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FACULTAD DE MEDICINA
“PREVALENCIA, CARACTERISTICAS CLINICAS, EPIDEMIOLOGICAS Y
FACTORES ASOCIADOS A ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR
ROTAVIRUS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III
GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017”
Tesis presentada por el Bachiller en Medicina:
Cristian Walter Alvarez Coila
Para optar:
Título profesional de Médico Cirujano
Tutor:
Dr. Roberto Salas Muñoz
AREQUIPA - PERÚ
2018
1
Dedicado con todo amor a mis
amados padres, Walter &Carla y a
mi hermano Brayan porque ellos son
parte fundamental de mi razón de ser
y el estímulo constante para ser cada
día mejor.
A Carla, mi adorable y noble madre, que
aunque ya no está conmigo en la tierra; le
debo mucho y fue un impulso importante en
mi vida para seguir en esta noble profesión.
A todos mis familiares, quienes
siempre me incentivaron a salir
adelante, en especial a mi padre
Walter quien me apoyo en todos
estos años.
A todos aquellos Maestros, Profesores y
Amigos que de alguna forma aportaron a
mi formación médica y compartir conmigo
momentos inmemoriales.
A mí querido Hospital III Goyeneche
donde realice mi internado médico
durante el año 2017 que me ayudo
bastante en mi formación.
2
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Roberto Salas Muñoz por confiar en mi proyecto, colaborar conmigo en su
desarrollo y por la amistad que me brindó.
Al Dr. Roy Espinoza Acero de la oficina de Epidemiologia del Hospital III Goyeneche,
por el interés que mostro para ayudarme a la obtención de las fichas del programa de
Rotavirus.
A mi alma mater, por los conocimientos inculcados en mi persona, las grandes
experiencias que en ella logre conseguir y por permitirme culminar esta gran carrera en
Medicina.
A mi familia por el apoyo que me brindaron durante el desarrollo de esta investigación
y todas aquellas personas que colaboraron conmigo amablemente.
3
ÍNDICE
DEDICATORIAS………………………………………………………………..1
AGRADECIMIENTO…………………………………………………………...2
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE……………………………………………4
CAPÍTULO I…………………………………………………………………...6
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………7
OBJETIVO:…………….……………………………………………...…….....10
CAPÍTULO II
FUNDAMENTO TEÓRICO………………..…………………….....................11
CAPÍTULO III………………………………………………………………….32
MÉTODOS………………………………………………………………..……33
ÁMBITO Y PERIODO………………………………………………………...33
| POBLACIÓN DE ESTUDIO …………………………………………………33
TÉCNICAS PROCEDIMIENTOS………………………………..................... 34
CAPÍTULO IV.……………………………………………………………..….36
RESULTADOS……………………………………………………………..….36
CAPÍTULO V…………………………………………………………………..58
DISCUSIÓN…………………………………………..………………………..59
CAPÍTULO VI…………...……………...……………………………………..68
CONCLUSIÓN…………………………………………………………………69
RECOMENDACIONES………..……………………………………………....70
CAPITUO VII………………………………………………………………….71
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS………………...………………………………………….72
ANEXOS…………………………………………………..…………………...78
4
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Objetivo: Conocer la prevalencia, características clínicas y
epidemiológicas y los factores asociados a la infección por rotavirus en
niños menores de 5 años en el Hospital III Goyeneche entre Enero de 2013
a Diciembre del 2017. Métodos: Se realizó un estudio observacional,
retrospectivo y transversal, de todos los niños menores de 5 años que
acudieron por el servicio de emergencia del servicio de Pediatría durante
los años 2013 y 2017, a los que se les diagnosticó enfermedad diarreica
por Rotavirus mediante serología positiva para ELISA, se recolectaron por
muestreo aleatorio en los 5 años un total de 230 fichas; se realizó la
tabulación y proceso de los datos estadísticamente. Resultados: Se obtuvo
una prevalencia en los últimos cinco años de 29 niños (14,7%) para
enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, 28 (82,4%) eran menores de
dos años, 19 (55,8%) masculinos, 21 (61,8%) provenían de zona rural o
semirural; 21(61.8%) recibieron lactancia mixta; 5(14,7%) asistieron a
guardería; 16(47,1%) fiebre; 24(70,6%) vómitos abundantes;28(82.4%)
deposiciones liquidas y abundantes;31 (91,2%) deshidratación
moderada;21(61,8%) vacunación incompleta;2(5,9%) desnutrición. En la
asociación domicilio-rotavirus un valor de P=0.000 y un OR=5.74;
asociación tipo de lactancia–rotavirus un valor de p = P=0.001 y un
OR=6.60 y la asociación inmunización y rotavirus un valor de p=0.002 y
un OR=2.44. Conclusión: La prevalencia de Enfermedad Diarreica Aguda
por Rotavirus en los años comprendidos entre Enero del 2012 a Diciembre
del 2017 en el hospital III Goyeneche fue de un 14,7%. Las deposiciones
liquidas con una frecuencia de mayor o igual a cinco veces al día, el
presentar vómitos con más de 3 oportunidades en las últimas 24 horas, y el
estado de deshidratación moderada o severa son características clínicas
muy frecuentes; por último el lugar de domicilio sea en una zona rural o
semirural, el no recibir lactancia materna y el no haber recibido
vacunación completa contra Rotavirus son factores asociados a
enfermedad diarreica aguda por Rotavirus. PALABRAS CLAVE:
Enfermedad diarreica aguda, Rotavirus, características clínicas,
epidemiológicas, factores asociados.
5
SUMMARY AND KEYWORDS
Objective: To know the prevalence, clinical and epidemiological
characteristics and the factors associated with rotavirus infection in
children under 5 years of age in Hospital III Goyeneche between January
2013 and December 2017. Methods: An observational, retrospective and
cross-sectional study was conducted , of all children under 5 years old who
came for the emergency service of the pediatric service during the years
2013 and 2017, who were diagnosed with Rotavirus diarrhea by positive
serology for ELISA, were collected by random sampling in the 5 years a
total of 230 chips; Statistical tabulation and processing of the data was
performed. Results: A prevalence was obtained in the last five years of 29
children (14.7%) for acute diarrheal disease due to Rotavirus, 28 (82.4%)
were under two years old, 19 (55.8%) male, 21 (61.8%) came from rural or
semi-rural areas; 21 (61.8%) received mixed lactation; 5 (14.7%) attended
nursery school; 16 (47.1%) fever; 24 (70.6%) abundant vomiting, 28
(82.4%) liquid and abundant stools, 31 (91.2%) moderate dehydration, 21
(61.8%) incomplete vaccination, 2 (5.9%) malnutrition. In the home-
rotavirus association a value of P = 0.000 and an OR = 5.74; association
type of lactation-rotavirus a value of p = P = 0.001 and an OR = 6.60 and
the association immunization and rotavirus a value of p = 0.002 and an OR
= 2.44. Conclusion: The prevalence of Acute Diarrheal Disease due to
Rotavirus in the years between January 2012 and December 2017 in the III
Goyeneche Hospital was 14.7%. The liquid depositions with a frequency
of greater or equal to five times a day, presenting vomiting with more than
3 opportunities in the last 24 hours, and the state of moderate or severe
dehydration are very frequent clinical features; finally the place of
domicile is in a rural or semi-rural area, not receiving breastfeeding and
not having received complete vaccination against Rotavirus are factors
associated with acute diarrheal disease by Rotavirus . KEY WORDS:
Acute diarrheal disease, Rotavirus, clinical characteristics,
epidemiological, associated factors.
6
CAPÍTULO I
INTRODUCCION
7
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades diarreicas agudas (EDA) constituyen un problema de salud
pública en el mundo, especialmente en los países en desarrollo, representan
una importante causa de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en
niños menores de 5 años. Es una enfermedad generalmente autolimitada que
obedece a múltiples etiologías. Según estimaciones de la OMS causan la
muerte de 760000 niños menores de 5 años y que ocurren más de mil
millones de episodios durante el año 2013 (1).
Los episodios múltiples de diarrea en el primer año de vida pueden deteriorar
el estado nutricional y causar graves secuelas. Las diarreas se asocian
directamente con las temperaturas, es decir, los casos tienden a disminuir
conforme lo hacen las temperaturas en el periodo de lluvias (1).
A su vez. esto quiere decir que la aparición de altas temperaturas y la escasez
de agua favorecen la aparición del patógeno o parásito causante de las
mismas, acelera el crecimiento bacteriano y, junto con los factores
conductuales de la persona, hacen que el patógeno entre en contacto con el
huésped para causar estragos en el individuo (1).
La enfermedad diarreica aguda sigue siendo una causa importante de
morbilidad en la niñez en nuestro país, por la persistencia de los factores
determinantes en una proporción importante de la población, además son
enfermedades prevenibles relacionadas al menor acceso a servicio de agua
potable, menor acceso a eliminación adecuada de excretas, así como a la
práctica de hábitos inadecuados de higiene.
La gastroenteritis es una de las enfermedades con mayor índice de morbilidad
y mortalidad para el ser humano, siendo la principal causa de hospitalización
y muerte en la población infantil. Rotavirus se encuentra entre las principales
causas de gastroenteritis en niños menores de 5 años. Es el agente etiológico
responsable de 100 millones de infecciones, 2 millones de hospitalizaciones y
más de 600 000 muertes por gastroenteritis infantil a nivel mundial cada año
(2).
8
En el 2013, las Enfermedades Infecciosa Intestinales (A00 – A09), ocuparon
el tercer lugar de causa de demanda de consulta externa (3,9%), asimismo en
el 2014 ocuparon el noveno lugar como causa de hospitalización (1,5%).
También es cierto mencionar que si bien estudios mencionan que su
mortalidad ha disminuido en los últimos años 2015 - 2016; su incidencia ha
mostrado una tendencia de descenso lento, siendo más evidente dicho
descenso en los menores de 5 años (1).
La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2014), muestra que la
prevalencia de diarrea entre niñas y niños menores de cinco años de edad
alcanzó 12,1%, un porcentaje menor al encontrado en la Encuesta 2009
(14,0%). No se encontraron diferencias importantes por sexo (12,6% en niños
y 11,5% en niñas) o área de residencia (11,7% urbana y 12,9% rural); lo que
podría indicar un cierto progreso en las campañas de acceso a servicios de
salud (6).
En 2015, del total de episodios de enfermedad diarreica aguda, se obtuvieron
las siguientes cifras: 605160 (54%) fueron notificados en mayores de 5 años,
371812 (33%) en niños de 1 a 4 años y 144899 (13%) en menores de 1 año.
Asimismo, en la costa se da el mayor número de episodios de enfermedad
diarreica aguda, sobre todo en las primeras semanas del año (época de
verano), mientras que en la sierra y selva se dan principalmente en los últimos
meses de año (época de lluvias) (1).
Como se ha descrito en líneas anteriores la diarrea por rotavirus es una de las
principales causas de muerte en niños menores de cinco años; por ende es
necesario saber reconocer la clínica, así como los factores más importantes
asociados a la misma; para ejercer prevención primaria desde la casa o
guarderías que muchas veces están los niños de nuestro país.
La vigilancia a largo plazo en los países que adopten la vacuna para rotavirus
es importante para medir el impacto de los programas de inmunización sobre
los serotipos virales y detectar cepas que evadan la inmunidad proporcionada
por la vacuna, lo cual puede ser un punto crítico para el diseño de mejores
vacunas en el futuro. Por tal motivo, la vigilancia de rotavirus es una
9
herramienta esencial para monitorear cambios en la distribución de genotipos
de rotavirus y detectar posibles nuevos genotipos o nuevas variantes de los
genotipos ya conocidos.
