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ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Mario Alberto Garza Elizondo

Jefe del Servicio de Reumatología

MEDICINA: Ciencia / Arte

ARTRITIS REUMATOIDE

1.- ¿Qué es la AR?R: Enfermedad Inflamatoria poliarticular crónica autoinmune.2.- ¿Cuál es su evolución?R: Progresiva y destructiva. 3.- ¿Cómo se diagnostica la AR Definida?R: Criterios de Clasificación ACR/EULAR 20094.- ¿Cómo se diagnostica la AR Temprana?R: Propuesta de Paul Emery.

OBJETIVOS DE LA CLASE:

5.- ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico?6.- ¿Cuáles son sus complicaciones?7.- ¿Cuál es su tratamiento? a.- Anti-inflamatorios b.- Inmunosupresores8.- Diagnóstico Diferencial por sexo y edad.9.- Examen: Caso Clínico.

OBJETIVOS DE LA CLASE:

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Prevalencia: USA MTY

Osteoartrosis 7 % 210,000 Fibromialgia 2 % 60,000 Artritis Reumatoide 1 % 30,000 Otras 4 % 120,000

Total 14 % 420,000

EPIDEMIOLOGÍA Género F/M 3:1 Edad 35-55 años Hombres 60 a 80 años Distribución Mundial Prevalencia 0.5 a 2 %

ARTRITIS REUMATOIDE

MORBI-MORTALIDAD

Acorta la expectativa de vida (3-18 años)

El 81 % de los pacientes con AR de 20 años de evolución están discapacitados.

ARTRITIS REUMATOIDE

EL DESTINO DE LA AR

Dolor y destrucción Pérdida de la función Manifestaciones

sistémicas Discapacidad laboral Pérdidas económicas Muerte prematura

ARTRITIS REUMATOIDE

Pintura de Jacob Jordaens Siglo XVII

ARTRITIS REUMATOIDE

Prevalencia de Enfermedades Autoinmunes en la Población

General.

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

AUTOINMUNIDAD

HLA-DR1 (DRB1*0101) y HLA-DR4 (DRB*0401).Comparten repertorios con HLA-DR10 (DRB1*1001)

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

Auto-anticuerpos IgM con gran especificidad para el fragmento Fc de la IgG

El Factor Reumatoide no es específico de AR

Se asocia a enfermedad severa

PATOGENIA

Factor Reumatoide

Son muy específicos y poco sensibles Están presentes años antes de que

inicie el cuadro clínico Son útiles en el diagnóstico

temprano de la AR

PATOGENIA

Anticuerpos Antipéptido Cícliclo Citrulinado(anti-CCP)

PATOGENIAAnticuerpos anti-péptido cíclico Citrulinado (Anti-CCP)

RIBO

SOM

A

PEPTIDO CON RESIDUOS DE ARGININA

PEPTIDIL ARGININA DEAMINASA

SUBSTITUCION DE SERINA POR CISTEINA

PEPTIDO CON ESTRUCTURASIMILAR A FILAGRINA

CITRULINADO

CAMBIO CONFORMACIONAL

AC. ANTICITRULINA

Harefuah 2003, 142(3): 182-5, 239.

¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE?

● Tienes dos minutos (2’) para pensar en la respuesta

● Puedes contestar la pregunta individualmente

● Puedes intercambiar con alguno de tus compañeros que se encuentran a tu alrededor.

1.- Evidencia Directa: Por transferencia de anticuerpos o células T patogénicas. 2.- Evidencia Indirecta: Basada en la reproducción de la enfermedad autoinmune en animales de experimentación.3.- Evidencias Circunstanciales: De hallazgos clínicos: autoanticuerpos, histología o respuesta terapéutica.

POSTULADOS DE WITEBSKY

AUTOINMUNIDAD

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

Hiperplasia sinovial.

Infiltrado inflamatorio.

Aumento de vascularidad

Formación de pannus

Membrana Sinovial

Dolor articular simétrico. Inflamación de articulaciones

pequeñas. Rigidez articular matutina

(Duración variable). Otros dolores difusos. La fatiga, malestar general y depresión pueden preceder por varias semanas o meses.

Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.

