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NECESIDAD DE CONSENSUAR CRITERIOS Y ACTUACIONES Y MANTENER ESTÁNDARES

DE CALIDAD EN BASE A ESTUDIOS INTERNACIONALES Y EL MANEJO DE GUIAS

Jens Grünewald Ortiz

Servicio de Urgencias Hospital Universitario de Burgos

“Nada es veneno, todo es veneno: la diferencia está en la dosis”

Paracelso (1493-1541).Médico y químico suizo, padre de la Toxicología en el

Renacimiento

MANEJO DE LAS INTOXICACIONESf

1.- Valoración clínica inmediata. ABC 2.- Identificación inicial del tóxico y dosis (Anamnesis) 3.- Valorar reducir la absorción con método adecuado 4.- Valorar medidas de eliminación si esta justificado 5.- Bloqueo de efecto sobre órganos diana (Antídotos)6.- Atender a la evolución del paciente (Observación)7.- Aplicación de medidas correctoras: psiquiátricas y

sociales. Acciones judiciales. Prevención


1. Vía aérea

2. Ventilación y oxigenación

3. Circulación

4. Sistema nervioso central

Coma

Convulsiones

5. Control de otros trastornos

VALORACIÓN INICIAL - ABC




2.- Identificación inicial del tóxico y dosis (Anamnesis)


1. ANAMNESIS toxicológica dirigida (con ABC)

• Determinación del tóxico

(¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Porqué?)

1. EXPLORACION FISICA (Síndromes tóxicos)

2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA GENERAL




3.- Valorar reducir la absorción con método adecuado


1. VACIADO GÁSTRICO

PROVOCACION DEL VÓMITO

ASPIRACION-LAVADO OROGASTRICO

2. ADSORCIÓN DEL TÓXICO EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

CARBÓN ACTIVADO DOSIS ÚNICA

CARBÓN ACTIVADO DOSIS MÚLTIPLE

CATÁRTICOS

3. LAVADO INTESTINAL

MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIÓN

Vía parenteralVía respiratoriaVía conjuntival

Vía cutáneaVía digestiva




4.- Valorar medidas de eliminación si esta justificado


1. ELIMINACIÓN PULMONAR

2. ELIMINACIÓN HEPÁTICA

3. ELIMINACIÓN RENAL DIURESIS FORZADA (diuresis)

1. Diuresis forzada alcalina

2. Diuresis forzada neutra

DIURESIS ALCALINA (pH)

4. DEPURACIÓN EXTRARRENAL

ELIMINACIÓN POTENCIADA DEL TÓXICO

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Hemoperfusión

Plasmaféresis

Exanguinotransfusión




5.- Bloqueo de efecto sobre órganos diana (Antídotos)




6.- Atender a la evolución del paciente (Observación)7.- Aplicación de medidas correctoras: psiquiátricas y


ERRORES EN EL MANEJOf

1. Diagnosticar una intoxicación cuando se está en presencia de otra enfermedad.

2. Considerar la gravedad de las intoxicaciones sólo en dependencia de la severidad de la alteración de conciencia.

3. Desestimar la aparición de manifestaciones subagudas y crónicas después del período agudo de la intoxicación.

4. Considerar el análisis toxicológico un examen de "rutina".

5. Estimar que las determinaciones sanguíneas son insustituibles para el diagnóstico de una intoxicación.

ERRORES DIAGNÓSTICOS


1. No priorizar las medidas de soporte de las funciones vitales.

2. Provocar la emesis o realizar el lavado gástrico en contraindicaciones

3. Realizar lavado gástrico con materiales y técnica inadecuada.

4. Uso indiscriminado del métodos de depuración renal.

5. Uso irracional de los métodos de depuración extracorpórea.

6. Creencia de que todos los tóxicos cuentan con antídotos.

7. Infrautilización del servicio de información del CIT.

ERRORES TERAPEUTICOS

1Guy’s and St Thomas’ Poisons Unit, London, UK2University of Peredeniya, Sri Lanka3UCL Centre for Infectious Disease Epidemiology, London, UK4Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust, London, UK5University of Newcastle, NSW, Australia


ERRORES LEVES

• Realizar una extracción de sangre para conocer la concentración plasmática de Paracetamol antes de que hayan transcurrido 4 horas de la ingesta del fármaco

• Una vez obtenida la muestra adecuada de Paracetamol (>4 h. de la ingesta), realizar una nueva determinación para conocer la evolución de esta cifra

• No solicitar niveles de Paracetamol en las ingestas medicamentosas que llegan en estado confusional o en las que la anamnesis no excluye con certeza este fármaco.

