterial growth in donor milk in order to validate theDornic acidity value as an adequate method to select milk prior to its pasteurization.Materials and Methods: From 105 pools, 4-mL samples of human milk were collected. Dornic acidity mea-surement and culture in blood and McConkey’s agar cultures were performed. Based on Dornic acidity degrees,we classified milk into three quality categories: top quality (acidity < 4°D), intermediate (acidity between 4°Dand 7°D), and milk unsuitable to be consumed (acidity ‡ 8°D). Spearman’s correlation coefficient was used toperform statistical analysis.Results: Seventy percent of the samples had Dornic acidity under 4°D, and 88% had a value under 8°D. A weakpositive correlation was observed between the bacterial growth in milk and Dornic acidity. The overall dis-crimination performance of Dornic acidity was higher for predicting growth of Gram-negative organisms. Inmilk with Dornic acidity of ‡ 4°D, such a measurement has a sensitivity of 100% for detecting all the sampleswith bacterial growth with Gram-negative bacteria of over 105 colony-forming units/mL.Conclusions: The correlation between Dornic acidity and bacterial growth in donor milk is weak but positive.The measurement of Dornic acidity could be considered as a simple and economical method to select milk topasteurize in a human milk bank based in quality and safety criteria.

Introduction

Ahuman milk bank is a center aimed at collection, pro-cessing, and dispensing of donor milk.1,2 Pasteurized

donor milk milk is preferably administered to sick or prema-ture infants.1 For these infants the benefits of donor milk com-pared with breastmilk substitute have been demonstrated.3–10

However, this group of sick or extremely premature infantsis an especially vulnerable population, and, therefore, duringthe processing of donor milk, strict quality criteria have to befollowed. The quality control of milk aims to guarantee thepreservation of the properties of donor milk and the safety ofthe end product. This quality of the milk can be measuredbased on different nutritional, microbiological, and physico-chemical aspects as this involves a living and variable bio-logical product.11

Human milk is a perfect culture medium for a large varietyof microorganisms and is contaminated relatively easily.Holder pasteurization is a thermal process by means of which

most of the pathogenic microorganisms present in humandonor milk and the saprophyte flora are inactivated. Someauthors have suggested that pasteurization efficacy is re-duced if the milk is highly contaminated.12–17 Therefore, notall the milk that arrives at the bank is suitable for pasteuri-zation and hence to be consumed.

Dornic acidity is a way of expressing the acidity degree ofmilk by measurement of the titrable acidity. The overallacidity of milk is influenced by natural acidity (casein, salts,phosphates, carbon dioxide, organic acids present in the milk)and the acidity developed following acidification of the me-dium due to lactose fermentation, because of excess bacterialgrowth. Lactose is the main disaccharide in milk; fermentingbacteria18 transform this into lactic acid during a processcalled lactic fermentation, which acidifies the medium. Thebacterial flora in milk depend mainly on the hygienic condi-tions in which this was expressed, handled, and preserved.

Dornic acidity may be an indirect measurement of the de-gree of the milk’s contamination, which also provides us with

Departments of 1Neonatology and 3Microbiology, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain.2SAMID Network (Spanish Collaborative Maternal and Child Health Research Network).4Clinical Research Unit—Epidemiology, CIBERESP, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain.

ª Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/bfm.2011.0091

99



information on quality. It is used widely in the food industryand is one of the methods to select milk in the network ofhuman milk banks in Brazil.19 We also decided to use Dornicacidity at the Hospital 12 de Octubre human milk bank(Madrid, Spain) because this seemed to be a useful, reliable,and cheap way to select milk, even though there is only onepublication in this regard for human milk.18

The more acidic milk is, the worse is its quality, as the acidproduces protein destabilization, increases osmolarity, andreduces the bioavailability of the phosphocalcium prod-uct.11,18 In addition, it reduces the content of the disaccharidelactose, which is present in the milk with various functions: ithas a nutritional function as a carbohydrate, participates inthe process of absorbing calcium and phosphorus,11 lendsintestinal protection as it transforms into lactic acid, and re-duces intestinal pH, which hinders the growth of pathogenicmicroorganisms.18

The aim of this study is to relate Dornic acidity with thequantity of bacterial growth in donor milk, with the purposeof validating the measurement of Dornic acidity as a methodto select milk prior to its pasteurization, based on two criteria—physicochemical quality and microbiological safety.

Materials and Methods

This is a cross-sectional observational study with pro-spective data collection. Samples (n = 105) of donated milkwere obtained from the pools made daily by the human milkbank technicians for their pasteurization. These pools arefrom milk from the same donor on dates as close together aspossible. From each pool, 4mL was sampled: 3mL was usedto measure Dornic acidity, and 1mL was used for culture.

To measure Dornic acidity we added a drop of alcoholicsolution of 1% phenolphthalein as an indicator of the colorchange point in 1mL of milk. We titrated 0.01mL of sodiumhydroxide N/9 ( NaOH), until the sample changed color fromwhite to light pink and the color changewasmaintained. Each0.01mL of NaOH necessary for the sample to change color

accounts for 1° of Dornic acidity (°D). Based on the degrees ofDornic acidity, milk is classified into three categories: topquality milk, which has Dornic acidity below 4°D; interme-diate quality milk, 4–7°D; and milk unsuitable to be con-sumed and that is therefore disposed of, ‡ 8°D.18 Acidityunder 8°D is considered a cutoff point established to acceptmilk for pasteurization.

Subsequently, 10 lL of human milk was inoculated inblood agar and 10 lL in McConkey’s agar. The plates wereincubated for 48 hours in an aerobic setting at 37°C, afterwhich the colony-forming units (CFU) per milliliter werecounted. The reason for inoculatingmilk samples in two kindsof media was to try and quickly and simply differentiate whatkind of bacterial growth is present in milk. Blood agar me-dium is an enriched medium in which any kind of bacterialgrowth is observed. McConkey’s agar contains biliary salts(an inhospitable medium for the growth of Gram-positivebacteria, except Enterococcus and some species of Staphylo-coccus), crystal violet coloring (inhospitable for some kinds ofGram-positive bacteria), neutral red coloring (which indicateslactose-fermenting microorganisms), lactose, and peptone;therefore, we can assume that bacteria that grow in this me-dium are fundamentally Gram-negative.

Spearman’s correlation coefficient was used to performstatistical analysis of the data. Logistic regressions were per-formed for predicting bacterial growth, in blood agar andGram-negative, for three different CFU cutoff values, withdornic acidity. Sensitivity and specificity values are reportedwith 95% confidence intervals for two dornic acidity values:4°D and 8°D.

Results

Seventy percent (73/105) of the samples analyzed hadDornic acidity under 4°D, and 88% (92/105) showed acidityunder 8°D; mean acidity was 4.4°D (– 2.9°D). The bacterialgrowth in relation to Dornic acidity in each sample is shownin Tables 1 and 2.

Table 1. Gram-Positive Bacterial Growth in Relation to Dornic Acidity

Gram-positive growth (CFU/mL)

Dornic acidity 0 102–103 103–104 104–105 > 105 Total

1°D 0 (0%) 0 (0%) 2 (2%) 2 (2%) 1 (1%) 5 (4.76%)2°D 1 (1%) 3 (3%) 6 (6%) 6 (6%) 1 (1%) 17 (16.19%)3°D 0 (0%) 2 (3%) 10 (9%) 13 (12%) 4 (4%) 29 (27.62%)4°D 0 (0%) 1 (1%) 4 (4%) 10 (9%) 7 (7%) 22 (20.95%)5°D 0 (0%) 1 (1%) 4 (4%) 1 (1%) 2 (2%) 8 (7.62%)6°D 0 (0%) 1 (1%) 2 (2%) 1 (1%) 3 (3%) 7 (6.67%)7°D 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 2 (2%) 1 (1%) 4 (3.81%)8°D 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (2%) 3 (3%) 5 (4.76%)9°D 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 1 (1%) 2 (1.90%)11°D 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 1 (0.95%)12°D 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 1 (0.95%)13°D 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.95%)14°D 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.95%)16°D 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 1 (0.95%)17°D 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.95%)Total 1 (0.95%) 9 (8.57%) 32 (30.48%) 39 (37.14%) 24 (22.86%) 105 (100.00%)

Data are frequency (%).CFU, colony-forming units.

p. 96

We observed bacterial growth in milk with acidity under8°D on blood agar and McConkey’s agar plates in 98% and46% of the samples, respectively. When we analyzed sampleswith acidity over 8°D, there was bacterial growth on 100% and61% of blood agar and McConkey’s agar plates, respectively.

