programa 5º curso funcionalismo gastrofuncionalismo gastro ... · patología del estomago operado...

11/01/2010

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Cirugía Cirugía de la úlcera de la úlcera gastroduodenalgastroduodenal. . Patología del estómago operado.Patología del estómago operado.

Programa 5º Curso

Departamento

de CirugíaCurso 09-10

Prof. Dr.Prof. Dr.

M GarcíaM García--CaballeroCaballero

http://www.cirugiadelaobesidad.net/

Funcionalismo gastroFuncionalismo gastro--duodenalduodenal

• El estómago importante papel en

digestión:

- convierte bolo alimenticio en

elementos más fáciles de tratar

enzimas digestivas.

- libera gastrina (estimulación vagal,

distensión gástrica y aminoácidos) que

junto Histamina y AcColina

provocan secreción ClH


• Por ello cualquier mecanismo que inhiba la liberación inhiba la liberación de

estas sustancias producirá �� secreción ácida

• Efecto que será mayor si se asocian dos de estos

mecanismos inhibidores:

-vagotomía gástrica completa y

-resección del antro (productor de la gastrina) originan

una supresión casi completa.


• ANTRO: Secreta factor intrínseco (células parietales) que se

une a vitamina B12 evitando su proteolisis y permitiendo su

absorción en íleon terminal

• En la 1ª porción duodenal se activa

- la secreción exocrina pancreática (CO3H-, amilasas,

lipasas, DNAsas, polimerasas, etc)

- complejo motor migratorio (contracciones regulares de la

musculatura intestinal)

Afecciones gástricas más frecuentesAfecciones gástricas más frecuentes

- Gastritis

- Úlcera péptica

- Erosiones agudas por stress

- Tumores gástricos

Úlcera péptica: Úlcera péptica: úlcera duodenal y úlcera gástricaúlcera duodenal y úlcera gástrica

• Úlcera péptica duodenal

-se produce en la 1ª porción duodenal y en el canal pilórico

-suelen ser úlceras únicas (aunque a veces pueden

confluir 2 o más) siendo excepcional su malignización

• Úlceras gástricas

-se sitúan en la curvadura menor gástrica y en zona de

mucosa aclorhídrica

-puede tratarse de una neoplasia maligna !

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Relevancia social Relevancia social (epidemiología)(epidemiología)

• Incidencia: 5-15% (muchos síntomas esporádicos o no

acuden al médico)

-mortalidad por úlcera complicada y tasa perforaciones

( 5/100.000 habitantes) permanecen constantes

Hace 30 años cirugía era la única alternativa

• Tratamiento médico: �� drástica pacientes operados

-tratamiento médico más eficaz (omeprazol + amoxicilina /

metronidazol + claritromicina) tasa de curación > 90%

úlceras duodenales (menor en úlceras gástricas)

Etiología de la úlcera pépticaEtiología de la úlcera péptica

• Se relaciona con la secreción gástrica de ácido sobre la

mucosa duodeno-pilórica

• No hay relación entre cantidad de ácido e intensidad

/cronicidad (mecanismos protectores)

• Helycobacter pylori (presente en 1/4 personas sanas) y en el

100% pacientes gastritis antral, úlceras duodenales, etc.

• Tabaco y stress, pueden contribuir al desarrollo de un

hábito ulcerosa

C l í n i c aC l í n i c a

Los síntomas pueden aparecer y desaparecer durante años:

• dolor epigástrico (En la úlcera duodenal, el dolor suele aliviarse con

la ingesta)

• pesadez ó ardores, descritos a veces por el paciente como

indigestión o sensación de plenitud abdominal

Indicación operatoriaIndicación operatoria

• Fracaso del tratamiento médico o presencia de

complicaciones (perforación, hemorragia, estenosis)

• Úlcera refractaria al tratamiento (la duración óptima no

está totalmente clara y debe ser individualizada)

• Recidivas o mucho tiempo en tratamiento �� cirugía de

baja morbi-mortalidad y buenos resultados (liberan medicación

de por vida)

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Tratamiento médico fracasa porque

- no se consigue hacer desaparecer la úlcera

- diversas recidivas dificultan la actividad social y laboral

- pacientes indisciplinados, con hábito tabáquico y

alcohólico, que no cumplen pautas de tratamiento médico ��

son candidatos a obtener malos resultados con tratamiento

quirúrgico???

Indicación operatoriaIndicación operatoria

-Hipersecrección

-Intervención previa (sólo sutura)

-Hiperproducción de Gastrina (síndrome Z-E)

-Resto antro no resecado

-Hiperplasia células G del antro

-Vagotomía incompleta

Úlcera recidivanteÚlcera recidivante

Elección del procedimiento quirúrgicoElección del procedimiento quirúrgico

• Cirugía: -Efectos sobre fisiología gastro-duodenal

-Resultados diversas técnicas quirúrgicas

-Situación de cada paciente

• Mortalidad cero, con escasos o nulos efectos colaterales y

recidiva < 10%.