• Empezar una perfusión de N-Acetilcisteina como tratamiento de una intoxicación por Paracetamol antes de conocer la concentración plasmática del fármaco.

• Administrar de forma innecesaria carbón activado, ya sea porque no adsorbe el fármaco (litio), la dosis ingerida no es tóxica o el tiempo transcurrido desde la ingesta hace suponer que el tóxico ya ha sido absorbido.


ERRORES LEVES

• Administrar de forma innecesaria Naloxona en una sobredosis de opiáceos en la que el paciente tiene un Glascow de 14-15, ventila adecuadamente y no esta hipotenso.

• Administrar de forma innecesaria Flumazenilo en una sobredosis de BZD en la que el paciente tiene un Glascow de 14-15, ventila adecuadamente y no esta hipotenso.

• Practicar una gasometría arterial, en vez de una extracción venosa, si sólo se desea saber el equilibrio ácido-base.

• Practicar una gasometría arterial, en vez de una extracción venosa, si sólo se desea saber la Carboxihemoglobina o la Metahemoglobina.

ERRORES LEVES


ERRORES LEVES

• No glucemia capilar a todo paciente remitido a urgencias en estado confusional, en coma o con convulsiones.

• No sospechar una potencial hepatotoxicidad ni iniciar hepatoprotección con Penicilina en síndromes gastroenterocolicos con periodo de incubación prolongado (>6h.) tras la ingesta de setas.

• No considerar el riesgo de hepatotoxicidad en las ingestas fraccionadas de paracetamol

• No dosificar adecuadamente la N-Acetilcisteina, etanol o naloxona.

• Administrar CA por vía oral en pacientes con depresión de conciencia y que no pueden proteger su vía aérea o que esta no ha sido protegida

• Administrar CA a pacientes que han ingerido ácidos o bases

ERRORES GRAVES


ERRORES LEVES

• No practicar un ECG y no mantener una monitorización continua en las intoxicaciones o sobredosis de fármacos o drogas cardiotóxicas (ADT, digoxina, antipalúdicos, cocaína, etc.)

• Administrar calcio en una intoxicación digitálica

• Olvidar que en el etilismo agudo pueden coexistir lesiones estructurales cerebrales

• Olvidar el beneficio terapéutico del bicarbonato sódico en las intoxicaciones por ADT o por otros bloqueantes de la bomba de sodio que cursan con QRS ancho y/o shock cardiogénico

ERRORES GRAVES


ERRORES LEVES

• Dar un betabloqueante en el tratamiento de una sobredosis de cocaína

• Olvidar el beneficio de la alcalinización urinaria en las intoxicaciones por salicilatos o por fenobarbital

• No descartar la isquemia coronaria en los intoxicados que aquejan dolor torácico.

• Sedar inadecuadamente al paciente agitado

• Dar de alta a un paciente que ha realizado una tentativa de suicidio, sin que haya sido valorado previamente por el psiquiatra

• Dar de alta a un paciente sin un periodo de observación adecuado a la gravedad de su intoxicación.

ERRORES GRAVES

Seminars in Dialysis

Volume 27, Issue 4, pages 390–394, July–August 2014

f

• Reunión Científica Anual 2013 de la Asociación Europea de Centros de Control de Intoxicaciones y Toxicología Clínica (28 de mayo de Copenhague, Dinamarca).

• 4 casos clínicos. 163 profesionales de 33 países involucrados, en su mayoría médicos y especialistas de información toxicológica.

• Limitaciones obvias. (contexto, tiempo, coingesta, idioma, efecto aprendizaje)

VARIABILIDAD EN EL MANEJO

• La comprensión limitada acerca de los riesgos y los gastos de depuración extracorpórea en comparación con otros tratamientos.

• Variabilidad en la práctica o falta de certeza en cuanto a la correcta gestión de la intoxicación.

• La falta de consistencia con las recomendaciones existentes.

• Se observan diferencias considerables entre las recomendaciones. Dada la falta de coherencia entre las recomendaciones de los expertos, no es de extrañar que las decisiones de los participantes también carecieran de consistencia.

1 Birjand Atherosclerosis and Coronary Artery Research Center, Birjand University of Medical Science, Birjand, Iran.2 Medical Toxicology and Drug Abuse Research Center (MTDRC), Birjand University of Medical Sciences (BUMS), Iran.3 Department of Clinical Toxicology, Loghman Hakim Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.4 University of Colorado, School of Medicine, Denver, USA.