Sensitivity and specificity estimates for different cutoffvalues in CFU/mL and acidity are presented in Tables 3 and4. The overall discrimination performance of Dornic aciditywas higher for predicting Gram-negative bacterial growth. Inmilk with acidity ‡ 4°D the category has a sensitivity of 100%(94–100%) for detecting all the samples with growth of Gram-negative bacteria over 105CFU/mL.

A poor positive correlation was observed between thebacterial growth in milk and Dornic acidity (Fig. 1).

Following pasteurization, a sample was taken from eachbatch for culture using blood and McConkey’s agar culturesand phenotypic identification in case of any growth. Bacilluscereus grew in just four samples (4.5%), and the others weresterile.

Discussion

The measurement of Dornic acidity is a way of classifyingdonor milk before its pasteurization based in two criteria:

quality and safety. Although the correlation between thebacterial growth in milk and Dornic acidity is weak (r= 0.20,p= 0.0381), it is greater when analyzing growth of Gram-negative bacteria in the selective McConkey’s agar medium(r = 0.34, p = 0.0003) as the lactose-fermenting bacteria aremainly Enterobacteria. The sensitivity of this screeningmethod also increases when analyzing milk with a highcontent of Gram-negative bacteria (Tables 2 and 3).

In milk with acidity ‡ 4°D this screening method has asensitivity of 100% for detecting all the samples with Gram-negative bacterial growth over 105CFU/mL.Most of the milkprocessed daily in amilk bank has < 4°D. In 2011mean acidityat the Hospital 12 de Octubre milk bank was 3°D ( – 1.1°D),and in 2010 it was 3.1°D ( – 1°D).

If based on this study we would have changed our accep-tance criteria in the years 2011 and 2010, we would havediscarded 10-fold more milk than with the criteria we actuallyhave at the milk bank (discarding milk with acidity over 8°D)(Table 5). But, perhaps after this study and its results weshould think about changing our criteria. There are no uni-form criteria in the different human milk banks13,21,22 or as-sociations of banks on milk acceptance criteria, and in theend each bank acts in the most effective way for its situa-tion.14,22–24 By opting for this method when selecting milk we

Table 2. Gram-Negative Bacterial Growth in Relation to Dornic Acidity

Gram-negative growth (CFU/mL)

Dornic acidity 0 102–103 103–104 104–105 > 105 Total

1°D 2 (1.94%) 3 (2.91%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 5 (4.85%)2°D 14 (13.59%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 2 (1.94%) 0 (0.00%) 17 (16.50%)3°D 16 (15.53%) 1 (0.97%) 3 (2.91%) 7 (6.80%) 0 (0.00%) 27 (26.21%)4°D 8 (7.77%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 8 (7.77%) 5 (4.85%) 22 (21.36%)5°D 4 (3.88%) 0 (0.00%) 2 (1.94%) 2 (1.94%) 0 (0.00%) 8 (7.77%)6°D 3 (2.91%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 3 (2.91%) 0 (0.00%) 7 (6.80%)7°D 1 (0.97%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 2 (1.94%) 0 (0.00%) 4 (3.88%)8°D 1 (0.97%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 2 (1.94%) 2 (1.94%) 5 (4.85%)9°D 0 (0.00%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%) 2 (1.94%)

11°D 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 1 (0.97%)12°D 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%)13°D 1 (0.97%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%)14°D 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%)16°D 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%) 0 (0.00%) 1 (0.97%)17°D 1 (0.97%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (0.97%)

Total 51 (49.51%) 9 (8.74%) 7 (6.80%) 28 (27.18%) 8 (7.77%) 103 (100.00%)

Data are frequency (%).CFU, colony-forming units.

Table 3. Diagnostic Performance of Dornic Acidity (at Cutoff Values of 4°D and 8°D)for Predicting Bacterial Growth in Blood Agar at Different Colony-Forming Unit Cutoff Values

Bacterial growth in blood agar at CFU/mL cutoff value of

0 CFU/mL > 103CFU/mL > 105CFU/mL

Dornic acidity degree Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity

‡ 4°D 52 (42–62) 100 (50–100) 53 (42–63) 60 (25–95) 75 (56–94) 56 (44–67)‡ 8°D 13 (6–19) 100 (50–100) 14 (6–21) 100 (95–100) 21 (3–39) 90 (83–97)

Sensitivity and specificity are presented as point estimates (95% confidence intervals).CFU, colony-forming units.



are at an intermediate point between those banks in whichthe microbiological criteria to accept milk are very strict,and therefore large volumes of milk are disposed of, andbanks that do not perform any kind of microbiological controlor those that do so at random and therefore pasteurize vir-tually all the donated milk. Holder pasteurization eliminatesmost of the pathogenic bacteria; even in this way, performinga control culture to detect contamination during this or defectsin the procedure is recommended.12 In the Hospital 12 deOctubre milk bank we perform analysis of all pools of pas-teurized milk; if any bacterium grows, this pool is disposed ofbecause it is not considered suitable for dispensing to recipi-ents. During the 3 years of the Hospital 12 de Octubre humanmilk bank’s operation 2,039 samples of pasteurized milk wereanalyzed: B. cereus grew in 101 samples (4.9%), Staphylococcuscoagulase-negative bacteria grew in four samples (0.2%), anda Escherichia coli isolate grew in one sample (0.04%). Bacillus sp.are sporulated germs whose spore is highly resistant to heatand disinfectants, for which reason it may remain as a sur-face contaminant in laboratories that is difficult to eradi-cate.25 Occasional contamination of pasteurized milk withBacillus sp.25,26 is a problem common to virtually all milkbanks and the food industry. In prior works published fromother milk banks12 the percentage of samples contaminatedby this bacterium is similar to that found in this study.

Therefore, the main concern when processing highly con-taminated milk27,28 is its lower quality from a nutritionalpoint of view.

However, the main advantage of Dornic acidity as amethod to select milk prior to pasteurization lies in the factthat it not only quantifies the degree of bacterial contamina-tion, but also provides information on the quality of the milk.Human milk has less calcium than other milk, but its greaterbioavailability compensates for this deficit.11,19,29 The pro-portion of calcium to phosphorus is 2:1, which favors calciumabsorption. In addition, there is a relation with casein forminga stable micelle. In an acid medium the casein micelle desta-bilizes, releasing the calcium.11,19,29

This work reveals how a simple technique that savesmoney and time enables selecting milk pasteurized in thehumanmilk bank. Performing cultures prior to pasteurizationhinders defrosting the milk, taking the amount necessary forseeding, and here we can act in two ways: either we pas-teurize this pool without waiting for the result of the culture,although if it is highly contaminated we will have to disposeof a preprocessed pool with the unnecessary expenditure thisentails, or we can wait for the result of the culture with themilk in refrigerators at 4°C, which considerably increasesbacterial growth, meaning the culture will be invalid. How-ever, Dornic acidity testing is performed at the time of the

Table 4. Diagnostic Performance of Dornic Acidity (Cutoff Values of 4°D and 8°D) for PredictingGram-Negative Bacterial Growth at Different Colony-Forming Unit Cutoff Values

Gram-negative bacterial growth at CFU/mL cutoff value of

0 CFU/mL > 103CFU/mL > 105CFU/mL

Dornic acidity degree Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity

‡ 4°D 67 (54–81) 63 (49–77) 72 (58–87) 62 (49–75) 100 (94–100) 52 (41–62)‡ 8°D 19 (8–31) 94 (87–100) 21 (8–34) 93 (88–100) 38 (0–77) 89 (83–96)

Sensitivity and specificity are presented as point estimates (95% confidence intervals).CFU, colony-forming units.

FIG. 1. Spearman relationship between Dornic acidity (°D) and Gram-negative (GN) microorganisms. CFU, colony-formingunits.

p. 98

decision to pasteurize; otherwise the milk can be consumedin situ.

Excluding personnel, the cost of the cultures is greater thanthat for the determination of Dornic acidity, for which a ca-librated burette is required for 0.01mL, a pipette with pipettetips (e0.01), three test tubes (e0.012 per tube), sodium hy-droxide (e24 a pool for 1 L), and phenophthalein (e19 for apool of 100mL). This means an approximate cost of e0.057 perdetermination excluding the nonfungible material. Each milksample was cultured with one aliquot onto a blood agar plateand another onto a McConkey’s agar plate, incubated in anoven at 37°C for 48 hours; the cost of one of the plates is e0.20,that is, it would be e0.40 for each sample analyzed, to whichwe would have to add the cost of the pipettes, inoculatingloop,30 and oven. Determinations of bacteria are panels thatcost between e8 and e10 per sample.

