v jornades gedaps -...

Dr Josep Franch Nadal

EAP Raval Sud - redGDPS

V Jornades GEDAPS

Patogenia de la diabetes tipo 2

Lipotoxicidad

Glucotoxicidad

producción hepática de glucosa

Factores genéticos y/o ambientales

(Obesidad, inactividad física)

ácidos

grasos libres

Diabetes tipo 2

Factores genéticos y/o ambientales

captación de glucosa

Déficit secretor de insulina Resistencia a la insulina

Hiperglucemia

El riñón en la homeostasis de la glucosa

• Producción de glucosa (neoglucogenesis) en cortex renal

cerca TCP: aporta el 20-25% de la glucosa procedente de

neoglucogenesis y glucogenolisis. En DM2 x3

• Utilización glucosa para sus necesidades energéticas

• Reabsorción de la glucosa procedente del FG

G. Bolli, presented at EASD 7 September 2008 Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75:1272-1277.

Transporte renal de la glucosa

Túbulo Espacio intercelular

SGLT-1

SGLT-2

1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .

Excreción urinaria

glucosa <1% (<0,5g/d)

Volumen total de plasma filtrado / día= 180 L

Concentración de glucosa en sangre = 1000 mg/L (100 mg/dL)

Glucosa filtrada/día= 180 L/día)(1000 mg/L) = 180 g

90% reabsorción por SGLT2

10% reabsorción por SGLT1

180 g glucosa

filtrada cada día

Transportadores de glucosa • Familia GLUT (13 tipos) • Familia SGLT: 1 (intestino y S3 TCP),

2 (en S1-S2 TCP) …hasta 6

•Normal: Hasta un umbral de 180-200 mg/dl de la glucemia la glucosa se reabsorbe

(verde) y no hay excreción (azul)

•Inhibición SGLT-2 (rojo): Al inhibir la reabsorción de glucosa, la linea se desplaza, y

existe una excreció incluso por valores por debajo de 180 mg/dl

1 Chao EC, Henry RR. Nat Rev Drug Discov 2010;9(7):551-9

Manejo de la glucosa renal e inhibición SGLT2

5

Glucosuria Renal Familiar (GRF)

Presentación Glucosuria: 1–170 g/día

Asintomáticos

Niveles

Concentración de glucosa sangre normal

Sin hipoglucemia ni hipovolemia

Insulinemia normal

Rinon / vejiga Función tubular normal

Histología y función renal normal

Complicaciones Sin aumento en la incidencia de Diabetes

Poliuria, eneuresis

Algunos casos de deshidratación

Aumento infecciones genitourinarias

Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43; Santer R, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2873-2882.

Mutaciones en el cotransportador sodio-glucosa SGLT2

Del manzano a los inhibidores de la SGLT2 pasando por la florizina

Shorten spacer Replace with lipophilic group

Remove hydroxyl to increase lipophilicity

Phlorizin

Sergliflozin-A Dapagliflozin

Change position of attachment

Replace with a lipophilic small group

Excise intervening atom

- Corteza del manzano - 1865 Efecto glucosurico - 1933 efectos renales - 1987 efecto antidiabético - Inhibición SGLT 1 y 2

Canagliflozin

… gliflozin

Empagliflozin

• Defecto insulino-secretor – Sulfonilureas / glinidas

– Inhibidores de la DPP-IV

– Agonistas GLP-1

– Insulina

• Defecto de sensibilidad a la insulina – Metformina

– Pioglitazona

• Disponibilidad de glucosa – Fármacos que inhiben la absorción (acarbosa)

– Fármacos que incrementan la eliminación renal (inhibidores de SGLT2)

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tratamiento farmacológico

Adapted from Tahrani AA, et al. Lancet 2011;378182-97.

