internacional -...

1. IntroducciónExiste un grado considerable de acuer-

do entre los políticos y expertos sanita-rios, tanto en Europa como en otros paí-ses del mundo, sobre el hecho de que laatención primaria (AP) debería ser el cen-tro de gravedad de un sistema sanitariobien diseñado. Este acuerdo de principiosno se extiende, sin embargo, a la cuestiónde los mecanismos organizativos más ade-cuados para la consecución de este objeti-vo común. A lo largo de toda la Europacentral, oriental y occidental, la provisiónde AP se articula a través de un amplioabanico de configuraciones institucionales,organizativas, profesionales y clínicas.

Sobre esta base heterogénea se hansuperpuesto, a lo largo de los años 90,una serie de líneas de reforma orientadasdirecta o indirectamente a la ampliacióndel papel de la AP dentro del sistema sa-nitario en su conjunto; sujetas, sin em-bargo a diferente grado de prioridad eimplementación en los distintos paíseseuropeos. De hecho, durante estos añosse han llevado a cabo un conjunto impor-tante de experimentos y reformas orga-nizativas en este campo. Algunos de elloshan tenido un marcado carácter innova-dor, como por ejemplo la transferenciadel poder de compra y contratación delos servicios hospitalarios a los equipos

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Revista de Administración SanitariaVolumen VI. Número 21. Enero/marzo 2002

¿Un mayor protagonismo para la atenciónprimaria? Reformas organizativas

de la atención primaria de salud en Europa(1)

Ana Rico, Richard SaltmanObservatorio Europeo de Sistemas Sanitarios

Internacional

(1) El texto es el resultado de traducción y adaptación del proyecto de investigación inédito titulado “Primary ca-re in the driver’s seat? Organizational reform of primary care in Europe”, y financiado por el Observatorio Europeode Sistemas Sanitarios, y el Nuffield Fund de Londres. Los resultados del proyecto serán publicados por la OpenUniversity Press en un libro de próxima aparición. La traducción al castellano del texto del proyecto ha sido reali-zada por Sandra León y Ana Rico. La adaptación y ampliación posterior del proyecto original se basan en Rico(2001) [“Coordination across levels of care in Europe: the role of primary health care”, trabajo financiado por laAsociación de Economía de la Salud, y presentado en las XXI Jornadas de Economía de la Salud. Coordinación e In-centivos, Oviedo, 6-8 junio 2001; disponible en www.observatory.dk], que presenta además una versión más ampliadel marco teórico y la evidencia empírica resumidos en este artículo.

de AP; mientras que otras reflejan unnuevo énfasis en rasgos institucionales delarga tradición en Europa, como el roldel médico de cabecera como porterodel sistema, o el trabajo en equipos mul-tidisciplinares.

La combinación de diferentes modelosde provisión de AP, junto con el amplioabanico de reformas organizativas, ha da-do lugar a un fascinante escenario político.Las diferencias entre países plantean inte-rrogantes interesantes sobre las ventajas ydesventajas de los distintos enfoques de laAP. La experimentación con una ampliagama de innovaciones y reformas organi-zativas suscita incertidumbre sobre cuálesson los instrumentos más adecuados paraconseguir el objetivo central de promoverun mayor y mejor papel para la AP en elsistema sanitario. Este hecho, junto con elamplio interés que ambas cuestiones des-piertan dentro del sector, subraya la rele-vancia del tema que se aborda de manerapreliminar en estas páginas: la cuestión delos mecanismos más adecuados para pro-mover un mayor protagonismo para laatención primaria.

Un hecho que sorprende extraordina-riamente en cuanto a este tema es que, apesar de la prioridad formal que se leconcede tanto en las declaraciones deprincipios, como en la regulación y en lasreformas recientes del sector, no existen

apenas estudios a nivel europeo compa-rado sobre las transformaciones experi-mentadas por la AP, ni sobre el impactode los distintos esquemas organizativosque operan en este campo. Por ello, laaproximación que se ha adoptado en es-te trabajo es la de tratar de identificar,como primer paso, cuáles son las dimen-siones clave que deberían abordarse porparte de la investigación futura sobre elpotencial de la AP como centro de gra-vedad del sistema sanitario.

El artículo se estructura del siguientemodo. El apartado 2, a continuación des-cribe los principales tipos de configuracio-nes organizativas de la AP en Europa, ypresenta el marco conceptual que se utili-za para analizar las estrategias recientesde reforma en este campo. Las secciones3, 4 y 5 analizan las principales innovacio-nes y experiencias de reforma que se lle-van a cabo en los 90, agrupadas en variascategorías analíticas. El apartado 6 resumey discute la evidencia presentada en lassecciones anteriores y compara las tra-yectorias de reforma según el tipo de sis-tema sanitario. La sección 7 presenta lasconclusiones del artículo.

2. Antecedentes y fundamentosDada la heterogeneidad organizativa de

la AP en Europa, resulta difícil partir deuna definición del sector que resulte apli-

Rico A, et al. ¿Un mayor protagonismo para la atención primaria? Reformas organizativas de la atención primaria de salud en Europa

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cable a todos los países europeos. Entrelas definiciones existentes (Albert andCherney, 1974; Parker, 1974; Gervas, etal, 1994: 308; Vuori, 1985; Donaldson, etal, 1996; Canadian Medical Association,1994; WHO, 1994), una de las más cita-das es la de Starfield (1998: 20), que iden-tifica como rasgos definitorios de la aten-ción primaria: “el papel de puerta de en-trada en el sistema; la asunción de unaresponsabilidad longitudinal sobre el pa-ciente con independencia de la presenciao ausencia de enfermedad; y la integraciónde los aspectos físicos, psicológicos y so-ciales de la salud”, así como la coordina-ción de la trayectoria de los pacientesdentro del sistema, como garantía de con-tinuidad de la atención (Starfield, 1991;Groenewegen, et al, 2000).

Más que una descripción de las funcio-nes que la AP desempeña actualmente enlos diversos países europeos, la defini-ción citada identifica cuatro dimensionesque se consideran generalmente comorequisitos necesarios para una AP fuertey de calidad. Por ello, esta definición pue-de ser útil como punto de partida paraelaborar una clasificación de las diferen-tes modalidades de organización y provi-sión de la AP en Europa, así como lasprincipales líneas de reforma en el sector,según la centralidad que posea cada unade estas dimensiones de la atención.