5 Department of Toxicology and Pharmacology, Faculty of Pharmacy, and Pharmaceutical Sciences Research Center, Tehran, Iran.

f

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA MEJORAR EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO?

MEDIDAS DE MEJORAf

1. Evitar errores en la práctica asistencial

MEDIDAS DE MEJORAf


2. Fomentar su importancia dentro de la Urgencia

MEDIDAS DE MEJORAf

f

• En urgencias y emergencias el tiempo es oro. Cualquier cambio organizativo que reduzca la demora asistencial se asocia a una mayor eficacia, eficiencia y efectividad.

• Los CA facilitan una asistencia continuada, coordinada y sin demoras, a pacientes con patologías tiempo-dependientes.

• La intoxicación aguda ha sido considerada siempre como un prototipo de urgencia médica.

• Muchas intoxicaciones agudas son tiempo-dependiente.

• Marzo 2005 se crea un código especifico de activación de la intoxicación aguda

• Criterios de activación (Signos y síntomas - Fármacos-tóxicos críticos)

CODIGOS DE ACTIVACIÓN

Emergencias 2015;27:95-102

1Enfermería de Urgencias, Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España.2Unidad de Estadística, IDIBAPS, Barcelona, España.3Sección de Toxicología Clínica, Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España.

f

• La principal hipótesis de este trabajo es que el grado de activación del CODITOX no es eladecuado y que la no activación de este código influye en la evolución de los intoxicadosgraves.

• En los pacientes en los que se activó, se consiguió una reducción en dos de los parámetrosparadigmáticos del tratamiento de las intoxicaciones (tiempo puerta-carbón y puerta-antídoto).

• El objetivo final no es la disminución de tiempos, sino el medio para conseguir unmejor curso evolutivo, disminuir la morbilidad y mortalidad, ingreso en UCI, estanciahospitalaria más corta.

CODITOX

RESULTADOS

f

Paradójicamente, más complicaciones en intoxicados en los que se activó el CODITOX.

Diferencias en beneficio de activación con respecto a otros códigos.

Variable diferenciadora: la presencia inmediata del especialista. ¿toxicólogo clínico?).

Roles del toxicólogo: coordinación en la activación de CODITOX y formación toxicológica.

No activación en muchos casos en los que existían los criterios para su activación. Factores:

Heterogeneidad (pacientes, agentes causales, órganos diana)

Ausencia de una prueba diagnóstica (coronariografía) o terapéutica (fibrinolisis) que requieran un personal muy especializado.

Percepción errónea de buen pronóstico con mortalidad prácticamente nula.

CODITOX

RESULTADOS

Emergencias 2010; 22: 338-344

MEDIDAS DE MEJORAf



3. Consensuar criterios de manejo de las IA

UNIFICAR CRITERIOS

• Pocos datos objetivos de manejo del paciente intoxicado en urgencias. Registros puntuales:

- Estudio “Multicatox” (1999)- “Registro Español de Toxicovigilancia” (2000)- “SEMESTOX” (2003)- “CALITOX” (2006) - “HISPATOX” (2008)

• Recomendaciones de la European Association of Poison Centres and ClinicalToxicologist / American Academy of Clinical Toxicology

f

UNIFICAR CRITERIOSf

• Diferencias notables en las tasa de hospitalización entre los seis hospitales.

- 8x en intoxicación a causa de DOA (conocimiento y experiencia).

- Intentos de suicidio (universitarios / regionales)

• Diferencias en consultas al CNT y farmacéutico hospitalario. Falta de consenso

RESULTADOS

CONCLUSIONES

• Desarrollo de algoritmos de admisión basados en parámetros clínicos con el fin de reducir la carga de trabajo y coste hospitalario, sin afectar la seguridad y el resultado para el paciente.

• Los protocolos pueden reducir las diferencias en el manejo de las intoxicaciones y lograr una atención más eficiente.