INHIBIDORES SGLT2: EFICACIA HIPOGLUCEMIANTE

Dapaglifozina

Baseline HbA1c (%) 7.7 8.0 8.0 7.8 7.9 7.7

P<0.01 P<0.01

P<0.01

Δ HbA1c (%)

P<0.01 -1

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0 DAPA

2.5 DAPA

5 DAPA

10 DAPA

50 PBO MET

XR

1500

List JF et al. Diabetes Care; 2008; 32: 650-657

Eficacia mantenida de la dapagliflozina asociada a la metformina

Placebo

2.5 mg/d

5 mg/d

10 mg/d

Adjusted mean change from baseline at week 102 (95% CI)

0.02 (-0.20,0.23)

-0.48 (-0.68, -0.29)

-0.58 (-0.77, -0.39)

-0.78 (-0.97, -0.60)

Week 24 Week 50 Week 102

0 16 32 48 64 80 96 112

-1.2

-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

0.2

Ad

just

ed

me

an c

han

ge

fro

m b

ase

line

in H

bA

1c

(%)

Time (weeks)

Media de los cambios de la HbA1c (102 semanas)

Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–2233. Bailey CJ et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 988-P].

Descenso de la HbA1c a las 24 semanas de varios estudios con Dapaglifozina

*p <0.001 compared with placebo *

* * * * *

1Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217-24. 2Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223-33. 3Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-38. 4Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 0986-P. 5Wilding J, et al. Diabetes. 2010;59 (Suppl 1):A21-A22. Abstract 0078-OR. 6Henry R, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 307-OR.

Monotherapy1

Add-on to Met2

Add-on to Ins5

Add-on to Glim3

8.06 7.92 8.11 8.53

Add-on to Pio4

8.37

Dapa + Met XR6

9.05 HbA1c inicial

-0.89

-0.23

-0.84

-0.3

-0.82

-0.13

-0.97

-0.42

-0.9

-0.3

-1.98

-1.44

Pri

ma

ry e

nd

po

int

for

24

-we

ek

ad

juste

d

fro

m b

as

eli

ne H

bA

1c

(%)

Cambios en la HbA1c durante 102 semanas

*Data are adjusted mean change from baseline ± 95% CI derived from a mixed model and include data after insulin up-titration. DAPA, dapagliflozin; INS, insulin; PBO, placebo; ST, short-term; LT, long-term.

Dapaglifozina añadida a la insulina

J.P.H. Wilding1, V. Woo2, K. Rohwedder3, J. Sugg4, S. Parikh4 1University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom; 2University of Manitoba, Winnipeg, Canada; 3AstraZeneca, Wedel, Germany; 4AstraZeneca, Wilmington, DE, United States 72nd Scientific Sessions of the American Diabetes Association, Philadelphia, PA, USA, June 8-12 2012; Poster #1042P

Mean (

SE

) change f

rom

baselin

e in H

bA

1c

(%)*

Placebo Empagliflozin

5 mg QD

Empagliflozin

10 mg QD

Empagliflozin

25 mg QD

OL

Metformin**

0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-1

0.2

Empagliflozin – Descenso de la HbA1c después de

12 semanas de tratamiento

* P<0.0001 vs placebo for all values; Bars are standard errors;

** 1000 mg bid or max. tolerated dose; Mean final dose after 12

weeks was ~1700 mg

Source: Ferrannini E, et al. European Association for the Study of Diabetes, 2010 (Poster 877)

HbA1c inicial, % 7.8

7.9

8.0

7.8

8.1

Adjusted Mean Change from baseline

Placebo Corrected Adjusted Mean change from baseline

15

Pérdida de peso con Dapagliflozina

1Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217–2224; 2Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–2233; 3Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-2022; 4Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-938 5Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21–A22 [Abstract 0078-OR]; 6Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24–28 June, 2011 [Abstract 0986-P]; 7Henry R, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 307-OR.

