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PRESENTACION DE CASO CLÍNICO «Problemas bajo la lluvia»
Yamilena Parra Villa
Maestría en Psicología Profundización clínica – IV Semestre
Universidad del Norte. Barranquilla, Junio 1 de 2012
LA PACIENTE
Mujer
38 años (Junio 15 de 1973
Bachillerato incompleto
Comerciante
Casada
Estrato Socioeconómico bajo
EL MOTIVO
Desde hace 2 años aproximadamente siente miedo a estar en su casa mientras llueve o hace brisa
“Le tengo miedo a la casa cuando hay brisa”
“Me siento donde no veo como llueve”
“Cuando llueve no puedo comer, me da dolor de estómago y no duermo bien”
“Antes no tenía miedo a la brisa y la lluvia, ahora sí, y en esta temporada (invierno)”
“Cuando llueve me siento donde no veo” “los nervios han aumentado mi gastritis” “Yo no he sido una persona nerviosa”
LAS QUEJAS
COGNITIVAS: “No tengo confianza en la casa” “Intento estar tranquila y no puedo” “Nos puede pasar algo” “Podemos quedar sin nada” “me voy a volver loca” “No puedo controlarme” “¿Sera que mi casa está segura?” “¿Y si no me dan las piernas, y si no podemos salir?” / “Me siento sola, no tengo con quien hablar” “Mi esposo no se preocupa, es un fresco” “Todo me toca a mí” “yo trato de ayudar a todo el mundo pero no cuento con nadie” “ellos no valoran lo que yo hago” “No puedo con todo”
AFECTIVAS: Temor, nervios, ansiedad
Soledad, mal genio, aburrimiento, tristeza
LAS QUEJAS
CONDUCTUALES: Evitación y huida
FISIOLÓGICAS: Dolor de estomago
Aumento de la Gastritis
RELACIONALES: A nivel familiar (Esposo, hijo y hermanas)
CONTEXTUALES: Exclusivamente en casa
LOS PROBLEMAS Y SU INTERRELACIÓN
Problema No.1: Ansiedad de tipo fóbicaProblema No.2: Respuestas de estrés por problemas personales y familiaresProblema No.3: Estilo de Interacción Interpersonal Dependiente
UN EJEMPLO (Análisis funcional P1)
Antecedente Después de un día soleado, comenzó a oscurecer, hacía brisa fuerte y llovía.
Rta cognitiva “Pensé en mi familia ¿Dónde estarán?” “Se va a ir la casa” “Tengo que tener cerca la puerta” “Debo tener un lugar para salir”
Rta emocional Miedo 90%
Rta motora/comportamental
Se queda paralizada, se sienta en una silla pequeña en la parte trasera de la casa, lee su libro de oraciones y espera que deje de llover, pone las llaves cerca, desconecta electrodomésticos y tapa todos los espejos de la casa.
Rta fisiológica Sensación de tener el estómago como “gelatina”, inflamación.
Consecuencia
Sus nervios aumentan (R+) Se queda sola, deja de realizar sus rutinas (Evitación), se altera el sueño y alimentación. Se dice “Me siento rara” “¿Me iré a volver loca?” (R+ de la ansiedad y falta de control)
Antecedente El esposo fue a comprar unos insumos para su negocio y se quedó todo el día, llegó tarde y borracho
Rta cognitiva “Todo me toca a mí” “No valoran lo que hago” “Él es fresco” “Estoy sola”
Rta emocional Tristeza 60% - Rabia 60% Rta
motora/comportamental Llora y se queda callada, no habla con nadie de lo que siente
Rta fisiológica No reporta
Consecuencia
Se queda callada, no le dice nada (Evitación) El día después discute con su esposo, el no muestra interés, se distancian emocionalmente (R+ su idea de soledad y ser poco valorada) Evade la posibilidad de afrontar el problema (R-)
UN EJEMPLO (Análisis funcional P2)
UN EJEMPLO (Análisis funcional P3)
Antecedente Le dice a su esposo que es mejor que se vaya después de que este el fin de semana previo al examen de fertilidad y con conocimiento de que no debía se emborracha con unos amigos
Rta cognitiva “A él no le importa nada” “No le interesa tener un hijo conmigo” “Si lo dejo después como voy a poder tener otro hijo” “Y si mi hijo quiere irse con él y me deja”
Rta emocional Tristeza 90% Rta
motora/comportamental Se aísla, por temor a las consecuencias se queda callada y no insiste en lo que dijo, llora un poco donde nadie la vea.
