TABLA 1

Inherentes al sujeto – Edad.– Trombofilia congénita.– ETV previa.

Factores desencadenantes – Cirugía, politraumatismo, grandes quemaduras.– Enfermedades médicas (IAM, ICTUS, IC, …).– Estados hiperestrogénicos (ACO, gestación, ...).– Enfermedades oncológicas.

IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; ACO: anticonceptivos orales)

Factores de riesgo para ETV

TABLA 2

Riesgo Profilaxis

Muy alto: HBPM (dosis ⁄) + métodos físicosCM en > 40 años con otro FR:ETV previaNeoplasia / trombofiliaPolitraumatizados graves

Alto HBPM (dosis ⁄)CM en > 40 años (o menores con otros FR)Cm en > 60 años (o menores con otros FR)

Moderado HBPM (dosis ¬)CM en < 40 años sin otros FR Cm entre 40-60 años sin otros FR

Bajo Métodos físicosCm en < 40 sin otros FR

CM: cirugía mayor (> 30 min); FR: factores de riesgo; Cm: cirugía menor (< 30 min).

Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos

TABLA 3

Riesgo de ETV y procesos médicos

Ponderación 1 2 3 4

Procesos médicos Embarazo-puerperio Neoplasia EPOC descompensado AIM

Paresia de MM II IC ACVA (plejía de MM II)

Viaje > 6 horas IRC-SN

Infección aguda grave

Trombofilia

Fármacos Tamoxifeno Quimioterapia

Raloxifeno

THS

ACO

Procesos locales CVC Antecedente de ETV

Inmovilización de MM II

Otros Edad > 60 Encamamiento > 4 días

IMC > 28

> 35 cigarrillos/día

Institucionalización

IC: Insuficiencia cardiaca; IRC-SN: insuficiencia renal crónica-síndrome nefrótico; MM II: miembros inferiores; IAM: infarto agudo de miocardio; THS:

tratamiento hormonal sustitutito; ACO: anticoncepción oral; CVC: catéter venos central; IMC: índice de masa corporal.

Cálculo de riesgo ajustado

Riesgo ajustado Recomendación

1-3 Medidas físicas

4 HBPM a dosis de alto riesgo

(si la puntuación se alcanza al considerar solo con procesos médicos)

Medidas físicas o HBPM a dosis de riesgo moderado

(si se combinan procesos médicos con otras circunstancias)

> 4 HBPM (dosis de alto riesgo)

Para poder calcularse en la valoración debe incluirse al menos un proceso médico.

Guía PRETEMED (11)

TABLA 4

• Miopatías.

• Rotura de un quiste de Baker.

• Artritis/artrosis de rodilla/cadera.

• Bursitis trocantérea.

• Meralgia parestésica.

• Claudicación intermitente.

• Ciatalgia.

• Celulitis.

• Obstrucción linfática.

• Enema cardiogénico o nefrogénico.

Diagnóstico diferencial de la TVP

TABLA 5

Síntoma Cuadro clínico

Del dolor torácico Cardiopatía isquémica.

Patología pericárdica.

Patología pleural.

Alteraciones mecánicas de la pared torácica.

De la disnea Insuficiencia cardiaca aguda.

Patología pulmonar crónica reagudizada.

Patología pulmonar aguda.

De la tos Infecciones respiratorias de vías altas.

Infección respiratoria de vías bajas.

Síncope Síncopes vasovagales.

Síncopes cardiogénicos.

Diagnóstico diferencial de la EP

TABLA 6

Parámetro clínico Puntos

Cáncer activo 1

Parálisis / inmovilización reciente de una EI 1

Encamamiento > 3 días 1

Dolor sobre trayecto venoso profundo 1

Tumefacción de toda la EI 1

Tumefacción pantorrilla > 3 cm (respecto de la asintomática) 1

Edema con fóvea 1

Dilatación venosa unilateral (de la EI sintomática) 1

Diagnóstico alternativo - 2

EI: extremidad inferior.