*p <0.001 vs. comparator

NS: not significant

85.9kg 88kg 90.2kg 81.1kg 93.8kg 86.3kg 81.1kg Baseline Weight

24-wk Monotherapy

24-wk add-on to Met2

24 wk -add-on to Ins5

24-wk add-on to Glim4

24-wk add-on to Pio6

24-wk Dapa + Met XR7

52-wk add-on to Met3

24-

an

d 5

2-w

eek

ad

juste

d

fro

m b

as

eli

ne w

eig

ht

(kg

)

*

* *

* NS *

-3.16

-2.19

-2.86

-0.89

-3.22

1.44

-2.26

-0.72

-1.67

0.02

-0.14

1.64

-3.33

-1.36

*

Pérdida de peso mantenida con dapagliflozina vs. glipizida en pacientes en tratamiento con metformina

Nauck M, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 40-LB].

Week 104 weight

+1.36 kg (0.88, 1.84)

-3.70kg (-4.16, -3.24)

GLI + MET (n = 401)

DAPA + MET (n = 400)

0

-5.0

Ch

ange

in t

ota

l bo

dy

wei

ght

(kg)

6 12 18 26 34 42 52 65 78 91 104

-4.0

-3.0

-2.0

-1.0

2.0

3.0

Baseline weight DAPA + MET : 88.4 kg GLIP + MET : 87.6 kg

-0.0

1.0

Between-group difference:

−5.06 kg (95% CI; −5.73, −4.4)

Hardy, E. Comunication ADA 2012

Aprox el 66% de los pacientes tratados con Dapaglifocina reducen la HbA1c y pierden peso.

Empagliflozin – Descenso del peso después de

12 semanas de tratamiento

† P=0.0009;

* P<0.0001; NS P=0.0699 vs placebo; Bars are standard errors; FAS:

Full analysis set; CLOCF: Classical last observation carries forward;

** 1000 mg bid or max. tolerated dose; Mean final dose after 12 weeks

was ~1700 mg


Adjusted Mean Change from baseline

Placebo Corrected Adjusted Mean change from baseline

Mean c

hange

fro

m b

aselin

e

in b

ody w

eig

ht

(Kg)

Placebo Empagliflozin

5 mg QD

Empagliflozin

10 mg QD

Empagliflozin

25 mg QD

OL Metformin**

0

-0.5

-1

-1.5

-2

-2.5

†

*

*

NS

Baseline weight (Kg) 83.4 81.5 78.5 82.2 81.7

19

1Stenlöf K, et al ADA 2012; 81-OR. 2Cefalu WT, et al. ADA 2012; Poster #38-LB. 3Wilding J, et al. ADA 2012; Poster #1022-P. PBO, placebo; CANA, canagliflozin; LS, least squares; SE, standard error; mITT, modified intent-to-treat; LOCF, last observation carried forward

0.2

0.0

–0.2

–0.4

–0.6

–0.8

–1.0

–1.2

0 8 12 18 26 36 44 52

Time point (wk)

Baseline (%) 7.8 7.8 7.8

LS m

ea

n c

ha

nge

(±

SE)

fro

m b

ase

line

(%

)

GLIM CANA 100 mg CANA 300 mg

Add on to MET vs GLIM (N=1450)2

0.0

–0.2

–0.4

–0.6

–0.8

–1.0

–1.2

Baseline (%) 8.1 8.1 8.1

LS m

ea

n c

ha

nge

(±

SE)

fro

m b

ase

line

(%

)

PBO CANA 100 mg CANA 300 mg

Time point (wk)

–1.2

–1.0

–0.8

–0.6

–0.4

–0.2

0.2

0.0

0.4

6 0 12 18 26

Time point (wk)

LS m

ea

n c

ha

nge

(±

SE)

fro

m b

ase

line

(%

)

Baseline (%) 8.0 8.1 8.0


Monotherapy (N=584)1 Add-on to MET + SU (N=469)3

6 0 12 18 26

Monotherapy (N=584)1

– 5

– 4

– 3

– 2

0

6 0 12 18 26

LS m

ean

ch

ange

(±S

E)

fro

m b

asel

ine

(%)

