prevenció terciària del ictus -...
TRANSCRIPT
04/12/2012
1
Prevenció Terciària del Ictus
II Jornada d’actualització en Ictus
29 de Novembre de 2012
Ignasi López Pavón
Cristina López Mompó
EAP Doctor Vilaseca –Can Mariner (Santa Coloma de Gramenet)
Institut Català de la Salut
Grup Malaltia Cerebrovascular CAMFiC
Conseqüències de la MCV
Tercera causa global de mort al mon occidental
Primera causa de mort global en dones i tercera en
homes a Espanya
Causant del 3-4% de la despesa sanitària global
23% dels anys de vida sana perduts
35% dels anys de vida ajustats per discapacitat
Segona causa de demència
Impacte social de la MCV
Més d’un terç dels pacients que han
sofert un ictus queden amb seqüeles
04/12/2012
2
Actualització en prevenció terciària
Actualització en prevenció terciària
Cal?
Actualització en prevenció terciària
Cal?
Què fem i què podem/hem de fer en l‘àmbit de d’atenció primària en la prevenció terciària de la MCV ?
04/12/2012
3
Un punt crític
Discapacitat
Dèficit
Evidències
Pla director de les malalties vasculars (2007)
Guía de Práctica Clínica de Ictus (2007)
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gp07ictuses.pdf
Guía de Prevención y Tratamiento del Ictus para el Médico de
Familia (2007)
Guidelines for Management os Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack (Cerebrovascular Diseases, Vol 25, No. 5, 2008
National clinical guideline for stroke (RCP 2012)
www.rcplondon.ac.uk/publications/national-clinical-guidelines-
stroke
Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and
management of complications, and discharge planning (SIGN,
2010) www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf
Punts relacionats amb prevenció
terciària
Valoració instrumental
Síndromes específics: depressió i deteriorament cognitiu postictus
Organització de serveis assistencials
Rehabilitació
04/12/2012
4
Valoració instrumental
Escales prehospitalàries: Cincinnati
Escales de valoració aguda:
-NIHSS
-Escala canadenca
-Escala escandinava d’ictus
Escales de resultats de funcionalitat:
-Barthel
-Rankin
-SIS 16
Valoració instrumental: proposta
SIS-16: Stroke Impact Scale :
- Pot ser interesant avaluar la seva utilitat
en els pacients post –ictus atesos en les
nostres consultes
Valoració instrumental
SIS-16: Stroke Impact Scale :
Pot ser interessant avaluar la seva
utilitat en els pacients post ictus atesos
en les nostres consultes, perquè és de
utilitat similar al índex de Barthel però
permet discriminar discapacitats més
lleus
04/12/2012
5
Informe d’alta
Al alta: NIHSS (0-0-0)-0-0/1 (0-4)(0-2)-0-
0-0-1-0 = 8, Rankin 4, Barthel 40
Enllaços de interès
http://www.strokecenter.org/professio
nals/stroke-diagnosis/stroke-
assessment-scales/
http://www.ictussen.org/?q=node/43
Depressió: recomanacions GPC
Afecta entre un 20-63% dels pacients postictus per el
que cal avaluació periòdica, sobre tot en el primer mes (Grau C)
La seva persistència per més de 6 setmanes aconsella tractament farmacològic (Grau A)
No es pot recomanar l‘us rutinari de Teràpia Cognitiu Conductual (Grau C)
No està recomanat el tractament farmacològic preventiu (Grau A)
Tractament de la labilitat emocional greu quan la repercussió és rellevant (Grau A)
04/12/2012
6
Deteriorament cognitiu
MCV: segona causa de demència
Recomanació GPC: tot pacient que ho requereixi ha de ser avaluat per un professional expert en avaluació neuropsicològica (?)
Àrees a avaluar: .nivell de consciència
.atenció
.llenguatge
.percepció
.pràxies
.gnòsies
.memòria
.raonament
.alteracions de la conducta
Altres aspectes a tenir en compte
Sexualitat
Oci
Tasques específiques amb repercussió pública: conducció de vehicles
Grups específics: gent jove o gent gran “molt gran”
Evidències
Pla director de les malalties vasculars (2007)
Guía de Práctica Clínica de Ictus (2007)
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gp07ictuses.pdf
Guía de Prevención y Tratamiento del Ictus para el Médico de
Familia (2007)
Guidelines for Management os Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack (Cerebrovascular Diseases, Vol 25, No. 5, 2008)
National clinical guideline for stroke (RCP 2012)
http://www.rcplondon.ac.uk/publications/national-clinical-
guidelines-stroke
Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and
management of complications, and discharge planning (SIGN,
2010) http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf
04/12/2012
7
Rehabilitació del Ictus
EAP Doctor Vilaseca –Can Mariner
SAP Santa Coloma de Gramenet
Institut Català de la Salut
Característiques del procés
rehabilitador
Objectius concrets i individuals, orientats a
assolir la màxima independència possible del
pacient respecte als aspectes: funcional,
mental, físic i social
Ha de ser un procés d'intensitat adequada,
basada en l'evidència disponible, limitada en el
temps, encara que s'haurà de facilitar el
contacte continuat en fase crònica.
