proceso de curación de las heridas
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cirugia . ArchundiaTRANSCRIPT
PROCESO DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS
Christya Estrella Perez CordovaMartha Alejandra Wong Muñoz
Zimri Jesús Isidro de la CruzLeonte Aurelio Paz Lopéz
Angel Enrique Alamilla Perez2 “C”
LESIONES HERIDAS FRACTURAS
Daños que llegan a sufrir los tejidos como consecuencia de:- Agresiones físicas,- Químicas- Biológicas
Lesiones ocasionadas por traumatismo mecánico en las que se observa rotura o interrupción de la continuidad de tejidos blandos.
Se le llama así a la solución de la continuidad, cuando el tejido lesionado es rígido y semirrígido.
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS SEGÚN SU CAUSA
INSTRUMENTO PUNZOCORTANTE
-objeto de borde filoso (cuchillo)
-extremidad aguda (clavo)
CONTUSIÓN-objeto plano o bordes
redondeados golpea los tejidos blandos
-el cuerpo del individuo es proyectado sobre superficies planas
PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO
Difieren según el arma-alta velocidad
-expansivos
MACHACAMIENTOTejidos son comprimidos
entre dos superficies
LACERACIÓNTejidos arrancados
MORDEDURADepende de la especie
que lo produce
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD
EXCORIACIÓNLesión superficial de la
epidermis, cicatriza regenerando en forma
integra el epitelio
SUPERFICIALInvolucra piel, tejido
adiposo hasta aponeurosis.
PROFUNDAInvolucra planos
superficiales, aponeurosis, músculo.Puede lesionar vasos, nervios y tendones.
PENETRANTE
Lesiona planos superficiales y llega al
interior de grandes cavidades.
HERIDAS SEGÚN SU ESTADO BACTERIOLÓGICO
TIPO I:HERIDA LIMPIA
No hay contaminación
exógena ni endógena.
Se supone no habrá infección.
TIPO II:HERIDA LIMPIA
CONTAMINADA
Sospecha que puede haber
sufrido contaminación
bacteriana.
TIPO III:HERIDA
CONTAMINADA
Se produjo contaminación evidente, pero
no están inflamadas ni
tienen material purulento.
TIPO IV:HERIDA SUCIA O
INFECTADA
Herida con franca
infección evolutiva.
Reconstrucción y cierre de
planos anatómicos
en forma directa.
Posibilidades de infección:
1.5 %
Reconstrucción en forma parcial.
No se sutura, se aproximan para permitir salida
material purulento.
Se espera su cierre en la
segunda intención.
Frecuencia de infecciones:
30 %
FASES DE LA CICATRIZACIÓNHEMOSTASIA Y FASE INFLAMATORIA:
Respuesta que tiene como fin la curación y defensa de contra lesiones o invasiones futuras
Plaquetas
Coagulación
Leucocitos
son parte esencial para detener el sangrado, estimulan el proceso inflamatorio normal.
La trombina es la enzima que convierte el
fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre.
Fagocitan, digieren y destruyen
Organismos, proteínas resultado de la muerte tisular, liberan enzimas
Aumento del suministro
sanguíneo al área
infectada
FASE PROLIFERATIVA (Reconstructora)
EPITELIZACIÓN
• Los queratinocitos de los bordes de la herida y de los folículos pilosos o de las glándulas sebáceas se aplanan, forman filamentos de actina, emiten prolongaciones semejantes a seudópodos y emigran.
ANGIOGÉNESIS
• Monocitos y macrófagos producen factores que inducen la formación de nuevos vasos que transportan oxígeno-nutrientes a la herida, y secretan sustancias biológicamente activas, estimulados por baja tensión de oxígeno tisular, la presencia de ácido láctico y aminas biógenas.
MATRIZ DE LA HERIDA (SUSTANCIA
FUNDAMENTAL)
Está compuesta por proteínas fibrosas embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y secretados por los fibroblastos.
FIBROPLASIA Y LA SÍNTESIS DE COLÁGENAS
• Los macrófagos activados estimulan a las células primordiales que tienen la capacidad de proliferar con rapidez bajo el estímulo y transformarse en las células esenciales de la reparación tisular:
• Versátiles fibroblastos con capacidad para sintetizar las proteínas especializadas de la cicatrización; miofibroblastos con capacidad contráctil y, en algunos lugares, condroblastos y osteoblastos.