Baseline (kg) 87.5 85.9 86.9


Time point (wk)

– 1

Add-on to MET + SU (N=469)3 Add on to MET vs GLIM (N=1450)2

2

0

– 1

– 2

– 3

– 4

– 5

– 6

0 8 12 18 26 36 44 52

Time point (wk)

Baseline (kg) 86.6 86.8 86.6

GLIM CANA 100 mg CANA 300 mg

1

LS m

ea

n %

ch

an

ge (

±SE

) fr

om

ba

selin

e

4

0.5

–0.5

–1.0

–1.5

–2.0

–2.5

–3.0

0 6 12 18 26

Baseline (kg) 90.8 93.5 93.5

LS m

ea

n c

ha

nge

(±S

E)

fro

m b

ase

line

(%

)


Time point (wk)

0.0

Canaglifocina: reducción HbA1c

Canaglifocina: pérdida de peso

0,8-1%

0,8-1% 0,8-1%

2,5-3,5 kg 3,5-4,5 kg 2-2,5 kg

Reducción de la Presión Arterial con Dapaglifozina

Cambios en la Presión Arterial Sistólica (mmHg)

Wee

k 2

4 o

r 4

8 m

ean

ch

ange

fro

m b

asel

ine

mm

Hg

Monotherapy AM only1

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

Add-on to Met3

Add-on to SU4

Add-on to Met vs. SU2

48 week add-on to insulin6

Add-on to TZD5

1Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217-2224; 2Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-22; 3Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223-33; 4Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-38; 5Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 0986-P]; 6Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21-A22 [Abstract 0078-OR].

Cambios en el perfil lipídico (en %) a las 102 semanas de tratamiento con Dapaglifozina

%

fro

m B

ase

line

(w

ith

95

% C

I)

Dapa 2.5 mg (N = 625) Dapa 5 mg (N = 767) Dapa 10 mg (N = 768) Pbo (694)

Total Colesterol (mg/dL)

HDL Colesterol (mg/dL)

LDL Colesterol (mg/dL)

Ac grasos libres en ayunas (mEq/L)

Trigliceridos, Fasting (mg/dL)

n = 131 157 162 104 131 157 161 104 129 154 157 103 131 157 161 104 128 147 157 98

185 192 192 189 Inicial 41 43 42 45 106 110 110 109 200 197 197 182 0.54 0.58 0.55 0.57

Johnsson K et al. Diabetologia 2012;55(Suppl1)743-P; Ptaszynska et al. Safety of Dapagliflozin in Clinical trials for T2DM – Poster 60 presented at Codhy Barcelona, 2012;

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Dapagliflozin + Metformin

Glipizide + Metformin

Pro

po

rtio

n o

f P

ati

en

ts w

ith

H

yp

og

lyc

ae

mia

, %

Dapagliflozina provoca significativamente menos hipoglucemias que glipizida a las 104 semanas

• Diferencia de 10 veces en los episodios de hipoglucemia con glipizida en comparación con dapagliflozina

• La mayoría de los primeros episodios de hipoglucemia ocurrió en el primer año

• No hay grandes episodios hipoglucémicos reportados con dapagliflozina, frente a 3 con glipizida

• Sin interrupción del tratamiento debido a la hipoglucemia con dapagliflozina; mientras que 7 pacientes con glipizida interrumpieron el tratamiento

Episodios Hipoglucémicos

Nauck M, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 40-LB.

4.2%

45.8%

Primer evento 52-104 semanas

Primer evento 0-52 semanas

Dapagliflozina ocasiona pocas hipoglucemias en pacientes con DM tipo 2

Rohwedder K, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 1042-P].