De un modo general, se puede defen-der que al inicio de los años 90 se dan enEuropa tres modelos principales de orga-nización de la AP, que se correspondenen mucha medida con los tres grandes ti-pos de sistemas sanitarios europeos(Groenewegen, et al, 2000; Gervas, et al,1994; Starfield, 1991). En primer lugar, enla mayoría de los países (escandinavos ydel sur de Europa más Gran Bretaña) conSistemas Nacionales de Salud (SNS), laAP juega el papel de portero; se organizaen equipos multidisciplinares (salvo enItalia) con el objetivo de prestar una aten-ción más integrada; y trabaja sobre la ba-se de una población adscrita, lo que facili-ta la longitudinalidad de la atención. El roly la posición institucional de la AP dentrodel sistema sanitario están además clara-mente diferenciados de la atención espe-cializada ambulatoria.

En segundo lugar, ninguno de estos ras-gos organizativos se dan en los países(Europa continental) con Sistemas de Se-guridad Social (con la excepción de Ho-landa), donde la AP es prestada por pro-fesionales liberales independientes, con-certados con el sector público. Ello hacemás difícil la prestación de una atenciónlongitudinal, y también debilita el papel delos médicos de cabecera (MC) como co-ordinadores de otros niveles de atención.Sin embargo, la libertad de acceso directo


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a la atención especializada, via competen-cia entre MCs y especialistas, parece con-tribuir a expandir la cartera de serviciosprestada desde la AP, y por tanto la inte-gralidad de la atención (Boerma y Fle-ming, 1997).

En tercer lugar, la AP en los países (ex-comunistas) con modelo Semashko esconsiderablemente más débil que en losdos grupos de países anteriores, tanto entérminos institucionales (integración enpoliclínicas lideradas por especialistas;fragmentación entre éstas y las redes para-lelas de salud escolar y de empresa), comofuncionales (ejercicio de funciones propiasde la AP por personal paramédico de bajaformación; rango limitado de serviciosprovistos a este nivel) (Grielen, et al, 2000;Healey and McKee, 1997). La excepciónen este caso son los países de la ex-Yugos-lavia, con rasgos organizativos de la AP se-mejantes en cierta medida a los SNS.

Además, la identificación de las dimen-siones básicas que se consideran necesa-rias para garantizar una AP fuerte y de ca-lidad también hace más fácil establecercuál es la dirección que se pretende seguiren las reformas organizativas recientes.Como punto de partida, y sobre la base dela definición anterior, se pueden diferen-ciar tres categorías fundamentales de re-formas que pueden contribuir a ampliar elpapel de la AP dentro del sistema sanitario

en su conjunto: reformas dirigidas a au-mentar el poder de la AP (como compra-dor o coordinador) sobre otros niveles deatención; reformas dirigidas a la ampliaciónde la cartera de servicios de la AP (comoproveedor); y reformas en los mecanismosde apoyo (recursos y sistemas de control)necesarios para aumentar los poderes yfunciones de la AP. Estas tres categoríasrecogen además, de forma resumida, elrango de reformas y transformaciones or-ganizativas que ha experimentado la AP enEuropa durante la pasada década.

Una segunda dimensión que ayuda aclasificar las reformas organizativas de laAP en Europa son los tres tipos organiza-tivos genéricos: mecanismos de merca-do, jerárquicos y de red. Estas tres cate-gorías conceptuales fueron desarrolladasoriginalmente dentro de la teoría de or-ganizaciones(2), y han sido ampliamenteutilizadas en la investigación sobre siste-mas de salud(3). Se trata en este caso de


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(2) Dos buenas revisiones son Scharpf (1993), cen-trada en la aplicación de estas categorías en el sectorpúblico; y Smith y van de Ven (1990), que se centran enel sector empresarial privado.

(3) Ver, por ejemplo, Goddard y Mannion (1998) yGoddard, Mannion and Smith (2000). Una descripciónsencilla de estos mecanismos de coordinación, aplicadaal análisis comparado de sistemas sanitarios, y publica-da en catalán y castellano, puede encontrarse en Rico yBusse (2000). Una versión más larga en inglés, aplicadaal tema presente de las reformas en la AP, puede en-contrarse en Rico (2000).

tres tipos ideales que no son mutuamen-te excluyentes, dado que la mayoría desistemas organizativos reales consistenen una superposición de mecanismos devarios tipos. Más concretamente, la va-riedad de mecanismos organizativosexistentes podría ordenarse en un conti-nuum analítico que tendría como extre-mos la jerarquía pura y el mercado puro.

La combinación de estas dos dimensio-nes (tipo de estrategia de refuerzo de laAP, y tipos de mecanismos organizativosgenéricos), se utiliza como marco con-ceptual para clasificar y analizar las refor-mas de la AP en el resto de secciones delartículo. La Tabla 1 (apartado 6) presentauna versión resumida de estas reformasordenadas en ambas dimensiones analíti-cas.

3. Reformas que amplían el papelde la AP como coordinadora de otros niveles

3.1. Mecanismos de mercado: la cesión del poder y el presupuesto de compra de atención especializada y comunitaria a los profesionalesde AP La atribución del poder y el presupues-

to de compra de atención especializada ycomunitaria a la AP constituye el intento

más radical de reforzar su papel de coor-dinación dentro del sistema sanitario ensu conjunto. Esta iniciativa de reforma hasido ejecutada a gran escala tan sólo enGran Bretaña hasta el momento, dondeha habido considerable experimentacióncon diferentes esquemas y experienciaspiloto desde 1991. Además, otros paíseshan introducido también reformas delmismo tipo, aunque a menor escala, res-tringidas a menudo a unos pocos gobier-nos regionales (p.ej. las comarcas deStockholm, Dalarna y Bohus en Sweden),gobiernos locales (p.ej. varios municipiosen Finlandia, una comarca en Cataluña),o equipos de AP (p.ej. el experimento deBerlín o la experiencia piloto de Lenin-grado).

A pesar de su enorme relevancia prác-tica y conceptual, no existe evidenciaconcluyente sobre el impacto de la ce-sión del poder de compra a MCs. De he-cho, la experiencia británica de MCs de-tentadores de presupuesto (GP fundhol-ders), que se extendió entre 1991 y 1996a un 40% de los proveedores de AP(1.500 equipos de AP, con más de un50% de la población cubierta), no ha sidoobjeto de un programa de evaluación ofi-cial por parte del gobierno británico(Bloor, Maynard and Street, 1999). La es-casa evidencia disponible ha sido sin em-bargo analizada exhaustivamente (p.ej.


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Audit Comission, 1995; National AuditOffice, 1994; Glennester, Matsaganis andOwens, 1992 y 1994; Propper, et al,1998); mientras que los análisis disponi-bles han sido a su vez recientemente re-visados de modo sistemático por variosautores (Mays, et al, 2000; Bloor, et al,2000; Goodwin, 1998). Las conclusionesen esta área son relativamente alentado-ras: los MC con presupuesto parecen te-ner un impacto positivo sobre la eficien-cia (vía menores precios por servicioshospitalarios y menores tiempos de es-pera en las derivaciones). Se sabe poco,sin embargo, sobre su posible impacto enla equidad y la calidad de la asistencia.