El Perú inició la vigilancia centinela de la diarrea por rotavirus en julio de
2009 en seis regiones del país: Lima, Cusco, Arequipa, Loreto, Cajamarca y
Junín, con la participación de once hospitales. Sin embargo, existen escasos
reportes que indiquen la diversidad de genotipos en los casos detectados tras
la introducción de la vacuna en el país (1).
Desde que se instaura la vigilancia epidemiológica de Rotavirus en hospitales
centinela en el año 2009, se ha logrado una mayor captación de casos siendo
el Hospital III Goyeneche en Arequipa uno de los hospitales centinelas que
notifica de manera regular; así como las cifras de captación para el año 2017
fueron altas ,en comparación de años anteriores; esta es una de las razones
por la cual se decide realizar el presente estudio en este hospital así como
también obtener la prevalencia, que se obtuvo durante los últimos cinco
años.
El programa de inmunizaciones ayudó a disminuir la incidencia y prevalencia
en los últimos años , pero debido a los distintos serotipos que posee el
rotavirus, es probable que haya mutación del mismo , es por eso que en el
presente estudio también podremos tener una apreciación si las vacunas
vigentes en nuestro país , son realmente efectivas; por ultimo cabe mencionar
que se realizó un estudio parecido en el año 2012 en el mismo hospital ,pero
la importancia del estudio actual radica en buscar la prevalencia y los factores
asociados durante esos últimos cinco años esperando que las cifras de diarrea
aguda por rotavirus en niños menores de cinco años sean menores que años
anteriores.
Por lo cual se plantearon los siguientes problemas:
¿Cuál es la prevalencia de la infección por rotavirus en niños menores de 5
años en el hospital III Goyeneche entre Enero del 2013 a Diciembre del
2017?
10
¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de la infección por
rotavirus en niños menores de 5 años en el hospital III Goyeneche entre Enero
del 2013 a Diciembre del 2017?
¿Cuáles son los factores asociados a la infección por rotavirus en niños
menores de 5 años en el Hospital III Goyeneche entre Enero de 2013 a
Diciembre del 2017?
¿Existe alguna asociación entre los factores: domicilio, tipo de lactancia, la
asistencia a una guardería, la inmunización, y el estado de nutrición están
asociados a la infección por rotavirus en niños menores de 5 años en el
Hospital III Goyeneche entre Enero de 2013 a Diciembre del 2017?
OBJETIVO:
a. GENERAL:
Conocer la prevalencia, características clínicas y epidemiológicas y los
factores asociados a la infección por rotavirus en niños menores de 5 años en
el Hospital III Goyeneche entre Enero de 2013 a Diciembre del 2017.
b) ESPECÍFICO
1.-Determinar la prevalencia de infección por rotavirus en niños menores de 5
años en el Hospital III Goyeneche entre Enero de 2013 a Diciembre del 2017.
2.-Identificar las características clínicas y epidemiológicas y los factores
asociados a la infección por rotavirus en niños menores de 5 años en el
Hospital III Goyeneche entre Enero de 2013 a Diciembre del 2017.
3.-Establecer la asociación entre los factores: domicilio, tipo de lactancia, la
asistencia a una guardería, la inmunización, y el estado de nutrición con la
infección por rotavirus en niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche entre Enero de 2013 a Diciembre del 2017.
11
CAPÍTULO II
FUNDAMENTO TEÓRICO
12
2.1 DEFINICION DE ENFERMEDAD DIARREICA
La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa que se acompaña
de la expulsión frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y
a menudo vómitos u fiebre (2,14).
Según la OMS: Diarrea es la deposición en número de tres o más veces al
día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces
sueltas o liquidas .15- 40. Es causada principalmente por agentes
infecciosos como bacterias, virus y parásitos, pero también puede ser
producida por ingestión de fármacos o toxinas, alteraciones en la función
intestinal, intolerancia a algunos alimentos, reinstauración de nutrición
enteral después de un ayuno prolongado (2,14).
La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, a
través de ingestión de agua o alimentos contaminados por desechos
humanos, o por la presencia también en agua o alimentos de residuos de
heces de animales domésticos o salvajes (2,14).
Se considera como un mecanismo de defensa del organismo frente a la
agresión de agentes externos.
2.1.1 CLASIFICACION DE LAS DIARREAS
De acuerdo a la duración
a) Aguda: menos de 14 días
b) Persistente: La diarrea persistente es un episodio diarreico que se
inicia en forma aguda y que se ´prolonga más de 14 días. Alrededor del
10 % de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta
condición deteriora el estado nutricional y está asociada con mayor
mortalidad que la diarrea aguda. Del 35 – 50 % de más muertes por
diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en niños malnutridos y
que por sí misma es una importante causa de malnutrición (3,15).
13
Entre los factores de riesgo tenemos: la edad temprana (menores de 33
semanas; episodios de diarrea aguda a repetición; diarrea persistente
previa; deterioro de la inmunidad celular y malnutrición (13).
c) Crónica: Muchos autores la definen como aquella que dura más de 30
días o cuando ocurren tres o más episodios de diarrea de corta duración
en dos meses; la aparición de diarrea prolongada en los países en vías de
desarrollo se ve influida por la presencia de malnutrición calórica
proteica. A veces solo la carencia de algún oligoelemento, como vitamina
A o Zinc, está asociada a la persistencia de la diarrea, mejorando la
diarrea con su administración. Otro de los factores asociados en los
lactantes es el tipo de alimentación siendo un factor protector la lactancia
materna (17).
Desde el punto de vista fisiopatológico, los cuadros de enfermedades
diarreicas agudas pueden agruparse en 4 tipos bien definidos, siendo
posible incorporar a todos los pacientes en alguno de ellos.
DIARREA AGUDA ACUOSA
Osmótica: Es una diarrea acuosa, que la madre refiere como pastosa y
que al final expulsa una cantidad de variable de liquida, muy acida, y que
provoca un marcado eritema perianal (16). Es producida por déficit de
absorción de lactosa, generalmente por disalimentación a causa del
exceso de lactosa ingerida, en relación con la que debe tomar para la edad
y muy superior a la capacidad de absorción del tracto digestivo del niño,
dando lugar a que en el lumen intestinal se produce un exceso de lactosa,
que es atacada por las bacterias intestinales, produciendo ácido láctico y
una diarrea osmótica muy acida (7,16).
Un fenómeno similar se produce en niños mayores que ingieren gran
cantidad de alimentos procesados con elevados contenidos de azúcar o
edulcorantes y gases, que son perjudiciales creando un ambiente
intraluminal hiperosmótico ocasionando diarrea.
Este tipo de diarrea puede encontrarse en diarreas virales, principalmente
por rotavirus, infecciones bacterianas por Escherichia Coli ( ECEP,
14
ECED, Y ECEA ) e infestaciones parasitarias (Giardia lamblia, entre
otros ) y en los niños mayores por ingestión de laxantes. (13). Este tipo
de diarrea tiene una elevada osmolaridad y pocas veces produce
deshidratación.
Secretora: Se caracteriza por presentar una diarrea aguda de comienzo
brusco. Se manifiesta con diarreas liquidas o semilíquidas, en número de
tres o más deposiciones y que pueden acompañarse de vómitos, fiebre
moderada hiporexia e irritabilidad. En ocasiones pueden ser abundantes
en cantidad y frecuencia y suelen acompañarse desde alteraciones del
medio interno, así como causar deshidrataciones importantes, pudiendo
causar la muerte, suele resolverse en un periodo de 7 hasta 12 días (21).
Son producidas principalmente por Vibrios cholerare, E. Coli
enterotoxigenicas, Shigellas (en su inicio), rotavirus por su componente
secretor y Crisptosporidium parvum. También puede producirse diarrea
por este mecanismo en el Síndrome del Péptido Intestinal Vasoactivo,
hormonas intestinales, secretina, gastrina y otras hormonas liberadas en
algunos tumores (18).
DIARREA AGUDA DISENTÉRICA
Invasiva: se caracteriza por la presencia de sangre visible en la heces, es
una diarrea mucopiosanguinolenta acompañada de pujo y tenesmo, en
ocasiones presenta prolapso rectal, fiebre elevada, gran anorexia, pérdida
de peso rápida y daño de la mucosa producido por las bacterias invasivas
(17). En su fase inicial las bacterias pueden producir toxinas que actúan
como enterotoxinas produciendo una diarrea secretora que puede
deshidratar al paciente en pocas horas (18).
Los principales agentes causales de disentería son Shigella y la E. Coli
enteroinvasiva. También son agentes causales de disentería pero en
menor grado el Balantidium coli, Entamoeba hystolitica invasiva,
Cmapylobacter , Yersinia enterocolitica entre otras (17) .
No invasiva: Se caracteriza por la aparición de diarrea con sangre,
generalmente con el antecedente de haber ingerido , horas o días antes
15
carne contaminada mal cocida, o productos lácteos contaminados y mal
procesados (17). Pueden presentar fiebre y aparecen signos y síntomas
clínicos como anemia severa en un paciente anteriormente sano, con
oliguria o anuria y presencia de hematíes crenados en lámina periférica
de sangre, lo que sugiere Síndrome Urémico Hemolítico; constituye la
primera causa de Síndrome Urémico Hemolítico y una de las primeras
causas de insuficiencia renal aguda en la niñez.
Es producida por E. Coli enterohemorragica (ECEH) productora de
verotoxinas, en especial con el serogrupo 0157, H7 y otras (17).
2.2.- FACTORES DEL HOSPEDERO QUE AUMENTAN LA
SUCEPTIBILIDAD A LA DIARREA
Existen varios factores del hospedero, asociados a la mayor incidencia,
gravedad o duración de la diarrea como el no recibir lactancia materna
hasta por lo menos el año de edad, la desnutrición y cualquier otro evento
que condicione inmunodeficiencia (19).
La edad es un factor importante, la mayor parte de las enfermedades
diarreicas ocurren durante los dos primeros años de vida, su incidencia es
mayor en los lactantes de 6 a 11 meses, como cuando con frecuencia se
produce la ablactancia (19). Esto refleja los efectos combinados de la
disminución de anticuerpos adquiridos de la madre, la falta de inmunidad
activa en el menor de un año, la introducción de alimentos que pueden
estar contaminados con agentes enteropatógenos, y el contacto directo
con heces humanas o animales cuando el niño empieza a gatear. La
mayoría de los agentes entero patógenos estimulan el desarrollo de la
inmunidad contra las infecciones del tracto digestivo, lo cual contribuye a
explicar la disminución de la incidencia de diarreas en niños mayores
(19,20).
Las variaciones estacionales están relacionadas en muchas áreas
geográficas con la incidencia de la diarrea. En los países de climas
templados, las diarreas de causa bacteriana aumentan durante el verano,
mientras que las virales, principalmente por rotavirus lo hacen durante el
16
invierno, en los países tropicales, estas diarreas ocurren durante todo el
año, aunque aumentan durante los meses de invierno con un clima seco y
frio, mientas que las diarreas bacterianas se incrementan en los meses
lluviosos y cálidos (20).
