principios básicos de la microbiología médica

Principios Básicos De La Microbiología Médica

María Constanza Blanco LópezEstudiante de Enfermería

12/04/23 Rodolfo Norambuena A.1


Principios Básicos De La Microbiología Médica

Clasificación de las bacterias Morfología y pared celular Metabolismo y crecimiento Genética bacteriana Clasificación, estructura y replicación de virus Clasificación, estructura y multiplicación de hongos Clasificación, estructura y crecimiento de parásitos Flora microbiana comensal y patógena Esterilización, desinfección y antisepsia


Clasificación Fenotípica De Bacterias

Morfología celular y agrupación (al microscopio).

Tinción de gram (gram + y gram -). En cultivos: colonias, tipo de hemólisis. Perfil bioquímico (biotipificación). Reacciones ag-ac (serotipificación). Patrones de sensibilidad a los antimicrobianos. Fagotipificación.


Clasificación Analítica

Acidos grasos de la pared celular (micobacterias)

Lípidos celulares (bacterias y hongos) Proteínas celulares* Enzimas (electroforesis)** Con fines epidemiológicos


Clasificación Genotípica

Relación G-C (el más antiguo) Análisis de la secuencia del ácido nucleico Análisis de plasmidos Ribotipificación Fragmento de ADN cromosómico


Taxonomia

Clasificación Dominio Reino División (gracillicutes, firmicutes, tenericutes) Clase Orden (---ales)

Familia (----aceae) Género

Especie Cepa


Taxonomía

Nomenclatura científica Especie: se usa el sistema binomial de linneo Ejemplo: Staphylococcus aureus

Genero: Staphylococcus Staphylococcus sp (una especie) Staphylococcus spp (más de una especie)

Cepa: individuos que conforman la especie

Nombre vulgar no científico: “bacilo de la TBC” o bacilo de la TBC


Célula Procariota vs. Célula Eucariota


Microfotografia electrónica


Función De La Pared Celular

1.- Proteger a la bacteria de los cambios osmóticos del medio (lisis)

2.- Mantener la forma celular


Formas bacterianas

– Cocáceas (cocos)

– Bacilos

– Curvas (Espiroquetas, espirilos, treponemas, vibrios)


Según la Pared Celular las Bacterias se clasifican en:

Bacterias con pared celular– Gram positivas: Staphylococcus spp, Streptococcus spp,

Clostridium spp, Lactobacillus spp, Listeria spp,

Gardnerella spp,– Gram negativas: Escherichia coli, Salmonella spp,

Shigella spp, Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, Helicobacter spp,Bordetella spp, Haemophilus spp, Neisseria spp, Moraxella spp, Vibrio spp


…….Continuación

Bacterias con ácidos micólicos en su pared– Gram positivos: Corynebacterium spp,

Mycobacterium spp

Bacterias sin pared celular: Mycoplasma spp, Ureaplasma spp,


Tinción de Gram

Fijación

Cristal violeta

Lugol

Decoloración

Safranina

Grampositiva Gramnegativa


Tinción De Gram

1. Preparar los frotis bacterianos.

2. Teñir con cristal violeta 1min.

3. Lavar con abundante agua el exceso de colorante.

4. Cubrir con Lugol 1min.

5. Lavar con agua el exceso de Lugol.

6. Decolorar con alcohol-acetona o simplemente con alcohol hasta que la preparación deje de perder color (30seg).

7. Lavar con abundante agua para eliminar el resto de disolvente.

8. Teñir con safranina 1min.

9. Lavar con agua para eliminar el colorante de contraste.

10. Secar la preparación y agregar aceite inmersión.

11. Examinar al microscopio con objetivo 100x (lente inmersión).


Tinción de Gram

GRAM (+)

AZULES

GRAM (-)

ROJOS


Muestras Clinicas teñidas con tinción de Gram

Desgarro de paciente con neumonía: se observan diplococos Gram positivos y cocos en racimos y cadenas cortas

Secreción uretral de paciente masculino: Se observan diplococos reniformes Gram negativos intracelulares


Agrupaciones de cocáceas

Diplococos

Estafilococos

Estreptococos


Estructura de Gram positivas

-Membrana interna o citoplasmática

-Pared Celular


Estructura de Gram negativas

Pared Celular

Membrana interna

EndotoxinaAntígeno O

(se usa para

identificar estas

bacterias

(Membrana externa)