Rta fisiológica No reporta
Consecuencia
Primero se hace ella el examen sola, luego su esposo promete no tomar para hacerse el exámen durante la semana (R+) refuerza su idea de que es más fácil tener un hijo a su lado que sin él.
LA HISTORIA Edades Recuerdos y Experiencias
0-4 Vivió con su madre y hermanos, no conoció a su padre Ayudaba a su madre en el negocio familiar (Venta de bollos)
5-9 Conoció a su padre y se volvió a ir
10-14
Madre sobre exigente y ambivalente Trabajaba en una casa de familia como interna Adquirió un temor aparentemente injustificado hacia su jefe El señor era enfermo y lo cuido hasta su muerte
15-20 Fue a vivir y trabajar a Cali
21-25
Se casó y se fue a vivir a Bogotá con su esposo Se enteró de que su esposo la engaño, tenía mujer e hijos Fue fuertemente juzgada por la ex mujer y los allegados a ella Pasaron muchas necesidades por el desempleo de su esposo
26-35
Nació su hijo Decidió venir a vivir a barranquilla donde tenía una casa construida con sus ahorros Construyó un negocio propio
36-Actual
Operación de las Trompas de Falopio, deseo de tener otro hijo sin éxito Se cayó la pared de su casa en construcción Una tempestad se llevó el techo de su casa Temor a su estar en su casa cuando llueve
LA EVALUACIÓN
USAs Situación o evento ansioso
1 Estar en su casa mientras llueve y truena con brisa
2 Se mueven las hojas de los árboles y en el suelo
3 Mientras oscurece
4 Brisa suave
5 Llovizna
6 Noticia de brisas fuertes o lluvia
7 Estar en otra parte diferente a casa cuando llueve
Unidades subjetivas de ansiedad (20 agosto de 2011)
LA EVALUACIÓN
Fecha Resultados
20 Agosto 2011
Obtiene una puntuación directa de 9, la cual puede ser interpretada como Sin depresión.
28 Abril 2012
Obtiene una puntuación directa de 11, exactamente en el límite inferior para depresión leve.
Inventario de Depresión de Beck
LA EVALUACIÓN
Tipo Estado RasgoPuntuación
directa32 58
Interpretación
Ansiedad Baja Ansiedad Alta
Reactivos significativo
s
“Estoy alterado por algún posible contratiempo
”
“Casi nunca me siento bien,descansada, ni soy una persona
tranquila y sosegada”“Me inclino a tomar las cosas
muy apecho” “Me falta confianza en mí misma”
“Me afectan tanto los desengaños que no puedo sacarlos de la
cabeza”“Cuando pienso en los asuntos
que tengo entre manos me pongo tensa y alterada”
Inventario de Ansiedad Estado – Rasgo (IDARE) (27 de agosto de 2011)
LA EVALUACIÓN
Cuestionario de Esquemas de Young (5 de noviembre de 2011)
Esquema Percentiles Reactivos significativos
Deprivación emocional
98
“No puedo contar con que las personas que me apoyan estén presentes en forma consistente” “Las personas no han estado para satisfacer mis necesidades” “Rara vez he contado con una persona fuerte…”
Estándares inflexibles I
97
“Mis relaciones interpersonales sufren porque me exijo mucho” “Mis salud está afectada porque me presiono mucho” “Con frecuencia sacrifico placer y felicidad” “cuando cometo errores merezco fuertes críticas”
Autosacrificio 94 “Doy más de lo que recibo” “Siempre termino cuidando a los demás” “Siempre puedo encontrar tiempo para otros” “Siempre escucho los problemas de todo el mundo”
Estándares inflexibles II
90 “Me esfuerzo por mantener caso todo perfecto” “Trato de hacer lo mejor, no me conformo con lo suficientemente bueno”
LOS FACTORES DE DESARROLLO
Predisponentes
Biológica: Temperamento inhibido
Social: Ambiente poco proveedor y acompañante
Psicológica: Esquemas Autosacrificio (Sometimiento y culpa), Autoexigencia
Familiar: Abandono del padre Sacrificó su infancia por ayudar
económicamente a su madre y hermanos
LOS FACTORES DE DESARROLLO
Adquisitivos
Modelamiento: Su madre era una mujer trabajadora y sacrificada por el bienestar de sus hijos, ella aprendió de su madre a asumir como propias las responsabilidades y a velar por el bienestar de las personas significativas. Identificación. C. Clásico: El temor a estar en su casa mientras llueve, se puede explicar por esta forma de aprendizaje. C. Operante: Recibió aprobación y reconocimiento de los demás como una mujer fuerte, trabajadora y buena proveedora (R+ su idea esquema de Autosacrificio y Autoexigencia)
LOS FACTORES DE DESARROLLO
Desencadenantes o Precipitantes
Distales: Operación De trompas de Falopio y deseo de quedar embarazada desencadenaron la ansiedadCaída de la pared en su casaUna tormenta destechó su casa
Proximales: Época de lluvias constantes y abundantes
Aumento de los problemas de pareja y familiares
LOS FACTORES DE DESARROLLO
Factores de Mantenimiento
El poco compromiso de su esposo y hermanas refuerza positivamente la idea de dar siempre más y de no ser valorada lo suficiente (Autosacrificio)
Recibe atención de sus hermanas e hijo cuando se siente ansiosa (R+) Ha intentado hacer frente por sí misma y sin éxito a su temor lo cual (R+) su sentimiento de incontrolabilidad Evita enfrentarse a las situaciones que le generan ansiedad disminuyendo la misma (R-) Disminuye inmediatamente la ansiedad pero aumenta la evitación (R+)
EL DIAGNÓSTICO
Eje I: F40.2 Fobia específica [300.29] Tipo ambiental
Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09] Estilo Dependiente
Eje III: Enfermedades del sistema digestivo [520-579] Gastritis
(N97.1) Infertilidad femenina de origen tubárico
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Problemas conyugales, alcoholismo de su pareja.