2.3.- ENFERMEDAD DIARREICA POR ROTAVIRUS
2.3.1 HISTORIA
Hace 32 años, la etiología de la mayoría de casos de diarrea en los niños
era un misterio. En 1973, partículas virales con forma de rueda fueron
observadas en biopsias de mucosas obtenidas del duodeno de niños con
gastroenteritis. Partículas similares han sido observadas en ratones, micos
y ganado con enfermedades diarreicas. Estas partículas, llamadas
“rotavirus”, por la palabra en latín para “rueda”, pronto fueron descritas
como la principal causa de gastroenteritis en lactantes y niños a nivel
mundial. La carga que esta enfermedad representa es intimidante y el
rotavirus se mantiene como una de las infecciones de la niñez que
necesitan control a través de la vacunación (10).
2.3.2 EPIDEMIOLOGIA
El rotavirus se transmite de una persona a otra vía fecal-oral y la
infección es tan común en países industrializados como en países en vías
de desarrollo; pero las consecuencias clínicas de la infección son
mitigadas en el mundo industrializado por la fácil disponibilidad de la
terapia de soporte. Como la mayoría de los virus sin envoltura, el
rotavirus sobrevive en fómites por largos períodos de tiempo, siendo muy
contagioso (se necesitan pocos viriones para inducir la enfermedad). Una
persona infectada empieza a arrojar virus en las heces, e incluso por la
orofaringe, antes del inicio de los síntomas. Millones de partículas virales
se excretan por gramo de materia fecal en los niños infectados. Los
humanos somos los únicos huéspedes y, como con otros virus
respiratorios y entéricos, existe un comportamiento por temporadas. Esto
es particularmente evidente en climas templados, donde los rotavirus son
17
probablemente responsables del gran aumento de muertes por diarrea
durante la época de invierno. En los climas tropicales existe una
tendencia mucho menos marcada en los cambios de incidencia por
temporadas, aunque es más prevalente en los meses más fríos y secos. En
los Estados Unidos se observa un patrón único: Las infecciones empiezan
en México y el suroeste de los Estados Unidos en la mitad o hacia el final
del otoño y viajan sistemáticamente a través del país para terminar en los
estados del noreste y en las provincias marítimas del Canadá hacia finales
de primavera. Esta es la única descripción de una secuencia geográfica
repetitiva de una actividad epidémica estacional por un agente viral. La
carga mundial de la infección por rotavirus es difícil de imaginar
considerando el simple hecho que, esencialmente, todos los niños del
planeta han sido infectados antes de su quinto cumpleaños y que la
mayoría de ellos son sintomáticos con la primera infección. El rotavirus
es la causa líder de gastroenteritis grave entre niños en el ámbito mundial.
Se calcula que anualmente causa dos millones de hospitalizaciones y 25
millones de visitas médicas globalmente entre niños menores de cinco
años de edad. Estudios publicados entre 1986 y 1999 indicaban que el
rotavirus causaba el 22% de las hospitalizaciones por diarrea en niños.
Del 2000 al 2004, esta proporción aumentó al 39%. Aplicando esta
proporción a los estimados de muertes por diarrea en niños, de la
Organización Mundial de la Salud, obtenemos un estimado de muertes
por rotavirus de 400.000 a 600.000 (10).
En América Latina en un estudio prospectivo de vigilancia de
gastroenteritis causada por rotavirus en niños de edades menores de tres
años, llevado a cabo en 11 países de Latinoamérica, en niños
hospitalizados, el 49% resultó positivo para rotavirus, 18% eran menores
de 6 meses, 54% eran menores de 1 año, y cerca del 90% eran menores
de dos años, lo cual evidencia el impacto de la enfermedad hasta el
segundo año de vida. Estudios previos en Argentina, Brasil, Costa Rica,
Guatemala y Venezuela han dado tasas de incidencia promedio de diarrea
infantil por rotavirus en rangos que van de 0,17-0,8 episodios-niño-año
(10).
18
ROTAVIRUS EN ESTADOS UNIDOS Y EUROPA
Estados Unidos y Europa, países industrializados, se han conducido
estudios epidemiológicos para determinar la proporción de
hospitalizaciones por diarrea asociada a rotavirus en lactantes y niños
pequeños con edades menores de 5 años. Las cifras de incidencia de este
virus, como agente etiológico de cuadros de gastroenteritis, fluctúan entre
el 43% en Inglaterra, el 58% para Holanda, el 50% para Australia, el 35%
para Nueva Zelanda hasta el 17% para los Estados Unidos. Estas cifras
nos permiten concluir que se trata de un virus “democrático”, que igual
afecta a los niños menores de cinco años tanto de los países pobres como
de los países industrializados, y que las mejores condiciones de salud de
estos últimos permiten que las tasas de mortalidad en ellos sean mucho
menores, pero que se requieren intervenciones de medicina preventiva
adicionales a la higiene para lograr un control adecuado de la enfermedad
(10).
ROTAVIRUS EN PERU
En el Perú, la infección por rotavirus significó una causa importante de
morbilidad y mortalidad en la población infantil, estimándose que 1 de
375 niños muere a causa de la enfermedad, y ocasiona 384000 casos,
64 000 visitas clínicas, 30 000 hospitalizaciones, y 1 600 muertes. Un
estudio realizado antes de la introducción de la vacuna en niños menores
de 5 años atendidos por episodios de gastroenteritis, detectó rotavirus en
52% de los casos, de los cuales el 95% pertenecía a los serotipos G1-G4
(2).
Desde el año 2009, Perú ha implementado dentro del calendario de
inmunización infantil la vacuna Rotarix®; sin embargo, hasta la fecha
existen pocos reportes de la epidemiología molecular de rotavirus en el
Perú tras la introducción de la vacuna. En una publicación reciente,
Espejo y colaboradores realizaron un estudio sobre diarrea causada por
rotavirus en un hospital regional de Cajamarca, detectando una alta
prevalencia de G12 P[6] , genotipo que no es cubierto por la actual
19
vacuna, por lo que los autores sugieren realizar estudios más profundos
para determinar los genotipos de rotavirus presentes en el Perú . No se
han reportado estudios adicionales en el país, sobre la prevalencia de
gastroenteritis aguda causada por rotavirus (2).
2.3.3 EL VIRUS
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae, género rotavirus. Estos
virus, que se replican en el intestino, tienen un genoma RNA de doble
cadena con 11 de segmentos que codifican para cada una de las proteínas
virales (VP). Las principales propiedades antigénicas de los rotavirus
(grupo, subgrupo y serotipo) están determinadas por estas proteínas que
pueden clasificarse en estructurales (VP1 a 4, VP6 y VP7) o no
estructurales (NSP1 a 5). El genoma está contenido en el núcleo junto a
tres proteínas VP1, VP2 y VP3. Rodeando este núcleo existe una cápside
interna compuesta por la proteína estructural principal VP6 que
determina la clasificación antigénica del virus en siete grupos (A al G).
Los virus del grupo A causan la mayoría de las diarreas por rotavirus a
nivel mundial. La envoltura o cápside exterior consiste en dos VP, VP4 y
VP7, que forman capsómeros que irradian desde la cápsula interna y
tienen el principal papel desde el punto de vista 46 Precop SCP
Enfermedad por rotavirus inmunológico, puesto que estimulan
anticuerpos neutralizantes y pueden estar involucrados en la inmunidad
protectora y, por lo tanto, ser objetivos importantes para la elaboración de
vacunas. Tanto VP4 como VP7 participan en la determinación de los
serotipos, dependiendo de si son glicosiladas o si son sensibles a la
acción de proteasas. Los serotipos VP7 específicos se denominan tipos G
(glicosilados) y los serotipos VP4 específicos se denominan tipos P
(susceptible de separación por acción de las proteasas). Existen por lo
menos 20 serotipos P y 14 serotipos G. De estos, 10 tipos G y 11 tipos P
han sido hallados en los rotavirus humanos aislados. Dentro del grupo A
las que predominan alrededor del mundo son las cepas de los serotipos
G1 al 4, G9 y P1. Existen también genotipos P dependiendo de su
similitud en secuencia de ácidos nucleicos. Los genotipos P son
20
denominados por un número en paréntesis cuadrados. Los genotipos P[4]
y P[8] corresponden a dos subtipos de serotipo P (P1A y P1B). El
genoma segmentado permite la recombinación cuando dos tipos
diferentes de rotavirus infectan simultáneamente la misma célula, similar
al cambio genético observado en los virus de la influenza. A pesar de que
este proceso podría, teóricamente, producir numerosas combinaciones G-
P, parece haber restricciones significativas para esta recombinación y
sólo pocas combinaciones de serotipo predominan, asociadas con
genotipos P: P[8] y P[4]. Las cepas con serotipos G1, G3, G4 y G9 se
asocian con genotipos P[8] y los serotipos G2, se asocian más
frecuentemente con el genotipo P[4]. En lugares donde predomina el
clima templado, los virus del tipo G1P[8], G3P[8], G2P[4] y G4P[8]
constituyen la mayoría de las cepas cocirculantes. Sin embargo, la
relativa prevalencia de algunos serotipos varía geográficamente y muchas
veces de un año a otro. Además de los cuatro serotipos predominantes del
grupo A son frecuentes las infecciones por serotipos inusuales, es el caso
del serotipo G9 que se ha reportado en varios países, tanto en vías de
desarrollo como en países industrializados, lo que le permite ser
catalogado como el quinto serotipo en importancia, y obliga a su
cubrimiento por una vacuna que pretenda una protección global contra la
enfermedad. (10)
2.3.4 ETIOPATOGENIA
INGRESO AL ENTEROCITO
El paso inicial es el contacto del virus con el enterocito y su posterior
ingreso al citoplasma. Se han descrito dos maneras por el cual el rotavirus
puede ingresar al enterocito: por endocitosis o por penetración directa.
En el primer caso, en la endocitosis, el VP 4 juega un rol muy importante
ya que esta molécula ,una vez activada, es la que va a reconocer a un
receptor de membrana (el cual aún no ha sido determinado) en los
enterocitos humanos. Diversos estudios experimentales en animales han
21
identificado dos tipos de receptores: a) Glicoesfingolípido
gangliotetraosliceramida, que fue descubierto en 1990 en enterocitos de
ratones, simio y ovino y está compuesto por, Ceramida, Glucosa,
Galactosa (2 moléculas), Acetilgalactosamida y A.Siálico
(NAcetilneuramínico ) y b) Gangliósido GM 3 el cual fue descubierto en
1998 en enterocitos de cerdos y está compuesto por Galactosa, Glucosa,
Esfingosina, A.Siálico. Esta última puede ser de dos tipos: 1.- Ac.
NGlicolineuramínico (NEU Gc y 2.-AC. Acetilneuramínico (NEU Ac) .
Para que el VP4 sea activado tiene que ser clivado a nivel del aminoácido
arginina en las posiciones 241,231 y 247, por la tripsina pancreática
dando como resultado el VPS y VP8 proporcionándole mayor
infectividad y ocurriendo luego la endocitosis.
En el segundo caso, mediante el mecanismo de penetración directa, el
virus ingresa a través de la membrana con su cápside interna y el core, el
VP 7 se queda localizado en la membrana (9).
FUSIÓN ENDOSOMA - LISOSOMA
Al ingresar el virus por Endocitosis se forman los endosomas
conteniendo a los virus. Estos endosomas se fusionan con los lisosomas
vertiendo éstos últimos sus enzimas proteolíticas en los primeros
causando hidrólisis de la capa proteica (VP 6), dejando libre en el
citoplasma al Core viral (9).
REPLICACIÓN
Para que se inicie la replicación viral es necesario que se active la RNA
polimerasa viral (Transcriptasa) que es la VP 1 contenida en el core viral.