Conclusions

The correlation between Dornic acidity and bacterialgrowth in donor milk is weak but positive. The sensitivity ofthe screening method is maximumwhen analyzing milk withmore than 4°D and more than 105CFU/mL Gram-negativebacteria. The measurement of Dornic acidity could be con-sidered as a simple and economical method to select milk topasteurize in a human milk bank based in quality and safetycriteria.

Acknowledgments

We are grateful to Marıa Luisa Duran and Victoria Franco,technicians from the Hospital 12 de Octubre human milkbank, because without their invaluable help this work couldnot have been carried out. This study was supported by In-stituto Carlos III Spanish Health Research Funding (grantnumber FIS PI 09/00040).

Disclosure Statement

No competing financial interests exist.

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Table 5. Liters of Milk Discarded Dependingon the Different Dornic Acidity

Cutoff Points in the Years 2010 and 2011

Liters with dornic acidity of

Year < 4°D < 7°D Total liters of donor milk

2010 146 (21%) 12 (1.7%) 694 (100%)2011 146 (15%) 12.5 (1.4%) 933 (100%)



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Address correspondence to:Sara Vazquez Roman, MD

Servicio de NeonatologıaHospital 12 de Octubre

Edificio Materno-InfantilAvenida de Cordoba sin numero

28041 MadridSpain

E-mail: [email protected]

p. 100

RESUMEN EN ESPAÑOL DEL SEGUNDO ARTÍCULO

Título:

Validación de la acidez Dornic como método para seleccionar leche un banco

de leche.

Introducción:

La acidez Dornic es una medida indirecta del contenido bacteriano de la leche

y de su calidad. No existen criterios estandarizados en los distintos bancos de

leche para la aceptación de la leche adecuada para ser donada.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la correlación existente entre

de validar la acidez Dornic como un método de seleccionar la leche apta para

la pasteurización

Material y métodos:

Se tomaron 4 ml de leche donada de 105 lotes. En cada una de las muestras se

analizó la acidez Dornic y se cultivó la leche en agar sangre y agar McConkey.

Leche de máxima calidad (acidez <4°D), leche de calidad intermedia (4-7°D)

y leche no apta para el consumo (>7°D). Para realizar el análisis estadístico se



Resultados:

El 70% de las muestras tenía una acidez Dornic por debajo de 4°D y el 88%

por debajo de 8°D. Se encontró una correlación débil pero positiva entre el

crecimiento bacteriano en la leche y la acidez Dornic. Con mayor capacidad

para predecir el crecimiento de bacterias Gram negativas que positivas.

todas las muestras con un contenido bacteriano >105 UFC/ml de bacterias Gram

negativas.

Conclusiones:

La correlación entre la acidez Dornic y el crecimiento bacteriano en la leche

donada es débil pero positiva. La medición de la acidez Dornic podría ser

considerada como un método simple y económico de seleccionar la leche apta

para ser pasteurizada en un banco de leche basado en criterios de calidad y

seguridad.

p. 102

TERCER ARTÍCULO:

Medida por crematocrito del contenido calórico de la leche

materna congelada

Publicado en Anales Españoles de Pediatría.


Cuartil: Q4.

Primera autora.




An Pediatr (Barc). 2014;81(3):185---188

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL BREVE

Medida por crematocrito del contenido calórico de la leche

materna donada congelada�

S. Vázquez-Román ∗, C. Alonso-Díaz, N.R. García-Lara,D. Escuder-Vieco y C.R. Pallás-Alonso

Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espana

Recibido el 11 de julio de 2013; aceptado el 5 de septiembre de 2013Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVELeche maternadonada;Contenido graso;Contenidoenergético;Crematocrito;Congelación

Resumen

Objetivo: Determinar, mediante crematocrito, las modificaciones del contenido graso de laleche materna cruda y pasteurizada a lo largo de 3 meses de congelación.Método: Se analizó la evolución del crematocrito (fórmula de Lucas) en leche cruda y pasteu-rizada a lo largo de 3 meses de congelación a −20 ◦C.Resultados: La grasa en leche cruda (n = 44) fue 3,19 g/dl al inicio y 2,86 g/dl a los 3 meses decongelación (p = 0,02). En leche pasteurizada (n = 36), al inicio fue 2,59 g/dl y 2,20 g/dl al mesde congelación (p = 0,01), posteriormente, hasta los 3 meses, no hubo cambios significativos.Se observó variabilidad en los valores intermedios.Conclusiones: Se observó una disminución en la medida de la grasa tras congelación en lechecruda y pasteurizada. La congelación no impide la acción de la lipasa y también afecta al glóbulode grasa. Probablemente, el crematocrito no sea el método óptimo para cuantificar la grasa enleche ya procesada.© 2013 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSDonor human milk;Lipid content;Calorific content;Creamatocrit;Freezing

Effect of freezing on the ‘‘creamatocrit’’ measurement of the lipid content of human

donor milk

Abstract

Objective: To determine, by the creamatocrit measurement, the effect on the fat content ofraw and pasteurized donor milk of freezing during 3 months at −20 ◦C.Methods: The evolution of the creamatocrit measurement (following Lucas technique) on fro-zen (−20 ◦C), raw and pasteurized human milk, was analyzed during 3 months.

� Presentación previa: enviado como comunicación para miembro numerario en el XXIV Congreso de Neonatología y Medicina Perinatal,previsto para octubre del 2013 en Barcelona.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (S. Vázquez-Román).

1695-4033/$ – see front matter © 2013 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.09.001

p. 104


Results: The fat content of raw milk (n=44) was 3.19 g/dl at the beginning and 2.86 g/dl after3 months frozen (p=0.02). In pasteurized milk (n=36) fat content at the first determination was2.59 g/dl and 2.20 g/dl after 1 month frozen (p=0.01). Afterwards there were no significantchanges up to 3 months frozen. Variability was observed in the intermediate values.Conclusions: A reduction on the fat content measurement of raw and pasteurized donor humanmilk after freezing was observed. Freezing does not inactivate the milk lipase but does destroythe fat globule. Creamatocrit measurement may not be the best method to determine the fatcontent of processed human milk.© 2013 Asociación Espanola de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

La leche materna es el alimento ideal para los recién naci-dos, especialmente si son prematuros o están enfermos1---4,pero sus propiedades pueden alterarse durante su manipu-lación y almacenaje.

La congelación de la leche materna a ---20 ◦C garantiza sucalidad microbiológica pero los efectos en la calidad nutri-cional han sido poco investigados. Existen estudios que hanobservado una disminución en la capacidad bactericida yantioxidante de la leche materna5---7 y una reducción en lamedida del contenido calórico y graso con el tiempo decongelación8.

En ocasiones, el contenido nutricional de la lechematerna no es suficiente para alcanzar las necesidades delos recién nacidos prematuros y/o de bajo peso9, por ello esimportante conocer su valor nutritivo. Los lípidos represen-tan la principal fuente de energía, pero es el componenteque mayores variaciones presenta10. El crematocrito es unmétodo sencillo y barato para calcular el contenido lipí-dico y calórico de la leche materna. Fue descrito porLucas et al.11 en 1978. Varios autores han encontrado unabuena correlación entre el valor calórico de la leche y elcrematocrito12---14.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar, medianteel uso del crematocrito, las modificaciones del contenidograso de la leche materna cruda y pasteurizada a lo largo de3 meses de congelación a −20 ◦C.

Material y métodos

Estudio experimental. Las muestras las proporcionaron lasmujeres donantes del Banco de Leche, previo consenti-miento informado. Fueron extraídas manualmente o consacaleches y se almacenaron en botes de cristal esteriliza-dos.

Las muestras de leche cruda (no pasteurizada) se refri-geraron a 4-5 ◦C tras la extracción durante un máximo de24 h. En esas primeras 24 h, las muestras se homogeneiza-ron mediante 10 balanceos en forma de arco y se dividieronen 7 alícuotas. Se realizó el primer análisis (tiempo 0) y las6 alícuotas restantes se congelaron a −20 ◦C.