Lisozima


Membrana Citoplasmática: funciones

1.- Es la barrera osmótica de la célula2.- es sede de los sistemas de transporte activo y de las permeasas específicas3.- en la membrana (o junto a ella) se encuentran las enzimas y componentes del transporte de electrones y fosforilación oxidativa (recordemos que en eucariotas las mismas están en las mitocondrias)4.- allí se realiza la síntesis de componentes de la pared celular y de las cápsulas5.- lugar de excreción de exoenzimas6.- sede del centro de replicación del ADN7.- punto de anclaje de los flagelos


La membrana interna o citoplasmática de las bacterias hace lo mismo que la mitocondria: una fuerza protónica se mueve través de la membrana para generar energía, dar movimiento y permitir el transporte de nutrientes.


Formación del septum o tabique en la pared celular para dar dos células hijas


Acción de β-lactámicos sobre la pared celular de bacterias


Flagelos bacterianos Movilidad Visibles al microscopio óptico

solo con tinciones especiales Naturaleza proteica (flagelina) Antígeno H (se usa para

identificar bacterias móviles) Monótricos, perítricos,

lofótricos, anfítricos.


Patrón de flagelación

Monotricas: un solo flagelo Lofotricas: dos o más flagelos en penacho, desde

uno de los polos Anfitricas: dos penachos, uno en cada polo Peritricas: flagelos alrededor del cuerpo celular Inserción lateral


Bacterias perítricasBacterias lofótricas

Pseudomonas spp Escherichia coli

Bacterias móviles


Apéndices largos:flagelos


Natación aleatoria y quimiotaxis en E. coli


Apéndices cortos Fimbrias:Adherencia a tejidosPili Sexual: Transferencia de material genético

Pili F ó sexual

Fimbrias


Cápsula bacteriana

Estrechamente adheridas a la superficie bacteriana

Son rígidas y altamente hidratadas, dificil de teñir

Antifagocitarias Interfieren la acción del

complemento Son antigénicos (Ag K)Tinción negativa

realizada con tinta china (la cápsula no se tiñe)


Evasión de una bacteria patógena capsulada del sistema complemento


Glicocalix

• Es flexible

• Se une en forma laxa a las bacterias

• Forma Biofilms (biopelículas)

• Se favorece la formación de microcolonias.

• Adherencia a superficies inertes, p.e. material protésico y catéteres.

• protege a las bacterias de antimicrobianos, anticuerpos y fagocitosis


Biofilms en un dispositivo intrauterino (DIU)


Algunas bacterias forman una endospora cuando se encuentran en condiciones adversas


Observación de la endospora al microscopio óptico

Endospora refringente


Las endosporas no se tiñen con la Tinción de Gram


Generalidades de las endosporas

Producidas por ciertas bacterias Gram-positivas: Bacillus spp, Clostridium spp

Cuando la bacteria detecta bajos niveles de nutrientes (C, N, P) desencadena el proceso de esporulación (medio adverso)

La espora se forma dentro de la célula vegetativa (endospora) La endospora es altamente deshidratada Al final de la esporulación, la célula madre se autolisa, y la

espora queda libre. No se reproduce solo permanece en u estado de dormancia (latencia) al igual que las semillas de vegetales

La endospora soporta larguísimos periodos (años) en ausencia de nutrientes, falta de agua, radiaciones UV y temperaturas cercanas a la ebullición del agua, desinfectantes.

En condiciones adecuadas, la espora germina y se transforma en una célula vegetativa


Célula vegetativa y espora


La endospora a microscopio electrónico: partes principales

Región central o Core

pared

corteza

cubiertas

exosporio


La endospora cuando encuentra condiciones favorables ( Factores mecanicos, el pH, el calor, agua y nutrientes ) puede germinar, liberando la forma vegetativa.