Una línea de avance prometedora eneste campo es la revisión de experienciasa menor escala que sí han sido sujetas aprogramas de evaluación oficiales, comolos MCs con presupuestos escoceses(Howie, 1995); o los experimentos decesión de presupuestos de compra lanza-dos a partir de 1996 en Gran Bretaña.Dentro de esta última categoría, hay quedestacar los 83 experimentos de cesióncompleta de la función de compra (TotalPurchasing Pilots) iniciados en 1996-7(Mays and Mulligan, 1998; Baxter, et al,2000). Y especialmente, por último, los481 grupos de atención primaria (PrimaryCare Groups) creados en abril de 1999,progresivamente transformados en so-

ciedades de compra independientes (Pri-mary Care Trust), y que están siendo ex-haustivamente investigados desde su cre-ación (ver, por ejemplo, Audit Commis-sion, 1999; Smith, et al, 2000; and Wilkin,Gillam y Leese, 2000). Dado su carácterreciente, la evidencia sobre estas expe-riencias (con la excepción de la escoce-sa) es todavía escasa.

3.2. Mecanismos jerárquicos y de red: experiencias pasadas e innovaciones recientesLos mecanismos a través de los que se

concede poder de coordinación jerárqui-co a los MCs sobre otros niveles deatención fueron introducidos por prime-ra vez en Europa durante los años 50, 60y 70. Un primer e importante ejemplo esla concesión del papel de portero a losmédicos de cabecera, es decir del mono-polio en la función de puerta de entradaal sistema y filtro de la demanda de otrosniveles de atención. Otro ejemplo en es-te sentido es la integración de varios ti-pos de profesiones relacionados directa-mente con la atención primaria (comoenfermeros especialistas, asistentes so-ciales, fisioterapeutas, etc.) dentro de losequipos de médicos de cabecera. Ello su-puso en algunos casos la integración ver-tical entre la atención primaria y otrasredes paralelas de salud pública y aten-


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ción comunitaria. Ambos rasgos organi-zativos caracterizan desde hace décadasa la AP en la mayoría de los países conServicio o Sistema Nacional de Salud (losescandinavos y anglosajones, y la Europadel sur), con la excepción de Italia.

Durante los años 90, además, algunospaíses con Sistemas de Seguridad Social(la Europa continental, y crecientemen-te, los países ex-soviéticos), junto conItalia, han fomentado (frecuentemente através de incentivos) la introducción, deforma experimental, y normalmente concarácter voluntario, de los dos rasgosorganizativos citados (papel de filtro yequipos multidisciplinares). Apenas hasido evaluado todavía el proceso de im-plantación de estas experiencias, dadosu carácter reciente. Los primeros estu-dios al respecto señalan problemas im-portantes en la ejecución de estas medi-das: el papel de portero es impopular, ylos pacientes parecen dispuestos a pagarcopagos más altos o pagos informalespara acudir directamente al especialista;y la formación de equipos de MCs eslenta y no siempre conlleva trabajo enequipo (Landau, 2001; Kulu-Glasgow, etal, 1998).

No existe, además, evidencia conclu-yente sobre el impacto de estos rasgosorganizativos en la prestación de servi-cios en Europa. En el caso del papel de

portero de la AP, los estudios sobre el te-ma (p.ej. Delnoij, et al, 2000; Bodenhei-mer, et al, 1999; Gross, et al, 1999;Grumbach, et al, 1999; Gervas, et al,1994; Starfield, 1991), sugerieren que ge-neraría resultados mixtos: podría reducircostes, pero también parece aumentarlos problemas de acceso, y con ello, la in-satisfacción de los usuarios. Estos estu-dios presentan aún, en cualquier caso,problemas importantes(4). La escasa inves-tigación sobre el impacto de los equiposmultidisciplinares también sugiere luces ysombras: de un lado, frecuentemente nose funciona en equipo, sino que cada pro-fesional sigue trabajando de un modo re-lativamente aislado; de otro, cuando exis-ten de hecho decisiones y gestión com-partida de los pacientes, los resultadosmejoran (Sergison, et al, 1997; Sibbald, etal, 2001)

Durante la segunda mitad de los 90 sehan desarrollado además, principalmenteen los países con SNS, una serie de expe-rimentos con mecanismos de coordina-ción de tipo red en los que la AP desem-


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(4) Los estudios sobre el tema no consideran, porejemplo, que los países dónde la AP tiene funciones deportero también se caracterizan por un mayor racio-namiento de la atención especializada, principalmenteen la forma de listas de espera prolongadas. Grum-bach, et al (1999) presentan evidencia para EstadosUnidos de que es este segundo problema, y no el papelde portero en sí mismo, lo que genera insatisfacción.

peña un papel de liderazgo sobre otrosniveles de atención. Entre ellos, se pue-den destacar las siguientes:

– MCs (en activo como proveedoresde AP) contratados a tiempo parcial porlos hospitales para liderar la coordina-ción entre niveles, como en el caso da-nés (Olesen, et al, 1998).

– Experimentación con nuevas formasorganizativas con estructura explícita dered, como por ejemplo:

• Los Grupos de AP británicos (PrimaryCare Groups) integrados por variosequipos de AP, autoridades del áreade salud, y profesionales de otrosservicios complementarios (princi-palmente servicios sociales y aten-ción comunitaria), a cargo de la com-pra de servicios especializados y co-munitarios.

• La formación de comités multidisci-plinares e intersectoriales para lapuesta en marcha de determinadosprogramas de salud, bajo el lideraz-go de la AP. Algunos ejemplos son:los experimentos británicos en elámbito de la lucha contra la pobrezaen áreas marginadas (Health ActionZones en Gran Bretaña), y de la pro-moción de la salud (Health Improve-ment Programmes) (Harrison, 2001;Judge, 2000; Robinson and Dixon,2000).

