Primeras notificaciones espontáneas de sospechas de reacciones adversas alos nuevos antiinflamatorios selectivossobre la ciclooxigenasa-2Sr. Editor: He leído con interés el artículo pu-blicado recientemente por Pedrós et al1 en suRevista en relación con las primeras notifica-ciones espontáneas de sospecha de reaccio-nes adversas a los nuevos antiinflamatorios se-lectivos de la COX-2, y me gustaría hacer variaspuntualizaciones.En el año 1997, en los EE.UU. fallecieron16.500 pacientes por efectos graves gastroin-testinales atribuidos a los antiinflamatorios noesteroideos (AINE) clásicos2. En 1998, en Es-paña se estimó que el número de fallecimien-tos por esta misma razón era de 2.000, y el dehemorragias digestivas de 25.0003. Los inhibi-dores selectivos de COX-2 (coxibs) han de-mostrado que su capacidad para lesionar lamucosa digestiva es significativamente menorque la de los AINE clásicos4-6. Pedrós et al1cuestionan esta última evidencia basándoseen una observación cuya interpretación es, almenos, dudosa. En su trabajo, los AINE clási-cos más prescritos, como son el diclofenaco,naproxeno e ibuprofeno, han sido excluidosporque se comercializaron cuando aún no es-taba en funcionamiento la tarjeta amarilla. Porotra parte, desde el momento de su aproba-ción por las autoridades sanitarias, el uso delos coxibs se ha reservado a aquellos pacien-tes con artrosis o artritis reumatoide con riesgoelevado de presentar complicaciones digesti-vas, en concreto aquellos con edad avanzada,historia de úlcera péptica o hemorragia gas-trointestinal, o tratamiento concomitante conanticoagulantes o glucocorticoides orales. Enesta población es evidente que pueden apare-cer efectos adversos gastrointestinales inde-pendientes del tipo de intervención que se re-alice. De hecho en la tabla 1 de Pedrós et al1se incluye a un paciente de 81 años con epis-taxis que estaba tomando acenocumarol (INR7,5) y al que es muy difícil que se le hubieraprescrito un AINE clásico. Finalmente, los nú-meros absolutos que exponen y analizan di-chos autores carecen de significado si no seconoce el número de pacientes que recibieronla medicación o el número de prescripcionesde cada medicamento. Este inconveniente sedebe sumar al hecho de que los datos utiliza-dos1 derivan de informaciones pasivas deefectos adversos de medicamentos. En esteescenario es arriesgado diferenciar un efectocausal de una simple coincidencia. Un ejem-plo claro es, en la tabla 2, una significativamayor toxicidad hepática en los AINE, que pormi parte (y la de los autores) no merece nin-gún comentario.En la actualidad existe un debate sobre la se-guridad cardiovascular de los coxibs, en partepor los resultados de dos estudios de seguri-dad «gastrointestinal» que tienen un segui-miento corto y un poder estadístico muy limita-do para detectar diferencias significativasreales entre los coxibs y los AINE clásicos4-9.Los datos aportados en el trabajo al que hagoreferencia1 no pueden tomarse como una evi-dencia en ningún sentido. Aparte de las críti-cas al análisis reflejadas en el párrafo anterior,los autores incluyen en el epígrafe de aconte-