Cambios en la HbA1c

Episodios hipoglucémicos

*Solo tratamientos por la mañana

Patrón de episodios hipoiglucémicos en relación al

cambio de la HbA1c

10

PLA DAPA 10 mg

Add-on

to glimepiride (48 weeks)

PLA DAPA 10 mg

Add-on to

insulin ± other OADS

(48 weeks)

PLA DAPA 10 mg

Add-on

to metformin (102 weeks)

PLA DAPA 10 mg

Monotherapy* (24 weeks)

GLI DAPA

vs.

glipizide (52 weeks)

0

20

30

40

50

60

70

Pa

tie

nts

wit

h h

yp

og

lyc

ae

mia

(%

)

PLA

DAPA 10 mg PLA

DAPA 10 mg PLA

DAPA 10 mg PLA

DAPA 10 mg GLI DAPA

0.0

-0.1

-0.2

-0.3

-0.4

-0.5

-0.6

-0.7

-0.8

-0.9

Ch

an

ge

in

Hb

A1

c (

%)

DAPA: dapagliflozin; GLIP: glipizide; PLA: placebo; OAD: oral antidiabetic drug.

Poblaciones especiales: pacientes con insuficiencia renal La eficacia depende de la función renal

DAPA should not be used in patients with moderate to severe renal impairment (eGFR < 45 [MDRD] or CrCl < 60 [Cockroft-Gault])

* mL/min/1.73 m2

eGFR category

Treatment group

Number of subjects

Difference vs placebo (Dapa-Placebo) with 95% CI

Difference vs placebo

0 0.5 -0.5 -1 -1.5 -2 DAPA better Placebo better

30 - <60*

60 - <90*

90*

Placebo DAPA 2.5 mg DAPA 5 mg DAPA 10 mg



101 71

102 85

688 387 545 562

443 227 353 395

-0.23 -0.23 -0.39

-0.47 -0.54 -0.54

-0.49 -0.57 -0.69

(-0.50, 0.05) (-0.47, 0.02) (-0.65, -0.14)

(-0.58, -0.35) (-0.65, -0.44) (-0.64, -0.44)

(-0.63, -0.34) (-0.70, -0.45) (-0.81, -0.57)

95% CI

Pooled population of 9 studies: 2 monotherapy studies, 4 add-on studies (metformin, SU, TZD, insulin), 2 initial combination with metformin XR and DXA studies

(internal data) = 8 studies

FDA Endocrinology and Metabolic Drug Advisory Committee: Dapaglliflozin available at http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM264314.pdf

Infecciones genitales Todas de intensidad leve-

moderada

La mayoría responden bien al

tratamiento estandar inicial

Rara vez produjo la

suspension del Tto (0.2%)

La mayoria de los pacientes

tuvieron un solo evento en

más de 102 semanas (74.6%

dapa vs 77.8% placebo)

24 weeks

Dapa 10mg Placebo Placebo

102 weeks

Pa

tie

nts

(%

)

4.8

0.9

8.2

1.3

0

2

4

6

8

10

Dapa 10mg

Infecciones del tracto urinario Todas de intensidad leve-

moderada

La mayoría responden bien al

tratamiento estandar inicial

Rara vez produjo la

suspension del Tto (0.3%)

La mayoria de los pacientes

tuvieron un solo evento en

más de 102 semanas (74.6%

dapa vs 86.4% placebo)

Las ITUS altas fueron raras y

balanceadas entre grupos

24 weeks

Dapa 10mg Placebo Dapa 10mg Placebo

102 weeks

Pa

tie

nts

(%

)

4.3 3.7

7.7

6.3

0

2

4

6

8

10

Resumen de eventos CVs y objetivo CV compuesto

Dapa vs Control

Hazard Ratio: 0.674

98% CI: 0.385, 1.178

Number of Patients

Dapa 4097 3826 2767 2350 1532 1368 1062 585

Control 1850 1696 1197 1004 622 538 415 233

Dapa

Control

Dapa Control

No. of 1st

Event Event Rate

No. of 1st

Event Event Rate

Patient w/

Events 48 1.13% 30 1.66%

CV death 8 0.19% 4 0.22%

MI 18 0.42% 18 1.00%

Stroke 11 0.26% 5 0.28%

Unstable

angina 11 0.26% 3 0.17%

Johnsson K et al. Diabetologia 2012;55(Suppl1)743-P; Ptaszynska et al. Safety of Dapagliflozin in Clinical trials for T2DM – Poster 60 presented at Codhy Barcelona, 2012;

