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COMUNICACIONES BREVES

PREVENCION DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARDEL ADULTO EN ETAPAS TEMPRANA DE LA VIDA

INTRODUCCIONDurante los últimos años se ha demostrado

que el sistema cardiovascular del niño y adoles-cente es vulnerable a lesión. De hecho, los sereshumanos quizá sean “programados” en etapastempranas de la vida prenatal por fenómenos am-bientales adversos, como desnutrición materna,insuficiencia placentaria, lo que provocaría enfer-medad cardiovascular a largo plazo1.

La obesidad, la hipertensión arterial, las dis-lipidemias y la diabetes tipo 1 y 2 con sus co-morbilidades asociadas, se han convertido enepidémicas en las naciones industrializadas y du-rante los dos últimos decenios han aumentadosu prevalencia y continúa aumentando su inci-dencia.

Nuestro objetivo es presentar un paciente conhipertensión arterial leve y factores de riesgo aso-ciados para ser mirado desde la perspectiva delpediatra clínico.

CASO CLINICOA su consultorio concurre un varón de 12 años

que refiere que en un control sanitario de la es-cuela le detectan un registro de presión arterial135/80, asintomático.

Datos positivos al examen físicoPeso: 60 kg. P>97, (+2,2 Ds.); IMC: 26, P > 95.Talla: 1,50 mts. P75, (+0,67 Ds.); PR: 140%.

Peso Teórico: 42,8 Kg.

Pulsos periféricos impresionan positivos, difí-ciles de palpar debido al panículo adiposo.

Aumento del tejido celular subcutáneo con pre-dominio centro abdominal.

No vísceromegalias. No soplos abdominalesni en cuello. Soplo sistólico que se ausculta enlos 4 focos, no se irradia y cambia con los cam-bios de decúbito.

Acantosis leve en cuello. Estrías de crecimiento rápido. Tanner: Vello pubiano G 3; Estadio genital G

3; PA BD (sentado). Promedio de 3 tomas:130/78;BI (sentado) Promedio de 3 tomas: 128/76.

Del interrogatorio dirigido surge que es muytranquilo y poco interesado por las actividadesgrupales, pasa muchas horas frente al televisor. Esmuy buen alumno, le gusta leer y jugar a la com-putadora. Sus compañeros del colegio lo dejande lado a la hora de jugar al fútbol.

Al interrogar sobre hábitos alimentarios se re-lata que es compulsivo y siempre repite platos.No come ningún tipo de verduras sólo tomate ypoca fruta.

Antecedentes familiaresAbuelo materno fallecido de muerte súbita a

los 48 años.Abuela materna aparentemente sana; no va al

médico; refiere que está “gordita”. Abuelo paterno hipertenso que comenzó a los

50 años; medicado actualmente. Abuela paterna con DBT tipo 2. Madre: sana Padre: obeso.

Dres. Luís Pompozzi, Marta López, Liliana Briones

Servicios de Clínica Pediátrica, Cardiología y Nefrología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Se solicitan exámenes de laboratorio; y se ci-ta en 30 días para un control.

Se pide control ambulatorio de la presión ar-terial. Se observaron registros limítrofes o ligera-mente por encima del Pc.95 para sexo, talla yedad. (promedio de las tomas 130/70).

Se rescata un peso de 60.800 grs. o sea 800grs. más con respecto al peso anterior.

EL laboratorio solicitado muestra: Hemogra-ma Hb 14.2 g/dl; Hto. 44%; GB 7800 mm3; 1%cayado, 42% segmentado; 54% linfocitos; 3%basófilos, plaquetas 244 000 mm3; EAB Venoso:Ph 7.42 /PCO+ 44 / 50 / B 26 / EB+0.9 glucemiabasal: 95 mg%; insulina basal 20 µU/ml.

HOMA*: 4,69 (normal hasta 2,5); urea en san-gre 32mg% y en orina 2488 mg/l; creatinina ensangre 0.8 mg% y en orina 107 mg/l; clearance decreatinina 140.5 ml/min/1,73; ionograma en san-gre Na+ 140 mq/l y K+ 4.2 mq/l, y en orina Na+150 mq/l y K+ 38 mq/l.