Las muestras de leche pasteurizada, inmediatamentedespués de la pasteurización Holder, se homogeneizaronmediante 10 balanceos en forma de arco y se dividieron en

7 alícuotas. Se realizó el primer análisis tras la pasteuriza-ción y las 6 alícuotas restantes se congelaron a −20 ◦C.

Las alícuotas, tanto de la leche cruda como de la pas-teurizada, se almacenaron en tubos de polipropileno y seidentificaron en base al tiempo de congelación (7, 14, 21,30, 60 o 90 días).

Para ser analizadas las alícuotas, se descongelaron albano maría a 40 ◦C hasta que quedase un bloque cen-tral congelado y posteriormente en el frigorífico a 4---5 ◦C.

Análisis del crematocrito

Se reprodujo la técnica de Lucas11. Se calentó cada alícuotaal bano maría a 40 ◦C durante 10 min y se homogeneizócon un agitador tipo Vortex®. De cada alícuota se extra-jeron para realizar el crematocrito 3 capilares de 75 �l,sellados en un extremo y se centrifugaron durante 15 mina 12.000 rpm en una centrífuga Hettich® para hemato-crito.

Se midieron, con una regla milimetrada, las columnas decrema y suero. El crematocrito se expresó como el porcen-taje de crema con respecto a la longitud total de la columna.Se calculó la media de los 3 crematocritos y, mediante la fór-mula de Lucas, el contenido graso (%crema-0,59)/0,146 = g/ly energético (% crema × 66,8 × 290 = Kcal/l).

Métodos estadísticos

Tamano muestral: se realizó un estudio piloto previo. Ladiferencia en el contenido graso que se encontró fue de0,7 g en leche cruda y 0,5 g en leche pasteurizada. Eltamano muestral requerido para detectar esa diferencia,con un poder del 80% y un nivel de confianza del 95%,fue de 39 muestras de leche cruda y 34 de leche pasteu-rizada.

Para la descripción de las variables continuas, se empleóla media ± desviación estándar. La proporción de muestrasestudiadas con 1,2 o 3 crematocritos se expresó medianteporcentajes. Para evaluar las diferencias en el contenidograso y calórico entre el momento inicial y los diferentestiempos de congelación, se utilizó el test estadístico t deStudent para datos pareados. Se comprobó la normalidadde la distribución de los datos con el test de Kolmogorov-Smirnov.



Medida por crematocrito del contenido calórico de la leche materna donada congelada 187

Tabla 1 Número y porcentaje de alícuotas de leche cruda en las que se realizaron 1, 2 o 3 análisis del crematocrito en cadamomento de estudio

Inicio(N = 44)

7 días(N = 44)

14 días(N = 44)

21 días(N = 44)

30 días(N = 44)

60 días(N = 44)

90 días(N = 44)

1 análisis 3 (6,82%) 4 (9,09%) 0 2 (4,55%) 0 5 (11,36%) 3 (6,82%)2 análisis 11 (25%) 13 (29,55%) 11 (25%) 12 (27,27%) 13 (29,55%) 4 (9,09%) 14 (31,82%)3 análisis 30 (68,18%) 27 (61,36%) 33 (75%) 30 (68,18%) 31 (70,45%) 35 (79,55%) 27 (61,36%)

Tabla 2 Comparación del contenido de grasa y contenido calórico en leche cruda (N = 44) según el tiempo de congelación a---20 ◦C

Inicio 7 días 14 días 21 días 30 días 60 días 90 días

Grasa (g/dl) 3,19 ± 1,44 2,75 ± 1,31

p < 0,001

2,92 ± 1,29

p = 0,040

2,81 ± 1,47

p = 0,011

2,72 ± 1,29

p < 0,001

2,72 ± 1,49

p = 0,003

2,82 ± 1,62

p = 0,020Contenido calórico

(Kcal/l)640,05 ±

140,60597,32 ±

127,40

p < 0,001

613,74 ±

125,80

p = 0,040

603,52 ±

143,44

p = 0,011

594,47 ±

126,16

p < 0,001

595,04 ±

145,45

p = 0,003

604,39 ±

157,61

p = 0,020

Se muestran la media ± desviación estándar y el análisis con t de Student pareado.

Tabla 3 Número y porcentaje de alícuotas de leche pasteurizada en las que se realizaron 1, 2 o 3 análisis del crematocrito encada momento de estudio

Inicio(N = 36)

7 días(N = 36)

14 días(N = 36)

21 días(N = 36)

30 días(N = 36)

60 días(N = 36)

90 días(N = 36)

1 análisis 2 (5,56%) 1 (2,78%) 1 (2,78%) 0 0 4 (11,11%) 2 (5,56%)2 análisis 3 (8,33%) 2 (5,56%) 3 (8,33%) 3 (8,33%) 5 (13,89%) 2 (5,56%) 14 (38,89%)3 análisis 31 (86,11%) 33 (91,67%) 32 (88,89%) 33 (91,67%) 31 (86,11%) 30 (83.33%) 20 (55,56%)

Resultados

Se recogieron 44 muestras de leche donada cruda. En latabla 1 se muestran el número y porcentaje de alícuotas deleche cruda en las que se realizaron 1, 2 o 3 crematocritos.

La media ± desviación estándar del contenido graso alinicio fue de 3,19 ± 1,44 g/dl y del contenido energético de640,05 ± 140,60 kcal/l. Se observó una reducción significa-tiva de la medida del contenido graso y energético tras lacongelación a ---20 ◦C en todos los momentos del análisis (7,14, 21, 30, 60 y 90 días) (tabla 2).

Se recogieron 36 muestras de leche donada pasteurizada.En la tabla 3 se muestran las alícuotas en las que se realiza-ron 1, 2 o 3 crematocritos.

La media del contenido graso al inicio del estudio fue de2,59 ± 1,17 g/dl y del contenido energético fue de 581,56 ±

114,04 Kcal/l. Se observó una reducción significativa de lamedia del contenido graso y energético tras la congelacióna ---20◦ durante el primer mes de estudio (7, 14, 21 y 30 días)(tabla 4).

Discusión

Nuestro estudio muestra una disminución del contenidograso y calórico medido por el crematocrito en lechematerna cruda y pasteurizada tras la congelación a ---20 ◦C.

Esta reducción fue significativa durante los 3 meses de estu-dio en leche cruda y solo hasta el primer mes en lechepasteurizada. Ningún estudio previo ha evaluado el cambiodel crematocrito, tanto en leche cruda como pasteurizadaa lo largo de 3 meses de congelación.

Existen varios trabajos que describen un aumento de laactividad de la lipasa de la leche durante la congelacióna ---20 ◦C15---17. La lipólisis produce hidrólisis de los triglicéri-dos, de tal forma que aumentan los ácidos grasos libres en laleche y se reduce la columna de crema. Esto justificaría loshallazgos en relación con la disminución del contenido grasoy calórico medido por crematocrito en la leche cruda desdeel inicio hasta los 3 meses de congelación. En nuestro estu-dio, se ha visto también que la reducción en la medida delcontenido de grasa en leche pasteurizada solo ocurredurante el primer mes. Se ha descrito que la pasteurizacióndisminuye la actividad de las lipasas18; la menor hidróli-sis de triglicéridos podría explicar que la reducción de lacolumna de crema sea menor en la leche pasteurizada queen la cruda.

Por lo tanto, aunque probablemente durante la congela-ción el contenido total de grasa no varía, surgen cambios enel glóbulo de grasa que alteran la medida del crematocrito.Lucas et al.11 ya describieron que esta rotura del glóbulode grasa podría provocar una falsa disminución del cre-matocrito, aunque en su estudio no observaron cambios

p. 106


Tabla 4 Comparación del contenido de grasa y contenido calórico en leche pasteurizada (N = 36) según el tiempo de congelacióna ---20 ◦C

Inicio 7 días 14 días 21 días 30 días 60 días 90 días

Grasa (g/dl) 2,59 ± 1,17 2,18 ± 1,04

p = 0,015

2,00 ± 1,09

p < 0,001

1,95 ± 1,03

p < 0,001

2,20 ± 0,96

p = 0,010

2,59 ± 1,68

p = 0,996

2,76 ± 2,09

p = 0,580Contenido calórico

(Kcal/L)581,56 ±

114,04541,96 ±

101,79

p = 0,015

524,11 ±

106,48

p < 0,001

520,03 ±

100,78

p < 0,001

543,71 ±

93,53

p = 0,010

581,69 ±

163,83

p = 0,996

598,40 ±

204,01

p = 0,580

Se muestran la media ± desviación estándar y el análisis con t de Student pareado.

significativos en el crematocrito tras la congelación durante2 meses. Por el contrario, otros autores14 describieron unadisminución del crematocrito tras 7 días de congelación a−20 ◦C; en este estudio, la correlación entre el cremato-crito y el contenido lipídico y calórico seguía siendo altapero planteaban la necesidad de crear otra ecuación paracalcular con más exactitud el contenido energético en laleche congelada.