Por último, durante los últimos años90, en algunos de los países con SNS quehabían previamente apostado más clara-mente por las reformas de mercado (co-mo Gran Bretaña o Suecia), se ha regis-trado un replanteamiento de nuevas for-mas de integración vertical entre provee-dores como estrategia (de tipo jerárqui-co) para aumentar la coordinación entreniveles, como por ejemplo la contrata-ción a tiempo completo de profesionalesde AP por parte de los hospitales (losPersonal Medical Services pilots), y las fu-siones entre grupos de AP y hospitales(Robinson y Dixon, 2000; Hjortsberg yGhatnekar, 2001). En la misma dirección(aunque a través de instrumentos demercado y de red), los dos países conSSS que más han experimentado con lacompetencia y otros mecanismos demercado, Alemania y Holanda, han apro-bado recientemente regulación estatalpara la promoción, a través de incentivosfinancieros, de estrategias autogestiona-das (y frecuentemente virtuales) de inte-gración entre proveedores (Busse, 2000;van der Linden, et al, 2000). Finalmente,en algunos países escandinavos, comoFinlandia, se han fusionado los departa-mentos de sanidad y servicios sociales anivel central y municipal para fomentar laintegración a nivel local entre la AP y laatención comunitaria (Järvelin, 2001).


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4. Reformas que amplían la carterade servicios de los proveedores deAP

4.1. Mecanismos jerárquicos y de mercadoCon carácter previo a las reformas de

los 90, la AP en la mayoría de los paíseseuropeos había venido ampliando su car-tera de servicios, principalmente paracubrir ex-novo servicios preventivos y deatención comunitaria. En los SNS, estose produjo frecuentemente a través deregulación estatal que especificaba y am-pliaba el paquete de servicios que debíaprestarse desde la AP. En los SSS, se de-sarrolló espontáneamente como res-puesta a la competencia entre especialis-tas y médicos de cabecera (al no ejercerlos primeros el papel de filtro).

Durante los 90, la ampliación de losservicios prestados a este nivel ha toma-do nuevo ritmo(5). En muchos casos, estoscambios se han desarrollado como res-puesta espontánea a nivel local a las me-joras tecnológicas y en la formación delpersonal, así como a las presiones (e in-

centivos) crecientes para la contenciónde costes. Recientemente, además, variospaíses han introducido sistemas de pagoespeciales (target o ear-arked payments)para incentivar la prestación de determi-nados servicios antes infraprovistos. Porúltimo, la transferencia del poder decompra a la AP va acompañada en GranBretaña de la descentralización paralelade la capacidad de decidir entre prestardirectamente o contratar externamentedistintos tipos de servicios; ello ha su-puesto en algunos casos la expansión dela cartera de servicios prestada desde laAP (ver, por ejemplo, Whynes y Baines,1999; Scott, 1996). En otros casos (comoen Italia, y en algunos países ex-comunis-tas), el detonante son la expansión formalde prestaciones y servicios provistos aeste nivel a través de regulación estatalespecífica.

4.2. Mecanismos de cooperaciónLa atención preventiva y comunitaria, jun-

to con la sustitución parcial o total de aten-ción hospitalaria (e.g. cirugía menor, diag-nóstico, urgencias, cuidados paliativos, se-guimiento de enfermos crónicos y post-operatorios) han constituído los principalesobjetivos de las estrategias de expansión dela cartera de servicios en AP (Broadbent,1998; Florin, 1999; Pritchard and Hughes,1995; Walzer, et al, 1999; Hunter and Hart-


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(5) No hay que olvidar, sin embargo, que los problemasde financiación del sistema sanitario en muchos de lospaíses del centro y este de Europa y de la ex-Unión So-viética han generado como resultado una contraccióngeneral de las prestaciones financiadas públicamente enestos países, y por ello, tanto del acceso a la AP, comodel paquete de servicios prestado a este nivel.

field, 1997; Hunter, 2001). Las estrategiasde ampliación de tareas en AP que suponenla sustitución de cuidados antes prestadospor otros niveles requieren a su vez fre-cuentemente la puesta en marcha de meca-nismos de coordinación cooperativos entreniveles de atención. La mayoría de estas es-trategias representan, por ello, un aumentosimultáneo de la cartera de servicios de laAP y del poder de coordinación de los MCsobre profesionales adscritos a otros nive-les de atención. Algunos ejemplos de estetipo de experiencias son los siguientes:

• La contratación de especialistas atiempo parcial para pasar consulta enel centro de salud, junto con los MCs(Bond, et al, 2000; Roland and Shapi-ro, 1998).

• La integración de enfermeras especia-listas en servicios comunitarios (geria-tría, atención mental, salud pública) enlos equipos de AP, pero manteniendosu vinculación contractual con su nivelde atención de origen (Mays, et al,1998; Williams, et al, 1997).

• La integración a tiempo parcial deequipos de AP en los servicios de ur-gencias de los hospitales (Dale, et al,1996).

• Las cooperativas de equipos de APpara la prestación de la atención con-tinuada de urgencias (Roberts yMays, 1998; Salisbury, et al, 2000).

• Los programas de atención a enfer-mos crónicos (transmural care) holan-deses (van der Linden, et al, 2000); ymás en general, los programas de cui-dados compartidos desarrollados enmuchos países para garantizar laatención integrada de enfermos cró-nicos, terminales o post-operatorios(Walker, et al, 1999; Edwards, et al,1998; Prittchard y Hughes, 1995).

La evaluación de las características y re-sultados de estas experiencias está aúnempezando. Los dos temas que han recibi-do una mayor atención son los siguientes.En primer lugar, la cuestión de cuáles sonlos medios más adecuados para fomentarla coordinación interorganizacional e inter-profesional (Mays, et al, 1998; Callahan, etal, 2000). Un segundo debate importantese centra en el coste-efectividad relativode la AP en la prestación de estos servi-cios, comparado con el de otros provee-dores (Somerset, et al, 1999; Roberts andMays, 1997; Dale, et al, 1996; Scott, 1996).

5. Reformas que actúan sobre lascondiciones de apoyo necesariaspara promover un mayor protago-nismo de la AP

Las estrategias de reforma principalespara reforzar el papel de la AP, revisadasen los apartados 3 y 4, suponen una trans-formación de los mecanismos de coordi-


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nación macro-organizativa del sistema sa-nitario (vía remodelaciones de las fronte-ras organizativas del tipo de la integraciónvertical o la reordenación de tareas entreniveles de atención; o bien a través de des-centralización de poder de decisión a equi-pos multidisciplinares cooperativos). Paraque los cambios en la coordinación tenganéxito, resulta necesario que se de unatransformación paralela de los otros doselementos principales de cualquier sistemaorganizativo: mecanismos de control, y re-cursos. Los principales mecanismos decontrol existentes pueden clasificarse tam-bién como de mercado (propiedad, com-petencia, precios, contratos, incentivos);jerárquicos (poder, autoridad); y de tipored (reputación, sanción social, acuerdosinformales). Los recursos, a su vez puedenclasificarse en económicos, tecnológicos yhumanos. Los apartados que siguen a con-tinuación analizan los cambios que se hanproducido en estos aspectos de la AP enEuropa, con la excepción de los recursoseconómicos dedicados a la atención pri-maria, sobre los que no existen datoscomparados que permitan analizar su evo-lución en el tiempo.

