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Prof. Dr. D. Alfredo Moreno Egea Cirugía General (col nº 4591)

Experto en Hernias, Pared Abdominal y Laparoscopia

TRATAMIENTO DE LAS

PSEUDOHERNIAS

Manejo Médico o Quirúrgico

Definición

Defecto de PA que se origina por atrofia

muscular consecuencia de una

denervación, tras cirugía o por otras

causas menos frecuentes

1) Situación clínica evidente (simula una hernia)

2) Confirmación radiológica (excluir la eventración)

1866 Sir W. H. Broadbent Herpes zoster

1931 A. Dickson Wright Herpes

1979 J. Jr. Due Traumatismo en el parto

1991 Moshe Bolkier

1997 Frédéric Staerman

1991 Phillip Goodman Denervación por incisión

1998 R. Choudhuri Cirugía craneal

1999 R. Weeks DM

1998 David A. Jansen TRAM

2009 A. Durham-Hall Toracoscopia

Antecedentes históricos

Etiología

a) Postquirúrgica

Causa: la lesión nerviosa de la incisión.

Dependen del tipo de incisión: vertical más graves

que transversal (respetan nervios intercostales y m. transverso).

El 15-20% asocia eventración (rotura fascial)

b) Cirugía reconstructora de la mama Causa: ausencia muscular (TRAM).

Clínica: bulto abdominal 20%-40%.

Prevención: una malla de sustitución en el lecho

muscular disminuye la incidencia al 1.5%

Mediana

Paramediana

Pfannenstiel

Inguinal

Mc Burney

Transversa

Kocher

Etiología

d) Degenerativa Causa: radiculoneuropatía troncal degenerativa en DM de larga evolución.

No se relaciona con la duración de su enfermedad. La debilidad abdominal

suele ser transitoria y remite antes de 18 meses. No precisa cirugía.

e) Envejecimiento Causa: en ancianos por una disminución del riego sanguíneo,

desnutrición y posterior denervación. Son pacientes tras largas estancias

en UCI (críticos). La lesión puede ser parcialmente reversible si se

efectúa una pronta recuperación y rehabilitación adecuada.

c) Infecciosa Causa: diseminación del virus desde los ganglios sensoriales a los

nervios espinales anteriores. Resultado: debilidad de los músculos

afectados por los nervios correspondientes a la región cutánea.

La paresia se presenta 2-3 semanas después del rash cutáneo y de

forma brusca, en horas o días. Pronóstico: bueno en el 55-75%,

recuperación completa entre 6-12 meses. No precisa cirugía

Anatomía topográfica

Músculo Transverso

1- Sector toracoabdominal.

2- Sector lumboabdominal.

3- Sector ilioabdominal.

4- Sector inguinopubiano.

5- Músculo OI seccionado y

retirado hacia medial

Músculo Oblicuo interno o menor

1- Sector iliocostal.

2- Sector ilioabdominal.

3- Sector inguinoabdominal.

4- Sector inguinopubiano.

5- Desdoblamiento de la aponeurosis .

6- Músculo recto abdominal.

7- Bandas aponeuróticas del oblicuo externo.

Erwin Koch Odstrcil

Profesor Titular de anatomía, Facultad de

Ciencias de la Salud, UNSTA (Argentina).

Inervación de la PA lateral: ramas ventrales de

los 6 últimos nervios intercostales, subcostal, 1º

lumbar, ilio hipogástrico e ilio inguinal.

No forman plexos entre sí y configuran

dermatomas segmentarios.

Trayecto: entre los músculos OI y T

Anatomía Aplicada

1 y 1’- 11º nervio intercostal.

2 y 2’- 12º nervio intercostal.

3- 1º nervio lumbar.

4- Nervio iliohipogástrico.

5- Nervio ilioinguinal.

6- Cordón espermático.

1. Médula espinal. 2. Ramo dorsoespinal. 3- Músculos

de los canales vertebrales. 4- Nervio perforante lateral.

5- Músculo intercostal externo. 6- Músculo intercostal

interno. 7- Músculo OE. 8- Músculo OI. 9- Músculo T.

10- Nervio perforante ventrolateral. 11- Nervio perforante

ventromedial. 12- Músculo RA. 13- Línea alba. 14-

Diafragma. 15- Ramo comunicante. 16- Cadena latero

vertebral del simpático

Fisiopatología

Atrofia muscular por denervación: 1. Disminución del tamaño de las miofibrillas, conservando largo tiempo las

estriaciones cruzadas y longitudinales.

2. Crecimiento y dislocación de los núcleos sarcolémicos.

3. Degeneración de fibras musculares esparcidas pero cada vez más abundantes.

4. Substitución de la masa muscular por células adiposas, con aumento aparente del

tejido conectivo del endomisio y perimisio.

Historia natural

Cambios evidentes a los 4 meses - irreversibles a los 2 años.

Causan: flaccidez y contracción de toda la masa muscular.

Cambio de color del músculo: de rojo a amarillento o pardo

(depósito de grasa y de pigmento de lipocromo).

Distribución de la atrofia: depende de la distribución del nervio afecto

(pueden coexistir fibras dañadas con normales con inervación independiente).