Restos de la espora

Forma vegetativa


Requerimientos para la multiplicación bacteriana

Fuentes de C, N, S, P. Fuentes para obtener la energía,

por ej. Azúcares. Agua Minerales y vitaminas

Las bacterias obtienen estos nutrientes desde los tejidos humanos o desde los medios de cultivo usados en el laboratorio de Microbiología


Otros Requerimientos: oxígeno

a) Bacterias aerobias

b) Bacterias anaerobias

d) Bacterias microaerófilas

e) Bacterias anaerobias facultativas


Otros Requerimientos: temperatura

Bacterias psicrófilas crecen a temperaturas del refrigerador

Bacterias mesófilas crecen a temperaturas del cuerpo humano ( alrededor de los 37ºC)

Bacterias termófilas crecen a temperaturas sobre los 55ºC


Otros conceptos sobre nutrición y metabolismo

Heterótrofos: son los microorganismos que utilizan compuestos orgánicos como fuente de carbono y de energía

Fermentación: proceso anaeróbico que realizan algunos microorganismos a partir del piruvato para generar diversos productos como alcohol, CO2 ,ácidos orgánicos, etc.


Tiempo generacional (tg) es el tiempo que demora una bacteria en dividirse para dar dos bacterias hijas de igual tamaño. Por ejemplo 15 a 20 minutos


Metabolismo y Crecimiento de las bacterias


1.- Fase de latencia

2.- (..2,4,8,16,32,64…2n ) Los tg son los más cortos. Las bacterias son más susceptibles a los ATB y desinfectantes

3 4

Fases de la Curva de Crecimiento bacteriano


Crecimiento bacteriano en medios de cultivo líquidos y sólidos

Turbidez en los caldos

Colonias en los agares


Genética bacteriana

ADN cromosomal (circular de doble hebra unido a los mesosomas, super-enrrollado, susceptible a la acción de las quinolonas).

ADN extracromosomales: plasmidios, transposones, bacteriofagos.Codifican factores de virulencia, resistencia antibiotica. Se usan como Metabolizar sustratos.

Ingeniería genética. Vectores de clonación. Tecnología del ADN recombinante.

Mutaciones: cambios en la secuencia de bases del ADN Mecanismos de reparación Las mutaciones pueden ser espontáneas o inducidas por agentes

mutagénicos) Agentes mutagénicos (UV, radiaciones ionizantes, análogos de bases,

químicos, etc)


PLASMIDOS Y FAGOS

PLASMIDIO (ADN) BACTERIOFAGO (ADN o ARN


Mecanismos de intercambio genético


Características de los virus

Agentes infecciosos no celulares Nucleoproteínas: compuestos por proteínas y ácidos nucleicos

(ADN o ARN) Genoma viral codifica para proteínas estructurales y no

estructurales No tienen metabolismo intrínseco Se replican sólo dentro de células (parásitos intracelulares) A menudo inhiben la síntesis de macromoléculas del huésped.

Usa la maquinaria enzimática de la célula hospedera Tamaño pequeño (entre 30 y 300 nm)


Estructura viral

Acido nucleico: DNA o RNA (proteínas estructurales y funcionales). Una o doble hebra. A veces segmentado

Cápside: cubierta proteica formada por subunidades: capsómeros. Protección y antigénica

Envoltura: bicapa lipídica + glicoproteínas virales

nucleocápside

virión


Estructura VIH


Estructura virus influenza


Clasificación de los virus

Tipo ácido nucleico:– Virus ADN– Virus ARN

Número de hebras de ácido nucleico/lineal o circular:– De hebra única (ss) (monocatenario)– De doble hebra (ds) (bicatenario)

Polaridad del genoma:– Genoma positivo (sentido del ARN mensajero)– Genoma negativo

Simetría de la nucleocápside:– Icosahédrico– Helicoidal– Complejo

Presencia o no de envoltura:– Desnudos– Envueltos


Nomenclatura viral

Familias: ..viridae– Adenoviridae– Herpesviridae– Retroviridae

Géneros ..virus– Adenovirus– Enterovirus

Especies– HIV 1 y 2

CuasiespeciesSiglas (en inglés): HSV, VZV, CMV


Virus DNA de importancia médica

ViruelaHerpesAdenovirusHepatitis B

Parvovirus B19


Virus RNA de importancia médica

InfluenzaVRS, rubéola, sarampiónRabiaVIHEbolaHanta

PolioEnterovirus

Rotavirus


Tropismo viral

Afinidad biológica de un virus por un tejido Presencia de receptores específicos que el

virus reconoce Por Ejemplo: Adenovirus tiene afinidad por las

células del tracto respiratorio


Virus solo con cápside:

La cápside es de naturaleza proteica Son resistentes a temperatura, ácido estomacal y

bilis, proteasas, desecación, detergentes. Son liberados por lisis de la célula Muchos son transmitidos por vía fecal-oral Transmitidos por medio de aguas servidas

procesadas. Inmunidad adquirida a través de anticuerpos


Virus con cápside y envoltura

La envoltura está formada por lípidos, proteínas y glucoproteínas.