Colesterol 227 mg/dl; triglicéridos 90 mg/dl;HDL: 38 mg/dl. (bajo): calcio: 9.8 mg/dl; magne-sio: 1.9 mg; ácido úrico: 3.8 mg/dl.

Orina completa: 1025 Ph: 5 resto sin parti-cularidad; Proteinuria de 24 h. negativa, Rx Tó-rax: playas pulmonares sin particularidades.

Índice C/T: 0.5. Fondo de ojo: normal. Ecocar-diograma sin evidencia de patología estructuralcardíaca.

No hipertrofia de ventrículo izquierdo.Ecografía renal: normal. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial in-

formado como: Presión arterial por encima del Pc95 para sexo, talla y edad. Se evidencia un 40%de la carga de registros sistólicos por encima del Pc95 diurno, con componente diastólico dentro de lanormotensión. Hipertensión arterial sistólica leve.

Ritmo circadiano conservado.(descenso con-servado de la P. A. durante el sueño.)

DIAGNOSTICOPaciente obeso, insulino- resistente con hiper-

colesterolemia leve y HDL en el límite inferior quepresenta registros de presión arterial sistólica queestán por encima del Pc 95 para sexo, talla yedad2,3,4.

IndicacionesEl objetivo primordial del tratamiento fue pro-

mover un cambio en el estilo de vida que incluyóuna alimentación hiposódica e hipocalórica conrestricción de grasas saturadas; y la incorpora-ción de frutas y verduras en su dieta.

Reducción de actividades sedentarias limitan-do a 1ó 2 horas diarias de televisión y/o compu-tadora.

Práctica regular de actividad física en formade juego espontáneo para su edad y actividadprogramada no competitiva 3 veces por semana.(cada una de 60 minutos).

Se involucró a la familia en el tratamiento. Secitó mensualmente los primeros 6 meses; refor-zándose en cada consulta las pautas recomen-dadas; evidenciándose un descenso de peso del5%. En los siguientes controles los valores depresión arterial disminuyeron a cifras de normo-tensión para sexo, talla y edad.

DISCUSIONEn nuestra práctica pediátrica diaria nos encon-

tramos en reiteradas oportunidades con este tipode pacientes con este conjunto de factores deriesgo, (sobre todo obesidad, hipertensión y dis-lipidemias) que se ven asiduamente en la etapaadulta asociadas a enfermedad cardiovascularcon una gran morbimortalidad5,6.

La hipertensión arterial esencial es más fre-cuente en los países desarrollados y se manifies-ta en gran porcentaje en la adolescencia, sueleno dar síntomas específicos, lo que hace que laidentificación de estos niños sea un desafío parael pediatra.

El control de la presión arterial debe incorpo-rarse de rutina en el control de salud por lo me-nos una vez al año. Los niños y adolescentes conantecedentes familiares de hipertensión arterialpueden desarrollar presiones sistólicas más altasy mayor posibilidad de hipertensión en etapas pos-teriores; además de desarrollar aumento de la ma-sa del Ventrículo Izquierdo (V I ), disfunción dias-tólica, microalbuminuria y/o proteinuria y aumen-to del espesor de la íntima media de la carótida ex-terna con respecto a los niños normotensos7.

Los pediatras debemos estar alertas ante fa-milias con facto-res de riesgo, pa-ra detectar y pre-venir el desarrollode enfermedadcardiovascular yde accidente ce-rebrovascular enetapa adulta.

La elevaciónde la presión arte-

* HOMA: Homeostasis Model Assessment. Se utiliza para evaluar resistencia insulínica y se calcula con la siguiente fórmula:

HOMA = Insulina sérica en ayunas en µU / ml x Glucemia en ayunas en mmol / l

22.5

o

Insulina sérica en ayunas en µU / ml x Glucemia en ayunas en mg / dl

40.5VN: ≤ 2.5

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rial (PA) observada en la obesidad está inicialmen-te asociada a un incremento de la actividad sim-pática que lleva a una vasoconstricción periféricay a aumento en la reabsorción tubular de sodio.

También la leptina juega un rol importante yaque actúa en el hipotálamo aumentando la presiónarterial a través del aumento de la actividad sim-pática8. Los niveles elevados de leptina explicanel aumento del tono simpático renal observadosen los pacientes obesos.