• Reducir costes y cargas de trabajo

UNIFICAR CRITERIOSf

• UTILIZACIÓN DE ANTIDOTOS

• PRUEBAS DE LABORATORIO

• SCREENING DE TÓXICOS

f

Apoyo de soporte > antídotos. Los antídotos más intuitivas son aquellos que operan a través de mecanismos bien definidos EL BENEFICIO DE LOS ANTIDOTOS ES GENERALMENTE TIEMPODEPENDIENTE E INCIERTO (Tiempo de

ventana) Identificar las situaciones en las que su uso pueda dar lugar a mejoras en la morbilidad o la mortalidad. En situaciones críticas a pesar de soporte, pueden ser indicados (la relación riesgo-beneficio del

antídoto es más probable que sea favorable a pesar del bajo nivel de evidencia asociada). LOS RIESGOS ASOCIADOS A LOS ANTIDOTOS A MENUDOS RIGEN EL UMBRAL PARA SU USO Reacciones de hipersensibilidad. Reacciones adversas. Exceso de dosificación (estrategia de "dosis

fija”). Antídotos en sobredosis mixtas (la mayoría) aumentan en gran medida la riesgos de consecuencias

adversas. Efectos adversos graves por errores dosificación (antídotos de uso poco frecuente). Interferencia con efectos terapéuticos de otros fármacos o drogas.

UNIFICAR CRITERIOS

Emergencias 2009; 21: 276-282

f

• Los antídotos son fármacos específicos para un número muy limitado de IA

• Excesiva indicación en el uso del Flumazenilo y la Naloxona

• Errores en la prescripción y/o administración → Reacciones adversas

• Escasa utilización de antídotos en el medio extrahospitalario

• Coste individual del tratamiento antidotico variable, global reducido

UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTOS

Emergencias 2012; 24: 447-453

f

• La relevancia es diferente según el grupo; descendente a medida que avanza el proceso asistencial en médicos procedentes de los cursos y más constante para SU.

• La variabilidad observada se podría evitar si la toma de decisiones clínicas estuviese consensuada. (Toxicologia clínica – UTC)

LABORATORIO

IMPORTANCIA EN FASES ASISTENCIALESHALLAZGOS

f

RESPUESTAS IMPORTANCIA EN FASES ASISTENCIALES

LABORATORIO

f

• El cribado de drogas de abuso en orina es de primera opción en las intoxicaciones por BZD, ADT e ISRS, heroína, GHB, éxtasis.

• La Carboxihemoglobina es la única prueba cuantitativa de primera opción.

• El resto de las opciones fueron inespecíficas, dirigidas a valorar la funcionalidad del órgano diana de la intoxicación. (troponina en cocaína).

• Mayor interés de los clínicos por estado del órgano diana del tóxico que por su naturaleza (excepción paracetamol)

• Situaciones paradójicas: ausencia de la determinación cuantitativa de paracetamol y de digoxina en el medio hospitalario (¿CALITOX?)

• Diferente solicitud de determinaciones según nivel asistencial e incluso dentro del mismo

HALLAZGOS PRUEBAS FUNDAMENTALES

LABORATORIO

f

• El cribado completo de tóxicos es poco probable que afecte el manejo de emergencia. Ayudan si el diagnóstico no está claro.

• Imposible disponer de un panel completo de análisis para toda la demanda en las IA.

• Adaptar la disponibilidad a las necesidades (Registro propio de intoxicaciones)

• No petición indiscriminada (La anamnesis limita a unos pocos culpables potenciales).

• No solicitar un cribado de tóxicos o determinaciones cuantitativas a todos los pacientes intoxicados (solo si los resultados van a alterar el manejo o la actitud terapéutica).

LABORATORIO

f SCREENING DE TÓXICOS

• Existen limitaciones formativas y de conocimiento sobre aspectos analíticos y nuevos antídotos

• Beneficio en la realización de cursos de toxicología clínica para mejorar los conocimientos.

f

Aunque la tecnología ha proporcionado la capacidad de medir muchas toxinas, la mayoría de los diagnósticos toxicológicos y las decisiones terapéuticas se basan en

la historia clínica

SCREENING DE TÓXICOS

MEDIDAS DE MEJORAf




4. Aplicar criterios de calidad en la asistencia urgente

f

• Según la OMS, calidad asistencial es aquella que es capaz de garantizar que todo paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos, terapéuticos y de cuidados más adecuados para obtener el mejor resultado de su proceso, con el mínimo riesgo de iatrogenia y la máxima satisfacción del paciente.

• Elaboración de un mapa de indicadores para medir la calidad asistencial de la IA en SUH.

