ALERGIA ALIMENTARIA

DRA. PAOLA TOCHE PINAUD Inmunología- Centro de Alergia

Clínica Las Condes

ALERGIA ALIMENTARIA

Conjunto de manifestaciones clínicas ligadas a una respuesta inmunoalérgica frente a un alergeno alimentario.

MECANISMO

• Generalmente tipo I (IgE)

• Tipo IV (celular) Fase Sensibilización (silente)

y Fase Efectora (síntomas)

ALERGIA ALIMENTARIA

PREVALENCIA

Francia :Niños: - 6 a 8% - 60% hombre// Adultos: - 2 a 3% 62 % mujeres

USA 8% niños 3% adultos

Canadá 6% niños , 3-4% adultos

Dinamarca 2,3%

Alemania 4,2%

UK 6%

Moneret-Vautrin DA, Current Allergy and Asthma 2005, 5:80–85

J Am Diet Assoc. 2011;111: .

ENFERMEDAD CELÍACA 1% SUBDIAGNOSTICADA

INTOLERANCIA ALIMENTARIA

Más frecuente que la alergia alimentaria.....

Mecanismo: – alimentos histaminoliberadores

– alimentos con exceso de histamina

20%

ALERGIA ALIMENTARIA

• Niños: Adultos:

- huevo - Mariscos y pescados

- maní - Grupo látex y rosáceas

- leche - Grupo umbelíferas

- pescado - maní

- trigo - huevo

TROFOALERGENOS

Alergeno > Alergeno < Leche Caseína, Lactoalb, Lactoglob, SAB

Lactoferrina

Huevo Ovoalbumina, Ovomucoide, Ovotransferrina

Trigo Globulina, Glutenina

Maní Vicilina, Conglutinina

Soya Glicinina

Pescado Parvoalbúmina

Frutas látex Chitinasas, Endochitinasa

Trofoalergenos

Clasificación I : fx proteínas Clasificación II Vegetal Animal

Clasificación III Termolábil: SAB, lactoalbumina , latex-frutas

Termoestable: Caseína, ovomucoide

ALERGIA ALIMENTARIA

Niños: Adultos:

Dermatitis atópica 50% Urticaria/angioedema 42%

Urticaria/angioedema 30% Anafilaxia 24%

Asma 7% Sd. Oral 14%

Síntomas digestivos 5% Síntomas digestivos 3%

Anafilaxia 2% Asma 6%

CUADROS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES SEGÚN EDAD

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0-6m 6m-1a 1-3a 3-6a 6-15a 15-30a 30-45a 45-60a >60a

DA AE ASMA SHOCK AN.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas CUTÁNEOS:

Dermatitis atópica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Urticaria/angioedema

Anafilaxia: 2 o más stmas

A B C D

ANAFILAXIA Anafilaxia y Alergia Alimentaria 30-60% que consulta en SU 81% en los casos pediátricos 150-200 muertes/año USA 2,6 muertes/año Ontario (Canadá)

Factores de riesgo (casos fatales) -asmáticos -historia previa de reacción leve al alimento inculpado. -94% por el maní y otros frutos secos -otros: pescado y mariscos

Wang J, Sampson HA. . Clin Exp Allergy 2007;37:651-660.

ANAFILAXIA

En Chile HCUCH 127 casos

AA es la primera causa de anafilaxia < 15 años

AA segunda causa (dp fármacos) > 15 años

Frutos secos, mariscos y soya.

Anafilaxia inducida por el ejercicio y asociada a alimentos

(5-10%)

- adolescentes y adultos jóvenes.

- alimento causal y el ejercicio tolerados independientemente

Salinas J, Anaphylaxis in Chile, a ten-year review.

ENFERMEDAD MECANISMO SINTOMAS

Síndrome de Alergia Oral

IgE mediado Prurito y edema de labios, paladar y orofaringe./Síntomas sistémicos raros

Anafilaxia gastrointestinal

IgE mediado Náuseas, dolor abdominal, vómitos y diarrea./ Síntomas sistémicos

Esofagitis alérgica eosinofílica

IgE mediado y/o mediado por células

Reflujo gastro-esofágico, hiperemesis, dolor abdominal, irritabilidad/ sueño. Mala respuesta tto anti-reflujo

Gastritis alérgica eosinofílica

IgE mediado y/o mediado por células

Dolor abd recurrente, vómitos, saciedad fácil, irritabilidad y retraso desa p/e

Proctocolitis inducida por proteinas alimentarias

Mediado por células

Rectorragia , hemorragias ocultas. Primeros meses de vida

Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias

Mediado por células

Vómitos recurrentes 1 a 3 horas postprandial, diarrea con o sin sangre, deshidratación, distensión abd y retraso p/e

Enteropatías inducidas por proteinas de la dieta; enfermedad celíaca

Mediado por células

Diarrea o esteatorrea, distensión abdominal y flatulencia, baja peso o retraso p/e. Naúseas, vómitos y úlceras orales

GASTROINTESTINAL

DIAGNÓSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA

- HISTORIA / EXAMEN CLÍNICO

-TESTS CUTÁNEOS

-IgE Específica

-TEST DE PROVOCACION ORAL

HISTORIA CLÍNICA

- Asociación de 2 o más síntomas es sugerente de ALERGIA ALIMENTARIA.