Clínica y Diagnóstico

• Historia clínica: necesaria para descartar otros procesos. La incisión y

el tipo de cirugía son de gran interés. Cirugía de mama, desnutrición,

lesión cutánea por herpes, etc. son básicos para filiar el origen y

valorar su pronóstico.

• Exploración física: igual al de una eventración (asimetría evidente),

incluso con contenido intestinal bajo la piel y timpanismo aumentado.

• TC: obligada para excluir una eventración (diag. de exclusión).

• Diagnóstico diferencial: eventración, hernias lumbares primarias,

neuropatías troncales del diabético, enfermedad de Lyme y

poliradiculoneuropatia

Estudio diagnóstico completo

Opciones de tratamiento

Tras un diagnóstico completo

Establecer una cuidadosa relación con el paciente:

NO es una enfermedad

NO se puede complicar

NO cambia la esperanza de vida

Conocer las expectativas y el sufrimiento del paciente

CI bien entendido (por paciente y familiares)

Objetivo:

• Con la mínima morbilidad

• Restaurar la PA: mecánico y funcional

• Con el mejor resultado estético posible

Apuntes históricos

1986. Vidal Sans

“La sección y superposición del músculo diastásico, con el

refuerzo mediante una malla puede ser el tratamiento ideal”

1991. Moshe Bolkier

Técnica de plicatura sin abrir la pared

1997. Frédérick Staerman

Técnica de cierre con tendón corrido de fascia lata

Laparoscopia

• No existen referencias

• La experiencia en otras hernias o la baja morbilidad

NO pueden justificar indicar una laparoscopia

¿Por qué fracasa la vía laparoscópica? • Tiene una limitación técnica: “puentea” el defecto pero no

puede reconstruir una PA funcional (Breuing)

• La pseudohernia NO dispone de unos bordes musculares

sólidos (definidos) y fiables

No puede disminuir el espacio intermuscular

y mejorar la debilidad abdominal

Abordaje abierto

Objetivo: plantear una reconstrucción músculo

aponeurótica bajo una cierta tensión controlada

Técnica de Doble Reparación Protésica (Operación de Moreno-Egea)

Moreno-Egea A. Surgery. 2010;148(1):140-4

Tipo I

Preperitoneal

Premuscular

Tipo II

Intra-abdominal

Premuscular

VISIÓN HISTÓRICA

1956 Bourgeon - Vía IA con nylon

1959 Usher - Elimina la tensión (PP IA puenteando el defecto)

1961 - Introduce el uso de 2 mallas para la recurrencia lateral

1972 Bourgeon - La individualización de los diferentes planos anatómicos es totalmente inútil

- La malla se sitúa directamente en contacto con las vísceras abdominales

- La malla se fija a 5cm de los bordes de la e.

Ventajas: 1. Intervención simple (no diseca planos)

2. Riesgo de infección mínimo

3. Los seromas drenan al interior del peritoneo

1983 Arnaud - La malla se fija a 10cm de los bordes (+ Welti-Eudel)

VISIÓN HISTÓRICA

1986 Rubio 2 mallas, una a cada lado dobladas y ambas cosidas en línea media según Mayo

1990 Condon Técnica de Refuerzo en dos capas

1994 Rubio 1 Intra-abd. + 2 reconstrucción fascial

2000 Moreno-Egea Técnica de Doble Reparación Protésica

2006 Schug-Pass Técnica de Reconstrucción dinámica de la PA

- La 1ª malla reconstruye la línea alba (sutura al borde de la vaina anterior del recto abierta y plegada)

- La malla externa cubre el defecto fascial

2010 Moreno-Egea DRP con Malla ultraligera Sin Fijación Manual

¿Qué aporta la DRP?

Nueva integración de conceptos FP

Visión Global del Tto de la PA

2 Reparaciones Completas:

-Tto a dos niveles vertical

-Tto a dos niveles horizontal

Suprime los conceptos: -Clasificación – Tipos -Disección Parietal -Tamaño – Solapamiento -Refuerzo - Plastia -Fijación – Sutura transmural -Isquémia - Tensión

Mayor Seguridad

(- recidivas) Menos Morbilidad

(- infección, seromas)

Recuperación precoz (+ Confort y Satisfacción)

Protocolo Hosp. (- EHM y Costo H)

Malla Defecto Pared

Cuantificación de los resultados:

• Morbilidad

• Perímetro abdominal

Tipo I

Tipo II

Bulto abdominal

Tomografía

Eventración Eventración +

Atrofia muscular Atrofia Muscular

Defecto:

Localización

Tamaño

Cirugía Abierta

DRP

Factor:

- Paciente

- Cirujano

Laparoscopia Cirugía Abierta

Algoritmo

Moreno-Egea A. Am Surg. 2012 Feb;78(2):178-84.

Conclusiones

1. Diagnostico de exclusión: TC.

2. Preparación y Relación preoperatoria: personalizada.

(Optimizar las condiciones físicas y psíquicas, y valorar su

pronóstico)

3. Abordaje laparoscópico: no mejora el “bulto” por atrofia

muscular y si puede causar graves complicaciones.

4. Reconstrucción muscular y protésica bajo cierta tensión

es la opción que ofrece mejores resultados clínicos y

estéticos (DRP).

¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN¡

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