presentación del síndrome coronario agudo en el servicio de emergencia
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PRESENTACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAMARCO A. HEREDIA ÑAHUIMÉDICO CARDIOLOGO
CMJ-CNCMP 2014
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico fallido de un ACS puede llevar a eventos isquémicos y potencialmente la muerte o discapacidad.
Por lo tanto, pacientes con síntomas sugestivos de ACS van a una evaluación larga y rigurosa en emergencia (ED) o son hospitalizados. Estos pacientes en ED suman el 10% y el 25% de admisiones
hospitalarias. Sin embargo el 85% de estos pacientes al final no tienen
diagnóstico de ACS.
INTRODUCCIÓN
Hospitalización prolongada contribuye a la doblar el trabajo, costos y sobre-poblar la emergencia, lo cual lleva a resultados adversos en pacientes, incluyendo la mortalidad.
La necesidad de mejorar la precisión diagnóstica en los pacientes de alto riesgo para dar un alta segura sin riesgo de un evento adverso de un SCA es una prioridad.
Principales Causas de Atención en EMG
Dolor Torácico
Ocupan Cama en
Emergencia5-10%
INTRODUCCIÓN
PERÚ
SIS
Nivel Socioeconómico
Idiosincrasia
• TIMI RISK SCORE• GRACE• PERSUIT
SCORE
UNIDADES DE DOLOR TORÁCIO
• TIMI RISK SCORE• EKG + TIMI RISK SCORE• EKG + TROPONINAS +
TIMI RISK SCORE
ADP
EVALUACIÓN EN TRIAGE
1. Pacientes que deben ir a cribado de SCA:1. Pacientes con dolor torácico, opresión, pesadez, sensación
de "taparse el pecho".2. Irradiación a cuello, mandíbula, hombro, espalda, uno o
ambos brazos.3. Indigestión o "quemazón de pecho", nauseas y/vómitos
asociados con el disconfort.4. Respiración rápida5. Debilidad, desvanecimiento, síncope, mareos.
1. Síntomas atípicos más frecuente en mujeres.
2. Síntomas atípicos en diabéticos por disfunción autonómica.
3. Pacientes ancianos pueden tener síntomas atípicos como debilidad generalizada, stroke, síncope, cambios del estado mental.
VALORACIÓN INICIAL EN EMERGENCIA
Edad y Sexo, factor de riesgo edad mayor de 45 años hombre y mayor de 55 en la mujer.
Factores de riesgo coronario, hipercolesterolemia (CT y LDL), HTA, tabiquismo, diabetes (factor de riesgo independiente), obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (madre < 65 años y padre < 55 años).
Enfermedad cardiovascular previa, preguntar si el síntoma que ahora tiene es similar al que presentó cuando sufrió el primer evento.
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
DOLOR TORÁCICO
ECGECGECG
DURACIÓN DEL DOLOR≥ 20 min
Marcadores séricos (+)
Marcadores séricos (-)
≤ 20 min
NSTEMI ANGINA INESTABLE
STEMI MUERTE SÚBITA
• Reperfusión rápida y sostenidaST…
IMA
• Troponina (+) >> IMA ST NE
• Troponina (-) >> AI
No ST
PACIENTE DE ALTO RIESGO/URGENTE
Cambios dinámicos del STST depression > 1mmMarcada inversión simétrica de la onda T
Troponina/CKMB positivaHistoria de IM/ECoCAngina definida M>60, F> 70
MONITOREO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO
Electrocardiograma normal o sin cambios Biomarcadores iniciales negativos Angina: < 60 M, < 70 F Angina Probable: > 60M, > 70 F Dolor atípico en diabéticos Dolor atípico con + > 3 CAD risk factors ST change <1mm o Inversión de la Onda T
ABORTAR SCREENING/SEGUIMIENTO
Electrocardiograma estableOnda T plana o inversion <1mmMarcadores cardiacos negativos seriadosDolor atípicoFR CV diferentes a diabetesNormal ECG/Joven/Caracteristicas extremadamente bajas
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Factores de Riesgo “Tradicionales” 80% de los pac. con ECoC tiene al menos 1 FR Previo: Varones DM o Historia Familiar 3 o más factores de riesgo incrementan el OR
Cuando es “no cardiaco”, +RF = OR 2-4
Knot UN. JAMA. 290(7):898-904, 2003 Aug 20 Greenland P. JAMA. 290(7):891-7, 2003 Aug 20 Jayes, RL. J Clin Epid. 45(6): 621-626 1992 Miller C. Ann EM 44(6):565-574 2004
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Examen Físico Limitada utilidad diagnóstica Identifica otras etiologías Identifica Shock
S3 Rales Taquicardia SBP < 100mmHg
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Lim
kakeng
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO– HX/EF
Hiistoria/Examen físico Dolor de Pecho o de brazo Caract. Dolor - Irradiación
Hombro derecho Brazo Izq Ambos Brazos
Diaforesis 3rd Ruido SBP < 80 mmHg Rales
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.