Problemas relativos al ambiente social: Poco apoyo de su esposo y hermanas, responsabilidad casi exclusiva por el bienestar de su familia (Esposo e hijo) Eje V: (Actual) 55 Síntomas moderados
EL NO DIAGNOSTICO
T. de Ansiedad Generalizada
Estrés Post – Traumático
T. de Angustia.
T. de ansiedad debido a enfermedad médica
T. del estado de ánimo
Trastorno de personalidad Evitativo
LA FORMULACIÓN CLÍNICA
Temperamento inhibido
Temperamento inhibido
Experiencias tempranasPrivación, sobre exigencia, responsabilidades, madre
ambivalente
Experiencias tempranasPrivación, sobre exigencia, responsabilidades, madre
ambivalente
Autosacrificio Inhibición Emocional
Autosacrificio Inhibición Emocional Estándares inflexiblesEstándares inflexibles
Demostrar ControlDemostrar ControlProblemas familiaresEstrés
Problemas familiaresEstrés
Ansiedad Fóbica Ansiedad Fóbica
«Ser necesitado, es ser amado»
«Ser necesitado, es ser amado»
LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVANombre del Paciente: TB Fecha: Mayo 29 2011
Datos relevantes de la infancia Abandono del padre – Exigencia de la madre, ambivalencia
Trabajo desde la infancia Asumir responsabilidades económicas Ambiente poco proveedor y reforzante
Creencias Presunciones: Si no hago las cosas bien nadie las hace Si pierdo el control va a pasar algo malo a los demás y a mí misma Si viene una tormenta va a pasar algo malo y podemos quedar mal y sin nada Si me necesitan entonces me aman Regla: Debo velar por el bienestar de los demás Debo hacerlo todo y hacerlo bien No me puedo quejar. Debo conservar el equilibrio Estilos De Afrontamiento: Evitación, preocupación y autoexigencia
Esquema Nuclear Desamparo y vulnerabilidad
8. CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA Nombre del Paciente: TB Fecha: Mayo 29 2011
Estrategias (s) Compensatorias (s)
Sucumbir: Da mucho y no exige ni espera nada a cambio Evita el conflicto o la crítica para no ser juzgada Evita demostrar su ansiedad para no parecer la que necesita apoyo
Asume responsabilidades Evita situaciones que salen de su control
Situación 1
Construyendo su casa, se cayó una de las paredes
Situación 2
Una tormenta se llevó el techo de su casa
Situación 3
El esposo fue a comprar unos insumos para su negocio y se
quedó todo el día, llego tarde y borracho
Pensamiento Automático
“Todo me toca a mí” “No
valoran lo que hago” “Él es fresco” “Estoy sola”
Significado del P.A. Desamparo
Emoción Temor 90%
Comportamiento Se quedó paralizada
Significado del P.A Vulnerabilidad
Emoción Miedo 100%
Comportamiento Salió corriendo hacia el segundo
piso – Lloro
Significado del P.A Desamparo - Autosacrificio
Emoción Tristeza 60% - Rabia 60%
Comportamiento Llora y se queda callada, no
habla con nadie de lo que siente
Pensamiento Automático
“Que voy a hacer ahora” “Mi
esposo no está cuando lo necesito”
Pensamiento automático
“No voy a alcanzar las
escaleras” “No puedo salir” “Nos quedaremos en la
calle” “Nos va a pasar algo”
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTONivel de
Intervención
Propósito Estrategias y Técnicas Sesione
s
Respuestas de
Ansiedad Fóbica
Disminuir el malestar físico y
emocional experimentado ante
la brisa y lluvia favorecer el
autocontrol y minimizar la
evitación
Psicoeducación de la ansiedad Entrenamiento en relajación
Exposición EncubiertaExposición gradual en vivo con
prevención de respuestaModelado
Auto-refuerzoDebate de pensamiento
Reestructuración cognitiva
12
Estrés por problemas familiares y personales
Promover estrategias de
afrontamiento más eficaces para la
solución de problemas familiares
Solución de problemas y conflictos Entrenamiento en asertividadHabilidades de afrontamientoExperimentos conductuales
Debate de pensamiento Role play
11
Estilo de interacción dependient
e
Favorecer la autonomía afectiva
y movilizar el esquemas de
autosacrificio y privación emocional
Toma de decisiones Pruebas de realidad
Búsqueda de evidenciasReestructuración cognitivaRestructuración emocional
8
Seguimiento y Prevención de recaídas 3
EL CURSO Y LOS RESULTADOSSesión Trabajo terapéutico Logros, dificultades, novedades.