cimientos cardiovasculares el edema periféri-co, sin especificar qué criterios o nomenclatu-ras emplearon para proceder de esa forma. Ensu artículo sólo aparece un infarto agudo demiocardio en un paciente de 84 años con hi-pertensión y dislipemia, lo que hace suponerque las otras reacciones adversas eran de me-nor importancia. Aunque no se relata, segura-mente en el grupo de AINE no se registró nin-guna notificación espontánea de infarto agudode miocardio debido, quizá, a la inexistenciadel presente debate en el tiempo analizado.La atribución de los efectos cardiovascularesde los coxibs a la inhibición de los prostanoi-des que protegen la integridad vascular es unavisión parcial de los hechos. La homeostasiavascular depende también de varios factoressolubles, como el óxido nítrico, no relaciona-dos con los prostanoides7. Además, en la pla-ca aterosclerótica se expresa COX-2 con unpapel, quizá importante, en su rotura9. En ladiscusión, Pedrós et al1 no dejan claro si losefectos adversos de los coxibs (o cuáles deellos) son, o podrían ser, específicos de claseo molécula. Por ejemplo, recientemente Whel-ton et al10 han demostrado en un estudio com-parativo que, a diferencia del rofecoxib (comorefieren Pedrós et al), el elecoxib no produceaumentos significativos en la presión arterial.Es posible, por tanto, que existan diferenciasrelacionadas más con la molécula que con laclase.Todos estos comentarios no tratan de minimi-zar ni discutir el perfil de seguridad de los co-xibs. Los efectos cardiovasculares y renales deestos medicamentos y sus interacciones conotros, como con dosis bajas de aspirina, nece-sitan estudiarse con más detalle6,7. Hasta queesa información esté disponible, debería man-tenerse una actitud prudente en lo que se re-fiere a la publicación de datos sobre estetema.

Juan J. Gómez-Reino Carnota

Servicio de Reumatología. Hospital Clínico Universitario.Santiago de Compostela. A Coruña. España.

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Sr. Editor: Hemos revisado con gran interés elartículo publicado recientemente en relacióncon las primeras notificaciones espontáneasde sospechas de reacciones adversas a losnuevos antiinflamatorios selectivos de la COX-21.En él, los autores realizan una serie de consi-deraciones que nos gustaría comentar basán-donos en los datos de seguridad obtenidos enlos ensayos clínicos prerregistro, ensayos clíni-cos postautorización y análisis de aconteci-mientos que han sido publicados reciente-mente.En primer lugar, los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) clásicos y más prescritos, como eldiclofenaco, naproxeno e ibuprofeno, quedanexcluidos de este análisis, dado que se comer-cializaron cuando aún no estaba en funciona-miento la tarjeta amarilla. Por otra parte, desdeel momento de su comercialización el uso delos coxibs viene reservándose a la poblacióncon mayor riesgo de presentar complicacionesdigestivas y cardiovasculares: edad avanzada,historia de úlcera péptica o hemorragia gas-trointestinal y tratamiento concomitante con an-ticoagulantes o glucocorticoides2. Este hechosupone un sesgo importante cuando se compa-ran los efectos adversos entre los coxibs y losAINE que han sido utilizados en este análisis.Si bien coincidimos con los autores en que losinhibidores de la COX-2 no están desprovistosde toxicidad digestiva, la evidencia acumuladaseñala que los coxibs son fármacos más segurospara el tubo digestivo que los AINE clásicos3-5.La incidencia de úlceras gastroduodenalesdiagnosticadas por endoscopia en pacientesque toman coxibs es similar a placebo tras tresmeses de tratamiento y hasta un 52% inferiora los AINE clásicos tras 6 meses de tratamien-to4,5. Estos resultados indican un gran impactoen términos de salud pública, ya que en Espa-ña más de 6.000.000 de personas consumenanualmente AINE durante al menos un mes yproducen más de 25.000 hemorragias y 2.000muertes anuales8.En cuanto a la afirmación de que estos fárma-cos pueden dar lugar a acontecimientos cardio-vasculares adversos, la evidencia actual indicaque el celecoxib presenta un perfil de seguridadcardiovascular comparable al resto de los AINEconvencionales5 y superior al del rofecoxib10. Enun estudio aleatorizado que comparaba celeco-xib a dosis de 200 mg con rofecoxib (25 mg), elcambio de la presión arterial sistólica media alas seis semanas respecto la basal fue de 2,6 y–0,5 mmHg, respectivamente, y la incidenciade edema periférico casi se duplicó en el grupodel rofecoxib (9,5 frente al 4,9%; p = 0,014).El artículo de Mukherjee et al9 que los autoresmencionan en su discusión no es un metaanáli-sis ni presenta nuevos datos clínicos, como muybien se ha descrito en un editorial de esta Revis-ta que exponía las limitaciones metodológicas delmismo que impiden extraer conclusiones válidas.

516 Med Clin (Barc) 2002;119(13):516-9

CARTAS AL EDITOR

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