Los valores intermedios que se muestran en nuestro estu-dio, tanto en leche cruda como en leche pasteurizada, no seexplican fácilmente y ponen de manifiesto las limitacionesdel crematocrito para medir la grasa en leche que ya ha sidoprocesada.

La principal limitación de este trabajo es que, por pro-blemas técnicos, no se consiguió medir en todos los casosel crematocrito por triplicado, como indica la técnica deLucas11, aunque otros estudios han utilizado el crematocritopor duplicado con buenos resultados19,20.

Por todo lo comentado anteriormente, consideramos queel crematocrito, aunque es un método de fácil disponibilidaden las unidades neonatales, no es un método óptimo paramedir el contenido graso en leche que ha sido previamenteprocesada. Una opción sería modificar la ecuación de Lucas11

cuando se utilice en leche congelada o pasteurizada o bienutilizar otros métodos de medida más válidos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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CUARTO ARTÍCULO:

Impact of freezing time on Dornic acidity in three types of milk: raw

donor milk, mother’s own milk and pasteurized donor milk

Publicado en Breastfeeding Medicine.

Factor de impacto: 1,551

Cuartil: Q3

Primera autora.


p. 108

Correspondence

Impact of Freezing Time on Dornic Acidityin Three Types of Milk: Raw Donor Milk,

Mother’s Own Milk, and Pasteurized Donor Milk

Sara Vazquez-Roman, Diana Escuder-Vieco, Nadia Raquel Garcıa-Lara, Clara Alonso-Dıaz, David Lora,

Marıa Dolores Martın-Pelegrina, and Carmen Rosa Pallas-Alonso

Abstract

Objective: Although under certain circumstances it is necessary to express milk, there are not many recom-mendations about the ideal storage conditions for human milk. The objectives of this study were to analyze theeffects on Dornic acidity of frozen storage at -20°C in three types of milk: raw donor milk, mother’s own rawmilk, and pasteurized donor milk.Methods: Forty-three samples of raw donor milk, 40 samples of pasteurized donor milk, and 16 samples ofmother’s own milk were analyzed. Dornic acidity was measured at time 0, before freezing. The remainingaliquots were frozen and analyzed after 1, 2, 3, and 4 weeks and after 2 and 3 months.Results: In raw donor milk, the median acidity at the start was 3°D (interquartile range [IQR] 2–3°D); after 3months, it was 5°D (IQR 3–7°D), with a significant increase in acidity after the second week. In mother’s ownmilk, the mean acidity at the start was 3°D (IQR 2–4°D) and 7°D (IQR 4–8°D) at 3 months. The increase wassignificant after the third week. In pasteurized donor milk, the mean acidity was 3°D (IQR 2–3°D) at the startand 2°D (IQR 2–3°D) at the end. When comparing the three types of milk, there were significant differencesfrom the first week between the two types of raw milk and the pasteurized milk ( p < 0.01), but not between thetwo raw milks ( p = 0.77).Conclusions: Dornic acidity in unpasteurized milk significantly increases with the duration of freezing,probably due to the action of lipases, which is lost with pasteurization. It would be advisable to reduce thelength of freezing time for unpasteurized milk.

Introduction

During frozen storage, the physical-chemical prop-erties of breastmilk are modified.1–3 Dornic acidity is

a measure of the acidity of human milk, and it is used as anindirect method for measuring milk quality and bacterialcontamination.4,5 The overall acidity of milk is influencedby its primary acidity, which depends on its casein, organicacid, and phosphate content, and its developed acidity,which is caused by the release of free fatty acids and lac-tic acid. Fatty acids are cleaved from triglycerides by humanmilk lipases, and lactic acid is produced by lactose-fermenting bacteria.4,5

This study aimed to assess changes in Dornic acidityduring freezing storage at -20°C in three different types ofhuman milk: raw donor milk, pasteurized donor milk, andmother’s own raw milk.

Methods

Three types of human milk were obtained: raw and pas-teurized donor milk and mother’s own raw milk. The maindifferences between these types of milk were that only donorswere instructed on hygiene measures to be taken before ex-pressing their milk, and how to maintain the cold chain. Rawmilk was not frozen or pasteurized. Pasteurized donor milkwas pasteurized according to the Holder method.

Each sample was divided into seven aliquots. The first onewas analyzed at time 0. The rest were frozen and analyzed at1, 2, 3, and 4 weeks and at 2 and 3 months.

Dornic acidity was measured following the Brazilian milkbank guidelines.5 A drop of 1% phenolphthalein in ethanolsolution was added to 1mL of milk as an indicator. Then,0.01mL of sodium hydroxide ([NaOH] N/9) was titrated untilthe sample changed from white to light pink, and this change

Department of Neonatology, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain.

Volume 11, Number 2, 2016ª Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/bfm.2015.0178



was maintained. Each 0.01mL needed for the sample tochange color accounted for 1° of Dornic acidity. The higherthe number of Dornic degrees, the higher the acidity.

The differences at each time point compared with baselinefor each type of milk were assessed with Student’s t test forpaired samples or Wilcoxon’s signed-rank test, as appropri-ate. The normality of the data distribution was tested with theShapiro–Wilk test. The changes in acidity values during thecourse of the study were compared using an ordinal model forrepeated-measures data.

Results

Forty-three samples of raw donor milk were analyzed. Themedian Dornic acidity at time 0 was 3°D (interquartile range[IQR] 2–3°D). An increase was found starting in the firstweek, and was statistically significant ( p < 0.05) from thesecond week until the third month when the median aciditywas 5°D (IQR 3–7°D).

In the 16 samples of own mother’s raw milk, the medianacidity at the start was 3°D (IQR 2–3°D), with an increasethat became statistical significant ( p < 0.05) after the thirdweek and was maintained throughout the 3 months. Themedian acidity at the end of the study was 7°D (IQR 4–8°D).Forty samples of pasteurized donor milk were analyzed. Themedian acidity at time 0 was 3°D (IQR 2–3°D), and at the endof the test period it was 2°D (IQR 2–3°D). This reduction inacidity over the 3 months of storage was statistically signif-icant ( p< 0.05) beginning from the first week.

A comparison among the three types of milk revealed thatfrom the first week, there were statistically significant dif-ferences between pasteurized donor milk and the raw milksamples ( p < 0.01). A comparison between the two types ofraw milk yielded no statistically significant differences( p = 0.77; Fig. 1).

Discussion

This study demonstrates that theDornic acidity of rawmilk,whether it ismother’s ownmilk or that of a donor, significantlyincreases with freezing time. However, the Dornic acidity ofpasteurized milk remains stable. Prior studies2,3 have alreadydescribed an increase in milk acidity during refrigerated orfrozen storage.

Acidic milk is lower in quality for three reasons. First, thebioavailability of calcium and phosphorus is decreased, asthese elements bind to casein micelles.6 Milk caseins areproteins that precipitate in an acid medium, destabilizing themicelles and releasing calcium and phosphorus.6 Second,the activity of lipoprotein lipase and gastrin is reduced inacid milk.6 Finally, acidic milk has higher osmotic con-centration, which can potentially cause a delay in gastricemptying.

Furthermore, in vitro studies have shown a decrease in theamount of white cells and lymphocyte function and activityimpairment in acidic breastmilk.6

There is a positive correlation between Dornic acidity andbacterial content in breastmilk.4,5 Freshly expressed breast-milk is <4°D. If after expression the cold chain is not main-tained, fermenting bacteria can overgrow, and the breastmilkbecomes more acidic. During frozen storage, milk bacteriaremain latent.7 However, lipoprotein lipase maintains itsactivity, apparently even at -20°C, and over 3 months, thisactivity increases.8 Therefore, the rise in Dornic acidity infrozen milk is likely due to an increase in free fatty acidssecondary to triglyceride hydrolysis, rather than to the pro-duction of lactic acid by fermenting bacteria.7,8

Until recently, lipids, and specially triglycerides, havebeen reported to have an antimicrobial function in breastmilk.However, some recent in vitro studies have shown how storedmilk can become cytotoxic secondary to free fatty acidsdamaging the membranes of the intestinal epithelial cells.9

Holder pasteurization destroys human milk lipases, lead-ing to a total loss of enzymatic activity,8–10 which wouldexplain why acidity did not increase in pasteurized milk. Aslight decrease in Dornic acidity with freezing time wasfound, although this was not clinically significant.

