programa 5º curso funcionalismo … y... · 11/01/2010 6 patología del estomago operado las...
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11/01/2010
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Cirugía Cirugía de la úlcera de la úlcera gastroduodenalgastroduodenal. . Patología del estómago operado.Patología del estómago operado.
Programa 5º Curso
Departamento
de CirugíaCurso 09-10
Prof. Dr.Prof. Dr.
M GarcíaM García--CaballeroCaballero
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
Funcionalismo gastroFuncionalismo gastro--duodenalduodenal
• El estómago importante papel en
digestión:
- convierte bolo alimenticio en
elementos más fáciles de tratar
enzimas digestivas.
- libera gastrina (estimulación vagal,
distensión gástrica y aminoácidos) que
junto Histamina y AcColina
provocan secreción ClH
Funcionalismo gastroFuncionalismo gastro--duodenalduodenal
• Por ello cualquier mecanismo que inhiba la liberación inhiba la liberación de
estas sustancias producirá ���� secreción ácida
• Efecto que será mayor si se asocian dos de estos
mecanismos inhibidores:
-vagotomía gástrica completa y
-resección del antro (productor de la gastrina) originan
una supresión casi completa.
Funcionalismo gastroFuncionalismo gastro--duodenalduodenal
• ANTRO: Secreta factor intrínseco (células parietales) que se
une a vitamina B12 evitando su proteolisis y permitiendo su
absorción en íleon terminal
• En la 1ª porción duodenal se activa
- la secreción exocrina pancreática (CO3H-, amilasas,
lipasas, DNAsas, polimerasas, etc)
- complejo motor migratorio (contracciones regulares de la
musculatura intestinal)
Afecciones gástricas más frecuentesAfecciones gástricas más frecuentes
- Gastritis
- Úlcera péptica
- Erosiones agudas por stress
- Tumores gástricos
Úlcera péptica: Úlcera péptica: úlcera duodenal y úlcera gástricaúlcera duodenal y úlcera gástrica
• Úlcera péptica duodenal
-se produce en la 1ª porción duodenal y en el canal pilórico
-suelen ser úlceras únicas (aunque a veces pueden
confluir 2 o más) siendo excepcional su malignización
• Úlceras gástricas
-se sitúan en la curvadura menor gástrica y en zona de
mucosa aclorhídrica
-puede tratarse de una neoplasia maligna !
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Relevancia social Relevancia social (epidemiología)(epidemiología)
• Incidencia: 5-15% (muchos síntomas esporádicos o no
acuden al médico)
-mortalidad por úlcera complicada y tasa perforaciones
( 5/100.000 habitantes) permanecen constantes
Hace 30 años cirugía era la única alternativa
• Tratamiento médico: ���� drástica pacientes operados
-tratamiento médico más eficaz (omeprazol + amoxicilina /
metronidazol + claritromicina) tasa de curación > 90%
úlceras duodenales (menor en úlceras gástricas)
Etiología de la úlcera pépticaEtiología de la úlcera péptica
• Se relaciona con la secreción gástrica de ácido sobre la
mucosa duodeno-pilórica
• No hay relación entre cantidad de ácido e intensidad
/cronicidad (mecanismos protectores)
• Helycobacter pylori (presente en 1/4 personas sanas) y en el
100% pacientes gastritis antral, úlceras duodenales, etc.
• Tabaco y stress, pueden contribuir al desarrollo de un
hábito ulcerosa
C l í n i c aC l í n i c a
Los síntomas pueden aparecer y desaparecer durante años:
• dolor epigástrico (En la úlcera duodenal, el dolor suele aliviarse con
la ingesta)
• pesadez ó ardores, descritos a veces por el paciente como
indigestión o sensación de plenitud abdominal
Indicación operatoriaIndicación operatoria
• Fracaso del tratamiento médico o presencia de
complicaciones (perforación, hemorragia, estenosis)
• Úlcera refractaria al tratamiento (la duración óptima no
está totalmente clara y debe ser individualizada)
• Recidivas o mucho tiempo en tratamiento ���� cirugía de
baja morbi-mortalidad y buenos resultados (liberan medicación
de por vida)
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Tratamiento médico fracasa porque
- no se consigue hacer desaparecer la úlcera
- diversas recidivas dificultan la actividad social y laboral
- pacientes indisciplinados, con hábito tabáquico y
alcohólico, que no cumplen pautas de tratamiento médico ����
son candidatos a obtener malos resultados con tratamiento
quirúrgico???
Indicación operatoriaIndicación operatoria
-Hipersecrección
-Intervención previa (sólo sutura)
-Hiperproducción de Gastrina (síndrome Z-E)
-Resto antro no resecado
-Hiperplasia células G del antro
-Vagotomía incompleta
Úlcera recidivanteÚlcera recidivante
Elección del procedimiento quirúrgicoElección del procedimiento quirúrgico
• Cirugía: -Efectos sobre fisiología gastro-duodenal
-Resultados diversas técnicas quirúrgicas
-Situación de cada paciente
• Mortalidad cero, con escasos o nulos efectos colaterales y
recidiva < 10%.