ARTRITIS REUMATOIDE SIGNOS Y SÍNTOMAS

TEMPRANA INTERMEDIA SEVERA

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

DEFROMIDAD EN BOUTTONIERE

DEFROMIDAD EN CUELLO DE CISNE

● De acuerdo a la información expuesta en lo que va de la sesión:

● ¿Cómo diagnosticarías la AR?● Puedes contestar la pregunta

individualmente● Puedes intercambiar con alguno de tus

compañeros que se encuentran a tu alrededor.

● Tienen tres minutos (3’) para debatir

?

EXPLORACIÓN FÍSICA

1.- Articulaciones afectadas.2.- Serología3.- Duración de los síntomas4.- Reactantes de fase aguda.

Criterios de Clasificación de la Artritis Reumatoide ACR/EULAR 2009

GRANDES Y MEDIANAS

PEQUEÑAS

ARTICULACIONES

I DOMINIO: Inflamación Articular

● 1 articulación mediana-grande: 0 puntos● 2-10 articulaciones medianas-grandes: 1 punto.

●1-3 articulaciones pequeñas: 2 puntos.● 4-10 articulaciones pequeñas: 3 puntos.● Más de 10 articulaciones pequeñas: 5 puntos.

GRANDES

PEQUEÑAS

Factor Reumatoide Anti-CCP

II DOMINIO: SEROLÓGICO

PEPTIDO CON ESTRUCTURASIMILAR A FILAGRINA

CITRULINADO

AC. ANTICITRULINA

Un puntaje mayor o igual a 6 indica

AR “Definida”

Involucro articular (0-5)

1 articulación mediana o grande 02 a 10 articulaciones medianas o grandes

1

1 a 3 articulaciones pequeñas 24 a 10 articulaciones pequeñas 3Más de 10 articulaciones (al menos 1 pequeña)

5

Serología (0-3)Negatividad para Anti CCP y FR 0Al menos 1 positivo a titulo bajo 2Al menos 1 positivo a titulo alto 3Duración de la SINOVITIS (0-1)Menos de 6 semanas 0Más de 6 semanas 1Reactantes de fase aguda (0-1)Normalidad para PCR o VSG 0Anormalidad para PCR o VSG 1

Criterios ACR/EULAR 2009

INTERMEDIO

Tomaremos cinco minutos (5’) de descanso

CURSO CLÍNICO

Sev

erid

ad (u

nida

des

arbi

traria

s)

0

Duración de la enfermedad (años)

5 10 15 20 25 30

PROGRESIÓN DE LA AR

AR: Temprana

Gráfica: Adaptada de Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.

InflamaciónIncapacidadRadiografías

© ACR

TardíaIntermedia

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Enfermedad persistente y erosiva: No. de articulaciones inflamadas y

dolorosas (+28 Art) VSG o PCR: 2-3 veces lo normal Nivel de FR y anti CCP: 3 veces lo

normal Erosiones radiográficas.

CLASIFICACIÓN POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN

< 6 meses Enfermedad temprana

6-24 meses Enfermedad intermedia

>24 meses Enfermedad crónica

Recomendaciones para el uso de FARMEs biológicos y no biológicos en Artritis Reumatoide. ACR 2008.

CLASIFICACIÓN POR ACTIVIDADClinimetría: DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE)

Dolor 28

Inflamación 28

VSG mm/horaEvaluación

General VAS :0-1000 100

DAS28 = 0.56 √ (Dolor 28) + 0.28 √ (Infla. 28) + 0.70 Log. nat. (VSG) + 0.014 (EG)

CLASIFICACIÓN POR ACTIVIDAD

DAS: <2.6 Remisión

DAS: 2.6-3.1 Enfermedad leve

DAS:3.2-5.1 Enfermedad moderada

DAS:>5.2 Enfermedad severa

Evaluación Radiológica de Artritis Reumatoide1.- Aumento de tejidos bandos2.- Osteoporosis yuxta-articular3.- Erosiones articulares4.- Disminución del espacio articular5.- Deformidad articular

RAYOS X

ARTRITIS REUMATOIDE

EROSIÓN DE ESTILOIDES CUBITAL

ARTRITIS REUMATOIDE

Duración AR:1.5 años

Duración AR: 5 años

Duración AR: 12.5 años

PuntuaciónSHARP: 23



Erosión

Efusión e hipertrofia sinovialULTRASONIDO

A

RMN

GAMMAGRAMA

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