Esta va a producir RNA mensajeros, los cuales van a realizar copias de
cada uno de los 11 segmentos del RNA viral, que son los que finalmente
van a contener los genes que van a codificar cada una de las moléculas
estructurales y no estructurales.
Al microscopio electrónico se puede evidenciar en el citoplasma del
enterocito a las 8 horas una estructura granular o fibrilar moderadamente
22
electrodensa denominada viroplasma el cual está conformado por las
proteínas sintetizadas y el RNA virales.
Dentro de las proteínas no estructurales que se van sintetizando, la NSP 1
y la NSP 3 se van a acumular en el citoesqueleto y van a servir para el
ensamblaje del PRECORE, a esta estructura se une la VP 2 en el
viroplasma con intervención de la NSP 2 y la NSP 5 formándose el
CORE.
Concomitantemente ocurre replicación del RNA y ensamblaje del VP 6
que va a conformar una cápside al cual se denomina partícula
"Inmadura". Estas partículas virales inmaduras van a migrar desde el
viroplasma hacia el R.E.R. donde van a completar su maduración.
Simultáneamente se sintetizan el VP 7 y la NSP 4 en el R.E.R. y son
transportadas luego a aquellas donde se está completando la maduración
del virus. La NSP 4 se constituirá, en el R.E.R, en una proteína
transmembrana (asociado a una chaperona, calnexina) que servirá como
un receptor de virus inmaduros translocándolos al interior del R.E.R. Es
en el R.E.R. donde el rotavirus termina de madurar y se ha visto que las
chaperonas GRP 78 y GRP 94 cumplirían un papel fundamental en dicho
proceso. El VP 7 se constituirá posteriormente, conjuntamente con el VP
4, en la cápside externa del rotavirus completando de esta manera su
maduración (9).
LISIS CELULAR
El ciclo de replicación termina cuando el virus es liberado al lumen
intestinal por lisis celular. Al respecto se ha visto en estudios
experimentales que la NSP 4 produciría cambios en la permeabilidad de
la membrana del R.E.R. y eventualmente muerte celular. Se ha podido
observar que habría un incremento en la permeabilidad al calcio (9).
2.3.5 CLINICA
Las manifestaciones clínicas al ingreso en niños con Rotavirus positivo
son fiebre, vómitos y diarrea sin sangre. En los casos graves puede haber
23
deshidratación considerable y acidosis. La infección también puede estar
acompañada por síntomas respiratorios, como tos y resfrío (11).
Esta enfermedad es más común en niños entre los seis meses y los dos
años. Los adultos pueden ser infectados, pero raramente son
sintomáticos. La enfermedad es rara en neonatos; los anticuerpos
maternos transplacentarios, los cambios dependientes de la edad en la
mucosa intestinal y la leche materna, probablemente juegan un papel en
la protección de este grupo de niños. Así mismo, la infección es inusual
después de los dos años por la inmunidad acumulada por infecciones
repetidas. Esto fue demostrado en un estudio en niños mexicanos en
donde se demostró que la incidencia de la infección disminuyó de 11,3
por 100 niños/mes en niños sin infecciones previas, a 4,2 por 100
niños/mes en niños con tres infecciones previas. Una infección era
efectiva en un 77% para proteger contra diarrea por rotavirus; tres
infecciones ofrecían un 92% de efectividad. Episodios moderados o
severos de gastroenteritis por rotavirus no ocurrieron en niños con dos
infecciones previas. Los lactantes y niños pequeños con diarrea por
rotavirus pueden tener síntomas más severos y deshidratarse con mayor
facilidad que pacientes con gastroenteritis asociada a otros patógenos
entéricos comunes. En niños, la gastroenteritis por rotavirus
generalmente inicia de 12 horas a 4 días después de la exposición y dura
de 4 a 8 días. Siempre inicia con vómito y fiebre que duran de 2 a 3 días
y progresan a una diarrea acuosa y abundante que continúa por 4 a 5 días
(3).
El vómito es más común y prolongado con una gastroenteritis por
rotavirus que con cualquier gastroenteritis pediátrica causada por otros
agentes, lo que dificulta la rehidratación oral. No es raro observar más de
20 deposiciones diarreicas o episodios eméticos en 24 horas. Los
hallazgos de laboratorio en niños hospitalizados reflejan una
deshidratación isotónica e incluyen una gravedad específica urinaria
elevada y acidosis metabólica. Generalmente no se observa leucocitosis,
pero hasta en dos tercios de los pacientes vemos elevación transitoria en
24
los niveles séricos de enzimas hepáticas (niveles de ALT hasta el doble
de lo normal) y de ácido úrico. En el examen microscópico, por lo
general, hay ausencia de leucocitos fecales. Puede haber un síndrome
malabsortivo en el 10% de los niños con esta infección. Típicamente, el
virus se detecta en la materia fecal de los pacientes infectados por
estudios antigénicos por 4 a 10 días después del inicio de los síntomas.
La deshidratación con anormalidades severas de los electrolitos son las
causas más comunes de mortalidad por rotavirus, aunque las
convulsiones con broncoaspiración del vómito también pueden acarrear
la muerte (10).
2.3.6 DIAGNÓSTICO
Debido a que la sintomatología de rotavirus y la de otros virus
enteropatógenos y bacterias es bastante similar, no es posible
diagnosticar la enfermedad únicamente por métodos clínicos. Por otro
lado, el diagnóstico de laboratorio de rotavirus es bastante sensible, ya
que se secretan un gran número de partículas virales (1.012 por gramo de
heces) durante la primera fase de la enfermedad. Existen distintas
técnicas para detectar al virus y la respuesta inducida por este en el
hospedero, incluyendo la microscopía electrónica, PAGE, ensayos de
detección del antígeno, RT- PCR y asilamiento del virus. La microscopía
electrónica para visualización de partículas virales es una técnica muy
específica y sensible, sin embargo, requiere de personal plenamente
capacitado y el uso de equipos costosos, además, es una técnica compleja
para ser utilizada como rutina en el diagnóstico (World Health
Organization, 2009). La herramienta más empleada para el diagnóstico
de rotavirus en deposiciones diarreicas es el inmunoensayo enzimático
(EIA o ELISA). El ELISA se aplica con gran frecuencia en los
laboratorios de diagnóstico de rutina debido a la sencillez de su uso, la
velocidad de los resultados obtenidos y su alta especificidad y
sensibilidad. El diagnóstico mediante PCR en tiempo real es altamente
sensible y específico en la detección de rotavirus, llegando a considerarse
la prueba Gold Standard para el diagnóstico de rotavirus). La RT-PCR es
25
también usada para estudios de tipo epidemiológico ya que permite
identificar a que tipo pertenece un aislamiento dado, sin recurrir a
técnicas de secuenciación o de identificación en base a anticuerpos
monoclonales de tipo neutralizantes, las cuales son muy costosas. Es
importante mencionar que debido a los frecuentes cambios genómicos
debido a mutaciones puntuales, los cebadores usados para la
genotipificación deben ser cambiados periódicamente (9).
2.3.7 PREVENCIÓN
La lactancia materna reduce la incidencia de diarrea, especialmente en
países en vía de desarrollo, pero su papel en la prevención de diarrea por
rotavirus es dudoso. Los niños con diarrea por rotavirus tienen la misma
posibilidad de haber recibido lactancia materna que los niños que tienen
diarrea por una causa diferente del rotavirus, pero la severidad y la
duración de la enfermedad parecen ser menores en los niños que
recibieron lactancia materna. La adherencia estricta a las precauciones
entéricas y un lavado adecuado de las manos son importantes para
reducir la transmisión del virus. La contaminación fecal de las superficies
y objetos ocurre frecuentemente en jardines infantiles, salas de
hospitalización pediátricas, geriátricas y guarderías y debido a que el
rotavirus puede sobrevivir en el ambiente por varias semanas, estas deben
ser desinfectadas con sumo cuidado. Desinfectantes efectivos incluyen
peróxido de hidrógeno al 6%, etanol al 80%, desinfectantes etano-
fenólicos, radiación ultravioleta y calor. Los contenedores no desechables
quedan más limpios si se lavan a 176˚ F (80˚ C) por 1 minuto o más (10).
2.3.8 LA VACUNA
La búsqueda de una vacuna eficaz contra el rotavirus empezó en los años
70. Si bien se considera que se alcanza una mejor protección ante el
rotavirus induciendo localmente respuestas inmunes en el intestino, la
mayoría de esfuerzos se han enfocado en el desarrollo de vacunas de
rotavirus vivos atenuados derivados de animales y humanos y de
administración oral. Los intentos iniciales para desarrollar una vacuna
26
contra el rotavirus estaban basados en el uso de un virus vivo atenuado,
antigénicamente relacionado de un huésped no humano (el llamado
abordaje Jenneriano). Este abordaje fue impulsado por el hallazgo de que
la mayoría de los rotavirus animales y humanos compartían los
principales antígenos comunes, en particular VP6. Se encontró que
animales de experimentación inmunizados con cepas animales de
rotavirus tenían un riesgo significativamente más bajo de enfermar y de
excretar el virus cuando, después, se enfrentaban a los rotavirus
humanos. Sumado a esta evidencia experimental, los virus animales han
sido utilizados porque se propagan fácilmente en los cultivos celulares.
La primera vacuna licenciada para rotavirus fue la RRV-TV (Rotashield,
Wyeth). Esta era una vacuna recombinante humano-rhesus que contenía
una mezcla de cepas con especificidades para los cuatro serotipos G más
comunes en los humanos (G1-G4). Se daban tres dosis por vía oral a los
2, 4 y 6 meses de edad, demostrando una eficacia protectora del 49%
para todas las diarreas por rotavirus y 80% para la diarrea severa por este
virus, disminuyendo 54 Precop SCP Enfermedad por rotavirus la
necesidad de intervención médica en un 73% y prácticamente eliminando
los casos de deshidratación por rotavirus. Por estos resultados, la vacuna
fue licenciada para su uso en los Estados Unidos en 1998 e incorporada
al esquema rutinario de inmunización. Infortunadamente, menos de un
año después, la CDC suspendió el uso de esta vacuna al demostrar su
asociación frecuente con intususcepción. En los Estados Unidos, el riesgo
atribuible a la vacuna ha sido estimado en un caso extra de invaginación
intestinal por cada 10.000 vacunados. Esta incidencia fue considerada
inaceptablemente alta en un país donde la enfermedad por rotavirus
raramente causa la muerte en lactantes. Aunque esta vacuna ha sido
retirada ya del mercado, algunos investigadores lamentan su suspensión,
porque esto ha privado de sus beneficios a otros países agobiados por la
enfermedad. De hecho, en países en desarrollo, con alta mortalidad
asociada a la infección por rotavirus, pueden intervenir diferentes
razonamientos y los beneficios de la vacunación pueden exceder el riesgo
potencial de invaginación intestinal atribuible a la vacuna. A pesar de
27
esto, los fabricantes de esta vacuna han declarado que no intentaran
comercializarla. Debido a la alta morbimortalidad de la infección por
rotavirus y a que los métodos tradicionales para controlar las
enfermedades diarreicas, como el lavado de manos y la calidad del agua
potable, siguen siendo muy importantes pero insuficientes, fue necesario
desarrollar una vacuna segura y eficaz para el control de esta infección
(10).
VACUNACION ACTUAL
Dos vacunas fueron aprobadas. La EMEA (Agencia de medicamentos
europea) aprobó la Vacuna monovalente G1 P 1[8] humana (Rotarix®) y
la FDA y la EMEA (Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU.)
la vacuna pentavalente humano-bovino G1, G2, G3, G4 y P1 [8]
(RotaTeq®) (10,29).