• Situación paciente y entorno (cirujano, hospitales, MBE )
Elección del procedimiento quirúrgicoElección del procedimiento quirúrgico
ÚLCERA GÁSTRICA
Resección subtotal (2/3) gástrica
ÚLCERA DUODENAL
Vagotomía morbi-mortalidad muy baja pero mayor tasa recidivas
Resección subtotal (2/3) gástrica
Elección del procedimiento quirúrgicoElección del procedimiento quirúrgico
1. Vagotomía supraselectiva morbi-mortalidad muy baja pero
tasa recidivas > vagotomía troncular y drenaje
2. Vagotomía y piloroplastia en cirugía de urgencia
3. Resecciones antrales o subtotales situaciones excepcionales
4. Antrectomía y vagotomía < % recidiva pero > morbi-
mortalidad
5. Resección subtotal (2/3) gástrica no está indicada hoy día
6. Abordaje laparoscópico, técnica de Taylor (miotomía
seromuscular anterior asociada a la sección del vago posterior) como
alternativa a la vagotomía supraselectiva
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Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
• Vagotomía (sección de los nervios vagos)
- Troncular, troncos principales
- Selectiva, ramas que inervan al estómago
- Supraselectiva, ramas gástricas respetando las
que inervan el píloro
Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
• Piloroplastia: modificar la anatomía del píloro,
ensanchándolo, a través de una incisión
longitudinal con cierre transversal.
Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
• Gastrectomía: resección y extirpación del estómago,
total o parcial.
Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
• Gastroplastia: modificación de la anatomía normal
gástrica con intención terapéutica
• Gastroenterostomía: abocar el estómago a una
porción del intestino (gastroduodenostomía,
gastroyeyunostomía, etc)
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Complicaciones quirúrgicasComplicaciones quirúrgicas
• Perforación esofágica
• Hemorragia peri-esofágica
(<0,1%)
• Ruptura esplénica (<0,1%)
• Dehiscencia muñón duodenal
• Fístula muñón duodenal (NPT
somatostatina y drenaje
contenido duodenal)
R e s u l t a d o sR e s u l t a d o sClasificación de Visick
I. Excelente. Paciente operado asintomático.
II. Muy bien. Síntomas leves y ocasionales.
III. Satisfactorio. Síntomas leves o moderados, controlados,
que no interfieren en su vida laboral.
IV. No satisfactorio. Síntomas moderados o graves que
interfieren con actividades laborales del enfermo (recidiva
de la úlcera y secuelas).
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
SECUELAS
• 10-20% molestias ligeras o pasajeras
• 5% presenta alteraciones importantes que exigen un
seguimiento estrecho.
• Resección gástrica ���� función reservorio � � � � rápido
vaciamiento gástrico dificultan una suficiente estimulación
de la secreción bilio-pancreática (digestión y absorción
dificultadas)
Cirugía de la obesidadCirugía de la obesidad
Hoy día aparece sobre todo tras
Cirugía Gástrica por Obesidad
Cirugía de la obesidadCirugía de la obesidad
CRUCE DUODENAL
BAGUA
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Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Las alteraciones funcionales más complejas:
- gastritis por reflujo alcalino
- alteraciones metabólicas
- síndrome de dumping
- síndrome postvagotomía
Gastritis por reflujo
• Dolor persistente
• Reconstrucción gastroentérica? (Billroth I ó Billroth II)
• Reconstrucción? Dagnóstico exhaustivo: endoscopia,
estudio de la secreción gástrica, Rx bario. Indicación
ajustada a personalidad paciente.
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
• El tratamiento médico: quelantes de sales biliares (colestiramina), agentes procinéticos, etc.
• El tratamiento quirúrgico: transformar Billroth I o Billroth II en una gastroyeyunostomía Y de Roux
Gastritis por reflujo Secuelas metabólicas• Pérdida de peso por ���� ingesta, tránsito rápido o
asincronía en la mezcla ingesta/bilis.• Esteatorrea (Billroth II) discreta. • Anemia megaloblástica tras resección estómago por
deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico no es frecuente y se debe prevenir.
• Déficit de hierro puede ser debido a���� absorción Fe ó insuficiente aporte férrico (tratamiento complementario)
• Déficit de calcio por ���� secreción ácida
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Síndrome de dumping
Rápido vaciamiento gástrico, hiper-osmolaridad
distensión intestinal con liberación de
serotonina y quinina � hipersecreción intestinal
� peristaltismo, con hipovolemia transitoria.
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Pacientes resecados (<5%) Inmediatamente después de una comida
-síntomas vasomotores: palpitaciones, flojedad
-síntomas gastrointestinales: diarrea o nauseas.
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Síndrome de dumping
• Tratamiento:
• comidas frecuentes y pobres en HC.
• Sólo menos de un 1% de estos pacientes
presentan un cuadro persistente que
puede aconsejar igualmente una
reconversión en un Billroth III.
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Patología del estomago operadoPatología del estomago operado Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Síndrome postvagotomía
• Necrosis de pared (devascularización en vagotomía supraselectiva)
-arteriosclerosis
-déficit circulatorios
-enfermedades sistémicas
Patología del estomago operadoPatología del estomago operado
Síndrome postvagotomía
• Trastornos vaciamiento gástrico como -pesadez y eructos (� motilidad gástrica)-disfagia, reflujo gastroesofágico pasajeros
• 15% diarreas pasajeras por
-tránsito intestinal acelerado
-alteraciones de la flora bacteriana que desaparecen
• Con el tiempo sólo 1-2% presenta diarrea persistente, tratable con colestiramina (vagotomía troncular)