• Situación paciente y entorno (cirujano, hospitales, MBE )


ÚLCERA GÁSTRICA

Resección subtotal (2/3) gástrica

ÚLCERA DUODENAL

Vagotomía morbi-mortalidad muy baja pero mayor tasa recidivas

Resección subtotal (2/3) gástrica


1. Vagotomía supraselectiva morbi-mortalidad muy baja pero

tasa recidivas > vagotomía troncular y drenaje

2. Vagotomía y piloroplastia en cirugía de urgencia

3. Resecciones antrales o subtotales situaciones excepcionales

4. Antrectomía y vagotomía < % recidiva pero > morbi-

mortalidad

5. Resección subtotal (2/3) gástrica no está indicada hoy día

6. Abordaje laparoscópico, técnica de Taylor (miotomía

seromuscular anterior asociada a la sección del vago posterior) como

alternativa a la vagotomía supraselectiva

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Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

• Vagotomía (sección de los nervios vagos)

- Troncular, troncos principales

- Selectiva, ramas que inervan al estómago

- Supraselectiva, ramas gástricas respetando las

que inervan el píloro


• Piloroplastia: modificar la anatomía del píloro,

ensanchándolo, a través de una incisión

longitudinal con cierre transversal.


• Gastrectomía: resección y extirpación del estómago,

total o parcial.


• Gastroplastia: modificación de la anatomía normal

gástrica con intención terapéutica

• Gastroenterostomía: abocar el estómago a una

porción del intestino (gastroduodenostomía,

gastroyeyunostomía, etc)

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Complicaciones quirúrgicasComplicaciones quirúrgicas

• Perforación esofágica

• Hemorragia peri-esofágica

(<0,1%)

• Ruptura esplénica (<0,1%)

• Dehiscencia muñón duodenal

• Fístula muñón duodenal (NPT

somatostatina y drenaje

contenido duodenal)

R e s u l t a d o sR e s u l t a d o sClasificación de Visick

I. Excelente. Paciente operado asintomático.

II. Muy bien. Síntomas leves y ocasionales.

III. Satisfactorio. Síntomas leves o moderados, controlados,

que no interfieren en su vida laboral.

IV. No satisfactorio. Síntomas moderados o graves que

interfieren con actividades laborales del enfermo (recidiva

de la úlcera y secuelas).

Patología del estomago operadoPatología del estomago operado

SECUELAS

• 10-20% molestias ligeras o pasajeras

• 5% presenta alteraciones importantes que exigen un

seguimiento estrecho.

• Resección gástrica �� función reservorio � � � � rápido

vaciamiento gástrico dificultan una suficiente estimulación

de la secreción bilio-pancreática (digestión y absorción

dificultadas)

Cirugía de la obesidadCirugía de la obesidad

Hoy día aparece sobre todo tras

Cirugía Gástrica por Obesidad

Cirugía de la obesidadCirugía de la obesidad

CRUCE DUODENAL

BAGUA

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Las alteraciones funcionales más complejas:

- gastritis por reflujo alcalino

- alteraciones metabólicas

- síndrome de dumping

- síndrome postvagotomía

Gastritis por reflujo

• Dolor persistente

• Reconstrucción gastroentérica? (Billroth I ó Billroth II)

• Reconstrucción? Dagnóstico exhaustivo: endoscopia,

estudio de la secreción gástrica, Rx bario. Indicación

ajustada a personalidad paciente.



• El tratamiento médico: quelantes de sales biliares (colestiramina), agentes procinéticos, etc.

• El tratamiento quirúrgico: transformar Billroth I o Billroth II en una gastroyeyunostomía Y de Roux

Gastritis por reflujo Secuelas metabólicas• Pérdida de peso por �� ingesta, tránsito rápido o

asincronía en la mezcla ingesta/bilis.• Esteatorrea (Billroth II) discreta. • Anemia megaloblástica tras resección estómago por

deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico no es frecuente y se debe prevenir.

• Déficit de hierro puede ser debido a�� absorción Fe ó insuficiente aporte férrico (tratamiento complementario)

• Déficit de calcio por �� secreción ácida


Síndrome de dumping

Rápido vaciamiento gástrico, hiper-osmolaridad

distensión intestinal con liberación de

serotonina y quinina � hipersecreción intestinal

� peristaltismo, con hipovolemia transitoria.


Pacientes resecados (<5%) Inmediatamente después de una comida

-síntomas vasomotores: palpitaciones, flojedad

-síntomas gastrointestinales: diarrea o nauseas.


Síndrome de dumping

• Tratamiento:

• comidas frecuentes y pobres en HC.

• Sólo menos de un 1% de estos pacientes

presentan un cuadro persistente que

puede aconsejar igualmente una

reconversión en un Billroth III.

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Patología del estomago operadoPatología del estomago operado Patología del estomago operadoPatología del estomago operado

Síndrome postvagotomía

• Necrosis de pared (devascularización en vagotomía supraselectiva)

-arteriosclerosis

-déficit circulatorios

-enfermedades sistémicas


Síndrome postvagotomía

• Trastornos vaciamiento gástrico como -pesadez y eructos (� motilidad gástrica)-disfagia, reflujo gastroesofágico pasajeros

• 15% diarreas pasajeras por

-tránsito intestinal acelerado

-alteraciones de la flora bacteriana que desaparecen

• Con el tiempo sólo 1-2% presenta diarrea persistente, tratable con colestiramina (vagotomía troncular)

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