Son lábiles a los solventes orgánicos, los ácidos, el calor, la desecación y detergentes.

Son liberados por gemación o lisis celular Deben permanecer en zonas húmedas, siendo

transmitidas por líquidos, gotitas respiratorias, sangre y tejidos.

La mayoría de ellos no resiste la acidez gástrica


Entrada del virus a la célula hospedera y su liberación

Replicación del ácido nucleico y producción de proteinas virales

Ensamblaje de nuevos virus

Adhesion

Denudamiento del virus

6.- Liberación (gemación o lisis)

Penetración (endocitosis o fusión)


Replicación VIH


HONGOS

• Los hongos (Fungi) son eucariontes

• con quitina en su pared celular.

• Contiene ergosterol en su membrana citoplasmática

• No son fotosintéticos

• son Aerobios

• saprófitos (La mayoría son descomponedores primarios de materia orgánica)

• Nutrición absortiva

• Al menos 200 especies pueden infectar a los humanos.


FUNGI

Mohos Levaduras Dermatofitos Setas u hongos de sombrero


CLASIFICACIÓN DE LOS HONGOS

Zygomycetes : mohos como Rhizopus spp, Mucor spp

Ascomycetes: levaduras del género Saccharomyces spp

Basidiomycetes: hongos de sombrero del género Agaricus spp, o levaduras del género Cryptococcus spp

Deuteromycetes: mohos como Penicillium spp


REPRODUCCION DE LOS HONGOS

Gemación en levaduras

Hifas tabicadas o hifas cenocíticas

Hongo dimorfico es el que alterna estos dos estados


Esporas sexuadas y asexuadas

Mitosporas: son las esporas asexuadas, También se les conoce con el nombre de conidios

Meiosporas son las esporas sexuadas. No todos los hongos las forman


Cultivo de los hongos

Levaduras forman colonias parecidas a la de bacterias

Los hongos filamentosos forma colonias algodonosas. El conjunto de hifas se denomina micelio


Reglas de la nomenclatura de hongos

Anamorfo: se denomina al estado asexuado del hongo. Ej. Histoplasma capsulatum

Teleomorfo: se denomina al estado sexual del hongo. Ej. Ajellomyces capsulatum.

Holomorfo: se usa para designar los dos estados del hongo. Ej. Histoplasma/Ajellomyces


PARASITOS

Seres eucariontes (REINO Animalia) que viven a expensas de otro de distinta especie y le produce daño

Se caracterizan por desarrollar ciclos evolutivos simples o complejos

Se reconoce como ciclo evolutivo o biológico a las etapas secuenciales del desarrollo de un parásito.


Parásitos : clasificaciones

morfológica– protozoos, helmintos, artrópodos

ubicación topográfica– endoparásitos, ectoparásitos

ubicación en órganos y sistemas– enteroparásitos, histo y hemoparásitos

taxonomía– reino, phylum, clase, orden, familia, género, especie,

variedad


Parásitos : clasificación morfológica

Protozoos– seres unicelulares

Metazoos – seres pluricelulares

helmintos artrópodos


Protozoos : formas evolutivas

Trofozoíto– forma vegetativa a través de la cual, el parásito

se alimenta y se reproduce

Quiste – forma de resistencia, que le permite vivir en

condiciones ambientales adversas– hay quistes (simples), que provienen de un zoìto

recubierto, y ooquistes, producto de un cigoto que está en fases de reproducción


Protozoos

rizopodos– desarrollan seudopodios para su locomoción

flagelados– tienen diferente número de flagelos

ciliados– poseen cilios en su superficie

coccidios– tienen forma de banano, poseen un cono apical , y tienen

reproducciones complejas microsporidios

– poseen esporas


Helmintos

Nematelmintos– gusanos de redondos a la sección horizontal

Platelmintos– gusanos planos a la sección horizontal

cestodes, forma de cinta trematodes, forma de hoja


Artrópodos

seres de patas articuladas, simetría bilateral cientos de especies,metamorfosis (completa,

incompleta) insectos, arácnidos, crustáceos autóctonos:

– Pediculus spp, Sarcoptes scabiei, Loxosceles laeta, Latrodectus mactans


Flora microbiana comensal y patógena del ser humano


TERMINOS USADOS

Comensal Patógenos Patógenos oportunistas Infección Colonización Enfermedad Portador sano


GERMICIDA: Agente químico capaz de matar microorganismos.