1
Entrevista inicial (Historia y características del problema)
Profundización en el problema motivo de consulta y su impacto Alianza terapéutica Explicación del modelo
2 Historia del problema Identificación de Unidades subjetivas de ansiedad
Identificación de las unidades de aproximación ansiosa a la situación fóbica
3 Análisis funcional. Historia personal y familiar.
Reconocimiento otras variables importantes de la historia que facilitan la formulación del problema.
4
Identificación de pensamientos automáticos Identificación de emociones y síntomas físicos asociados Entrenamiento en respiración
Emergen gran cantidad de síntomas relacionados con la fobia como la tensión, que es muy fuerte, a través de la relajación aprende herramientas para disminuir esa tensión física
5
Identificaciones de otras preocupaciones y su impacto emocional Seguimiento a la práctica de la respiración Psicoeducación Búsqueda de evidencias
Dificultad para practicar la relajación en casa, especialmente cuando ya comienza la ansiedad Disminución de la ansiedad e ideas de vulnerabilidad después de la búsqueda de evidencias Comprensión el impacto de la evitación sobre el mantenimiento de la fobia
6
Entrenamiento en relajación muscular y relajación por imaginación Identificación de supuestos y creencias subyacentes
Comprende rápidamente el mecanismo de la relajación, ha aprendido a dominar la respiración. Practico la relajación en casa casi a diario Se explicó el mecanismo de exposición en vivo
7
Seguimiento y refuerzo de la relajación Psicoeducación en la ansiedad – evitación – Exposición Debate de pensamientos automático “Si llueve la brisa se llevara el techo” (Creencia inicial 90 – Final 50)
Reconoce efectos positivos de la relajación sobre su cuerpo Afirma tener dificultades para realizar la tarea de exposición en vivo debido a sus ocupaciones laborales. Sin embargo, minimizo la conducta de evitación (ir al rincón a rezar) se sintió motivada por haberlo podido hacer
8
Seguimiento a la exposición en casa Exposición encubierta Búsqueda de evidencias
Dificultad inicial para la utilización de la imaginación Disminución de la ansiedad en la exposición de 90% (+llanto) a 20% de ansiedad percibida en situación de noticia y ocurrencia de brisa fuerte Encontró menos evidencias de que el techo se puede ir que de lo contrario
9
Psicoeducación y devolución 1 en la adquisición de la fobia Exposición encubierta Refuerzo a la relajación
Evitación de la exposición en casa Disminución de la ansiedad mientras oscurece el cielo: antes 70% después 40%
10
Evaluación de situaciones de estrés Psicoeducación en la fisiología del estrés Seguimiento a la exposición y refuerzo de la técnica
Practico la exposición en casa ante la lluvia durante 15 minutos (Ansiedad inicial 90% - posterior 30%) Aunque la ansiedad percibida baja, dice que siente mucha “opresión” y “no respira bien” Luego de explicar la fisiología del estrés se pudo relajar y practicar la exposición Emergieron problemas que el generan estrés y estrategias de afrontamiento disfuncionales que pueden estar acentuando la problemática
11
Análisis funcional de las respuestas de estrés Identificación de creencias subyacentes
Permitió identificar mal manejo del estrés y de los problemas familiares y estilo dependiente que no permiten la remisión de la ansiedad fóbica, la refuerzan
12
Identificación de creencias centrales Flecha descendente Debate de creencias irracionales
Un incremento en el malestar por problemas familiares Retroceso en los avances de la ansiedad fóbica, experimento 80% ante una lluvia con brisa
13
Debate Identificación de estilos de afrontamiento - Psicoeducación de la asertividad
Emerge el esquema de autosacrificio a través de conductas de sumisión, surge la idea de “dar mucho” y “no ser valorada” así como sentimiento de soledad y evitación de problemas a costa de cargar con la tensión de los problemas familiares por temor a herir a los demás
