proceso de atención al paciente quemado
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• FASE SUBAGUDA
• 2º -4º mes a partir del traumatismo
TRATAMIENTO INTEGRAL EN LA FASE SUBAGUDA
• Manejo de la nutrición • Control del dolor • Cuidado de las lesiones cutáneas • Potencial de rehabilitación:
• preservar arcos de movilidad
• compensar las perdidas
• adquirir capacidad funcional y autonomía
• mejorar la calidad de vida
NUTRICIÓN
NUTRICIÓN • Situación de hipermetabolismo:
• quemaduras de más del 40% de SC
• dos veces superior a lo normal
• normalidad al año
NUTRICIÓN • Efectos del hipermetabolismo:
• deterioro de la función inmunitaria
• retraso en la cicatrización
• disminución de la masa magra corporal
• astenia importante
DIETA RECOMENDADA Hiperproteica, hipercalórica, pobre en grasas
• Carbohidratos: principal fuente de energía. • Grasas: suprimida la lipolisis • Proteínas: aumentada la proteólisis • Micronutrientes:
• Vit A y C: intervienen en cicatrización • Vit D: interviene en el metabolismo óseo • Oligoelementos: Fe, Zinc y Selenio
VIGILANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL • PESO CORPORAL: semanal • PARAMETROS BIOQUIMICOS: quincenal
• prealbúmina y transferrina
DOLOR
DOLOR • Presente desde el cierre de heridas hasta la
cicatrización • Variaciones de intensidad y frecuencia en una
misma fase.
FLEXIBILIDAD EN LOS PROTOCOLOS
MEDICIÓN DEL DOLOR Instrumento rápido y fácil EVA: método válido para medición del dolor
TRATAMIENTO DEL DOLOR • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO • ESCISIÓN E INJERTOS:
• elimina el dolor intenso
• ZONAS DONANTES:
• causa a su vez de dolor
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • PRINCIPIOS:
• Pauta regular (reloj en mano)
• Flexibilidad en los rescates a demanda.
• No usar la vía IM
• Evaluaciones frecuentes
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Dos componentes:
• Dolor basal: • Paracetamol • AINES • Opiáceos menores: codeina y tramadol • Opiáceos mayores
• Dolor de procedimientos (Curas y RHB): • opiáceos mayores: morfina, fentanilo, oxicodona,
hidromorfona
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Masoterapia
• Burn injuries benefit from massage therapy.
J. Burn Care Rehabil 1998. 19: 241-244
• TENS
• Use of TENS for pain reduction in burn patients.
J.Burn Care Rehabil 1987. 8: 28-31
DOLOR NEUROPÁTICO • Amputaciones: síndrome de miembro
fantasma • Lesiones cutáneas no intervenidas • Quemaduras profundas
TRATAMIENTO: GABAPENTINA
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
• Como adyuvante
• LORAZEPAM
• Diazepam
• Midazolam
TRATAMIENTO DEL PRURITO • Secuela mas frecuente
• Incidencia del 87%
• Determinante en la calidad de vida y en la
tolerancia al tratamiento rehabilitador
TRATAMIENTO DEL PRURITO
• TRATAMIENTO TÓPICO
• Champús y lociones corporales hidratantes
• Cremas antihistamínicas
• no esteroides tópicos
TRATAMIENTO DEL PRURITO
• TRATAMIENTO ORAL
• Antihistamínicos orales : difenidramida, hidroxicina, ciproheptadina
• Gabapentina
TRATAMIENTO DEL PRURITO • TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Masoterapia: • Post-burn itching, pain and psychological symptoms are reduced with
massage therapy. J. Burn Care Rehabil 2000.21: 189-193
• TENS: • Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for the
management of burn pruritus: a pilot study. J.Burn care Rehabil. 2004. 25: 236-240
• Laser: • Pulsed dye laser treatment of burnscars. Alleviaton or irritation?
Burns 2003. 29: 207-213
PROTOCOLOS PARA EL BIENESTAR DEL PACIENTE
• SHRINERS BURNS HOSPITAL DE
GALVESTON
• The effectiveness of a pain and anxiety protocol to treat the acute pediatric burn patient.
• Burns 2006: 32: 534 – 562.