ESPORICIDA: Germicida capaz de matar las esporas bacterianas.

LIMPIEZA: Eliminación de todo elemento extraño o material orgánico de objetos mediante lavado con agua y jabón.

SANITIZACION: Empleo de agentes físicos o químicos sobre objetos inanimados para reducir carga bacteriana, no elimina formas vegetativas ni esporas.

DESCONTAMINACION: corresponde al empleo de agentes químicos y físicos para erradicar formas vegetativas y esporas a límites que no constituyan un riesgo para el operador

DEFINICIONES


PIEL Y MUCOSAS


Zonas con flora normal

Boca, nariz, piel Tracto respiratorio superior Tracto gastrointestinal Uretra Vagina Tracto urinario inferior

En mucosas es frecuente encontrar una mayor cantidad de anaerobios que de aerobios


Zonas estériles

Sangre, médula ósea SNC (LCR, cerebro) Líquido articular, peritoneal, pleural,

pericárdico. Tejidos Tracto respiratorio inferior Tracto urinario superior


DEFINICIONES

Esterilización Desinfección Antisepsia Germicida Esporicida


Métodos físicos de esterilización

Vapor de agua a presión (121ºC por 15-20 minutos a 15 libras de presión de vapor).

Calor seco: 160-180ºC por 1-2 horas. Filtración: membranas de 0.22-0.45 um de poro

filtros HEPA. Rayos ultravioleta: exposición variable a 254 nm. Radiaciones ionizantes: exposiciones variables a

rayos gama


Métodos gaseosos de esterilización

Oxido de etileno Vapor de formaldehido Vapor de peróxido de hidrógeno Plasma gaseoso: Gas de peróxido de

hidrógeno ionizado, Gas de dióxido de cloro


Esterilizantes químicos

Acido peracético Glutaraldehido


AUTOCLAVE


Cinta autoclaveCinta autoclave: cambia de color café oscuro solo en presencia de la combinación de los parámetros de esterilización ( tiempo, calor, vapor)

Ventaja: mantiene la seguridad del sello en envoltorios de ropa, papel metal o vidrio.

Controles de esterilización:indicadores Controles de esterilización:indicadores químicosquímicos


Controles de esterilización:Indicadores Controles de esterilización:Indicadores biológicosbiológicos

Bacillus subtilis var nigerBacillus subtilis var niger.cambia de color verde a amarillo al sobrevivir esporas en un proceso inadecuado.Control Oxido de etileno, Hornos Pasteur

Bacillus stearothermophilusBacillus stearothermophilus. Cambia decolor morado a amarillo al sobrevivir las esporas: Autoclave


Uso de agentes químicos para destruir la mayoría de los microorganismos, elimina microorganismos patógenos.

DesinfectantesDesinfectantes se clasifican de nivel alto, nivel intermedio y nivel bajo. ALTO: esterilización

INTERMEDIO: sobreviven esporas

BAJO: microorganismos viables

DESINFECCIONDESINFECCION::


Nivel de Actividad Nivel de Actividad Alto Intermedio Bajo

Esporas bacterianas + - - - Micobacterias + + -

Virus pequeños o sin lípidos + + -

Hongos + + -

Bacterias vegetativas + + ++

Virus tamaño medio o con lípidos + + + +


Método físicoMétodo físico : :FiltraciónFiltración

Procedimiento mecánico: membranas de nitrocelulosa con poros de diámetro conocido: Filtros.- 0.2 umRetención selectiva de microorganismos(bacterias y esporas hongos)

Usos:Sueros, soluciones de enzimas y vitaminas, medios de cultivos azucarados o termolábiles.

El aire puede esterilizarse por filtración. Ejs: mascarillas y tapones de algodón de los tubos de cultivo ,

Cabinas de seguridad de flujo laminar utilizan filtros de alta eficacia de retención de partículas de aire (HEPA: high-efficiency particulate air) elimina 99.97% de las partículas mayores de 0.3 um.