Las características de dichas vacunas son:
AGENTE INMUNIZANTE
VACUNA MONOVALENTE DE VIRUS VIVOS ATENUADOS
Es una vacuna a virus vivos atenuados humanos que contiene la cepa
RIX4414. Monovalente, con especificidad G1 P1A [8], derivada de la
cepa de origen 89-12
-Comparte epítopes neutralizantes contra la mayoría de los rotavirus
humanos aislados en pacientes con gastroenteritis severa por rotavirus.
-Se administra por vía oral (1 ml)
-Se reconstituye con buffer de Carbonato de calcio.
- Se administra en 2 dosis comenzando a las 6 semanas de edad, debiendo
respetarse un intervalo de 4 semanas entre las dosis. El esquema de
vacunación debe haberse completado a las 24 semanas de edad.
- Vacuna liofilizada que se almacena a 2-8º C
28
- Tiene replicación intestinal y el virus se elimina por materia fecal entre
el 15 y el 50% de los niños vacunados. La excreción del virus de la
vacuna en heces ocurre luego de la vacunación, con un pico alrededor del
séptimo día. Las partículas virales se detectaron en 50% de las heces
posterior a l primera dosis y 4% de heces después de la segunda dosis.
Al analizarse estas heces, 17% demostraron contener cepas vivas de la
vacuna (29).
VACUNA PENTAVALENTE A VIRUS VIVOS ATENUADOS:
Es una vacuna a virus atenuado reasociado con virus bovino (WC3) y
proteínas de superficie de 5 serotipos humanos: G1, G2, G3, G4, y P 1[8]
- Administración por vía oral
- No necesita ser reconstituida. Contiene un buffer líquido para
neutralizar la acidez estomacal.
- Se administra en 3 dosis a partir del mes con 1 o 2 meses de intervalos.
- Todos los serotipos son un “reasociado” de genes humanos - bovinos
(WC3)
- No tiene replicación intestinal, habiéndose observado eliminación por
materia fecal en el 9% de los vacunados con la primera dosis, siendo
despreciable con las dosis posteriores.
- Se presenta en estado líquido y se almacena en temperaturas de 2 a 8°C
C. (29).
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA CLÍNICA
VACUNA A VIRUS VIVOS ATENUADOS HUMANO
La eficacia para las diarreas graves fue del 85% (IC95% 71.7-92.4) para
las diarreas por Rotavirus, llegando a ser del 100% en los casos más
severos (según score de intensidad de Vesikari), 91% (IC95% 70.5-98.2)
para RV G1, 86% (I C95%-9.3-99.7) para RV G3, 100% 90.6 (IC95%
61.7-98.9) para RV G9, 71% 76.7% (IC95% 51.0- 90.1) para RV no G1.
Se observó un 86% de eficacia contra hospitalizaciones por
29
gastroenteritis por Rotavirus (IC95% 69.6-93.5) y el 42 % (IC95% 28.6-
53.1) de reducción global de hospitalización por todas las causas de
diarrea. La eficacia es del 90% para la diarrea grave en general y 70%
para todas las diarreas por Rotavirus (29).
VACUNA PENTAVALENTE HUMANO-BOVINO
La eficacia para las diarreas por Rotavirus G1-G4 graves fue del 98% y
74% para las gastroenteritis, independientemente de la severidad. Se
observó una disminución del 96% de internaciones por Rotavirus G1-G4
y un 94% en las consultas a los Servicios de guardia. Además hubo una
disminución del 87% en la pérdida de días de trabajo debido a las
diarreas por los serotipos incluidos en la vacuna. Durante el segundo año
fue el 88% para las diarreas graves por RV G1-G4 y 63 % para todas las
gastroenteritis por Rotavirus (29).
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
-Vacuna a virus vivos atenuados humanos: Dos dosis por vía oral con
intervalo 8 semanas.
-Vacuna multivalente Humano-bovino: Tres dosis por vía oral con
intervalos de 4 a 10 semanas.
2.4. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
La vigilancia epidemiológica según la definió Alexader Lanmuir en
1963, “es la observación continua de la distribución y tendencias de la
incidencia de las enfermedades mediante la recolección sistemática,
compilación y evaluación de informes de morbilidad y mortalidad, así
como de otros datos relevantes y la diseminación de esas informaciones a
los que necesitan conocerlas (19).
Los datos obtenidos a través de esa vigilancia, su análisis e interpretación
deben orientar la toma de decisiones en cuanto a las acciones de control
(19).
30
2.4.1 DEFINICIÓN DE CASOS DE PROGRAMA DE ROTAVIRUS
a) caso sospechoso: Todo niño menor de 5 años hospitalizado por diarrea
aguda. Se define como:
-Niño menor de 5 años: todo niño de cero a cuatro años, 11 meses y 29
días de edad.
-Hospitalizado: el niño ingresado a la sala de rehidratación o a la sala de
hospitalización. En los hospitales donde no existe una sala de
rehidratación, se considera hospitalizado todo niño que reciba hidratación
oral o parenteral en el ambiente hospitalario, aunque no sea ingresado en
la sala de hospitalización
-Diarrea Aguda: tres o más evacuaciones liquidas o semilíquidas en las
últimas 24 horas, con hasta 14 días de duración. Si bien la consistencia
de las heces es más importante que el número de evacuaciones, hay que
considerar que los niños con lactancia materna exclusiva suelen presentar
heces liquidas (19).
Criterios de exclusión:
Niño hospitalizado por cualquier causa y que a las
48 horas o más tras el alta presente diarrea.
Paciente que reingresa por diarrea en menos de 72
horas, posterior al alta.
Haber obtenido muestra fecal después de 48 horas
de su hospitalización.
Todo niño menor de 5 años que cursa con episodio
de diarrea aguda acuosa o disentérica y que recibe
tratamiento plan A.
b) Caso confirmado: Caso sospechoso que tiene muestra de heces
oportuna cuyo resultado de laboratorio (ELISA) es positivo para
rotavirus. En brotes se confirman aquellos en los que se establezca el
nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio (19).
c) Caso inadecuadamente investigado: Caso sospechoso en el cual no se
logró obtener el resultado de la prueba de laboratorio, ni establecer un
31
nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio en brotes
(19).
d) Caso descartado: Casos sospechosos que tiene una muestra de heces
oportuna cuyo resultado de laboratorio es negativo para rotavirus. Se
define como oportuna la muestre tomada hasta 48 horas post-ingreso
hospitalario (19).
32
CAPÍTULO III
MÉTODOS
33
3.1 ÁMBITO Y PERIODO
El estudio se realizó en base a la revisión de fichas epidemiológicas del
programa nacional de rotavirus que se utilizan en hospital centinela; en este
caso el Hospital III Goyeneche en todos los pacientes que acudieron por
emergencia del consultorio de pediatría desde enero del año 2013 a
diciembre de 2017. (Anexo 1).
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Toda ficha de niño menor de cinco años, que cursa
con episodio de diarrea aguda acuosa o disentérica
y que se encuentre con deshidratación modera y/o
severa , que acude por emergencia al servicio de
Pediatría y son captados por el programa de
vigilancia nacional de Rotavirus
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Niño hospitalizado por cualquier otra causa y que
a las 48 horas o más tras el alta presente diarrea.
Paciente que reingresa por diarrea en menos de 72
horas, posterior al alta.
Haber obtenido muestra fecal después de 48 horas
de su hospitalización.
Todo niño menor de 5 años que cursa con episodio
de diarrea aguda acuosa o disentérica y que recibe
tratamiento plan A.
3.3 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
3.3.1 TIPO DE ESTUDIO
Según Altman el siguiente trabajo es un estudio
Observacional, retrospectivo, y transversal.
34
3.3.2 RECOLECCIÓN Y REGISTRO DE DATOS:
Se obtuvo permiso a la Dirección y a la oficina de
epidemiologia del Hospital III Goyeneche, para la
obtención de las fichas de recolección de datos del
sistema de Vigilancia Epidemiológica de Rotavirus
aplicadas a los niños menores de 5 años atendidos durante
los años 2013 a 2017 en el servicio de emergencia de
pediatría. Todos estos datos recolectados fueron vaciados
a una base de datos en Excel 2013, para posteriormente ser
analizados mediante el uso del programa estadístico SPSS
23.0.
3.3.3 TÉCNICAS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Una vez que se obtuvieron los datos, se tabularon y
sometieron a análisis estadístico con el programa IBM
SPSS Statistics 23.0, se calcularon las frecuencias
absolutas y relativas para los datos nominales, se halló en
coeficiente de correlación de Odds Ratio (OR) y la
prueba de Chi cuadrado para la relevancia estadística de
dichas variables.
3.3.4 PROCEDIMIENTOS
Se calculó mediante la aplicación de una fórmula
estadística una muestra probabilística de 230 fichas de
recolección de datos de un total de 1150 fichas que se
recolectaron desde Enero del 2013 hasta Diciembre del
2017; después de eso se escogió de manera aleatoria
contando de 4 fichas en 4 las 230 fichas que habíamos
calculado anteriormente; de las cuales se registraron los
datos solamente de aquellas que estuvieron bien llenadas.
Se utilizó la siguiente formula:
35
La ficha de recolección de datos al ser una hoja de
anotaciones, no necesito validación.
Los datos de las fichas correspondientes fueron tabulados
y vaciados a una base de datos de datos y posteriormente
fueron analizados con el uso del programa estadístico
SPSS.
Se empleó estadística descriptiva con distribución de
frecuencias, utilizando la prueba de Chi-Cuadrado y para
el uso de la influencia se calculó el Odds Ratio (OR).
Los resultados que se obtuvieron fueron presentados
mediante tablas y gráficos, los cuales fueron elaborados
con programas de Microsoft Office.
Cualitativa (categóri
ca)
Finita
qpZEN
qpNZn
**)(*)1(
***)(2
2/
2
2
2/
36
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
37
GRÁFICO Nº. 1
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR ROTAVIRUS
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE
ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 1 muestra que el 14,7% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche presentaron enfermedad diarreica aguda por Rotavirus y el 75,3% de niños
no presentaron enfermedad diarreica aguda por Rotavirus.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Positivo Negativo
14.7
75.3
Po
rcen
taje
(%)
Rotavirus
(34)
(196)
38
GRÁFICO Nº. 2
EDAD DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III
GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 2 muestra que el 82.4% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus fueron menores de 2 años,
mientras que el 21.4% de niños que no presentaron Rotavirus fueron mayores de 2 pero
menores de 5 años.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Positivo Negativo
82.478.6
17.621.4
Po
rcen
taje
(%)
Edad
<2 años >2 años>2años a <5años
39
GRÁFICO Nº. 3
GÉNERO DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III
GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 3 muestra que el 55.8% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus fueron de género masculino,
mientras que el 44.2% de niños que no presentan Rotavirus fueron de género femenino.
0
10
20
30
40
50
60
Positivo
Negativo
masculino
femenino
40
GRÁFICO Nº. 4
DOMICILIO DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III
GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 4 muestra que el 61.8% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus domiciliaban en zona rural o
semirural, mientras que el 78.1% de niños que no presento Rotavirus domiciliaba en
zona urbana.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Positivo Negativo
61.8
21.9
38.2
78.1
Po
rcen
taje
(%)
Domicilio
Rural Urbano
41
GRÁFICO Nº. 5
TIPO DE LACTANCIA EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL
2017
El gráfico Nº. 5 muestra que el 61.8% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus recibieron lactancia materna
mixta, mientras que el 5.1% de niños que no presentan Rotavirus recibieron lactancia
artificial.