One limitation of this study is that Dornic acidity is only anindirect method of estimating milk quality. However, theresults published to date that estimate milk quality usingother methods are consistent with those found in this study.1,2

This study shows how unpasteurized milk deteriorates asfreezing time increases. In contrast, pasteurized milk keepsbetter, as its degree of acidity does not increase over time.The clinical significance of these findings requires furtherstudy.

Disclosure Statement

No competing financial interests exist.

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FIG. 1. Degree of Dornic acidity over freezing time inthree types of milk: mother’s own raw milk, raw donor milk,and pasteurized donor milk.

p. 110

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Address correspondence to:Sara Vazquez-Roman, MD

Department of NeonatologyHospital 12 de Octubre

Avenida de Cordoba s/nMadrid 28041

Spain

E-mail: [email protected]



RESUMEN EN ESPAÑOL DEL CUARTO ARTÍCULO

Título:

Impacto del tiempo de congelación en la acidez Dornic de tres tipos de leche:

leche donada cruda, leche de madre propia y leche donada pasteurizada.

Introducción:

Por diversos motivos puede ser necesario que las mujeres se extraigan la leche para

que sea consumida más adelante, a pesar de esto no existen recomendaciones

acerca de las condiciones ideales para conservar la leche de madre. El objetivo

de congelación a -20°C en tres tipos de leche; leche cruda de donante, leche

cruda de madre propia y leche donada pasteurizada.


Se recogieron 43 muestras de leche donada cruda (no pasteurizada), 40 de

leche donada pasteurizada y 16 de leche de madre propia. En cada una de

ellas se analizó la acidez Dornic al inicio del estudio, posteriormente a la semana,

a las 2,3 y 4 semanas y a los 2 y 3 meses de congelación -20°C.

Resultados:

En leche cruda de donante (n=43) la acidez mediana al inicio fue 3 (rango

intercuartílico 2-3°D), al cabo de 3 meses fue de 5°D (rango 3-7°D). Se observó

p. 112

madre propia (n=16) la acidez mediana al inicio fue 3°D (rango 2-4°D) y de

semana. En leche donada pasteurizada(n=40) la acidez media al inicio fue 3°D

y la pasteurizada (p<0,01), pero no hay diferencias entre las dos leches crudas

(p=077).

Conclusiones:

congelación en leche no pasteurizada. Probablemente sea debido a la acción

de las lipasas, que pierden actividad con la pasteurización. Sería recomendable

reducir el tiempo de congelación de la leche no pasteurizada..



QUINTO ARTÍCULO:

Effect of refrigerated storage on the pH and bacterial content of

pasteurized human donor milk

Aceptado para su publicación en Journal of Dairy Science.


Cuartil: Q1.

Primera autora.

p. 114

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Journal of Dairy Science

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RESUMEN EN ESPAÑOL DEL QUINTO ARTÍCULO

Título:

Efecto de la refrigeración en el pH y el contenido bacteriano en la leche humana

donada pasteurizada.

Introducción:

La práctica habitual es que, la leche donada pasteurizada una vez que ha sido

descongelada para su administración, se mantiene refrigerada a 4-6°C durante

un tiempo máximo de 24 horas. Una vez transcurrido este tiempo la leche que

no ha sido consumida es descartada, sobre todo por miedo a la contaminación

bacteriana. El objetivo de este estudio es determinar los cambios que se producen

en el pH y en el contenido bacteriano en la leche humana donada pasteurizada

refrigerada a 4-6°C durante un tiempo prolongado (14 días).


Estudio prospectivo. Se analizaron 30 muestras de leche donada pasteurizada,

procedente de 18 donantes. La leche fue manipulada siguiendo el procedimiento

habitual en la unidad neonatal y se conservó refrigerada después de la

descongelación. En cada una de las muestras se midió el pH y se analizó el

contenido bacteriano (en placas de agar sangre y agar McConkey) el primer

día del estudio y, posteriormente, a diario durante 14 días. Los cambios en el pH

a lo largo del tiempo se analizaron con un test de regresión linear con un modelo

p. 134

de efectos mixtos.

Resultados:

Se observó un incremento leve y gradual del pH de la leche, comenzando

desde el primer día. pH medio al inicio del estudio 7,30 (±0,18) y 7,69 (±0,21) al

determinaciones y desde el primer momento del estudio.

Conclusiones:

La leche humana donada pasteurizada mantiene su calidad microbiológica

durante las primeras 48 horas de conservación en refrigeración a 4-6°C cuando

se manipula en las condiciones adecuadas. El leve y gradual incremento en el

pH encontrado desde el primer día, podría deberse a cambios en la solubilidad

del producto fosfo-calcio durante la refrigeración.

p. 136


CONCLUSIONES

p. 138

CONCLUSIONES

1) En relación con el objetivo 1

La apertura de un banco de leche en una unidad neonatal permite iniciar antes

la alimentación enteral de los recién nacidos prematuros, ya que no hay que

esperar a disponer de leche de madre propia. Al ser una leche que se tolera

mejor, se puede avanzar más rápidamente con los aportes enterales retirando

antes las vías centrales.

disminuye en las primeras 4 semanas de vida, siendo prácticamente nula en los

primeros 7 días.

Disponer de leche donada en una unidad neonatal no disminuye las tasas de

lactancia materna al alta.

2) En relación con el objetivo 2

La correlación existente entre el grado de contaminación bacteriana de la leche

y la medición de la acidez Dornic es positiva pero débilmente. Sin embargo,

es mayor cuando se analiza el crecimiento de las bacterias Gram negativas,

ya que las bacterias fermentadoras de lactosa son fundamentalmente las

enterobacterias. La sensibilidad de la prueba aumenta según en la leche con

mayor crecimiento bacteriano.


CONCLUSIONES

3) En relación con el objetivo 3.

Se observó una disminución en la medida del contenido graso con el tiempo

de congelación en la leche cruda durante los 3 meses de estudio y en leche

pasteurizada durante el primer mes.

grasa enleche ya procesada por la destrucción del glóbulo de grasa que se

produce durante el procesamiento.


congelación en leche no pasteurizada. Probablemente sea debido a la acción

de las lipasas, que pierden actividad con la pasteurización. Sin embargo, la

acidez Dornic de la leche pasteurizada se mantiene estable.


Si se mantiene la leche humana donada pasteurizada refrigerada a 4-6°C y se

manipula manteniendo adecuadas medidas de higiene no se contamina en 14

días. El pH sufre una leve variación en las primeras 24 horas y luego se mantiene

estable durante 4 días. Posteriormente sufre un proceso de alcalinización

progresiva que se mantiene hasta los 14 días que dura el estudio.

p. 140


APLICABILIDAD CLÍNICA

p. 142




A la vista de los resultados obtenidos en estos trabajos de investigación se han

Sería recomendable disponer de leche humana donada en todas las unidades

necesario para alcanzar los aportes enterales completos, disminuyendo los

días de parenteral y de vías centrales en los recién nacidos prematuros.

Dado que el crematocrito es una medida poco precisa para estimar el

contenido lipídico y calórico de la leche donada sería mejor analizar el

congelación sería recomendable pasteurizar la leche cruda lo antes posible,

para que el tiempo de congelación de la leche no pasteurizada sea el menor

posible y preservar mejor la calidad de la misma.