Sugestivo de IAMLR 2.7
LR 2.9 (1.4-6.0)LR 2.3 (1.7-3.1)LR 7.1 (3.6-14.2)LR 2.0 (1.9-2.2)LR 3.2 (1.6-6.5)LR 3.1 (1.8-5.2)LR 2.1 (1.4-3.1)
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO– HX/EF
Examen físico – Dolor Pleurítico Punzante o Puñalada Dolor posicional Dolor Reproducible
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.
Contra IAMLR 0.2 (0.2-0.3)LR 0.3 (0.2-0.5)LR 0.3 (0.2-0.4)LR 0.2-0.4
RISK STRATIFICATION - ECG
Simple, rápido, no invasivo Barato, universal Correlacionado con riesgo y pronóstico Guía a la desición Identifica causa alternativa
RISK STRATIFICATION – ECG ECG Hallazgos y Asociación LR IAM
Nueva ST-E > 1mm LR 5.7-53.9Nueva onda Q LR 5.3-24.8Alguna ST-E LR 11.2 (7.1-17.8)Nuevo defecto de Cond. LR 6.3 ( 2.5-15.7)Nueva ST-D LR 3.0-5.2
NORMAL ECG LR 0.1-0.4
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.
RISK STRATIFICATION - ECG
CAVEATS
1-8% IAM tiene ECG NORMAL
Approx 50% pacientes con IAM tienen cambios en su ECG inicialNueva STE 80% PPV de IAM
Peter J. Zimetbaum, M.D., N Engl J Med 2003;348:933-40.
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
Onda T de alto voltaje, picuda y simétrica > 5 mm en plano frontal y > 8-10 mm en plano precordial.
Diagnóstico diferencial: Hiperpotasemia Vagotonia Primera fase de
pericarditis V1 y V2 signos de
isquemia subepicárdica posterior.
Sanos jóvenes.
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA
Primera fase onda T aplanada.
Segunda fase onda T negativa
ST usualmente isoeléctrico.
Diagnóstico diferencial: Cor-pulmonale agudo y
crónico. Miocarditis aguda Síndrome post-taquicardia Pericarditis Fármacos: amidarona,
fenotiazidas, etc. Hiperventilación Mujeres Patrón juvenil de V1 a V4
LESIÓN SUBENDOCÁRDICA
Diagnóstico diferencial: Crisis anginosas Infarto sin elevación del
ST Miocarditis o alteraciones
metabólicas. Secundarias a trastornos
de la conducción en bloqueos completos de rama.
Secundarios a crecimientos ventriculares.
Desplazamiento negativo del punto J
Desplazamiento negativo del ST.
Reducción o desaparición de la onda T.
LESIÓN SUBEPICÁRDICA Desplazamiento positivo del
punto J Acentuado desplazamiento
positivo del segmento ST Aumento inicial de voltaje de
la onda R Reducción y desaparición de la
onda S En ocasiones se inscribe
negatividad de la onda T.
Diagnóstico diferencial: Infarto de miocardio con
elevación del ST Ocasionalmente en el
episodio de una angina inestable.
Angiona vasospástica o de Prinzmetal
Pericarditis aguda.