0
10
20
30
40
50
60
70
Exclusiva Artificial Mixta Ninguna
11.8
17.6
61.8
8.8
28.1
5.1
50.0
16.8
Po
rcen
taje
(%)
Lactancia materna
Positivo Negativo
42
GRÁFICO Nº. 6
ASISTENCIA A GUARDERÍA DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL
2017
El gráfico Nº. 6 muestra que el 85.3% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus no acudieron a guarderías,
mientras que el 6.6% de niños que no presentan Rotavirus sí acudieron a guarderías.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Positivo Negativo
14.7
6.6
85.3
93.4
Po
rcen
taje
(%)
Guardería
Si No
43
GRÁFICO Nº. 7
PRESENCIA DE FIEBRE EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL
2017
El gráfico Nº. 7 muestra que el 47.1% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus presentaron fiebre, mientras
que el 41.8% de niños que no presentaron Rotavirus no presentaron fiebre.
0
10
20
30
40
50
60
Positivo Negativo
47.1
58.2
52.9
41.8
Po
rcen
taje
(%)
Fiebre
Si No
44
GRÁFICO Nº. 8
NÚMERO DE VÓMITOS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS EN LOS NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO
DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 8 muestra que el 70.6% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus vomitaron en más de 3 veces,
mientras que el 46.9% de niños que no presentan Rotavirus presentaron menor o igual a
3 veces.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Positivo Negativo
29.4
46.9
70.6
53.1
Po
rcen
taje
8%)
Vómitos
<=3 veces >3 veces
45
GRÁFICO Nº. 9
CARACTERÍSTICAS DE LAS DEPOSICIONES EN LOS NIÑOS MENORES
DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013
A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 9 muestra que el 82.4% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus presentaron deposiciones
liquidas, mientras que el 3.6% de niños que no presentaron enfermedad diarreica aguda
por Rotavirus presentaron deposiciones sanguinolentas.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Liquidas Semilíquidas Sanguinolentas
82.4
14.7
2.9
75.0
21.4
3.6
Po
rcen
taje
(%)
Heces
Positivo Negativo
46
GRÁFICO Nº. 10
NÚMERO DE DEPOSICIONES EN LAS ULTIMAS 24 HORAS EN LOS NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO
DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 10 muestra que el 73.5% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus presentaron igual o más de 5
deposiciones las últimas 24 horas, mientras que el 51.5% de niños que no presentaron
Rotavirus tuvieron menos de 5 deposiciones en las últimas 24 horas.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Positivo Negativo
26.5
51.5
73.5
48.5
Po
rcen
taje
(%)
Deposiciones
<5 >=5
47
GRÁFICO Nº. 11
GRADO DE DESHIDRATACIÓN EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN
EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE
DEL 2017
El gráfico Nº. 11 muestra que el 91.2% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus presentaron deshidratación
moderada, mientras que el 5.1% de niños que no presentaron enfermedad diarreica
aguda por Rotavirus tuvieron deshidratación leve.
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Leve Moderada Severa
2.9
91.2
5.95.1
94.9
0.0
Po
rcen
taje
(%)
Deshidratacion
Positivo Negativo
48
GRÁFICO Nº. 12
VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS EN LOS NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A
DICIEMBRE DEL 2017
El gráfico Nº. 12 muestra que el 61.8% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus recibieron incompletas las
vacunas contra el rotavirus, mientras que el 39.8% de niños que no presentaron
enfermedad diarreica aguda por Rotavirus tuvieron vacunas completas.
0
10
20
30
40
50
60
70
Positivo Negativo
61.860.2
38.239.8
Po
rcen
taje
(%)
Vacuna Rotavirus
Incompleta Completa
49
GRÁFICO Nº. 13
ESTADO NUTRICIONAL DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL
2017
El gráfico Nº. 13 muestra que el 94.1% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus estuvieron bien nutridos,
mientras que el 8.2% de niños que no presentaron enfermedad diarreica por Rotavirus
se encontraron desnutridos.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Positivo Negativo
5.98.2
94.191.8
Po
rcen
taje
(%)
Estado nutricional
Desnutrido Bien nutrido
50
TABLA Nº. 1
ASOCIACIÓN ENTRE ENFERMEDAD POR ROTAVIRUS Y EL LUGAR DE
DOMICILIO DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III
GOYENECHE ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
Domicilio
ROTAVIRUS TOTAL
Positivo Negativo
Nº. % Nº. % Nº. %
Rural-
Semirural
Urbano
TOTAL
21
13
34
9,1
5,7
14,8
43
153
196
18,7
66,5
85,2
64
166
230
27,8
72.2
100
La Tabla Nº. 1 según la prueba de chi cuadrado (X2=22.88) se observa que la presencia
de rotavirus y el lugar de domicilio presentó relación estadística significativa (P<0.05).
Los niños de 5 años de zona rural tienen 5.74 veces más riesgo de presentar rotavirus
respecto a los niños que viven en zona urbana.
Asimismo se observa que el 9.1% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus provienen de zona rural,
mientras que el 66.5% de niños que no presentan Rotavirus son de zona urbana
considerando ambos grupos tanto positivos como negativos como el 100%.
0
10
20
30
40
50
60
70
Rural Urbano
9.15.7
18.7
66.5
Títu
lo d
el e
je
Domicilio
Positivo Negativo
X2=22.88
P=0.000 (P<0.005)
OR=5.74
IC: <2.66; 12.41>
51
TABLA Nº. 2
ASOCIACIÓN ENTRE ROTAVIRUS Y EL TIPO DE LACTANCIA EN LOS
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE
ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
La Tabla Nº. 2 según la prueba de chi cuadrado (X2=11.52) se observa que la presencia
de rotavirus y el tipo de lactancia presento relación estadística significativa (P<0.05).
Los niños de 5 años que recibieron lactancia artificial tienen 6.60 veces más riesgo de
presentar rotavirus respecto a los niños que recibieron lactancia materna exclusiva.
Asimismo se observa que el 9.1% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus recibieron lactancia mixta,
mientras que el 42.6% de niños que no presentan Rotavirus recibieron lactancia mixta
considerando ambos grupos positivos y negativos como el 100%.
0
10
20
30
40
50
Exclusiva Artificial Mixta Ninguna
1.7 2.69.1
1.3
23.9
4.3
42.6
14.3
Po
rcen
taje
(%)
Lactancia Materna
Positivo Negativo
Lactancia
ROTAVIRUS TOTAL
Positivo Negativo
Nº. % Nº. % Nº. %
Exclusiva
Artificial
Mixta
Ninguna
TOTAL
4
6
21
3
34
1,7
2,6
9,1
1,3
14,8
55
10
98
33
196
23,9
4,3
42,6
14,3
85,2
59
16
119
36
230
25,7
7,0
51,7
15,7
100
X2=11.52
P=0.001(P<0.005)
OR=6.60
IC:<1.39-39.28>
52
TABLA Nº. 3
ASOCIACIÓN ENTRE ROTAVIRUS Y LA ASISTENCIA A GUARDERIA DE
LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE
ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
X2=2.62
P=0.106
P>0.005
La Tabla Nº. 3 según la prueba de chi cuadrado (X2=2.62) se observa que la presencia
de rotavirus y la asistencia a guardería no presento relación estadística significativa
(P>0.05).
Asimismo se observa que el 12.6% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus no asisten a guarderías,
mientras que el 5.7% de niños que no presentan Rotavirus si asisten a guarderías,
considerando ambos grupos positivos y negativos como el 100%.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Si No
2.2
12.65.7
79.6
Po
rcen
taje
(%)
Guardería
Positivo Negativo
Guardería
ROTAVIRUS TOTAL
Positivo Negativo
Nº. % Nº. % Nº. %
Si
No
TOTAL
5
29
34
2,2
12,6
14,8
13
183
196
5,7
79,6
85,2
18
212
230
7,8
92,2
100
53
TABLA Nº. 4
ASOCIACIÓN ENTRE ROTAVIRUS Y LAS VACUNAS EN LOS NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE ENTRE ENERO
DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
Vacunas
ROTAVIRUS TOTAL
Positivo Negativo
Nº. % Nº. % Nº. %
Incompleta
Completa
TOTAL
21
13
34
9,1
5,7
14,8
78
118
196
33,9
51,3
85,2
139
91
230
60,4
39,6
100
La Tabla Nº. 4 según la prueba de chi cuadrado (X2=5.65) se observa que la presencia
de rotavirus y la administración de vacunas presento relación estadística significativa
(P<0.05). Los niños de 5 años que tienen vacunas incompletas tienen 2.44 veces más
riesgo de presentar rotavirus respecto a los niños que recibieron vacunas completas.
Asimismo se observa que el 9.1% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus recibieron dosis incompleta
de las vacunas, mientras que el 51.3% de niños que no presentan Rotavirus tienen
vacunas completas considerando ambos grupos positivos y negativos como el 100%.
0
10
20
30
40
50
60
Positivo Negativo
9.1
51.3
5.7
33.9
Po
rcen
taje
(%)
Vacunas
Incompleta Completa
X2=5.65
P=0.002 (P<0.005)
OR=2.44
IC: <1.16-5.16>
54
TABLA Nº. 5
ASOCIACIÓN ENTRE EL ROTAVIRUS Y EL ESTADO NUTRICIONAL DE
LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL III GOYENECHE
ENTRE ENERO DEL 2013 A DICIEMBRE DEL 2017
X2=0.21
P=0.648
P>0.005
La Tabla Nº. 5 según la prueba de chi cuadrado (X2=0.21) se observa que la presencia
de rotavirus y el estado nutricional no presento relación estadística significativa
(P>0.05).
Asimismo se observa que el 13.9% de los niños menores de 5 años en el Hospital III
Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus se encuentran bien nutridos,
mientras que el 7.0% de niños que no presentan Rotavirus están desnutridos
considerando ambos grupos positivos y negativos como el 100%.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Desnutrido Bien nutrido
0.9
13.9
7.0
78.3
Po
rcen
taje
(%)
Estado Nutricional
Positivo Negativo
Estado
Nutricional
ROTAVIRUS TOTAL
Positivo Negativo
Nº. % Nº. % Nº. %
Desnutrido
Bien
nutrido
TOTAL
2
32
34
0,9
13,9
14,8
16
180
196
7,0
78,3
85,2
18
212
230
7,8
92,2
100
55
TABLA N.6
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS
Edad Positivo Negativo TOTAL
Nº. % Nº. % Nº. %
<2 años
>2 años
TOTAL
28
6
34
82,4
17,6
100
154
42
196
78,6
21,4
100
182
48
230
79,1
20,9
100
Género
Masculino
Femenino
TOTAL
19
15
34
55,8
44,2
100
109
87
196
55,6
44,4
100
128
102
230
55,6
44,4
100
Domicilio
Rural
Urbano
TOTAL
21
13
34
61,8
38,2
100
43
153
196
21,9
78,1
100
64
166
230
27,8
72,2
100
Lactancia
Exclusiva
Artificial
Mixta
Ninguna
TOTAL
4
6
21
3
34
11,8
17,6
61,8
8,8
100
55
10
98
33
196
28,1
5,1
50,0
16,8
100
59
16
119
36
230
25,6
7,0
51,7
15,7
100
Guardería
Si
No
TOTAL
5
29
34
14,7
85,3
100
13
183
196
6,6
93,4
100
18
212
230
7,8
92,2
100
Fiebre
Si
No
TOTAL
16
18
34
47,1
52,9
100
114
82
196
58,2
41,8
100
130
100
230
56,5
43,5
100
Vómitos
<=3 veces
>3 veces
TOTAL
10
24
34
29,4
70,6
100
92
104
196
46,9
53,1
100
102
128
230
44,3
55,7
100
Heces
Liquidas
Semilíquidas
Sanguinolentas
TOTAL
28
5
1
34
82,4
14,7
2,9
100
147
42
7
196
75,0
21,4
3,6
100
175
47
8
230
76,1
20,4
3,5
100
56
Deposiciones
Nº.
