problemas ortop en aps
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Problemas Ortopédicosen APS
Problemas Ortopédicosen APS
Dra. Angélica Ibáñez L.
Unidad de Ortopedia Infantil
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
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¿De que hablar?¿De que hablar?
• Lo que es una urgencia
• Lo que podría dejar secuelas
• Lo frecuente
Problemas ortopédicos
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¿De que hablar?¿De que hablar?
• Lo que es una urgencia:
• Infecciones osteoarticulares
• Lo que podría dejar secuelas:
• Displasia del desarrollo de las caderas
• Lo frecuente:
• Deformidades EEII
• Pie plano
• Escoliosis
Problemas ortopédicos
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Infecciones Osteoarticulares
Infecciones Osteoarticulares
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Infecciones OsteoarticularesInfecciones Osteoarticulares
•Artritis séptica
•Osteomielitis
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Infecciones Osteoarticulares
• En niños < 13 años
• 1:5000 casos de Osteomielitis (OM)
• 1:2500 artritis séptica (AS)
• Secuelas en 27% de los casos
• Hasta 40% en AS de cadera
• Con ATB modernos mortalidad ↓
• 50% a < 1%
Nelson J: Adv Pediatr Infect Dis 1991
Infecciones Osteoarticulares
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FisiopatologíaFisiopatología
• Bacteremia (foco cutáneo, vía aérea)
• Factores predisponentes:
• Trauma: 30%?
• Enfermedades asociadas
• Inmunodeficiencia
• Cirugía
• Respuesta inflamatoria local pobre
Morrissy RT. J Pediatr Orthop. 1989
Whalen JL.. J Bone Joint Surg Am.1986
Infecciones Osteoarticulares
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FisiopatologíaFisiopatologíaInfecciones Osteoarticulares
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Ubicación OsteomielitisUbicación Osteomielitis
• Más frecuente en EEII, zonas de crecimiento rápido
• Fémur distal
• Tibia proximal
Infecciones Osteoarticulares
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MicroorganismosMicroorganismos
S. aureus, SalmonellaAnemia cél. falciformes
S. aureus, Gram (-)Diabéticos
PseudomonasDrogadicto IV
S. aureus (90%), Haemophilus*, K. kingaeLactantes-Niños
Strepto grupo B, S. aureus, Gram (-), Candida albicansNeonatos (multifocal)
Microorganismo más frecuenteGrupo Edad
Infecciones Osteoarticulares
Microorganismos fastidiosos y
resistentes
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• Rechazo a caminar
• Claudicación
• Dolor
• Fiebre
• Sg. Inflamatorios locales
• Aumento de volumen
• Eritema
• Calor local
Clínica
Infecciones Osteoarticulares
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Exámenes inicialesExámenes iniciales
1. Ex. generales
• Hemograma
• Leucocitosis
• Desviación Izq
• VHS elevada
• PCR elevada
2. Imágenes
• Rx: 2 proyecciones
Infecciones Osteoarticulares
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Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?
• Criterios diagnósticos
• Fiebre: >38,5° oral
• Leuco: >12.000
• VHS: >40
• Rechazo a caminar
• Pacientes con
• 5 factores: 98% posibilidad AS
• 4 factores: 93%
• 3 factores: 83%
Kocher. J Bone Joint Surg Am. 1999
Kocher MS. J Bone Joint Surg Am. 2004
Infecciones Osteoarticulares
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Radiografía OsteomielitisRadiografía Osteomielitis
• Tardía: 7-10 días
• Caries óseas
• Lesiones líticas
• Reacción perióstica
Infecciones Osteoarticulares
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Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6
Infecciones Osteoarticulares
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Resonancia MagnéticaResonancia Magnética
• Mayor sensibilidad que cintigrama en cambios precoces
• Identificación abscesos intraoseos, subperiósticos y partes blandas
Mazur JM, J Pediatr Orthop. 1995
Kaiser S,. Acta Radiol. 1998
Infecciones Osteoarticulares
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ImagenologíaImagenología• Rx
• Sensibilidad 43 a 75%
• Especificidad 75 a 83%
• Cintigrama oseo Tc 99
• Sensibilidad 84-100%
• Especificidad 70 a 96%
• RNM
• Sensibilidad 88 a 100%
• Especificidad 75 a 100%
Infecciones Osteoarticulares
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Manejo APSManejo APS
DERIVACION URGENTE:
• Sospecha clínica
• Exámenes generales alterados y/o radiografía positiva
Exámenes y Rx dudosa: ARTOCENTESIS
Infecciones Osteoarticulares
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Líquido articularLíquido articular
• Recuento celular total y diferencial
• Gram
• Cultivo
Infecciones Osteoarticulares
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Líquido articular
> 75> 75>80.000>80.000InfecciosoInfeccioso
<< 75751500015000--7500075000ARJARJ
<< 50501000010000--1500015000Fiebre reumFiebre reumááticatica
<< 252550005000--1500015000Sinovitis Sinovitis transitoriatransitoria
<< 2525<<200200NormalNormal
PMN (%)PMN (%)Recuento celular x Recuento celular x mm3mm3
Infecciones Osteoarticulares
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TratamientoTratamiento
• Quirúrgico
• 7 días ev + 1 mes oral
Rev sistematica.Le Saux BMC Infect Dis 2002
Javeri.. J Pediatr Orthop, 2002
Infecciones Osteoarticulares