14
Regreso de vacaciones de fin de año Análisis funcional de la situación de ansiedad en el centro comercial
Reporta variabilidad en la respuesta ansiosa “a veces sí, a veces no” y de intensidad irregular Se generalizó la ansiedad fóbica a las alturas y se hizo evidente la relación clara entre ansiedad fóbica y problemas familiares
15
Devolución 2 Comprendió, avalo y enriqueció el impacto de los problemas personales y el estilo dependiente sobre el surgimiento de la ansiedad fóbica Se tomó la decisión de priorizar estos problemas posponiendo el trabajó sobre la fobia para favorecer los posibles resultados
16
Debate de creencias irracionales relacionadas con su propia capacidad Situación: Ser buena madre
Encontró fuertes evidencias de su buen papel como madre Reforzó su eficacia
17
Entrenamiento en asertividad Psicoeducación en la interacción de pareja
Refuerzo de la necesidad de expresar las emociones Evitación cognitiva dificulta esta tarea ya que justifica su abnegación para evitar el malestar comprendió el concepto de interdependencia en las relaciones y lo que significa “Hacer su parte”
18
Toma de decisiones y solución de problemas
Dificultad para realizar los registros en casa Evitación cognitiva “No se cómo” al momento de buscar soluciones alternativas a la situación con su esposo a pesar de reconocer su independencia material
19
Debate de creencias Reestructuración emocional Silla vacía (Esposo)
Le cuesta utilizar la imaginación para la silla vacía (Evidencia pensamiento concreto) Finalmente puede expresar a su esposo mucho malestar y resentimiento guardado La probabilidad de que el techo se vaya ha disminuido a 40%
20
Asertividad – Identificación y Expresión de emociones
Manifiesta dificultad para expresar en la realidad como lo hizo en la sesión anterior Identifico su estil de respuesta pasivo y otras maneras de responder
USAs Situación o evento ansiosoAnsiedad
Inicial Ahora
1 Estar en su casa mientras llueve y truena con brisa
9030
3015
2 Se mueven las hojas de los árboles y en el suelo
--- ---
3 Mientras oscurece 70 40
4 Brisa suave 40 25
5 Llovizna 90 20
6 Noticia de brisas fuertes o lluvia 90 20
7 Estar en otra parte diferente a casa cuando llueve
30 ---
Resultados de la exposición encubierta y en vivo
AntecedenteEstá en casa y llueve fuerte, con brisa y truenos
Rta cognitiva
“Estamos en época de lluvias y puede pasar algo (Que se vaya el techo)” “Puede que no suceda porque la casa está segura” “El techo está asegurado y reforzado” “Ya se ha llevado otros techos y este no”
Rta emocional Nervios 30%
Rta motora/comport
amental
Sigue haciendo sus labores en el negocio Intenta distraerse haciendo algo
Rta fisiológica Tensión manejable (Disminuida)
ConsecuenciaSe siente bien por haberlo podido soportar (R+) el afrontamiento
Ejemplo de cambio en un análisis funcional
LA BIBLIOGRAFÍA
American PsychiatricAssociation (2001) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV TR. Barcelona: Masson
Bado, A. (2005). Fobias específicas. Universidad de Barcelona. Bajado de
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/360/1/113.pdf en enero de 2011
Caballo, V. (1996). Manual de Terapia y Modificación de Conducta. (pp. 517 -
518) Madrid. Siglo XXI. Castelló, J. (Sin fecha). Análisis del Concepto “Dependencia Emocional”. Extraído
de: http://www.robertexto.com/archivo8/depend_emocio.htm Facio, A. Trossero, A. Caneo, A y Litvin, G. Extraído de:
http://www.atccl.org.ar/articulos.asp?Id=51 en agosto de 2011 Ferrer, A. (2002). La preocupación, mal de nuestros días. Psicología desde el
Caribe. Nº 9 (pp. 76 – 88). Universidad del Norte. Young, J., Klosko, J. y Weishaar, M. (2003). Schema Therapy a practitioner´s
Guide. New York: Guilford Press.