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA
• Mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuyen durante la cicatrización.
• Es una disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa central del tejido de granulación. Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de la acción de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles.
FASE DE REMODELACIÓN
La herida madura, la cual presenta remodelación morfológica,
también disminuyen la hiperemia y su
vascularidad, asimismo se
reorganiza el tejido fibroso neoformado.
Consiste en el descenso progresivo
de los materiales formados en la
cicatriz, así como en los cambios que
experimenta con el tiempo.
La remodelación anormal puede
llevar a deformidades que han sido muy bien
establecidas en cirugía, desde la reabertura de la herida hasta la formación de adherencias oclusivas o
inmovilización de órganos y tendones.
Representa un equilibrio entre
síntesis y degradación, que se efectúa por medio
de enzimas entre las que destacan la
hialuronidasa, los activadores del
plasminógeno, las colagenasas y las
elastasas.
CONCEPTOS DE REGENERACIÓN, REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN.
La curación de las heridas es un proceso biológico fundamental que depende de la capacidad de las células primordial para multiplicarse, diferenciarse y reemplazar a
los tejidos que perdieron su viabilidad.
• Cuando las células son reemplazas por otras idénticas en forma y función, los cirujanos dicen que se produjo una regeneración.
• En los vertebrados avanzados la amputación de órganos o la resección de los tejidos llega a sanar con la formación de una cicatriz fibrosa formada por tejido conjuntivo, en la que participa solo en forma mínima la regeneración; se recupera la continuidad física pero no se restituye de forma original ni la función, este modo de sanar es conocido como reparación.
Galeno fue quien observo primero en los experimentos que realizo en animales quien demostró la abolición permanente de la función motora y
sensible después de seccionar la medula espinal.
• Algunos órganos como el hígado. Las glándulas salivales, los túbulos renales, entre otros, si pueden tener una regeneración parcial, y los tejidos gozan de mayor capacidad de regeneración.
• La suma codificada de los procesos de regeneración y reparación se conocen como cicatrización.
CÉLULAS MADRE Y REGENERACIÓN DE LOS TEJIDOS
Se sabe desde hace tiempo que en los organismos adultos y el cordón umbilical de los recién nacidos existen células indiferenciadas, hoy se conoce que estas células conservan la habilidad de renovarse así misma por mitosis celular y que son capases de proliferar en la vida posnatal para producir o ser precursoras de estirpes celulares que se llegan a diferenciar y transformarse en células especializadas en respuesta a estímulos moleculares.
Las células que permanecen en este estado reciben el nombre de células madre, células tallo, células troncales o células progenitoras, y están identificadas como actores de la renovación constante de los tejidos.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN.
El proceso de cicatrización suele llevarse acabo sin
interrupciones, pero también puede suceder que la evolución resulte
modificada debido a imperfecciones.
CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN Es el tipo de
evolución que se observa es las heridas que no hay complicaciones, sus bordes son netos y limpios, y sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se aproximan por medio de fijación como la sutura quirúrgica oportuna.
CIERRE PRIMARIO RETARDADO
En esta variedad de cierre el cirujano deja por lo general la herida abierta durante varios días con objeto de permitir que se limpie. Una vez establecido el tejido de granulación sano, se realiza el cierre quirúrgico en forma diferida o retardada, y se espera a que evolucione de forma similar al cierre primario.
Esta técnica es preferida en la atención de heridas con contenido bacteriano elevado y contaminadas.
CIERRE POR GRANULACIÓN.
Las escuelas anglosajonas de cirugía llaman a este tipo de evolución cierre secundario o por segunda intención.
Hace referencia al tejido granular vascularizado que se observa por tiempo variable en las heridas abiertas que cierran en forma espontanea. Su evolución toma mas de 15 días para sanar debido a que las fuerzas naturales de contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie.
REEPITELIZACIÓN
Las lesiones dermoepidérmicas del tipo de las excoriaciones que solo implican el epitelio y la porción superficial de la dermis curan por regeneración.
Cuando la perdida de la piel no afecta a todas sus capas, las células epiteliales residuales, los folículos pilosos y las glándulas sebáceas activan células que emigran y se reproducen para cubrir la dermis expuesta con nuevas células epiteliales.
LINEAMENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
a) El primer punto consiste en determinar cuando una herida tiene posibilidad de evolucionar al cierre por primera intención y cuando se debe optar por esperar su evolucion abierta. Para ello hay que determinar si la herida es limpia, limpia contaminada o contaminada según su estado bacteriano.
b) Para intentar un cierre primario la herida debe estar clasificada como limpia. Se ha estimado que la cuenta bacteriana estudiada por bacteriología fina en estas circunstancias debe ser menor de 1 x 10₅ bacterias por gramo de tejido.
c) La herida limpia contaminada es susceptible de un cierre primario al aplicar una tecnica quirúrgica optima, profilaxis de la infección con fármacos y drenaje preventivo.
d) La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los tejidos. No hay modo practico para medir en cifras la tensión a la que se aproximan los bordes de una herida, por ello el cirujano siempre debe tener cuidado de emplear métodos que alivien la tension o girar los planos anatomicos cuando su experiencia le indica que pueden llegar a necrosarse los bordes de los tejidos sometidos a tensión excesiva.
e) Las suturas de sostén se colocan en las fascias aponeuroticas y en la dermis porque son los tejidos que resisten mas la tension intrinseca.
f) Los hilos de sutura fabricados con hebras trenzadas tienen mas posibilidad de albergar bacterias en su trama y los mecanismos de defensa no pueden alcanzar con eficiencia el interior de ella.
g) Se reduce al mínimo la cantidad de hilos y de material extraño que se deja en el interior de una herida; por lo tanto, es deseable seleccionar los hilos de menor calibre.
h) Se deben seleccionar las suturas absorbibles que duren el tiempo suficiente para que las sustituya el tejido colágeno maduro.
i) Los planos anatómicos se deben aproximar a sus homólogos de en la reconstrucción.
j) Para los niños se recomienda las suturas subdérmicas finas de material absorbible, ya que no necesitan retirarse los puntos.
k) Los bordes de la piel nunca deben estar invertidos, evertidos o sobrepuestos.
l) Cuando los puntos de sutura en la piel se utilizan de manera erronea para dar tension destruyen todo el grosor de la dermis y dejan marcas permanentes, pero con los puntos subcuticulares se aproxima la piel sin dejar marcas permanentes.
m) Disminuyen las probabilidades de infección si se logra hemostasia efectiva y se elimina el tejido necrótico.
n) Las incisiones hechas con instrumentos cortantes de acero cicatrizan mejor que las hechas con electrocauterio, criobisturi o laser.
o) Los agentes antisépticos son útiles para limpiar la piel intacta, pero utilizados en el interior de las heridas inhiben la proliferación celular.
p) No se debe recomendar el uso excesivo de las llamadas curaciones oclusivas.
q) Por lo general, las heridas abiertas y las contaminadas que no tienen mucha extensión cierran por granulacion o segunda intención, y el cirujano tradicionalmente mantiene la herida limpia, no utiliza en ella agentes quimicos agresivos, la cubre con gasas o apósitos estériles que cambia en forma regular y lava con soluciones isotonicas estériles.
r) Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que lleguen a contraerse y se puedan cubrir de epitelio es preferible cubrirlas de manera oportuna con injertos libres de piel, o bien, se llena el defecto con colgajos cutáneos que se deslizan de las regiones adyacentes.
s) Cuando la contaminación bacteriana es elevada se prefiere optar por el cierre retardado.
HERIDA CRONICA ABIERTA
Se denomina así a las lesiones que no cicatrizan en el tiempo normal y, aunque parece un tanto arbitrario, el hecho señala que algo impide el proceso normal y denota que existe el potencial de cicatrización de modo que esta por algún tiempo bloqueado
CAUSAS LOCALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACION
La infección es una de las causas mas comunes de retraso en la cicatrización, además de que favorece la formación de ulceras crónicas, en especial cuando la presencia de algún material de sutura o cuerpo extraño estimula en forma permanente la multiplicación bacteriana, la cual provoca una lesión conocida como granuloma piogeno.
Con el uso de medicamentos antibióticos han disminuido en gran medida las infecciones invasivas de las heridas que en la pasado eran conocidas como gangrenas cutáneas progresivas, en la cuales el proceso infeccioso bloquea de manera masiva los mecanismos de cicatrización.
CAUSAS GENERALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACION
La deficiencia de vitaminas A, B, K y E Suele acompañar a los estados de desnutrición, e interfiere de modo importante en la reparación fisiologica de los tejidos.