%
Nº.
%
Nº.
%
<5
>=5
TOTAL
9
25
34
26,5
73,5
100
101
95
196
51,5
48,5
100
110
120
230
47,8
52,2
100
Deshidratación
Leve
Moderada
Severa
TOTAL
1
31
2
34
2,9
91,2
5,9
100
10
186
0
196
5,1
94,9
0,0
100
11
217
2
230
4,8
94,3
0,9
100
Vacunas Rotavirus
Incompleta
Completa
TOTAL
21
13
34
61,8
38,2
100
118
78
196
60,2
39,8
100
139
91
230
60,4
39,6
100
Estado nutricional
Desnutrido
Bien nutrido
TOTAL
2
32
34
5,9
94,1
100
16
180
196
8,2
91,8
100
18
212
230
7,8
92,2
100
57
TABLA N.7
TABLAS DE ASOCIACION Y SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
Domicilio
ROTAVIRUS TOTAL Significancia
estadística Positivo Negativo
Nº. % Nº. % Nº. % X2 P OR
Rural
Urbano
TOTAL
21
13
34
9,1
5,7
14,8
43
153
196
18,7
66,5
85,2
64
166
230
27,8
72,2
100
22.88
0.000
5.74
Lactancia
Nº. % Nº. % Nº. %
Exclusiva
Artificial
Mixta
Ninguna
TOTAL
4
6
21
3
34
1,7
2,6
9,1
1,3
14,8
55
10
98
33
196
23,9
4,3
42,6
14,3
85,2
59
16
119
36
230
25,7
7,0
51,7
15,7
100
11.52
0.001
6.60
Guardería
Nº. % Nº. % Nº. %
Si
No
TOTAL
24
146
170
2,2
12,6
14,8
4
56
60
5,7
79,6
85,2
28
202
230
7,8
92,2
100
2.62
0.106
Vacunas
Nº. % Nº. % Nº. %
Incompleta
Completa
TOTAL
21
13
34
9,1
5,7
14,8
78
118
196
33,9
51,3
85,2
139
91
230
60,4
39,6
100
5.65
0.002
2.44
Estado
Nutricional
Nº. % Nº. % Nº. %
Desnutrido
Bien nutrido
TOTAL
2
32
34
0,9
13,9
14,8
16
180
196
7,0
78,3
85,2
18
212
230
7,8
92,2
100
0.21
0.648
58
CAPÍTULO V
DISCUSION
59
5.1 DISCUSIÓN
El presente estudio reunió 230 fichas del programa de vigilancia
epidemiológicas de Rotavirus desde el enero del año 2013 hasta Diciembre
del 2017, , todas debían estar total y adecuadamente llenadas para que
entren en el estudio ; las fichas que resultaron positivo para rotavirus fueron
confirmadas mediante el test de ELISA para Rotavirus así como cada una de
ellas tenían un pequeño informe de una hoja, junto con la ficha donde se
consignaban los datos del paciente con su diagnóstico respectivo, de todas
ellas solo 34 resultaron positivas y 196 resultaron negativas; las cuales
fueron procesadas para el estudio estadístico.
En el gráfico N. 1 nos muestra que de las 230 fichas que se seleccionaron, 34
resultaron positivas para Rotavirus mientras que 196 resultaron negativas;
dándonos un 14,7% de prevalencia de Rotavirus, frente a un 75,3% que
resultaron negativos. Esta cifra comparando con el estudio realizado por J
.Meza y colaboradores en el año 2012 (12); donde se encontró que la
prevalencia de diarrea aguda por Rotavirus fue de un 25,2%,, en nuestro
estudio esta prevalencia ha disminuido en los últimos 5 años ; muy
probablemente sea por la mayor cobertura de la vacuna entre otros factores.
Y Pertuz en el año 2012, (3) encontró de 300 niños un 11,37% positivos
para rotavirus dato que se acerca mucho al de nuestro estudio.
En el gráfico N. 2 sobre la edad de los pacientes que presentaron rotavirus
podemos ver que el 82,4 % fueron niños menores de dos años, frente a un
17,6 % cuya edad oscilo entre 2 a 5 años, lo que coincide con la bibliografía
respecto a la prevalencia de enfermedad diarreica aguda (3); J Meza y
colaboradores en el año 2012 encontraron que la mayor prevalencia por
rotavirus se presentó entre los 13 y 24 meses; cuyo rango de edad es el que
muestra nuestro estudio, Restrepo en Colombia , refiere que la incidencia
máxima de gastroenteritis por rotavirus se da entre los seis meses y dos años;
pero el 25% de enfermedades más severas que necesitan hospitalización se
da en niños mayores de dos años (22).
60
En el gráfico N. 3 respecto al género, se encontró que niños de género
masculino fueron de 55,8%, respecto a un 44,2 % de género femenino, existe
una ligera predisposición por el lado masculino pero no es mucha la
diferencia, por lo que en un análisis por separado del mismo no se encontró
significancia estadística, así como también en otros estudios; este resultado
podría deberse a que la población no fue muy grande puesto que si esta
hubiesen sido todas las fichas epidemiológicas probablemente los resultados
se hubieran equiparado, puesto que la bibliografía no refiere diferencia
significativa entre ambos géneros (3).
En el gráfico N. 4 ; respecto al domicilio de los niños que resultaron con
enfermedad diarreica por rotavirus se encontró que el 61,8 % provenían de
un domicilio rural o semirural, frente a un 38,2 % que venían de una zona
urbana; G. Inga y colaboradores en el año 2016 en lima (5); encontró que
todos aquello niños que presentaba cuadro de enfermedad diarreica aguda el
38% venia de una zona rural y el 62 % de zona urbana esto podría explicarse
debido a que la ciudad de Lima en su mayor parte es un centro urbano y así
mismo concentra la mayor cantidad de población posible. En la tabla N.1 ,
relaciona nuestra variable lugar de domicilio con enfermedad diarreica aguda
por rotavirus encontrándose una relación estadística significativa con un
valor de p =0.00 (p<=0.005) y que los niños que provienen de una zona rural
o semirural en nuestra ciudad tiene 5,7 veces más probabilidad de presentar
Rotavirus que aquellos que vienen de una zona urbana (OR=5,7) ,
comparando con J Meza en el año 2012 (2) difiere porque ellos no
encontraron diferencia estadística significativa respecto al lugar de
procedencia, pero ellos si encontraron que en la población de niños que
provenían de la Joya había significancia estadística en sus resultados ; esto
se podría explicar porque actualmente en nuestra ciudad la población ha ido
incrementando y familias enteras migran de diversos lados o provincias a
zonas rurales y semirurales sin contar con medidas de saneamiento como el
agua potable, desagüe, así como también muchos de estos viven hacinados lo
que propicia el contagio por Rotavirus ; la mayoría de nuestros niños en el
estudio provenían de Chiguata, La Joya, Cerro Colorado y partes altas de
61
Mariano Melgar y Paucarpata; es preciso decir que se trató de buscar ayuda
con un mapa geográfico para poder catalogar de una manera más precisa el
lugar de procedencia de los niños ; puesto que la mayoría de fichas que se
analizó provenían de las zonas ya antes mencionadas se hizo más fácil
catalogar ; también la literatura menciona que las medidas sanitarias son
una medida de prevención de contagio de Rotavirus (22).
En el gráfico N. 5 podemos ver que el tipo de lactancia muestra que el 61.8%
de los niños menores de 5 años en el Hospital III Goyeneche con enfermedad
diarreica aguda por Rotavirus recibieron lactancia materna mixta; esto
debido a que la mayor población de edad fue entre los 6 meses y dos años;
cuando ya se inicia la alimentación complementaria, J Meza y colaboradores
en el año 2012 (12) y Y Pertiz (3) encontraron que la lactancia fue un factor
protector contra rotavirus. Es importante rescatar que si analizamos la ficha
de recolección de datos , nos muestra como opciones en el tipo de lactancia:
materna exclusiva, artificial, mixta o ninguna, lo que conlleva a un error de
intención de la ficha puesto que es casi imposible que un niño no haya
recibido lactancia materna o al menos artificial durante los primeros meses
de vida; encontramos que al menos un 8.8% (3) de los positivos para
rotavirus y un 16,6 % de los negativos ;no recibieron ningún tipo de
lactancia .Esto presta a confusión para el correcto llenado puesto que no
debería estar la opción “ninguna” lo que podría llevar a sesgo . En la tabla 2,
se realiza el análisis de la variable tipo de lactancia y su relación con
enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, se encontró relación estadística
significativa p=0.001 (p< 0.005); que los que recibieron lactancia artificial
tenían 6,6 veces más riesgo de enfermar por rotavirus, (OR=6,6); Y, Pertuz
en su estudio realizo un análisis bivariado en 300 niños y obtuvo que el
recibir lactancia materna resulto ser un factor protector frente a Rotavirus
(3). J Meza en su estudio igualmente encontró relación estadística
significativa en aquellos que no recibieron lactancia materna (12); este
hallazgo coincide con la literatura; durante los primeros seis meses de vida la
leche materna protege al lactante frente a agentes infecciosos; son muy raras
62
las infecciones en los primeros 4 meses debido a los niveles de IgA
intestinales limitan la duración de la diarrea y son importantes en la
resistencia intestinal. En calostro y leche aparecen la IgA e Ig G, 3 a 4 días
posparto y permaneces sin cambio hasta por dos meses, por lo tanto la
lactancia tiene un papel protector (22).
En el gráfico 6; respecto a la asistencia a una guardería muestra que
solamente un 14,7 % de niños con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus
acudieron a una guardería frente a un 85,3% que no lo hicieron pero aun así
presentaron enfermedad, J Meza en el año 2012 (12) encontró que entre los
que tuvieron enfermedad diarreica aguda por rotavirus y por otra etiología
fue más frecuente la no asistencia a guarderías, siendo en ambos grupos
similar, podemos ver que la literatura nos refiere que los rotavirus y otros
virus productores de gastroenteritis, se diseminan con eficacia por vía fecal
oral y los brotes son frecuentes en los hospitales pediátricos y guarderías;
además que el virus se disemina con las heces en concentraciones muy altas
antes y también después de la enfermedad clínica. (26); algo contradictorio
con nuestro estudio. En la tabla 3, respecto a la variable asistencia a
guardería y enfermedad diarreica aguda por rotavirus se encontró una
significancia estadística p=0.106, (p>0.005), como se mencionó
anteriormente J Meza tampoco encontró en su estudio significancia
estadística; L. Recto en el año 2015 (28) trato de identificar prevalencia de
rotavirus y factores asociados en México en guarderías, encontró que solo
dos niños (3,8 %) del total fueron positivos para Rotavirus; con esto quiero
demostrar que si bien la literatura menciona que se necesitan pocos virus
para causar enfermedad , la frecuencia de este no es alta en guarderías pero
si se pueden encontrar casos es más probable encontrar otras etiologías de
diarrea aguda en guarderías. Estudios similares en otros países como Rivero
de R. y otros, en un estudio sobre “Prevalencia de enteroparásitos, rotavirus
y adenovirus en niños aparentemente sanos” en Maracaibo Venezuela en el
2009 obtuvo una frecuencia para rotavirus de un 2,86 % (27). En nuestro
estudio el hecho de que no haya significancia podría explicarse porque son
pocas las madres que por su condición socioeconómica baja no dejan a los
63
niños en guarderías y prefieren tenerlos en su casa o llevarlos con ellos , esto
hace que la población que acudió a guarderías sea poca y por lo tanto no
haya resultados significativos estadísticos.