INDICADORES DE CALIDAD

Rev. Calidad Asistencial. 2008;23(4):173-91

f

1. Indicadores estructurales (disponibilidad de protocolos, stock de antídotos, técnicas analíticas, sondas de lavado gástrico)

2. Indicadores de proceso (adecuación de las técnicas de descontaminación digestiva, indicaciones de depuración renal y extrarrenal, uso de antídotos, indicación de análisis toxicológicos, práctica de electrocardiograma, demora asistencial, consulta psiquiátrica, parte judicial)

3. Indicadores de resultado (mortalidad, cumplimentación de un conjunto mínimo de datos del intoxicado, formación continuada del personal)

4. Indicadores administrativos (publicaciones).

INDICADORES DE CALIDAD

An Pediatr (Barc). 2014;80(1):34-40

Emergencias 2016;28:31-37

MEDIDAS DE MEJORAf





5. Coordinación y especialización

f

• La toxicología clínica se ocupa de la prevención, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones en el ser humano.

• Necesidad de formación especifica por exigencia de conocimiento (efectos nocivos, dosis tóxicas, el manejo de IA y uso de los diferentes antídotos disponibles).

• No especialidad médica oficial. Vacio sanidad pública (repercusiones en la asistencia, la docencia y la investigación). Este hueco es el que pretenden llenar las UTC.

• A partir de los 80, creación de UTC con estructura y funcionamiento propio.

• Existen otros grupos trabajando en el mismo sentido, aunque sin llegar a constituir oficialmente una unidad específica.

COORDINACIÓN - ESPECIALIZACIÓN

f

1.Asistenciales

2.Docentes

3.Investigadores

UNIDADES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA

OBJETIVOS

f

• Atención y protocolización de la asistencia a las IA

• Coordinación y asesoramiento toxicológico

• Seguimiento y estudio de pacientes

• Elaborar, listados de técnicas analíticas toxicológicas

• Establecer directrices de las necesidades analíticas toxicológicas

• Elaborar y supervisar el botiquín de antídotos. Coordinar centros asist.

• Elaboración y actualización constante de protocolos o guías terapéuticas

• Colaborar con los diferentes profesionales de otros centros sanitarios

• Colaborar con el sistema de farmacovigilancia

• Participar en el sistema de toxicovigilancia / Emergencias y catástrofes


ASISTENCIALES

f

1.Asistenciales

2.Docentes

3.Investigadores


OBJETIVOS

January 2012 Volume 59, Issue 1, Pages 62–66

MEDIDAS DE MEJORAf





5. Coordinación y especialización

6. Utilizar todos los recursos disponibles

f A NUESTRO ALCANCE …

BIBLIOGRAFÍA – PUBLICACIONES


FUENTES DE INFORMACIÓN INTERNET

• FETOC. Fundación Española de Toxicología Clínica

• TOXNET / TOXINZ / POISINDEX

• Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses

• Asociación española de Toxicologia (AETOX)

• European Society of Toxicology (EUROTOX)

• American Academy of Clinical Toxicology (AACT)

San Antonio Military Medical Center, Ft Sam Houston, TX, USA

1 School of Medicine, University of Maryland, Baltimore, MD, USA2 John Hopkins University, Baltimore, MD, USA

Published online: 01 April 2016

San Antonio Military Medical Center, Ft Sam Houston, TX, USA


APLICACIONES – NUEVAS TECNOLOGIAS

On-line sources of toxicological information in Canada

William J Racz, Donald J Ecobichon, Marc Baril

On-line information sources of toxicology in Finland

Hannu Komulainen

Germany: toxicology information on the World Wide Web

Regine Kahl, Herbert Desel

Information resources in toxicology—Italy

Paolo Preziosi, Adriana Dracos, Ida Marcello

History and current state of toxicology in Russia

B.A Kurlyandskiy, K.K Sidorov

Online information resources of toxicology in Sweden

Gunilla Heurgren-Carlström, Elisabeth Malmberg

Toxicology digital sources produced and available in the United Kingdom (UK)

Sheila Pantry

The International Union of Toxicology (IUTOX): history and its role in information on toxicology

Jens S. Schou, Christian M. Hodel

Volume 190, Issues 1–2, Pages 1-139 (21 August 2003)


1. Bibliografía extensa. Publicaciones

2. Páginas web. Internet. Recursos online

3. Cursos de formación. Sesiones

4. Soportes y aplicaciones para nuevas tecnologías

5. Y sobre todo…..


1. Bibliografía extensa. Publicaciones

2. Páginas web. Internet. Recursos online

3. Cursos de formación. Sesiones.

4. Soportes y aplicaciones para nuevas tecnologías

5. Y sobre todo….. GANAS E ILUSIÓN PARA HACERLO MEJOR

CALIDAD

INTOXICACIONES

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