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Displasia del Desarrollo de Caderas
Displasia del Desarrollo de Caderas
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Introducción DDCIntroducción DDC
• Def: Alteración del desarrollo de las caderas• Amplio espectro:(Klisic, 1984)
• Displasia Acetabular
• Subluxación
• Luxación reducible/no reducible
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Factores de RiesgoFactores de Riesgo
• Sexo: 7 mujeres : 1 hombre
• Antecedentes familiares (3-34%)
• Presentación podálica 5-10x
• OHA
• MT varo
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Exámen físicoExámen físico
• Columna: signos de disrafia
• Caderas:
• Asimetría de pliegues
• Galeazzi
• Abducción
• Ortolani (1948) reductibilidad
• Barlow (1962) luxabilidad
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Exámen físicoExámen físico
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Exámen físicoExámen físico
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Galeazzi
Abducción
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TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Ortolani Barlow
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TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Examen clínico: aún en manos expertas tiene falsos negativos
• Klingberg, Lancet 1976
• Catford, Br Med J 1982
• Leck. Roy coll London 1986
• Clarke, JBJS 1989
• Clegg, JBJS 1999
• Wientrub JBJS 2001
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ImagenologíaImagenología
•Rx pelvis AP: en Chile a los 3 meses
•Ecografía de caderas: en Europa central:
al mes
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP
El médico que recibe la Rx, debe interpretarla independiente del informe
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Hilgenreiner
Perkins
Indice acetabular
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Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP
• Linea de Hilgenreiner
• Linea de Perkins
• Indice acetabular
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Hilgenreiner
Perkins
Indiceacetabular
borde superior del cartilago tri-radiado
perpendicular a la anterior, pasa por el borde del cotilo
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Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP
• Linea de Hilgenreiner
• Linea de Perkins
• Indice acetabular:
• 30° en RN
• Baja 1° por mes
• 20° al año
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Radiografía de PelvisRadiografía de Pelvis
• Núcleo de osificación: cuadrante infero-medial
• Metáfisis: > 1/3 medial a línea de Perkins
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Hilgenreiner
Perkins
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TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Ecografía de CaderasEcografía de Caderas
• Método descrito en 80s (R.Graf, Arch Orthop Traumat 1980)
• Estandarizado• Reproducible• Probado
• Aplicable desde RN hasta aprox 7 meses
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Manejo en APSManejo en APS
• Factores de riesgo
• Ex. Físico alterado
Rx precoz y derivación urgente
Ecografía y derivación urgente
• Rx alterada: derivación urgente
Displasia del Desarrollo de la Cadera
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TratamientoTratamiento
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Correas de Pavlik (1944)•Abducción•Flexión
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TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
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Deformidades angulares de EEII
Deformidades angulares de EEII
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Deformidades angularesDeformidades angulares
Def: Alteración de los ejes de las extremidades inferiores en el plano coronal
• Genu valgo: extremo distal de aleja de la línea madia
• Genu varo: extremo distal se acerca a la línea media
Deformidades EEII
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Deformidades angularesDeformidades angulares
La historia natural de las deformidades de las EEII está descrita por Salenius y Vankka
(Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. JBJS,1975.)
Deformidades EEII
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Exámen FísicoExámen Físico• Estatura y proporción
• Enfermedades metabólicas
• Displasias esqueléticas
• Sindromes
• Simetría
• Distancia intermaleolar
• Distancia intercondílea
Deformidades EEII
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Etiología Genu valgoEtiología Genu valgo• Fisiológico
• Edad adecuada
• Simétrico
• Asintomático
• Sin dismetría
• Raquitismo hipofosfémico
• Mucopolisacaridosis (tipo IV)
• Displasias óseas:
• Displ.condroectodérmica
• Displ. Espondiloepifisiaria
• Displ. Epifisiaria múltiple
• Post-traumático
• Osteodistrofia renal
Deformidades EEII
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Etiología Genu varoEtiología Genu varo• Fisiológico
• Edad: < 18 meses
• Estatura normal
• Simétrico
• Displasias esqueléticas:
• Acondroplasia
• Condrodisplasia metaf. (Schmidt, McKusick)
• Displasia fibrosa focal
• Raquitismo
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ImágenesImágenes
• Pedir si no coincide con características fisiológicas
• Teleradiografía de extremidades inferiores.