5.1. Nuevas formas de propiedady organizaciónVarios países europeos con provisión

predominantemente pública de servicios

sanitarios han introducido durante los 90reformas que suponen una expansión delrol de los proveedores privados dentrodel sistema sanitario público en el campode la AP. Existen, sin embargo, considera-bles diferencias entre países en cuanto algrado de ejecución y de consenso entorno a estas reformas. En general, enlos países de Europa Occidental, ha habi-do pocos cambios en este terreno, con laexcepción parcial de algunos países es-candinavos (Noruega, Finlandia, y en me-nor medida, Suecia), en donde ha habidouna expansión del sector privado con-certado, sujeto a reembolso parcial porparte del sistema de seguridad social(Ovretveit, 2001). Esta cuestión ha sidobastante controvertida, y por tanto, loscambios de rumbo han sido frecuentes(Furuholnen y Magnussen, 2000; Hjorst-berg y Ghatnekar, 2001; Jarvelin, 2001).

En contraste, la mayoría de los paísesex-comunistas se han embarcado en pro-cesos de privatización de la AP que enmuchos casos se han ejecutado muy rápi-damente. Estas reformas suponen tam-bién un cambio paralelo en la organiza-ción de la prestación de los servicios, alconvertirse la mayoría de MCs en profe-sionales liberales independientes. A pe-sar de la transformación tan radical delmapa de la AP en Europa que estas refor-mas suponen, no existe apenas investiga-


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ción sobre su impacto en la prestaciónde servicios.

Lo mismo es cierto, como ya hemosdescrito parcialmente en el apartado 3,en cuanto a otros cambios relacionadosen las formas de organización de losproveedores de AP a lo largo del conti-nuum público/privado (centros públicos,equipos semi-independientes, cooperati-vas, sociedades limitadas, o empresas);en la escala a la que operan estos prove-edores (consulta individual, equipo deAP, red de equipos); y en la organizacióndel trabajo en equipo y la toma de deci-siones conjunta. Ésto sorprende aún másen este caso, dado que la variedad insti-tucional existente en Europa en cuanto aestas dimensiones organizativas abre in-teresantes oportunidades de investiga-ción.

5.2. Mecanismos de monitorización y control Los mecanismos de gestión que se utili-

zan para monitorizar el comportamientode los profesionales de la AP puedenagruparse en dos categorías principales. Elprimer tipo de instrumentos son los me-canismos externos de control, incentiva-ción y monitorización (como contratos,sistemas de pago, controles administrati-vos, auditorías e inspecciones, etc.). Estosmecanismos se aplican principalmente co-

mo instrumentos de control de los com-pradores o financiadores sobre los pro-veedores, en el marco de la relación deagencia entre ambos. Ha habido conside-rable experimentación con ambas catego-rías de instrumentos en la mayoría de lospaíses europeos durante los 90, principal-mente encaminada a aumentar la produc-tividad y la eficiencia. La investigación exis-tente sobre este tema se centra en el te-ma de los incentivos y sistemas de pago, yno presenta resultados concluyentes(Whynes and Baynes, 1998; Hausman andLe Grand, 1999; Scott, 1999; Whynes, etal, 1999; Pedersen, et al, 2000; Saffran andRogers, 2000; Wee, et al, 2001).

El segundo tipo de mecanismos de ges-tión es más propio de estructuras tipored, y se basa en el control de calidad in-terno (peer review) y la autorregulaciónprofesional. La relación de agencia másrelevante en este caso suele ser la queexiste entre profesionales sanitarios ypacientes. En contraste con el caso ante-rior, y en la misma dirección, es frecuen-te en este campo que las reformas seanresultado de iniciativas de los profesiona-les sanitarios, no siempre apoyadas o fo-mentadas por las autoridades públicas.Una investigación comparada sobre laevidencia en más de 30 países europeosmuestra que el avance realizado en estecampo a mediados de los 90 en el ámbito


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de la AP era ya considerable (Grol, et al,1997).

Algunos ejemplos interesantes recien-tes son la introducción por decreto enItalia de un sistema de indicadores de ca-lidad y rendimiento que debe cubrir a to-dos los proveedores con carácter obliga-torio (Mariotto y Charitain, 1998) yGran Bretaña (Goddard, et al, 2000); lasmedidas de fomento de los círculos decalidad y las visitas interconsulta en va-rios países europeos donde la AP esprestada por profesionales independien-tes (Eliasson, et al, 1998; Gerlach andMeyer, 1998; Nizankowski, 1998; Grol,1997; McColl, et al, 2000); las nuevas es-trategias de desarrollo y difusión de pro-tocolos clínicos y trayectorias óptimasde pacientes en Gran Bretaña (Robinsony Dixon, 2001); y la incorporación de ob-jetivos de salud e indicadores de calidaden los contratos de AP en algunas regio-nes españolas (Cabases, et al, 2000; Tres-serras, et al, 2000).

5.3. Redefinición de perfiles profesionales y políticas de formaciónLas políticas de recursos humanos tie-

nen un papel crítico en la promoción deun mayor protagonismo para la AP. Enparticular, la atención se ha centrado eneste campo en dos instrumentos relacio-

nados. En primer lugar, la redefinición deperfiles profesionales, y la reordenaciónde tareas entre profesionales sanitarios yno sanitarios actuando a diferentes nive-les de atención, constituye un campo deintervención de gran tradición en Europa,muy relacionado con la formación deequipos multidisciplinares y la expansiónformal de tareas asignadas a la AP que sellevaron a cabo en los países con SNS ha-ce algunas décadas. En la actualidad, unode los temas de mayor actualidad en esteámbito es la delegación de tareas antesdesempeñadas por el MC a las nuevas en-fermeras especialistas en AP y comunita-ria. Esta estrategia tiene como objetivoprincipal liberar tiempo a los MCs de ma-nera que puedan asumir nuevas responsa-bilidades y tareas. Los países pioneros enEuropa son Gran Bretaña y los países es-candinavos. La mayoría de la investigaciónsobre el tema, que está aún en sus prime-ras etapas, se centra en dos cuestionesprincipales: el cambio en el poder y el es-tatus de la profesión de enfermería queestos desarrollos llevan aparejados (Mc-Kenna, 1998), y el coste-efectividad de laatención de enfermería con respecto a laatención médica (Sibbald, et al, 2001; Jen-kins-Clarke, et al, 1999).