Basándonos en la evidencia actual se podría prolongar hasta 48 horas el tiempo

de refrigeración de la leche humana donada pasteurizada descongelada,

si se manipula en las condiciones adecuadas ya que la acidez apenas se

p. 144


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

p. 146


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of macronutrients in breast milk: How reliable are infrared milk analyzers?. Clin

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p. 166


ANEXOS

p. 168

ANEXO 1:

Encuesta de salud para mujeres donantes de leche en el banco de

leche

ER-1819/2007ER-1819/2007

ENCUESTA DE SALUD Y ESTILO DE VIDA

PARA MUJERES DONANTES

DATOS DE LA DONANTE Fecha entrevista ____ / ____ / ______

Nombre y apellidos: ______________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

CP: ________ Localidad: ________________________________________________

Teléfonos de contacto: 1)______________________ 2) _________________________

Correo electrónico: ______________________________________________________

Fecha y país de nacimiento________________________________________________

País de nacimiento de sus progenitores:______________________________________

Profesión: ______________________________________________________________

¿Está usted expuesta a tóxicos ambientales en su lugar de trabajo? Sí No

Especificar______________________________________________________

¿Cómo se enteró de le existencia del Banco de Leche (puede señalar más de 1 respuesta)

Por una persona conocida En mi centro de salud Grupo apoyo lactancia

Hospital 12 de Octubre/otros hospitales (especifique) _______________________

Web Banco de Leche/Neonatología/Pediatría H. 12 Octubre /Otras páginas web / blogs (especifique)

______________________________________ Medios de comunicación

Otros (especifique) _________________________________________

¿Ha sido usted donante de leche previamente? Sí No

DATOS DEL HIJO LACTANTE

Nombre y apellidos: ______________________________________________________

Lugar (Hospital) y fecha de nacimiento: _____________________________________

Duración del embarazo en semanas:___________________ Peso:___________ Kg

¿Tuvo algún problema durante el embarazo? Sí No

Especificar: ______________________________________________________

¿Le tuvieron que transfundir sangre al feto durante el embarazo? Sí No

¿Ha estado o se encuentra ingresado su hijo/a? Sí No

¿Dónde? ___________________ ¿Por qué?_________________________________

Nº Donante


ANEXOS

ER-1819/2007ER-1819/2007

¿Tiene su bebé algún problema de salud? Sí No

Especificar:_______________________________________________________

DATOS DE HIJOS ANTERIORES

¿Tiene usted hijos previos? Sí No ¿Amamantó a sus otros hijos? Sí No

*En caso afirmativo especifique cuánto tiempo:

HISTORIA MÉDICA MATERNA

Señale si ha padecido alguna de las siguientes infecciones:

- Hepatitis, ictericia o problemas hepáticos Sí No - Sífilis Sí No

- Tuberculosis o contacto con TBC activa Sí No - HTLV Sí No

-Infección por Trypanosoma Cruzi (Chagas): Sí No

-Virus del papiloma humano Sí No Herpes genital Sí No

- Otras infecciones (especificar): ____________________________________________

¿Padece o ha padecido alguna otra enfermedad?: Sí No (especificar)

- crónica: _______________________________________________________

- aguda (en el último año):_______________________________________

¿Toma actualmente alguna medicación (incluyendo hierbas y vitaminas)? Sí No

Nombre comercial/principio activo Ocasional /habitual Dosis

-¿Le han vacunado en las últimas 4 semanas? Sí No

Especificar:_______________________________________________________

-¿Recibió hormona de crecimiento antes de 1985? Sí No

¿Le han transplantado algún tejido u órgano? Sí No

Especificar:_______________________________________________________

¿Ha viajado a Reino Unido, Gibraltar, Isla de Man o islas del Canal más de 12 meses

entre 1980-1996? Sí No

p. 170

ER-1819/2007ER-1819/2007

¿Padece o tiene algún familiar de primer grado diagnosticado de encefalopatía

espongiforme transmisible? Sí No

¿Le han sometido a cirugía/procedimiento invasivo en los últimos 6 meses? Sí No

¿Le han transfundido sangre-plaquetas-plasma/ recibido algún tipo de inmunoglobulina

en los últimos 6 meses (especifique)? Sí No

¿Se ha realizado tatuajes, piercing o acupuntura en los 6 últimos meses? Sí No

¿Ha tenido contacto accidental con sangre de otras personas o con agujas contaminadas

con sangre en los últimos 6 meses? Sí No

Realice en este espacio cualquier observación relacionada con su historia médica:

ESTILO DE VIDA MATERNA

Sobre su dieta (especifique):

¿Ingiere habitualmente sal yodada? Sí No Nº lácteos/ día_____

*Por favor especifique si los lácteos que consume son ecológicos: Sí No

Nº raciones o piezas verduras/frutas/día _____

¿Consume habitualmente pescado? Sí No

Especifique por favor los pescados que con más frecuencia consume así como la

frecuencia:

¿Es usted ovolácteovegetariana o vegana? Sí No

En caso afirmativo, especifique los suplementos tomados antes del embarazo,

durante el mismo y la lactancia:

¿Ingiere diariamente bebidas que contengan cafeína? Sí No

Nº de cafés/día:________Nº de tés/día: _______ Nº de refrescos con cafeína/día:______

¿Consume infusiones de hierbas? Sí No

Especificar:_______________________________________________________


ANEXOS

ER-1819/2007ER-1819/2007

¿Es usted fumadora (cualquier cantidad) o consume productos con nicotina? Sí No

¿Está tomando bebidas alcohólicas durante la lactancia? Sí No

¿Consume o ha consumido drogas? Sí No

Especificar:_______________________________________________________

¿Tiene pareja estable? Sí No

¿Cuál es la nacionalidad de su pareja?______________________________________

¿Ha tenido relaciones sexuales con una persona transfundida en los últimos 6 meses,

consumidora de drogas, con hepatitis, VIH, sífilis u otra infección adquirida por vía

sexual ? Sí No

Realice en este espacio cualquier observación relacionada con su estilo de vida:

DECLARACIÓN

Declaro que he leído y comprendido los motivos que excluyen la donación de leche

humana, que he tenido la oportunidad de preguntar todo lo que no he entendido,

que han sido resueltas todas mis dudas y que he respondido de forma veraz a este

cuestionario. En caso de que alguna de las circunstancias por las que se me ha

preguntado se modificara mientras sea donante de leche, me comprometo a

comunicarlo al Banco de Leche.

Firma de la donante Firma y nombre y apellidos del profesional

DNI donante:__________________

Madrid a _____ de __________________ de

Observaciones de los profesionales del Banco de Leche:

p. 172

ANEXO 2:

Consentimiento informado para las mujeres donantes de leche

Consentimiento Informado para

donantes F-NEOB- 02

Revisado: Gerardo Bustos Lozano Responsable de Calidad

Aprobado: Carmen R. Pallás Alonso

Jefa de Servicio de Neonatología

Ed. 3

Fecha:

06/06/2014

Hoja 1 / 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA MUJERES DONANTES DE LECHE

Agradecemos muy sinceramente su interés por ser donante de leche. La donación es un acto

voluntario y altruista que beneficia enormemente a los niños hospitalizados que la reciben y no

tiene ningún riesgo para usted ni para su hijo.

Su leche es la ideal para su hijo, pero necesitamos asegurarnos de que también lo sea para

niños enfermos. Por ello le rogamos que conteste de forma veraz a la encuesta sobre su salud y

estilo de vida y que nos permita realizarle un análisis de sangre para descartar que padezca alguna

de estas infecciones: hepatitis B y C, infección por virus de la inmunodeficiencia humana adquirida

y sífilis. Si en el análisis detectáramos cualquier alteración le informaremos de forma confidencial

para que pueda completar el estudio y tratarse si fuera preciso.

Si después de ser aceptada como donante se modifica alguna de las circunstancias por las

que se le ha preguntado, por favor, infórmenos lo antes posible.

Le proporcionaremos de forma verbal y escrita información sobre la extracción,

conservación y transporte de su leche y sobre cualquier otro aspecto que usted solicite. El personal

del Banco de Leche está a su disposición para resolver las dudas que quiera plantearnos.

Tras la donación su leche será pasteurizada y congelada, para ser posteriormente

administrada bajo indicación médica, de forma anónima y gratuita, a niños hospitalizados.

Pequeñas cantidades de su leche podrán ser utilizadas para estudios de investigación

avalados por el Servicio de Neonatología, lo que permitirá avanzar en el conocimiento científico de

la leche humana y sus aplicaciones terapéuticas.

Usted puede dejar de donar leche en el momento que desee. No existe ninguna obligación ni

compromiso por su parte.

Los datos facilitados por usted serán recogidos, de forma confidencial, en un Fichero

Automatizado cuyo responsable es el Banco de Leche del Hospital 12 de Octubre. Usted podrá

ejercer sus derechos de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre la

Protección de Datos de carácter Personal y su uso informático, mediante solicitud escrita y firmada

al responsable del Fichero.