• Medición de ángulos
• Características estructurales del hueso
Deformidades EEII
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Deformidades EEII
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TratamientoTratamiento
•Observación
•Educación
•NO: férulas, plantillas, zapatos especiales, etc
Deformidades EEII
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Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
• Indicación:
• Deformidades patológicas
• Genu valgo > 10 años
• Hemiepifisiodesis
• Transitoria
• Definitiva
• Osteotomía femoral o tibial
Deformidades EEII
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Pie PlanoPie Plano
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DefiniciónDefinición
• Def: Caída del arco longitudinal medial
• Cuanto????
• No hay definición universal
Pie plano
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Definición
• A/B > 0,6
Staheli L: JBJS 1987
A
B
Pie plano
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ClasificaciónClasificación
•Pie plano laxo
•Pie plano rígido: < 1%
Pie plano
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PodoscopíaPodoscopía
Pie plano
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Etiología pie plano laxoEtiología pie plano laxo
• Hiperlaxitud ligamentosa
• Panículo adiposo
Pie plano
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Historia NaturalHistoria Natural
• Resolución espontánea durante la primera década
• 10% adultos tiene pie plano flexible
• Asintomático
• Función normal
Wenger D., JBJS-A 1989
Pie plano
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Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo
• Asintomático (gran mayoría)
• No requiere tratamiento
• Educación padres
• Modificaciones del calzado no han demostrado cambiar historia natural
• En resumen: ESPERAR Y EDUCAR
Gould. Foot and anckle 1989
Wenger. JBJS 1989
Pie plano
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Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo
• Sintomático (dolor plantar)
• Estudiar: Rx y derivar
• Plantillas con realce medial
• No usar “tratamientos alternativos”
Pie plano
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Pie plano rígidoPie plano rígido
• < 1%
• Etiología:
• Sinostosis tarsiana.
• Astrágalo vertical (pie en mecedora)
• Tratamiento: Quirúrgico
Pie plano
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Estudio UC 2004Estudio UC 2004
• Campaña Institucional: 610 niños
• Edad: 0 a 15 años
• 53% hombres y 47% mujeres
• Excluídos por patología ortopédica: 10 niños
Pie plano
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ResultadosResultados
Grupo Edad (años)
13-1510-127-94-61-3
Frec
uenc
ia (%
)100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
PIES
plano
normal
Pie plano
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Resultados: DolorResultados: Dolor
PIES
planonormal
Frec
uenc
ia (%
)100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
DOLOR
frecuente
a veces
deportes
no
810
135
13 80
66
5
Pie plano
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Escoliosis
Escoliosis
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EscoliosisEscoliosis
• Def: Desviación plano coronal de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.
• La desviación lateral
debe tener una magnitud
mínima de 10°.
Escoliosis
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Escoliosis IdiopáticaEscoliosis Idiopática
i) Infantil
ii) Juvenil
iii) Adolescente
Escoliosis
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Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente
Angulo de Cobb Prevalencia(%)> 10° 2 - 3> 20° 0.3 - 0.5> 30° 0.1 - 0.3> 40° < 0.1
Prevalencia en niños de 10 - 16 años
Lonstein y Carlson, JBJS (Am) 1984Brooks, Azen y Gerberg, JBJS (Am) 1975Rogala, Drummond y Gurr, JBJS (Am) 1978
Escoliosis
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A B C
A. Asimetría de escápulas, cintura, pelvis
B. Balance coronal a través de línea a plomo desde C7
C. Test de Adams
Examen físicoEscoliosis
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Escoliosis
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Signos de alarma
• Dolor
• Rigidez
• Desviación hacia un lado durante test de Adams
• Alteración neurológica
• pie cavo
• debilidad muscular
• reflejos abdominales asimétricos
• clonus
Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente
Estos casos merecen evaluación con RM
Escoliosis
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Estudio radiológico:
• Rx columna total AP y L
• Angulo de Cobb
• Medición de rotación (Nash-Moe)
• Risser
Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente
Escoliosis
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EscoliosisEscoliosis
Escoliosis
65°
.
.
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Corsé de Milwaukee TLSO
Algunos tipos de Ortesis (corsé)
Corsé de Boston
Escoliosis
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Escoliosis
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Gracias