En segundo lugar, la regulación de laformación profesional, y de otros temasrelacionados como la acreditación, han


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constituído tradicionalmente uno de losprincipales mecanismos de control delEstado (aunque frecuentemente descen-tralizado en parte a los colegios profesio-nales) sobre los profesionales sanitarios.De otro lado, las mejoras en la formacióncontribuyen a aumentar la reputación y elestatus de los profesionales de la AP, faci-litando con ello la cooperación con losprofesionales de atención especializada, yreforzando la confianza de la poblaciónen la AP. Además, la formación constituyeuna condición sine qua non para la asun-ción de nuevas tareas por parte de losprofesionales de AP. Un desarrollo muyimportante en este campo ha sido laaprobación en 1986 de una directiva eu-ropea que declaraba obligatoria a partirde 1995 la formación especializada de losMC en medicina familiar y comunitariacomo requisito para ejercer como médi-co de AP. En la misma dirección actúan lasmejoras recientes en la formación conti-nuada, orientadas a aumentar las capaci-dades de decisión y gestión (clínica o eco-nómica) de los profesionales de AP, asícomo a mejorar la calidad en la presta-ción de servicios a través de la medicinabasada en la evidencia. Muy relacionadascon este último objetivo, las políticas dere-accreditación de profesionales de AP,en fase de experimentación en Gran Bre-taña y Holanda, representan una estrate-

gia de cambio especialmente innovadoraen este campo (Buckley, 1999).

5.4. El papel de las nuevas tecnologíasLas mejoras tecnológicas constituyen

también un requisito capital para la am-pliación del rol de la AP. De hecho, la ex-pansión progresiva de las tareas desem-peñadas por la AP experimentada duran-te la segunda mitad del siglo XX ha idoacompañada por una expansión del par-que tecnológico de la AP. Este aumentoha sido más marcado en los países conSSS, como muestra un estudio compara-do realizado a mediados de los 90. En losSNS, el desarrollo ha sido más desigual:en la mayoría de los países escandinavos,los centros de AP contaban con serviciosdiagnósticos básicos, y en algunas ocasio-nes, con tecnología para la realización decirugía menor ambulatoria; en los paísesdel sur de Europa, sin embargo, la incor-poración de estas mejoras era escasa oinexistente (Boerma, et al, 1998). A pe-sar de la relevancia de esta cuestión, a lolargo de los años 90 no ha estado pre-sente en el debate sobre las iniciativas dereforma en este campo.

En el campo de la tecnología, el temaestrella durante la década de los 90 ha si-do sin duda la telemática. Estas tecnolo-gías tienen el potencial de reducir ex-


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traordinariamente los costes de la coor-dinación entre niveles de atención. Dehecho, el florecimiento de los programasde cuidados compartidos en toda Europapuede ser directamente atribuído a lasposibilidades que abren los nuevos me-dios de comunicación electrónica. Tam-bién han sido empleados recientementecon éxito en el campo de la formacióncontinuada, así como en la promoción dela medicina basada en la evidencia. Másgeneralmente, existe una buena cantidadde proyectos en Europa orientados a di-señar nuevos sistemas de control y deevaluación de la calidad a través de apli-caciones telemáticas (de Maeseneer yBeolchi, 1995).

6. Análisis y discusión de las trayectorias de reforma organizativa de la AP en Europa

6.1. El papel de la AP y la coordinación entre niveles:temas recurrentes y prioritariosen las agendas públicas europeasDesde hace varias décadas, la conce-

sión de un mayor protagonismo a la AP, yla promoción de la coordinación entreniveles de atención han constituido te-mas recurrentes y prioritarios en laagenda pública de intervención en el sec-tor. La recurrencia del tema sugiere de

entrada, sin embargo, que la prioridadformal no siempre se ha traducido enavances demostrables sobre el terreno.Existen, desde luego, una serie de meca-nismos orientados en esta dirección, eintroducidos en los SNS europeos (juntocon Holanda, y con la excepción de Ita-lia) entre los años 40 y los años 70, comopor ejemplo la integración vertical deatención hospitalaria y ambulatoria víanacionalización de proveedores; la asig-nación de funciones de portero a los mé-dicos de cabecera; la constitución deequipos multidisciplinares de AP; la am-pliación de tareas de los equipos de APpara mejorar la atención integrada; y laasignación de poblaciones definidas a losMCs. Junto a estas reformas organizati-vas, la coordinación entre niveles se sus-tenta en toda Europa en la transferenciade información a través de historias clíni-cas, partes interconsulta o cartas de de-rivación.

La ausencia de investigación, hasta fe-chas muy recientes, sobre estas transfor-maciones organizativas impide extraerconclusiones sobre el proceso de ejecu-ción e impacto de las mismas. Al menosdesde mediados de los años 70, sin em-bargo, se generaliza la sensación de queestas medidas no siempre habían sidoefectivamente implantadas, y de que re-sultaban además insuficientes para garan-


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tizar una coordinación adecuada entreniveles de atención. Más en general, lacoordinación interprofesional e interor-ganizativa en sanidad, como en otros sec-tores, ha demostrado ser un reto difícil,sujeto a altos costes, y resistente a la in-tervención pública. Esto resulta consis-tente con los postulados de la teoría dela organización, que en su vertiente eco-nómica ha subrayado principalmente quela coordinación conlleva importantescostes motivacionales y de procesamien-to de información; mientras que en suvertiente más sociológica ha enfatizadosobre todo los obstáculos estructurales(culturales, derivados del poder o de lapropiedad) a los que se enfrenta la coor-dinación (Goddard, Mannion y Smith,2000; Goddard y Mannion 1998; Scharpf,1993; Webb, 1991; Smith Ring and vande Ven, 1990).

La creciente constancia de estas barre-ras es probablemente uno de los factoresque han impulsado el resurgir recientedel interés por la AP, y por su papel en lacoordinación entre sectores y niveles deatención. En particular, como hemos des-crito a lo largo del texto, durante losaños 90 se inician un buen número de re-formas e innovaciones en esta direcciónen Europa. Estos cambios se producenen paralelo a una serie de transformacio-nes en la demanda y la oferta sanitarias,

que pueden haber influído en su desarro-llo. En primer lugar, el predominio de lasenfermedades crónicas sobre las agudasha tendido a aumentar las demandas so-bre la atención comunitaria, y también lanecesidad de coordinación entre nivelesasistenciales (dado que estos pacientesson usuarios frecuentes de varios de es-tos niveles simultáneamente). En segun-do lugar, las mejoras en la formación y enla tecnología han reducido de un modoimportante las barreras estructurales a lacoordinación. Por último, las medidas decontención de costes y los problemas deinsuficiencia financiera recurrentes en elsector, han intensificado la necesidad demejorar la coordinación y la integraciónentre niveles.