Ha de ser un procés monitoritzat mitjançant
escales validades
Metge rehabilitador
logopeda
Tècnic ortoprotésico
neuropsicologo
infermeria fisioterapeuta
nutricionista
Equip multidisciplinar coordinat
Entorn
cuidador
familiar
04/12/2012
8
Principis generals de la rehabilitació
Inici precoç
Continuïtat
Intensitat i freqüència adequades
Duració pertinent
Avaluació periòdica
Participació de pacient i cuidador
La recuperació del déficit és un objectiu secundari
Metge rehabilitador
logopeda
Técnico ortoprotésico
neuropsicologo
enfermeria fisioterapeuta
nutricionista
Equip multidisciplinar coordinat
Entorn
cuidador
familiar
Quin és el paper de AP?
AP i procés de rehabilitació
detecció oportunista de problemes que
no hagin estat reconeguts prèviament i
que puguin significar canvis al programa
valoració integral de pacients i cuidadors
garantir el millor estat de salut.
visites segons necessitats clíniques, no
s'ha definit un esquema de seguiment
del procés RHB en l’AP
04/12/2012
9
Rehabilitació: què ens diuen les GPC
respecte l’àmbit assistencial?
Totes les regions sanitàries han de disposar de diferents serveis de rehabilitació comunitària (domiciliari, ambulatori, hospital de dia de rehabilitació) per complementar els serveis hospitalaris (Grau B)
Model assistencial
Criteris de selecció:
Tipus de pacient
Intensitat necessària
Tolerància o capacitat de resistència al
tractament
Definició de la teràpia rehabilitadora
necessària
Necessitat d'atenció mèdica i d'infermeria
Suport familiar i social
Model assistencial
• unitat d’ictus
• unitats d’atenció aguda
• serveis de RHB en hospitals d’aguts
• centres de neurorehabilitación,
• centres de mitja estancia o unitats de convalescencia
• centres de llarga estància
hospitalaris
• hospitals de dia
• rehabilitació ambulatoria
• rehabilitació domiciliària
comunitaris
04/12/2012
10
Ingrés en Rehabilitació Hospital Aguts/ centres de
neurorehabilitació
Pacients en fase postaguda immediata amb discapacitats moderades/greus en dues o mes àrees funcionals que tenen capacitat per per participar en tres hores diàries de teràpia i que no tenen dèficit cognitiu greu
Ingrés en Unitats de Convalescència
(mitja estada).
Pacients mèdicament estables amb discapacitats moderades/greus en dues o mes àrees funcionals que requereixen atenció infermeria les 24 hores i als quals les seves condicions mèdiques i/o cognitives no els hi permetin participar en teràpies d’alta intensitat
Ingrés en Unitats de Llarga Estada
Pacients mèdicament estables amb discapacitats moderades/greus en dues o mes àrees funcionals que requereixen atenció infermeria les 24 hores i als quals les seves condicions mèdiques i/o cognitives no els hi permetin participar en teràpies d’alta intensitat i amb recolzament sociofamiliar insuficient per preveure el seu retorn a domicili a mig termini
04/12/2012
11
Rehabilitació ambulatòria
Pacients mèdicament estables amb discapacitats lleu/moderada en una o dues àrees funcionals amb adequat recolzament sociofamiliar i possibilitat de desplaçament al centre de rehabilitació
Rehabilitació domiciliària
Pacients amb discapacitats moderada/greu amb adeqüat recolzament sociofamiliar i dificultats pel desplaçament al centre de rehabilitació
També és útil per avaluar les ajudes tècniques necessàries al domicili.
Hospital de dia de Rehabilitació
Pacients mèdicament estables amb recolzament sociofamiliar suficient per evitar la institucionalització a temps complert però insuficient per garantir la la atenció durant tot el dia
04/12/2012
12
Pacients no candidats a
rehabilitació
els pacients amb recuperació completa sense
seqüeles
ictus greu amb gran deterioració funcional,
molt depenents per les activitats de la vida
diària amb un pronòstic molt desfavorable no
es beneficien de programes de rehabilitació.
Intervencions específiques:
alteracions motores
Programes de fisioterapia. robot-assisted therapy, rapy treadmill, estimulació elèctrica funcional ,biorretrolimentació
Terapia ocupacional dirigida a la restauració de la funció( persona- activitat-entorn)
ajudes tècniques poden augmentar significativament l’autonomia
Intervencions específiques
Alteracions de la comunicació (afàsia i disàrtria). Logopedia
Alteracions de la deglució (disfagia). Nutricionista
Alteracions neuropsicològiques (cognició, trastorns de conducta i de les emocions)
Alteracions sensorials : tacte, equilibri posició, alteracions visuals. Conducció de vehicles
04/12/2012
13
Complicacions freqüents
Espatlla dolorosa (30%): afectació
funcional i rehabilitació, alta hospitaria
Dolor central postictus. Amitriptilina
Caigudes (67% en primers mesos)
Espasticitat (38%)
Poden repercutir en l’exit del programa
Punts claus de la rehabilitació
Procés amb objectiu funcional concret, intensitat
adequada, limitat en temps i monitoritzat
Realització en l'àmbit més adequat al pacient
Comprèn àrea motora, sensorial, comunicació,
aspectes cognitius i emocionals.
Participació fonamental de cuidadors
Complicacions que poden afectar a l'èxit del programa.
Paper proactiu AP i comunicació amb especialista