ANEXOS


donantes F-NEOB- 02




Ed. 3

Fecha:

06/06/2014

Hoja 2 / 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA MUJERES DONANTES DE LECHE

Agradecemos muy sinceramente su interés por ser donante de leche. La donación es un acto

voluntario y altruista que beneficia enormemente a los niños hospitalizados que la reciben y no

tiene ningún riesgo para usted ni para su hijo.

Su leche es la ideal para su hijo, pero necesitamos asegurarnos de que también lo sea para niños

enfermos. Por ello le rogamos que conteste de forma veraz a la encuesta sobre su salud y estilo de

vida y que nos permita realizarle un análisis de sangre para descartar que padezca alguna de estas

infecciones: hepatitis B y C, infección por virus de la inmunodeficiencia humana adquirida y sífilis.

Si en el análisis detectáramos cualquier alteración le informaremos de forma confidencial para que

pueda completar el estudio y tratarse si fuera preciso.

Si después de ser aceptada como donante se modifica alguna de las circunstancias por las que se le

ha preguntado, por favor, infórmenos lo antes posible.

Le proporcionaremos de forma verbal y escrita información sobre la extracción, conservación y

transporte de su leche y sobre cualquier otro aspecto que usted solicite. El personal del Banco de

Leche está a su disposición para resolver las dudas que quiera plantearnos.

Tras la donación su leche será pasteurizada y congelada, para ser posteriormente administrada bajo

indicación médica, de forma anónima y gratuita, a niños hospitalizados.

Usted puede dejar de donar leche en el momento que desee. No existe ninguna obligación ni

compromiso por su parte.

Los datos facilitados por usted serán recogidos, de forma confidencial, en un Fichero Automatizado

cuyo responsable es el Banco Regional de Leche Materna Aladina-MGU del Hospital 12 de

Octubre. Usted podrá ejercer sus derechos de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de

diciembre, sobre la Protección de Datos de carácter Personal y su uso informático, mediante

solicitud escrita y firmada al responsable del Fichero.

p. 174


donantes F-NEOB- 02




Ed. 3 Fecha:

06/06/2014

Hoja 3 / 3

DECLARACIONES Y FIRMAS

Declaro que:

- He leído el documento de consentimiento informado. He podido plantear mis dudas a los

profesionales del Banco de Leche y he comprendido toda la información sobre la donación altruista

de leche.

- Acepto que los datos sobre mi salud y estilo de vida y los resultados de las pruebas que me han

realizado queden almacenados y custodiados en el Banco de Leche, siempre que sean tratados de

forma estrictamente confidencial.

- Consiento que me realicen las pruebas que sean necesarias para ser donante de leche - Acepto

que mi leche donada sea administrada a niños hospitalizados por indicación médica

- Acepto que pequeñas cantidades de mi leche se utilicen de forma anónima para estudios de

investigación supervisados por el Servicio de Neonatología.

Fecha: ____ /____ /____ Firma de la donante DNI _______________

Nombre y apellidos de la donante

______________________________________________________________________

Nombre y firma del profesional que informa:

DENEGACION / REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de

forma libre y consciente mi DENEGACION / REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO para:

Que me realicen las pruebas necesarias para ser donante

Que mi leche sea administrada a partir de ahora a niños hospitalizados

Fecha: ____ /____ /____ Firma de la donante DNI _______________

Nombre y apellidos de la donante:

_______________________________________________________DNI____________

Nombre y firma del profesional que informa:


ANEXOS

ANEXO 3:

Consentimiento de las revistas para la utilización de los artículos.

Fwd: Autorización utilización artículos para tesis doctoral 1 mensaje

Sara Vazquez <[email protected]> 20 de septiembre de 2018, 13:06Para: Monica Leoni <[email protected]>

---------- Forwarded message --------- From: Ivan Rodriguez <[email protected]> Date: mié., 28 jun. 2017 a las 8:24 Subject: Re: Autorización utilización artículos para tesis doctoral To: Sara Vazquez <[email protected]> Buenos días Dra. Vazquez, Puede utilizar los artículos en su tesis siempre y cuando se cite la fuente. Muchas gracias.Un saludo El 27 de junio de 2017, 16:20, Sara Vazquez <[email protected]> escribió:

Buenas tardes: Le escribo porque soy autora de dos artículos publicacdos en la revista anales de peditría en el año 2013. Estoyescribiendo la tesis doctoral por compendio de artículos y pensaba utilizarlos para la tesis, para lo cual preciso suautorización. He escrito a Elsevier, me han respondido que por su parte no hay problemas y me han dado sucorreo para que usted me de la suya. Los artículos son los siguientes:

1. Impacto en la práctica clínica de la apertura de un banco de leche en una unidad neonatal. S. VázquezRomán. G. Bustos Lozano, M. López Maestro. J. Rodríguez López. C. Orbea Gallardo. M. SamaniegoFernández. CR. Pallás Alonso. An Pediatr (Barc) 2014;81(3):155-160.

2. Medida por crematocrito del contenido calórico de la leche materna congelada. S. Vázquez-Román, C.Alonso-Díaz, N.R. García-Lara, D. Escuder-Vieco, C.R. Pallás-Alonso. An Pediatr (Barc) 2014;81(3):185-188. Muchas gracias por su colaboración Un saludo -- Sara Vázquez Román

-- Ivan Rodriguez FernandezAdminstracion AEP-FEPTelefono: 91 435 49 16Mail: [email protected] -- Sara Vázquez Román

p. 176

https://mail.google.com/mail/u/0?ik=1209718bab&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1612124436051650855&simpl=msg-f%3A1612124

Fwd: Breastfeeding Medicine - Permission to reprint articles

2 mensajes

Sara Vazquez <[email protected]> 20 de septiembrePara: Monica Leoni <[email protected]>

---------- Forwarded message --------- From: Breastfeeding Medicine <[email protected]> Date: jue., 22 jun. 2017 a las 18:24 Subject: Breastfeeding Medicine - Permission to reprint articles To: <[email protected]> 22-Jun-2017 Dear Ms. VAZQUEZ-ROMAN: The publisher of Breastfeeding Medicine asked me to email you and let you know that they approve youarticles listed below in your dissertation. Best wishes on your graduation. Sincerely, Karen Cloud-Hansen Breastfeeding Medicine Editorial Office Determination of Dornic acidity as a method to select milk in a milk bank. Sara Vázquez-Román, Nadia García-Lara, Diana Escuder-Vieco, Fernando Chaves-Sánchez, Javier de la Cruz-Bértolo, Carmen RosaAlonso. Breastfed Med 2013;(1):99-104 Impact of freezing time on Dornic acidity in three types of milk: raw donor milk, mother’s own milk and pasteurizeddonor milk. Breastfed Med 2016;(11):1-3 -- Sara Vázquez Román

Sara Vazquez


ANEXOS

J O U R N A L O F D A I R Y S C I E N C E

1800 South Oak St. STE 100, Champaign, IL 61820 FAX: 217.378.4083 [email protected]

August 15, 2018

Sara Vázquez-RománHospital Universitario 12 de OctubreMadrid, Spain

Dear Ms. Vázquez-Román:

The Journal of Dairy Science grants you nonexclusive permission to print the author version (pre-typeset, final author manuscript) of the article listed below in your dissertation, provided that appropriate credit is given to the original publication in the journal. Authors typically use a statement along the lines of “Used by permission of the Journal of Dairy Science” and include citation information, such as year, volume, and digital object identifier (DOI).

The journal acknowledges that your dissertation may be deposited into a non-commercial repository and requires that links to the original journal articles are included and that the articles will not be sold or displayed separately from the dissertation.

Vázquez-Román, S., D. Escuder-Vieco, M. D. Martín-Pelegrina, B. Muñoz-Amat, L. Fernández-Álvarez, P. Brañas-García, D. Lora-Pablos, J. Beceiro-Mosquera, and C. R. Pallás-Alonso. 2018. Effect of refrigerated storage on the pH and bacterial content of pasteurized human donor milk. J. Dairy Sci. https://doi.org/10.3168/jds.2018-14984.

Sincerely,

Susan Pollock

Susan PollockManaging EditorJournal of Dairy Science

Editor-in-Chief Matthew C. LucyUniversity of [email protected]

Managing Editor Susan M. PollockFASS, ADSA217.356.7641Fax: [email protected]

p. 178

ANEXO 4:

Autorización del resto de autores para la utilización de los artículos

para la tesis doctoral.


ANEXOS

p. 180

p. 182

programa de doctorado en ciencias de la salud

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