En cuanto a las trayectorias de reformade la AP en Europa, el punto de partidaen el análisis, como expusimos en elapartado 2, es considerar un esquema declasificación en dos dimensiones: el tipode estrategia que se sigue para promoverel papel de la atención primaria (ampliarsus poderes, sus funciones, o sus recur-sos); y el tipo de mecanismo organizativode que se trate (jerárquico, de red o demercado). La tabla 1 clasifica las principa-les iniciativas de reforma llevadas a cabodurante los 90 en un cuadro de doble en-trada basado en estas dimensiones. Acontinuación resumimos la evidencia


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analizada a lo largo del artículo sobre losdiversos tipos de reformas de la AP.

6.2. Tipos de reforma según la estrategia de refuerzo de la AP: balance y resultados

A) Reformas organizativas que aumentanel poder y control de la atención sanitariasobre otros niveles de atenciónImplican la cesión a los profesionales

de la AP (p.ej. MC detentadores de unpresupuesto, o GP fundholders) y/o a lasorganizaciones en que se encuadran(centros de salud; y más recientemente,asociaciones de centros de salud o pri-mary care groups/trusts) de un mayor po-der para orientar y dirigir la trayectoriadel paciente a través de los distintos ni-veles de atención. El objetivo sería con-seguir un mayor grado de integración vir-tual de los servicios bajo el liderazgo dela AP. La integración virtual intenta promo-ver las ventajas de la integración organi-zativa real (continuidad de la atención,economías de escala y gestión, y meno-res asimetrías de información) dentro deun marco caracterizado por la existenciade diversos proveedores autónomos.Ello permitiría aprovechar simultánea-mente las ventajas de la autonomía y dela integración organizativas. La evidenciasobre este tipo de reformas, aunque no

aún concluyente, apunta hacia aumentospotenciales importantes de la eficiencia.No existe evidencia sobre su repercu-sión en la calidad o la equidad.

B) Reformas organizativas que amplíanla cartera de servicios de la APEstas reformas amplían las tareas a car-

go de los profesionales de la AP, sea me-diante la asignación de nuevos servicios aeste nivel, o mediante la transferencia deservicios previamente provistos porotros niveles de asistencia. Los nuevosservicios pueden ser de dos tipos. En al-gunos casos se trata de nuevas tareasque previamente no habían sido incluidasdentro del paquete de prestaciones sani-tarias públicas (como la rehabilitación,los nuevos métodos preventivos o laatención a nuevas patologías como el SI-DA); y en otros, de tareas ya asignadas ala atención primaria, pero para las queexistía una infraprovisión relativa (comoen el caso de algunas medidas de preven-ción y promoción de la salud). La transfe-rencia de servicios antes prestados porotros niveles de atención (hospitales oatención comunitaria) conlleva un proce-so de sustitución de servicios en el que laAP emerge como nuevo proveedor. Lasustitución puede ser total –cuando laAP pasa a prestar el servicio completo(como en la cirugía menor, la atención a


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Tabla 1. Reformas organizativas que refuerzan el protagonismo de la AP

Reformas de la AP

Mecanismos de coordinación organizativa

Mercados Redes Jerarquías

1. Promoción de su podercomo coordinador de otros niveles y responsable de la atención integrada

2. Refuerzo de su papelcomo proveedorde servicios: mecanismosde ampliación de tareas

3. Mecanismos de apoyo

Instrumentos de control

Recursos

Total Purchasing Pilots

Gatekeeping(portero)

Menores co-pagos/precios

en la AP que en otros niveles

Competencia por clientes móviles

Autonomía de decisión en la elección entre prestar o contratar servicios

Sistema de pago/control contractuales

Incentivos económicos

a la prestación de nuevas tareas

Programas de cuidados compartidos

Mecanismos de autoregulación/control

de calidad

Idem a tiempo completo

Regulaciónde prestaciones

Protocolos clínicosy/o de proceso

Sistemas de pago/control

jerárquicos

Integración a tiempo parcial(virtual) de otras profesionesen el equipo de AP (asistentessociales, médicos o enferme-

ros especialistas)

Integración vertical

y horizontal de proveedoresde varios niveles

de atención

Poder

de compra

Poder

de coordinación

GP fundholders Commissioning pilots

Primary Care Groups

Primary Care Trusts

Acuerdos o redes cooperativascon otros proveedores y niveles

Contratación de MC como coordinadores

en hospitales

Transferencias de recursos de otros niveles

Tecnologías y sistemas de información compatibles

Redefinición de perfiles profesionales y políticas de formación

urgencias que no requieren ingreso o lasalud escolar); o parcial– por la que la APcolabora con otros niveles para producirel servicio (como en los programas decuidados compartidos). En ambos casos,la ampliación de tareas suele requerir elestablecimiento de redes cooperativascon otros proveedores, que a menudofacilitan a su vez un mayor protagonismode la AP en la coordinación entre nivelesde atención.

La investigación sobre los efectos de laampliación de tareas, centrada en el cos-te-efectividad de la AP como proveedorade servicios en comparación con otrosproveedores, sugiere que las mejorasmás claras en términos de coste se danen patologías (como algunas crónicas) ocategorías de demanda (como las urgen-cias) con alta prevalencia poblacional; enel resto de los casos se observan perfilesde coste-efectividad semejantes a otrosniveles, acompañados frecuentemente deaumentos en la satisfacción de los pa-cientes y los profesionales de AP (que nosiempre se consideran dentro del ejerci-cio de evaluación).

C) Cambios en los sistemas de control y en los recursos disponibles en AP Se trata en este caso de reformas que

afectan a los recursos y los instrumentosde control necesarios para que la AP

pueda asumir con éxito nuevos poderesy funciones. En el ámbito de los recursoshay que destacar el aumento del pesopresupuestario de la AP dentro del gastosanitario, el desarrollo de infraestructu-ras (centros de salud, medios diagnósti-cos, etc.), la inversión tecnológica (porejemplo, en sistemas de informacióncompartidos), y las mejoras en la forma-ción y gestión del personal de AP (comola generalización de la especialidad demedicina de familia o la formación deequipos multidisciplinares). No existeevidencia adecuada sobre el desarrollode estos recursos para la mayoría de lospaíses europeos. Los cambios experi-mentados en los instrumentos de con-trol organizativo necesarios para susten-tar un mayor protagonismo para la APafectan a tres campos de intervención: elaumento de la autonomía de la AP (porejemplo, por la vía de la experimentacióncon nuevas formas de organización o depropiedad mixtas público/privado), loscambios en los sistemas de pago y con-tratación de la AP, y los avances en laevaluación y control de calidad. No exis-te apenas investigación sobre los resulta-dos de estas transformaciones. La únicaexcepción son los estudios sobre losefectos de diversos sistemas de pago, delos que no pueden extraerse todavía, sinembargo, conclusiones claras.


