PROCESO DE ATENCIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON DIABETES COMPLICADA CON DIABETES COMPLICADA HOSPITALIZADO EN AREA HOSPITALIZADO EN AREA

CRITICACRITICA

MSc. Lorenza Liza Farroñay

HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

mllf1210@hotmail.com

Chiclayo - Perú

P.A.E. EN AREAS P.A.E. EN AREAS CRITICASCRITICAS

1. Valoración

4. Ejecución

5. Evaluación

Evaluación

2. Diagnóstico

2. Diagnóstico

3. Planeamiento3. Planeamiento

P.A.E. ENAREAS CRITICAS

Enfermera especialista

Alta calidad del CuidadoFormulación urgente

de Diagnósticos

Pacientes de Alta Complejidad

Se aplica

ImplicaConduce

Es aplicado

CARACTERISTICAS DEL PAE EN AREAS CRITICAS

Complicación Aguda de Complicación Aguda de D.M.D.M.

DEFICIENCIA DE INSULINA

Acidosis

Oxidación Ácidos grasos

Hiperglicemia

Cuerpos cetónicos

Conduce a

Originada

CETOACIDOSIS DIABETICA

Coma hiperosmolarComa hiperosmolar

Es una hiperglicemia grave

Deshidratación Hiperosmolaridad

Caracterizado

Equilibrio Acido BaseEquilibrio Acido Base

Genera nuevo

H2CO3

Elimina bióxido de carbono

Metaboliza las proteínas, produciendo iones H+.

CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS DIABETICADIABETICA

Glicemia >250 Mg/dl Cetonuria Acidosis metabólica:

PH<7.25 HCO3Na2<18 meq/L

Proceso rápido de presentación.

Glicemia >600 Mg/dl Incremento de

osmolaridad sérica efectiva > 320 mOsm/L

Proceso lento de presentación.

COMA HIPEROSMOLARCOMA HIPEROSMOLAR

CASO CLINICO:

Adulto 36 años, hospitalizado en cuidados intensivos

procedente de

Trauma Shock con dx. clínico: Insuficiencia

respiratoria aguda,

Cetacidósis diabética. En mal estado general en D.D.

intranquilo, intubado, en ventilación mecánica, modo:

A/C, frecuencia: 16x’, peep :5, VT: 1200 cc, FiO2: 50%.

Monitorización EKG: Taquicardia sinusal, 104x’, T° : 36.8°C, PAI: 170/80 mmHg, PAM: 98nnHg, SO2: 98%, PVC: 8 cm H2O.

Pupilas isocóricas – fotoreactivas 3 mm. No apertura ocular espontánea.

no obedece órdenes. Moviliza lentamente extremidades

CASO CLINICO:

CASO CLINICO:

SNG a gravedad con dje verde bilioso oscuro. Abdomen con volumen

A través de CVC perfunde: solución de insulina a 1.5 U. I /Kg./hr y ClNa 9%º + ClK a 105 CC/hora. Últimos controles de glicemia: 462 mg/dl, 420 mg/dl, 380 mg/dl y 330 mg/dl.

I. VALORACIONI. VALORACIONCATEGORIA DATOS

Dominio 1. Promoción de la

salud.

Familiar refiere que paciente tiene conocimiento que sufre de D.M, no cumple con indicaciones terapéuticas de administración de hipoglucemiantes, falta de interés por auto cuidado.Hace 1 semana tuvo infección de vías urinarias.

Dominio 2. Nutrición

(Metabolismo, Hidratación).

Aumento de peso progresivo últimos 12 meses. Peso actual calculado: 180 kg. Lengua y mucosa oral secas. En NPO. Tejido celular subcutáneo B.H. de 6 hrs.: -1250 cm. Na serico: 150 mEq/L

Dominio 3.

Eliminación / Intercambio.

Gasto urinario alto, 250 cc/hr a través de s. vesical.Por SNG dje bilioso ± 50 cm x hora.Cuerpos cetónicos en orina: ++++. Pus en orina:++++.AGA: pO2 94mmHg, pCO2 , SO2 96%.Metabolitos:Glucosa 462 mgr./dl. Lactato:1.9Osmolaridad: 320 mOsm. Estado A.B.:HCO3:14mEq

Dominio 4.

Actividad / Reposo.Rptas C.V. /Resp.

Intranquilo. Continuamente moviliza extremidades.PA: 160/80 mmHg. PVC = 8 cm H2OP= 99 X’ SO2 = 94%EKG = Ritmo sinusal PAM = 92 mmHg.Permanece con soporte ventilatorio, modo : A/C, frecuencia: 16x’, peep:5, VT: 1200 cc, FiO2: 50%.

Dominio 5.

Percepción / Cognición.

Confuso, desorientado, no obedece ordenes, intranquilo, se le ha colocado seguridad física.Comunicación verbal bloqueada por TOT.A estímulos dolorosos se intranquiliza y muestra fascie dolor.A la palpación abdominal: gestos dolor.Pupilas isocoricas fotoreactivas 3mm. Diámetro.Apertura ocular leve al llamado.

II.II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOSPRIORITARIOS

1. Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina manifestado por hiperglicemia, incremento de lactato, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor abdominal .

1. Dx. De Enfermería

Objetivos Intervención Enfermera Meta/Objetivo

Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina manifestado por hiperglicemia, incremento de lactato,, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor abdominal .

Corregir el trastorno metabólico.

- Iniciar perfusion EV de solución de insulina cristalina en bomba infusora a dosis de 0.1 U.I/ Kg. / Hr.- Monitoreo de glucotest cada hora.- Monitoreo de gases arteriales: estado acido base( HCO3), metabolitos (glucosa- lactato) y osmolaridad.- Monitoreo de cetonuria.- Monitoreo del estado neurológico.

Paciente mejora estado metabólico: glicemia menor 200 mg/dl.

Monitoreo glucotestMonitoreo glucotest

Instalando Infusión InsulinaInstalando Infusión Insulina

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOSPRIORITARIOS

2. Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia y manifestado por mucosa oral muy seca, hiperglicemia, hipernatremia, alteración del estado de conciencia e hiperosmolaridad.

2. Dx. de Enfermería. Objetivo Intervención Enfermera Meta /

Objetivo

Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia y manifestado por mucosa oral muy seca, hiperglicemia, hipernatremia, alteración del estado de conciencia e hiperosmolaridad.

- Corregir el trastorno hidroelectrolitico.

- Instalar vía EV periférica / CVC.

- Iniciar reposición hídrica: Cl. Na 4.5% 6-8 Lts/24hr

- Monitorizar diuresis horaria.- Monitorizar glicemia y

osmolaridad plasmática.- Valorar estado y turgencia de

piel, mucosas. Signos de deshidratación.

- Monitorizar PVC.- Identificar estertores,

crepitantes, pulmonares, ingurgitación yugular.

- Glicemia <200 iniciar Dx. 5%- Balance hídrico estricto.- Monitoreo de electrolitos: Na- Monitoreo neurológico:

conciencia- Monitoreo glucometría: Capilar/ arterial.

Paciente evidenciará adecuada hidratación: disminución de diuresis osmótica y balance hídrico positivo.

Reposición hídricaReposición hídrica

Monitoreo Gases ArterialesMonitoreo Gases Arteriales

Monitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámica

Monitoreo diuresis horariaMonitoreo diuresis horaria

Monitorizar OsmolaridadMonitorizar Osmolaridad

Monitoreo de hemoglucotestMonitoreo de hemoglucotest