Este desorden hemodinámico, junto con lasalteraciones del metabolismo de lípidos y glúci-dos parece tener relación tanto en la distribuciónadiposa central como en el peso corporal. No obs-tante algunos investigadores involucran a la re-sistencia periférica a la insulina como responsa-ble de la elevación de la P. A observada en lospacientes con obesidad9-10. (Figura 1).

Los pediatras debemos pesquisar niños y ado-lescentes con factores de riesgo como12:• Niños con rebote adipocitario temprano (5-7

años).• Niños con predisposición familiar a la obesidad.• Niños sedentarios.• Niños que transcurren más de 3 h. diarias fren-

te al televisor y/o computadora.• Niños con hábitos alimentarios poco saludables

(que no desayunan, comidas rápidas, reem-plazo de comidas por calorías vacías).

• Obesos recuperados.• Púberes.

Estudios en población adulta demostraron unacorrelación positiva entre el tratamiento de las dis-lipidemias y la disminución objetivable de las lesio-nes ateroscleróticas y del riesgo cardiovascular.

En la niñez y adolescencia toda la informacióny normas preventivas provienen de los estudios dela población adulta de allí que no exista claro con-senso13.

En este contexto puede afirmarse que:1. En ausencia de una encuesta a nivel nacional

pero sustentado en estudios poblacionales concierta representatividad epidemiológica, pue-de afirmarse que los niños y adolescentes denuestro país tienen valores altos de colesterolsimilares a los de los países desarrollados.

2. Estudios anatomopatológicos demuestran quelas lesiones iniciales de depósitos grasos enaorta y las coronarias se encuentran ya en laadolescencia y especialmente en jóvenes conhipercolesterolemia.

3. Los niños y jóvenes con hipercolesterolemiaprovienen con mayor frecuencia de familiascon dislipemias (ya sea autosómica dominan-te o poligénicas) y/o con lesiones ateroscleró-ticas tempranas14.

4. El encarrilamiento del colesterol (tracking) co-mo factor de riesgo es consistentemente ele-vado. Los niños con colesterol alto muy pro-bablemente serán adultos con colesterol ele-vado15-16.

5. El endotelio vascular presenta alteraciones an-

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Figura 1: Mecanismo de la hipertensión arterial en la obesidad11.

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te la presencia de factores de riesgo como hi-pertensión arterial, obesidad, dislipidemias,diabetes tipo I y II, tabaquismo, primer indicioen el camino hacia la formación de la placaateromatosa17.El Comité de Nutrición de la Sociedad Argen-

tina de Pediatría sugiere estudiar a:• Todos los niños y adolescentes con historia

familiar de enfermedad coronaria prematurao muerte súbita (antes de los 55 años).

• Aquellos que presenten padres con niveles decolesterol, triglicéridos o ambos, elevadosdespués de los 2 años de vida.

• Niños y adolescentes con hipertensión arterialy/o que consuman tabaco.

Estrategias de prevenciónConstituyen una serie de medidas no farma-

cológicas que, actúan sobre cada uno de los fac-tores de riesgo intentando prevenir el desarrollode enfermedad cardiovascular del adulto12:• Disminuir la ingesta de sodio. (consumo menor

a 5 gr./día).• Disminuir el sobrepeso y/o la obesidad.• Aumentar la actividad física evitando el seden-

tarismo.• Reducir la ingesta de grasas saturadas.• Apoyo para dejar de fumar.

Estrategias poblacionales• Aumento obligatorio del número de horas de

educación física en las escuelas.• Establecer medidas sobre alimentos ricos en

sodio y grasas saturadas en los kioscos es-colares.

• Disminuir el contenido de sodio por parte delos fabricantes de alimentos.

• Cambio de hábitos alimentarios en todos los in-tegrantes de la familia.

• Disminuir el contenido de sodio y grasas satu-radas en los establecimientos de comidas rá-pidas.

• Programas escolares de prevención de obesi-dad, hipertensión arterial, dislipemias y taba-quismo.

AgradecimientosSe agradece la colaboración de la Dra. Blanca

Ozuna del Servicio de Nutrición.

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