-

Antecedentes: - Atopia personal / familiar

- Factores desencadenantes: ejercicio, alcohol, AINES.

- Factores favorecedores: beta bloq., inhibidores ECA

- Profesión

Prick tests

Gold standard en sensibilización IgE dependiente Antebrazo o espalda Controles /Extractos estandarizados (HEP) Tipos extractos: alimentos: comercial y nativo (**vegetal) Positvo: papulas ≥ 3mm sobre control negativo en < 2a 50% control positivo

Prick Test

Reactividad cutánea (< 2 años)

Variabilidad según --- alergenos (estandarización)

- técnica

J Allergy Clin Immunol 1985;75

Ann Allergy1993;71

¿a partir de qué edad?

Prick tests

- 408 niños

- 8m-15a

- Prick tests

25 inhalantes + látex

14 alimentos

- Igual reactividad

cutánea

Rev Med Chile 2005, 133

Edad < 3a 3-5a >5a n 29 83 296

Prick tests

Prick Test /IgE esp (+): indica sensibilización medida por IgE, lo que NO es sinónimo de alergia clínica (VPP 50%). Sólo sugiere una AA.

Prick Test/IgE esp (-):buen método para descartar una AA (VPN 95%)

TPO confirma el diagnóstico de AA

Prick tests (+) Alergia Sensibilización Alergia

Predictividad de Prick tests 467 niños, TPO+

> 2a < 2a

Leche 8 mm 6mm

Huevo 7 mm 5mm

Maní 8 mm 4mm

Hill, Pediatr Allergy Immunol 2004: 15: 435–441

TESTS CUTÁNEOS

Tests cutáneos retardados

Patch test

- Indicados en Dermatitis Atópica y patología Gastrointestinal.

- Lectura 48-72 hrs.

- Alergenos: huevo, leche, trigo…

Tests de Parches

Indicados en patología mec. retardadado (mixto)

- Dermatitis Atópica

- Enteropatías (Esofagitis alérgica eosinofílica, Gastritis alérgica eosinofílica,Proctocolitis

inducida por proteinas alimentarias, Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias, Enteropatías inducidas por proteinas de la dieta)

60 niños patol GI,

Ig E esp prick ,patch

tests y TPO +

Allergy 2007: 62: 738–743

Esofagitis Eosinofílica 26 pac , EE > 20 eos

Encuesta alim, prick y patch tests

Dieta esp elim o Neocate o corticoides 1 mes

SPT 19+ /26, APT 21+/26

Reintrod c/ 7 ds

Otras patologías GI

Constipación y AA

32/54 niños APT+ dieta exclusión 8 sem

28/32 asintom recaída post TPO

Eur J Pediatr 2011 170 (9)1173-8

Dermatitis Atópica y Esofagitis Eosinofílica

Current Allergy and Asthma Reports 2005, 5:86–90

IgE específica

- IgE total : poco útil (relación IgEsp)

- IgE específica

Menor sensibilidad que SPT

Dermografismo, Anti H1, SPT (-), Eczema

Gold st. :RAST Inmuno CAP (Pharmacia)

Allergy Asthma Proc 2009 30, 4 J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2–S8

TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

El TPO confirma la Alergia Alimentaria

TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

OBJETIVOS:

-Diagnóstico de Alergia Alimentaria.

-Determinar umbral de reactividad.

-Establecer protocolos de tolerancia.

TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

- Administración del alimento incriminado

(excluido por 2-4 sem) en doble ciego, dosis

establecidas en protocolos.

- En medio hospitalario, bajo estricta vigilancia

médica

- Control parámetros clínicos y síntomas (auscultación, PA, FC, PEF)

Pronóstico

• Edad

• Tipo de alimento

• Leche de vaca: 80% tolerancia a 5 años

• Huevo: 50% tolerancia a los 3-5 años

• Maní : 20 % tolerancia

Atkins,Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 119-140

Tratamiento

Antihistamínicos

Corticoides

Adrenalina

Dieta de exclusión del alimento

Inmunoterapia

: TRAZAS

Lista Etiquetas alimentos Europa

cereales (gluten)

pescado

crustaceos huevo

maní y frutos secos

soya leche

Apio

mostaza sésamo

sulfitos

Lista Etiquetas alimentos USA

cereales (gluten)

pescado

crustaceos huevo

Maní

Trigo

Soya leche

Frutos secos

Y en Chile…?