Onda R patológica:R ≥ 0.4 mV en V1 y V2:Crecimiento Ventricular DerechoInfarto posteriorBloqueo de rama derecha
Isquemia aguda de la pared anterolateral con elevación de ST en V4-V6. Probable MI inferior antiguo con onda Q en las derivaciones II, III y aVF.
MI agudo con elevación pronunciada de ST en I, aVL, V1-V6 y una onda Q patológica pequeña en V3-V6. Depresión recíproca pronunciada del segmento ST en III y aVF.
Isquemia de la pared anterior (inversión profunda de la onda T y depresión del segmento ST en I, aVL, V3-V6) en un paciente con LVH (aumento del voltaje en V2-V5).
RISK STRATIFICATION - ECG
CAVEATS continua. 1 ECG NO PUEDE EXCLUIR UN IAM
Se deben tomar electrocardiogramas seriados al ser un proceso dinámico.
Regiones pequeñas de isquemia o infarto pueden ser no tomadas.
Zimetbaum PJ. NEJM. 347:10; 933
RISK STRATIFICATION - ECG
CAVEATS Cont.
Qué tan buenos son los Médicos de Emergencia para identificar STE?
Aproximadamente ID de STE en 83% Brady WJ. Acad Emerg Med. 2001;8:349.
23% de los IAM pasados por alto son resultados de una mala interpretación de un electrocardiograma.
Lee et al 1987 Am J Cardiol. 1987;60:219
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng 37
MARCADORES CARDIACOSBiomarcadores seriados (Troponina)
significativamente mejor que la inicial.Biomarcadores solos, pueden ayudar a
diferencias IAM/AI.
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Lim
kakeng
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RISK STRATIFICATION – ONE SET CM’SBALK EM. ANN OF EMERG MED. 2001;37:478.
Sensitivity Specificity
CK 36 88
CK-MB 44 96
Myoglobin 49 93
Troponin I 39 93
Troponin T 44 92
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Lim
kakeng
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RISK STRATIFICATION – SERIAL CM’SBALK EM. ANN OF EMERG MED. 2001;37:478.
Sensitivity Specificity
CK 69-99 68-84
CK-MB 80 96
Myoglobin 90 92
Troponin I 90-100 83-96
Troponin T 93 85
MARCADORES CARDIACOS
Troponinas T o I Seriadas deberían ser obtenidas al ingreso del pacientes y a las 3 a 6 horas luego del inicio de síntomas en todos los pacientes quienes se presentes con síntomas consistentes con SCA para identificar elevación y/o patrón de caída de los valores (Clase I, LOE: A)
Una toma más de troponinas más allá de las 6 horas en pacientes con ECG normal y/o presentación clínica de riesgo intermedio a alto de sospecha de SCA. (Clase I, LOE: A)
PACIENTE DE ALTO RIESGO/URGENTE
Cambios dinámicos del STST depression > 1mmMarcada inversión simétrica de la onda T
Troponina/CKMB positivaHistoria de IM/ECoCAngina definida M>60, F> 70
MONITOREO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO
Electrocardiograma normal o sin cambios Biomarcadores iniciales negativos Angina: < 60 M, < 70 F Angina Probable: > 60M, > 70 F Dolor atípico en diabéticos Dolor atípico con + > 3 CAD risk factors ST change <1mm o Inversión de la Onda T
ABORTAR SCREENING/SEGUIMIENTO
Electrocardiograma estableOnda T plana o inversion <1mmMarcadores cardiacos negativos seriadosDolor atípicoFR CV diferentes a diabetesNormal ECG/Joven/Caracteristicas extremadamente bajas
AFIRMACIONES QUE DEBEMOS DEJAR
“Yo sé que se tiene muy alto riesgo pero. . .”“Su dolor es reproducible/atípico”“Se ve bien”“No son reales los factores de riesgo para IAM”“Mejoro con nitratos/cocktail GI”“Probablemente sólo sea cocaína”“Ella es Joven”“Ya he recibido mucha gente del día de hoy en mi
tópico, que lo vea otro”
GRACIAS!!!