CUIDADO DE LA PIEL
CURAS • Continuidad de los protocolos de fase aguda • Dos procedimientos:
• Común
• Específico:
• Cura local de quemadura
• Cura local de injerto
• Cura de área donante
CURAS PROCEDIMIENTO COMÚN • retirada de apósitos y observación • ducha de arrastre diaria • limpieza con solución antiséptica jabonosa y
con solución salina • secar al paciente sin friccionar • cubrir las zonas con paños
CURAS PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO:
CURA
LOCAL DE
QUEMADURA
CURA
LOCAL DE
INJERTOS
CURA
DEL ÁREA
DONANTE • Colocar gasas o
compresas impregnadas
en Sulfadiacina Ag
• Colocar apósito silicona
no adherente y/o pomada
Sulfadiacina Ag
• Una vez que se
desprenda el apósito
hidrocelular, se aplicará
apósito silicona no
adherente o se hidratará la
zona (NIVEA caja azul).
• Cubrir con gasas o compresas secas
• Vendaje compresivo o malla elástica según aplique
CURAS SIGNOS LOCALES DE ALARMA DE INFECCIÓN
Zonas locales de cambio de coloración negra
o marrón oscura Aumento de tejidos muertos Cambio de coloración purpurea o edema de
piel perilesional
CICATRIZ • DEFINICIÓN
• Tejido fibroso que reemplaza los tejidos normales destruidos por la lesión
• MADURACIÓN
• Dos años o mas
• CONSECUENCIAS
• Hipertrofia cicatricial
• Deformidad articular
CICATRIZ HIPERTROFIA CICATRICIAL • Masa inmadura: rojo,
elevada y rígida • 8-12 semanas después del
cierre de la herida
CICATRIZ HIPERTROFIA CICATRICIAL • Mayor riesgo:
• quemaduras profundas • tiempo de permanencia abierta de la herida
• Factores desencadenantes: • infección, genética, abundantes zonas donantes,
alteración de la matriz fundamental y proceso inflamatorio crónico.
CICATRIZ EVALUACIÓN: MÉTODOS • US:
• estudio del grosor • CÁMARA DE VIDEO CONORDENADOR:
• análisis del color • TONÓMETRO:
• tono de la piel • VANCOUVER BURN SCAR ASSESSMENT:
• pigmentación, vascularización, flexibilidad y altura. • FLUJOMETRIA CON LASER Y LASER DOPPLER:
• determina la perfusión
CICATRIZ • TRATAMIENTO:
• PRESOTERAPIA
• MASOTERAPIA: adyuvante
CICATRIZ PRESOTERAPIA • Medios:
• prendas a presión y laminas de silicona
• Efectos de la presión:
• compresión → palidez →disminución de flujo sanguíneo→ menor aporte de 02→ disminución de la producción de colágeno
• Cicatrices planas, blandas y avasculares
CICATRIZ PRESOTERAPIA • Efectos clínicos
• deprime la altura de la cicatriz
• aumenta la flexibilidad de la cicatriz
• efecto calmante de la piel con disminución del prurito y dolor
CICATRIZ PRESOTERAPIA • Indicación de presión:
• cicatrización en 7-14 días: NO • cicatrización en 14-21: VIGILAR • cicatrización en mas de 21 días: SI
• Presión terapéutica: 24-28 mmHg
CICATRIZ PRESOTERAPIA • Momento de indicación:
• peso estabilizado • remitido el edema • tolerancia al roce (3-4 semanas tras el cierre de la
herida)
• Tiempo: 24 horas
CICATRIZ PRESOTERAPIA • Laminas de silicona:
• Adyuvante
• Localizaciones cóncavas del cuerpo:
• cara, cuello, fosas antecubitales, esternón, palma de manos, espacios interdigitales, parte alta de espalda y los arcos de los pies
• Bajo las prendas a presión
• 24 horas de aplicación
CICATRIZ MASOTERAPIA • Efectos:
• ablandamiento o remodelado de tejidos cicatriciales, con cicatrices elásticas y aumento de arco de movimiento
• alivio del prurito
• desensibilizante de cicatriz
CICATRIZ MASOTERAPIA: • Método
• 1º masaje sin fricción con presión estática y sin lubricantes
• 2ºmasaje con fricción con presión y lubricantes
• Evaluar con frecuencia el estado de la piel
CICATRIZ CUIDADOS DE CICATRIZ • Lubricantes sin perfume ni irritantes con SPF