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6.3. Estrategias jerárquicas, de mercado y de red en AP: balance y resultados En cuanto a los tres tipos organizativos

genéricos, las reformas de la AP en los90, se caracterizan, como las reformasgenerales del sistema sanitario, por la su-perposición y combinación de mecanis-mos de coordinación de mercado, jerár-quicos y de red, a veces a través de va-rios episodios de reforma focalizados dedistinta orientación ideológica que se su-ceden en el tiempo. Las conclusiones ge-nerales, muy tentativas, que pueden ex-traerse sobre los resultados de las expe-riencias en Europa en cuanto a esta di-mensión son las siguientes. En primer lu-gar, la cooperación local entre profesio-nales sanitarios parece ser un mecanismorelativamente eficiente de coordinaciónentre niveles de atención. Ello resulta co-herente con el hecho de que los meca-nismos jerárquicos y de mercado se en-frentan a barreras importantes en estecampo (como las asimetrías de informa-ción, o las dificultades para evaluar la ca-lidad y los resultados de la atención) queno afectan en la misma medida a la coor-dinación a través de mecanismos de red.

En segundo lugar, las redes cooperati-vas presentan algunas insuficiencias im-portantes, y tienen además que enfren-tarse a importantes barreras estructura-

les, de información y motivacionales paralograr mejoras en la coordinación. Algu-nos mecanismos de mercado, como ladescentralización de presupuestos a gru-pos de AP, parecen incentivar la coope-ración; pero otros, como la competen-cia, pueden inhibirla. Un hallazgo intere-sante de la investigación sobre el proce-so de introducción de estas reformas esque la formación de redes cooperativasparece haber surgido espontáneamentecomo respuesta a la descentralizacióndel riesgo y las presiones para la conten-ción de costes. Este desarrollo precede aun cambio de tendencia general en todaEuropa, por el que el énfasis previo enlos mecanismos de mercado, muy popu-lares en la primera mitad de los 90, essustituído por un recurso creciente a losmecanismos cooperativos y jerárquicos.De otro lado, los países que en mayormedida apostaron por los mecanismosde mercado en los primeros 90 (GranBretaña, Suecia, Alemania y Holanda),son también los que antes han realizadoesta transición.

Por último, es importante señalar queel sector público puede cumplir tambiénun importante papel en la superación delas insuficiencias y barreras que afectan ala cooperación entre niveles de atención.De hecho, existe evidencia de que el sec-tor público ha constituído tradicional-


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mente un entorno favorable para el sur-gimiento de redes informales de coope-ración entre profesionales (Webb 1991;Scharpf 1993; Goddard, et al, 2000). Encuanto al caso concreto de la AP, uncampo de intervención importante eneste sentido es la garantía de recursos(económicos, tecnológicos y humanos)suficientes para que la AP pueda desem-peñar adecuadamente los nuevos pode-res y tareas que se le asignan. Más en ge-neral, las mejoras en la coordinación en-tre niveles de atención requieren el de-sempeño de tareas que no se llevaban acabo previamente en los sistemas sanita-rios. Por ello, y a pesar de su potencialde reducción de costes a largo plazo, pa-recen requerir de entrada un aumentode recursos. Otras intervenciones com-plementarias se refieren al aumento delpoder, de las funciones y el estatus de losprofesionales de la AP a través de la re-gulación y la formación. El sector públicopuede también apoyar la cooperaciónentre profesionales regulando los partici-pantes en la red, y los mecanismos finan-cieros y de toma de decisiones de estosgrupos. Y para terminar, puede, directa-mente o a través de agencias indepen-dientes, prestar servicios de apoyo a losequipos de profesionales (información einvestigación, asesoría jurídica y financie-ra, etc.).

Un último comentario se refiere a ladiversidad en las trayectorias de reformaque se siguen en diferentes grupos depaíses europeos. En Gran Bretaña y lospaíses escandinavos (países con SNS) seobserva una cierta tendencia a dar mayorprioridad a las reformas que otorgan ma-yor poder a los equipos de AP sobreotros niveles de atención. En las paísescon SSS se intenta aumentar la coordina-ción principalmente a través de incenti-vos económicos y de mecanismos coo-perativos de carácter voluntario. Los paí-ses ex-comunistas experimentan unatransformación muy radical de la AP, quese basa en la actualidad principalmenteen el modelo de SSS, aunque incorporatambién rasgos de los SNS. Sin embargo,las graves dificultades financieras experi-mentadas en estos países han resultadoen una contracción general del sector dela AP. El punto de mira de los esfuerzosactuales, financiados en parte por organi-zaciones internacionales, son los recur-sos e instrumentos de control a disposi-ción de la AP en la región.

7. ConclusionesDurante la década de los 90, y debido

a una serie de cambios en paralelo en lossistemas sanitarios europeos, se llevan acabo una serie de innovaciones impor-tantes en el ámbito de la AP en Europa, y


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se asiste al lanzamiento de reformas decarácter radical en la organización de laAP en algunos países europeos (comolos ex-comunistas, Gran Bretaña o algu-nos países escandinavos). Los importan-tes desarrollos experimentados en todaEuropa en cuanto a la calidad de los re-cursos tecnológicos y humanos, y de lossistemas de control en el ámbito de laAP, han facilitado además la ampliacióndel poder y las funciones de la AP en al-gunos países europeos. Estos cambios,principalmente orientados a mejorar lacoordinación entre niveles de atenciónen un entorno cambiante, han sido a ve-ces fomentados desde los poderes públi-cos; pero en muchos casos han sido prin-cipalmente el resultado de iniciativas au-tónomas de los profesionales sanitarios,que no siempre han recibido el apoyo ne-cesario por parte del Estado. No existeaún evidencia concluyente sobre el efec-to de estos cambios, pero algunos casosde estudio muestran mejoras en cuanto

a coste-efectividad y satisfacción consi-derables.

Este potencial permanece sin embargoen mucha medida inexplotado como nor-ma general, en parte debido a un compro-miso insuficiente en torno a estas refor-mas, y en parte debido a la inmovilidad encuanto a los recursos económicos y hu-manos con los que se presta la AP. Este úl-timo hecho, sobre el que tampoco existeinformación suficiente, es coherente conla percepción de que los programas de re-forma lanzados por las autoridades publi-cas durante los 90 en este campo parecenprincipalmente orientados a aumentar lalibertad de elección y disminuir los costes,mientras que la promoción de un mayorprotagonismo de la atención primariatiende a considerarse tan sólo de un mo-do instrumental. Aunque ambos objetivoshan tendido a concebirse como comple-mentarios, la evidencia sugiere que po-drían ser incompatibles, al menos en elcorto plazo.


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