Malignancy (continued)

*Incidence rate ratio = 1.047 (95% CI: 0.702, 1.579) DAPA=dapagliflozin

Johnsson K et al. Diabetologia 2012;55(Suppl1)743-P

Tumores según origen

Seguridad de Empagliflozina en monoterapia


PBO (n=82)

Empa 5mg (n=81)

Empa 10 mg (n=81)

Empa 25mg (n=82)

Metformin (n=80)

Urinary tract infections [%]

1.2 2.5 1.2 1.2 2.5

Genital tract infections, incl. signs and symptoms [%]

0 0 3.7 2.5 0

30

• No hubo cambios en la media de creatinina sérica, de sodio y los niveles de

potasio en ningún grupo durante el período de tratamiento.

• La incidencia de eventos adversos era similar en todos los grupos: 32,9% en el

grupo de placebo, 32,1% en el grupo de 5 mg empagliflozina, 27,2% en el grupo

de 10 mg, 28,0% en el grupo de 25 mg, y 38,8% en el grupo de metformina

• No hubo un aumento de efectos adversos dosis-dependiente en los grupos de

tratamiento con empagliflozina.

• La más frecuente reacciones adversas (> 2%) en los grupos empagliflozina eran

polaquiuria (3,3% vs 0% en el grupo placebo), sed (3,3% vs 0% en el grupo

placebo) y nasofaringitis (2,0% vs 1,2% en placebo).

• No hay casos de hipoglucemia, ya sea sintomático o de laboratorio

documentadas con empaglifozina; mientras que 1 caso de hipoglucemia

sintomática se informó en cada uno de los grupos de placebo y metformina.

Tratamiento con inhibidores SGLT2: beneficios clínicos en DM tipo 2

1Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377-85; 3Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [Epub ahead of print].

Reducción mantenida de la glucosa

• Potencial prevención de la enfermedad microvascular 1

• Disminución de la glucotoxicidad2

Mecanismo independiente de la Insulina 3

• Eficacia en todos los estadios de la enfermedad

• Posibilidad de combinación con otros antihiperglucemiantes de otras clases 2

• Control estable en combinación con insulina y secretagogos2

Pérdida del exceso de calorias2,3

• Pérdidad de peso mantenida2

• Menor incremento del peso causado por otros antihiperglucémicos de otras clases 2

Diuresis osmótica • Pérdida de peso inicial2

• Descenso de la Presión sanguinea2

SGLT2

HbA1c 0,5-0,9%

peso un 4%

PAS de 3 mmHg

y PAD de 2 mmHg

Combinar con Metformina, SU o insulina diuresis osmótica

No alt. electrolíticas

No hipoglucemias

ITUS e infecciones

genitales (4-8%)

No riesgo de cáncer

No nefro ni hepatotoxicidad

Contraindicada si FG<60

¿Cuál es el lugar de los inhibidores de SGLT2?

Dieta, ejercicio y educación son elementos básicos

Individualización de objetivos y tratamiento

Metformina como fármaco de primera línea

Existe evidencia limitada sobre cuál ha de ser el siguiente fármaco o fármacos a combinar con metformina

Decisiones de tratamiento compartidas con el paciente

La aproximación terapéutica global al riesgo vascular es un componente fundamental del tratamiento

A favor En contra

- No vía insulina - Poca experiencia

- No hipos - Seguridad ? ITUs

- Bajada de peso - No con FG<60

- Combinación - Precio ?

- Potencia similar ? - Potencia similar?

- …/… - …/…

v jornades gedaps -...

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