Probabilidad clínica (puntos): Alta: � 3, Moderada: 1-2, Baja: 0.

Probabilidad clínica de TVP. Modelo de Wells (12)

TABLA 7

Parámetro clínico Puntos

Cirugía reciente 3

Antecedente de ETV 2

PO2 (mm Hg) < 48,7 4

59,9-48 3

60-1,2 2

82,4-71,3 1

PCO2 (mm Hg) < 36 3

38,9-36 2

Edad (años) ≥ 80 2

60-79 1

Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1

Rx de tórax Atelectasias 1

Elevación diafragma 1

Probabilidad clínica (puntos): Baja: 0-4, Intermedia: 5-8, Alta: � 9.

Probabilidad clínica de EP (escala de Ginebra)

FIGURA 1. Diagnóstico de la TVP.

FIGURA 2. Diagnóstico de la EP.

TABLA 8

HBPM Profilaxis Tratamiento

Riesgo moderado Riesgo alto (UI/Kg/día)

Bemiparina 2.500 UI 3.500 UI 115

Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 200

Enoxaparina 20 mg 40 mg 1,5 *

Nadroparina 2.850 UI 3.800 UI (50-70 Kg)

5.700 UI (>70 kg) 172

Tinzaparina 3.500 UI 4.500 UI 175

Dosis expresada en mg por Kg de peso al día.

Dosis de las principales HBPM usadas en la clínica

TABLA 9

Absolutas Relativas

Ingreso por patología concomitante Sospecha clínica de EP

Sangrado activo IRC (FG< 30 ml /min)

EP con inestabilidad hemodinámica ⁄ de peso (> 120 kg)

Coagulopatía o hepatopatía severas Coagulopatía leve-moderada

Requerimiento de O2 o fármacos iv Embarazo

Certeza de no cumplimentación/controles Dudas sobre cumplimentación

iv: intravenosos; IRC: insuficiencia renal crónica; FG: filtrado glomerular.

Contraindicaciones para el tratamiento domiciliario de la ETV

TABLA 10

Clínica (C): asintomático (A) • Clase O: sin signos visibles ni palpables de

y sintomático (S): enfermedad venosa

• Clase 1: telangiectasia o venas reticulares

• Clase 2: varices

• Clase 3: edema

• Clase 4: cambios cutáneos de IVC (pigmentación,

eccema…)

• Clase 5: cambios cutáneos con úlcera cicatrizada

• Clase 6: cambios cutáneos con úlcera activa

Etiología (E): • Ec: congénita

• Ep: primaria

• Es: secundaria de etiología conocida (postrombótica,

postraumática…)

Anatomía (A): localización – As: venas del sistema superficial:

de la insuficiencia 1. telangiectasias, vs venas reticulares, safena interna

2. muslo

3. pantorrilla

4. safena externa

5. no safena

– Ad: venas del sistema profundo:

6. cava inferior

7. ilíaca común

8. ilíaca interna

9. ilíaca externa

10. gonadal

11. femoral común

12. femoral profunda

13. femoral superficial

14. poplítea

15. tibial anterior, posterior y peronea

16. otras

Fisiopatología (F): Pr: reflujo; Po: obstrucción; Pr,o: reflujo y obstrucción

Clasificación CEAP

TABLA 11

Venosa Isquémica Neuropática

Localización Lateral interna, 1/3 inferior Variable Lateral/plantar

Morfología Oval Irregular Circunferencial

Bordes Profundos, bien delimitados Planos Calloso

Dolor Poco dolorosas Muy dolorosas Indolora

Pulsos Positivos Negativos Positivos

Diagnóstico diferencial de las úlceras de la extremidad inferior

1. Prevención en pacientemédico.

2. Ponderación. 3. Prevención en pacientemédico.

4. Sospecha de TVP. 5. Probabilidad de TEP. 6. Tratamiento domiciliario.Selección de pacientes.Contraindicaciones.

7. Tratamiento domiciliario.Conducta práctica.

8. Prevención secundaria. 9. Diagnóstico diferencial de lasúlceras de los MM II.