de 15, aplicando 2-3 veces al día
DEFORMIDADES ARTICULARES • CAUSAS
• inactividad física
• contractura de la cicatriz
• ARTICULACIONES MAS FRECUENTES:
• codo, rodilla, hombro, cadera
DEFORMIDADES ARTICULARES TRATAMIENTO
• Ortesis
• Cinesiterapia
• Cirugía: en contracturas establecidas, con cicatriz madura y tratamiento no quirúrgico ineficaz
DEFORMIDADES ARTICULARES ORTESIS • Efecto: compresión y tracción con
estiramiento de cicatriz y tejido cicatricial contraído alrededor de la articulación
DEFORMIDADES ARTICULARES • ORTESIS DE HOMBRO:
• Vendaje compresivo en forma de 8: 3-6 meses
• Férula en aeroplano: 1-3 meses
DEFORMIDADES ARTICULARES • ORTESIS DE CODO Y RODILLA
• Férula de extensión de tres puntos
• Abrazadera de extensión
DEFORMIDADES ARTICULARES • COMPLICACIONES DE LAS ORTESIS
• Rotura de piel
• Demorar su cierre hasta corrección articular
DEFORMIDADES ARTICULARES CINESITERAPIA • Durante toda la cicatrización • Individualizado y adaptado • Implicación de paciente y familia
DEFORMIDADES ARTICULARES CINESITERAPIA • Objetivos:
• reducir los efectos del edema y la inmovilización • mantener movilidad articular y fuerza muscular • estirar el tejido cicatricial • devolver la funcionalidad
DEFORMIDADES ARTICULARES CINESITERAPIA • Modalidades
• ejercicios de estiramiento
• ejercicios de aumento de fuerza
• ejercicios cardiovasculares
• ejercicios funcionales
DEAMBULACION • Inicio al 4º día tras la intervención • Beneficios:
• prevención de tromboembolismos
• prevención de complicaciones por decúbito
• aumento del apetito
• mantenimiento de la densidad ósea
DEAMBULACION • Beneficios:
• menor incidencia de contractura en EEII
• mantenimiento de la amplitud articular
• mantenimiento de fuerza en EEII
• mejoría de la forma física cardiovascular
• mayor resistencia física
• promover la independencia en actividades funcionales
TERAPIA OCUPACIONAL • Aprendizaje de las AVD • Adaptación a las limitaciones • Objetivo: mejorar la funcionalidad y
autonomía. • Valoración: Índice de Barthel
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA
• EVALUACION:
• patología médica actual, alteraciones crónicas concomitantes, dolor, debilidad, prurito, disnea, amputaciones, toma de medicación, edad, evaluación de fuerza y balance articular.
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA
• COMPONENTES DEL PROGRAMA
• Fase de calentamiento: 5-10’
• Fase de resistencia: 20-60’
• Fase de enfriamiento: 5-10’
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA
PRESCRIPCION DEL PROGRAMA • Dos principios:
• Principio de la sobrecarga progresiva
• Principio de especificidad
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA
• Entrenamiento aeróbico • Modo: correr, caminar, bicicleta. • Intensidad: 65-95% de la FC máxima • Duración: 20-60’ • Frecuencia: 3-5 días por semana
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA
Entrenamiento a resistencia • Modo: pesas libres o maquinas • Intensidad: 65-95% de la FC máx.
• 1-2 Kg en ejercicios de parte superior • 2-4 Kg en ejercicios de parte inferior
• Duración: 20-60’ • Frecuencia: 2-3 días por semana en
quemados graves
ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS • OSTEOPOROSIS • FRACTURAS • HUESO HETEROTÓPICO • AMPUTACIONES • ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
OBJETIVO • Criterios de actuación conjunta para
proporcionar un tratamiento integral en todas las fases con continuidad
Hospital de Cruces. Fase
aguda
Hospital de Gorliz. Fase subaguda
Hospital de Cruces. Fase ambulatoria