Método físico:RadiacionesMétodo físico:Radiaciones

Mecanismo de acción: bloqueo en la síntesis o por ruptura del ADN

Radiaciones Gamma: utiliza Cesio o Cobalto. Usos: material desechable: jeringas,plásticos, catéteres de

polietileno, prótesis. Alimentos enlatados - Vacunas-Antibióticos - Hormonas.

Luz ultravioleta: ondas de 250 a 260 de longitud son absorbidas por bases de ADN.

Uso limitado: salas de preparación de medicamentos, quirófanos, ambientes.


Agentes químicosAgentes químicos :: Oxido de etilenoOxido de etileno

Gas incoloro,soluble en agua y solventes comunes. Acción : alquilante ( grupos hidroxilo,carboxilo, amino y sulfidrilo

terminales , necesarios para funciones metabólicas esenciales ) .

Proceso de esterilización lento. Requiere un equipo esterilizador y aireador con

controles automáticos de calor, humedad y presión . Temperatura: 60° - Humedad sobre 35% -Concentración de gas: 450-800 mgs/lt.

Tiempo de aireación: 12 hrs mínimo

Usos: material plástico desechable.


GlutaraldehidoGlutaraldehido : : Líquido Concentración Concentración : 2% Acción : alquilante . Inactivado por materia orgánica . Importante : limpieza

Plasma de peróxido de hidrógeno:Plasma de peróxido de hidrógeno: líquido

Utiliza agua oxigenada y se adiciona una onda de energía de radio-frecuencia. Se crea un campo electromagnético que genera el plasma.

Es un método rápido, se usa en artículos termosensibles.

Es incompatible en derivados de la celulosa como fibra, papel.


FenolesFenoles

Interés histórico: coeficiente fenólicocoeficiente fenólico: patrón de comparación para evaluar la actividad de otros desinfectantes.

Originalmente usado por Lister. Sustancia tóxica, poco uso como desinfectante Concentraciones 0.5-3% Nivel de actividad :intermedia a baja.intermedia a baja. Hexaclorofeno: bifenol halogenado,se utiliza en jabones.


AlcoholesAlcoholes

Concentraciones : 70% -Desinfectante común Mayor eficacia en presencia de agua. Denaturación de proteinas Nivel de actividad: intermediaNivel de actividad: intermedia Usos: superficies cutáneas,desinfección de termómetros clínicos.

Compuestos de amonio cuaternarioCompuestos de amonio cuaternario

Concentración : 0.1-0.2 % , Denaturación de proteínas Nivel de actividad :baja Cloruro de benzalconio- cetilpiridinio Resistentes: Pseudomonas, Mycobacterium,Trichophyton


HalógenosHalógenos

Yodo : Yodo : Compuestos de yodo : más eficaces Oxidante Concentración: 30-50 mg de yodo libre/litro a 10.000 mg de yodo

disponible/lt Nivel : intermedio a bajo.intermedio a bajo. Alcohol yodado- Povidona yodada.

CloroCloro: Oxidante Concentración :500-5000 mg de cloro libre o disponible/lt. Nivel de actividad:intermediaintermedia Materia orgánica y detergente:reducen efectividad


Factores que influyen en la actividadFactores que influyen en la actividad

Naturaleza del objeto a desinfectar. Tipo y magnitud de la contaminación microbiana. Presencia materia orgánica (sangre,pus,mucus, deposiciones)- inactivan el desinfectante Tipo y concentración del desinfectante Tiempo de exposición Temperatura de exposición


AntisépticosAntisépticos Nivel de actividad

Alcoholes 70% intermedio

Yodóforos 1-2 mg yodo libre/lt intermedio

1-2% yodo disponible

Clorhexidina 0.75-4% bajo

Hexaclorofeno 1-3% bajo


DesinfectantesDesinfectantes

Objetos relacionados con intervenciones invasivas (objeto crítico)

Endoscopios Instrumentos quirúrgicos con partes de

plástico que no pueden esterilizarse al autoclave.

Superficies limpias o instrumentos y dispositivos semi-críticos.Fibroendoscopios flexibles. LaringoscopiosEspéculos vaginalesCircuitos respiratorios de anestesia.

Instrumentos y dispositivos no críticosManguitos para medir presión arterialElectrodos radiográficosFonendoscopios

Alto nivel

Nivel Intermedio

Bajo nivel

principios básicos de la microbiología médica

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