En el gráfico N. 7 Respecto a la presencia de fiebre en las últimas 24 horas;
se muestra que un 47,1% de los niños con enfermedad diarreica aguda por
rotavirus presentaron dicha sintomatología frente a un 52,9 % que no lo
hicieron ; Meza y colaboradores encontró que un 66% presento fiebre
(12),así como también Reyes en México en el año 2014 (4) ,en un estudio
encontró en lactantes un 30,4 % aproximadamente. Haciendo un análisis por
separado y calculando la mediana en la temperatura se encontró que esta
oscilaba entre los 38 a 39 grados; siendo casos excepcionales (dos niños) que
presentaron temperatura de 39.5 grados.
Nuestro estudio encontró un porcentaje promedio entre ambos estudios; esta
pequeña diferencia podría deberse a que Meza en el año 2012 tuvo una
población mucho mayor; 158 niños positivos para rotavirus lo que pudo
haber aumentado el porcentaje de niños con fiebre puesto que es muy
sensible este signo y síntoma; la literatura refiere que alrededor del 30 a 50
% de niños con rotavirus presentaron fiebre moderada que suele presentarse
a partir del segundo día y puede durar incluso hasta cinco días .
En el gráfico N. 8 respecto a los vómitos se encontró que el 70,6% de niños
con Rotavirus presento mayor o igual a tres vómitos durante las últimas 24
horas; se escogió ese punto de corte para el número de vómitos sobre todo
por conveniencia del investigador y al hacer un análisis de fichas se vio que
este número era un punto de corte común. D. Reyes encontró una cifra
parecida el 77,1 % de sus niños presentaron vómitos y de estos más del 70%
acudieron por deshidratación moderada (4), J. Meza en el año 2012 encontró
que un 70,7 % de niños con rotavirus presento entre 4 a 6 vómitos las
últimas 24 horas (12) , como vemos estas cifras son muy parecidas, además
la literatura refiere que Rotavirus es causante de deshidratación moderada
y/o severa lo que explicaría la cantidad de vómitos así como también no es
raro observar entre diez o más vómitos por día como clínica (3) ; por lo tanto
64
en todo niño que venga con un numero copioso de vómitos , debemos pensar
en rotavirus hasta que no se demuestre lo contrario.
En el gráfico N.9 respecto a las características de las deposiciones el 82,4%
de los niños con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus presentó
deposiciones líquidas; comparando con el estudio de D. Reyes y
colaboradores en 2014 (4); encontró que el 90 % presento deposiciones
liquidas así como también J. Meza en su estudio encontró que las
deposiciones liquidas eran las más frecuentes, seguidas de las semilíquidas
(12); todo ello también acorde con la literatura (9).
En el gráfico N. 10 se muestra el número de deposiciones que se encontró
que un 73,5% de niños con enfermedad diarreica aguda por rotavirus
presento más de 5 deposiciones liquidas o semilíquidas en las últimas 24
horas. J Meza (12), encontró que el 56% de sus niños con las mismas
características siendo las cifra más o menos concordante con nuestro estudio;
mencionar que es acorde con la literatura; que describe episodios de diarrea
aguda por rotavirus de características ácida y abundantes en cantidad y
frecuencia (22); en caso de diarrea por otras etiologías se encontró solo en un
48,5%; recalcando que rotavirus es un agente causal grave de deshidratación
moderada y/o severa en niños menores de 5 años.
En el gráfico 11 se observa respecto al estado de deshidratación que el
91,2% presento deshidratación moderada, frente a un pequeño grupo de
5,9% que presentaron deshidratación severa; comparando con el estudio de
D. Reyes (4) se observó que el 57,1% presento deshidratación moderada y
un 8,5 % que presento deshidratación severa; nuestra cifra es relativamente
alta respecto a la que se halló en el año 2014; el incremento podría explicarse
debido al efecto de la inmunización, que evita casos de deshidratación
severa, quedándose esta en leve y o moderada; también podría influir el
rápido acceso a los centros de salud, los padres ya no esperan a que sus hijos
lleguen muy deshidratados o graves por lo que llegan muchas veces en
deshidratación moderada o leve; como se mencionó líneas anteriores
65
nosotros solo tuvimos un 5,9 % de deshidratación severa . En nuestro
hospital se procura captar lo más rápido posible a los niños con
deshidratación moderada debido al programa de vigilancia epidemiológica.
En el gráfico N. 12, respecto a la inmunización observamos que el 61,8%
de los que presentaron enfermedad diarreica aguda por rotavirus tuvieron
vacunación incompleta, frente a un 38,2% que se vacunaron completamente;
J Meza(12) encontró que un 50,08% de sus niños no habían sido vacunados
y presentaron Rotavirus ; debemos tener en cuenta que en nuestro estudio se
consideró como vacunación incompleta a aquellos que no se habían
vacunado y aquellos que solo habían recibido una dosis; es importante
tomar en cuenta, que de los que fueron vacunados completamente se
presentó una proporción considerable de niños positivos para Rotavirus; esto
podría estar asociado a múltiples factores, como la adecuada preservación
de cadena de frio, o el número de dosis como ya se describió; considero que
mucho más importante es la cepa circulante del virus; como menciona la
literatura acerca de las cepas y genotipos de virus más frecuentes; puede que
estos hayan cambiado y la vacuna ya no está siendo tan eficaz como años
anteriores. En la tabla N. 4, respecto a la variable vacunación y rotavirus se
encontró una significancia estadística p= 0.002 (p<0.005), los niños con
enfermedad diarreica aguda por rotavirus que no recibieron inmunización
completa tenían 2,44 veces más riesgo (OR 2,44) de presentar rotavirus en
comparación de aquellos que si recibieron vacunación completa, J Meza
encontró que recibir inmunización completa presento influencia significativa
alta (3). En la investigación de Crotes et al (23) sugieren que la vacunación
contra rotavirus en Colombia protege contra la hospitalización por diarrea;
esto significa que la atención primaria es fundamental para la prevención de
enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, según la literatura el CDC (centro
para el control y prevención de enfermedades) año 2012, la vacuna detiene
casi todos los casos graves de diarrea causados por el rotavirus, la mayoría
de los niños vacunados contra el Rotavirus. Según Payne et al (25) ,a pesar
de la alta eficacia demostrada de la vacuna contra la diarrea por Rotavirus en
los ensayos clínicos, hay una continua necesidad de evaluar la efectividad
66
administrada como parte de la atención clínica de rutina, varis factores
incluyendo la entrega y almacenamiento de vacunas, la edad en la que
reciben, el intervalo entre las dosis, los serotipo de rotavirus circulantes
podrían reducir la efectividad de la vacuna cuando se administra en la
población, lo cual explica porque en nuestro estudio hubo un 5,7% de niños
vacunados completamente tenia diarrea por Rotavirus (25). Agregar también
que al analizar las fichas del año 2015 se encontró que el serotipo G1P8 y
G3P8 eran los más frecuentes; en las fichas de otros años no se consignó
esos datos, lo que hubiese sido más valioso para que en estudios posteriores
se pueda evaluar los serotipos más frecuentes en nuestra ciudad puesto que
no hay estudios aquí en Arequipa.
En el gráfico N. 13, podemos observar el estado nutricional de los niños que
presentaron enfermedad diarreica aguda por Rotavirus; el 94,1% de niños de
ellos estaban bien nutridos (eutróficos), frente a un 5,9 % de los cuales
estaban desnutridos; este resultado es contradictorio con lo que se menciona
en la literatura (17,18, 23) ya que la presencia de cualquier etiología se
asocia a desnutrición debido a que el estado carencial conlleva alteraciones
de inmunidad tanto humoral como celular. Si bien es cierto que se consignó
el peso y la talla en cada una de las fichas seleccionadas; no se pudo evaluar
correctamente el estado de desnutrición porque muchos de ellos podrían ser
desnutridos crónicos y debido al corto tiempo del que se dispone para llenar
la ficha y catalogar a los mismos es probable que muchos de estos niños no
se hayan catalogado correctamente. En la Tabla N. 5 se presenta la variable
estado nutricional y enfermedad diarreica por Rotavirus, no encontrándose
significancia estadística al encontrar un p = 0.648 (p>0.005), al igual que el
estudio realizado por J. Meza quien no demostró significancia estadística
(12). El estudio de I. Alparo (8) en el año 2016 denominado “Factores de
riesgo para enfermedad diarreica aguda con deshidratación grave en
pacientes de 2 meses a 5 años” ella encontró en su análisis multivariado la
desnutrición como un factor asociado, esto va acorde con la literatura (17,
18, 23); en nuestro estudio es muy probable que no se haya catalogado
67
correctamente el estado nutricional de los niños debido al corto tiempo que
se emplea en emergencia siendo este un limitante para nuestro estudio, que
pudiera conllevar a sesgo.
68
CAPÍTULO VI
CONCLUSION Y RECOMENDACIONES
69
6.1 CONCLUSIONES
1.- La prevalencia de la Enfermedad Diarreica Aguda por Rotavirus en los
años comprendidos entre Enero del año 2012 a Diciembre del 2017 en el
hospital III Goyeneche en todos aquellos niños menores de 5 años fue de un
14,7%.
2.- Las deposiciones liquidas con una frecuencia de mayor o igual de cinco
veces al día, el presentar vómitos con más de 3 oportunidades en las últimas
24 horas, y el estado de deshidratación moderada o severa son características
clínicas muy frecuentes a la presencia de enfermedad diarreica aguda por
Rotavirus en niños menores de 5 años.
3.-El lugar de domicilio sea en una zona rural o semirural, el no recibir
lactancia materna los primeros meses de vida y el no haber recibido
vacunación completa contra Rotavirus son factores asociados que
predisponen un mayor riesgo de contraer enfermedad diarreica aguda por
Rotavirus.
70
6.2 RECOMENDACIONES
1.-Promover y concientizar la importancia de la lactancia materna exclusiva,
las medidas higiénico dietéticas , el contar con los servicios sanitarios y
medidas de saneamiento adecuadas así como también la vacunación de
todos los niños menores de 5 años para evitar episodios diarreicos por
Rotavirus.
2.- Realizar diversos estudios en nuestro medio para averiguar la
tipificación celular de Rotavirus puesto que hay un porcentaje de niños que
han sido vacunados pero aun así presento la enfermedad y es muy probable
que las cepas hayan cambiado en nuestro medio.
3.-Lograr de que todas las fichas epidemiológicas de rotavirus cuenten con
la tipificación de serotipos de rotavirus, haciendo las previas coordinaciones
con el Ministerio de Salud puesto que es una información muy valiosa para
futuros estudios.
4.-Se deber gestionar para que se pueda realizar en nuestra ciudad la
serotipificación de rotavirus, no solamente en Lima, puesto que el examen de
ELISA es muy rápido de realizar y ayudaría mucho a evitar el uso de
antibióticos que erradas veces se da a los niños en centros de salud pensando
en el mejor diagnóstico y en la salud de la población.
71
CAPITULO 7
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS
72
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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76
7.2 ANEXOS