Prick tests Sensibilización a alimentos en niños menores de 6 años, 2003-

2005

0

5

10

15

20

25

Pes

cado

azu

l

Pes

cado

blanc

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Clara

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Alimentos

%

0-2

2-4

4-6

Centro de Alergia Hospital Clínico Universidad de Chile

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Fármacos

Alimentos

HimenópterosLátex

EjercicioVacunas Frío

Idiopática

<= 15 años

> 15 años

Soya 4 (3.36)

Mariscos 4 (3.36)

Rosáceas 4 (3.36)

Maní 3 (2.52)

Frutos secos 3 (2.52)

Huevo 3 (2.52)

Trigo 1 (0.84)

Leche 1 (0.84)

Carne de cerdo 1 (0.84)

Queso de cabra 1 (0.84)

Otros vegetales 4 (3.36)

33 pacientes

Anafilaxia

Prick tests

0123456789

10

% d

e T

C (

+)

Alimentos extractos

Porcentaje de Prick test (+) de alimentos extractos en un N de 345 pacientes Clínica Las Condes

Pescados y Mariscos

1ª causa AA Esp,4ª Fr

Parvoalbúmina/ colágeno

50% rx X entre pescado

BUENA TOLERANCIA

OTRAS ESPECIES (bl v/s az)

Urtic/AE, GI, Asma!!

338 adultos cons < sensib mujeres

Dg dif :anisakis

Scombroid fish

Prev: 2% adultos?

Cosensib aeroaerg (ácaros)

Urtic/AE, GI, Anafilaxia ejercicio, Asma!!

Moluscos: bivalvos

Cefalópodos

Artrop/Crustáceos: Jaiba, cam, centolla langosta,caracoles

Allergol Immnupathol (Madr) 2003 31

Ann Nutr Metab 2009;54:67–74

Huevo

Principal alergeno en infancia <3a (1,6-2,4 %)

Alergenos :Ovomucoide, Coalbúmina, SA, Lisozima y Conlabúmina, Livetinas

Clínica: DA y urticaria, GI, asma

Remisión 40- 66% 4a

6a control bianual por eventual asma (incluso

(sensibilizados!)

Vacunas: Tresvírica (no estudiar, Shock anaf? )

Influenza ( estudiar, trazas ovoalbúmina )

Caso clínico Masculino 5 años

Anafilaxia huevo 18 meses (PT: 8mm, IgE huevo clase 3)

Asma en tto

Restricción total huevo, sin tresvírica

Actualización estudio alergológico: PT huevo 5mm, aeroalergenos (+),IgE huevo clase 0

TPO huevo: 4g (-), Protocolo tolerancia: bien

Vacunación Tresvírica +

Dgcto: Alergia huevo remitida

SOYA

• Sensib en niños atópicos: 6 - 21%, solo 1,2 - 3 %

reaccionan en TPO

• DA, Urtic/AE, GI

• APLV: 7 - 20 % desarrollan alergia a soya (> formas

GI)

• Ppales alergenos :Gly m1 (prot hidrofóbica), profilina, glicinas

J Nutr, 2004; 134:1213S - 19S

Caso clínico

• Masculino, 14 años

• Dermatitis atópica severa desde los 4 meses de vida.

• Múltiples tratamientos tópicos (corticoides, pimecrolimus) y sistémicos (anti - H1 a permanencia, pulsos GC)

• Rinitis estacional, buena resp GC inh

• Asma leve intermitente, tto - agonistas

Caso clínico

• Prick: porotos, trigo, soya y maní.*

• Dieta de exclusión estricta Soya.

• REMISIÓN DA a los 30 días.

• Dgtco: Alergia alimentaria SOYA

Exacerbación en relación a consumo de carne molida (soya).

• Reintroducción legumbres y trigo: buena tolerancia

Rosáceas

5 subfamilias - Prunoidae: damasco, durazno, nectarines

- Rosaidae: berries manzana, pera

- Sd oral, urticaria/AE, anafilaxia (ejercicio)

- Alergenos pulpa cáscara (termolábiles v/s termoestables)

- Rol Polinosis: > severidad en sensib 1ª Esofagitis eosinofílica: 26 pac

50% tc (+) trofoalergeno, 93% aero

J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: 3-

Caso Clínico

• Masc.,16 años

• DA en la infancia

• Consulta por 3 episodios de Urtic, AE y broncoespasmo

ejercicio

TC: sensibilización a gramíneas, manzana ,

trigo.

Caso Clínico

• TPO manzana acoplado ejercicio: positivo (negativo trigo)

disnea, PEF, PA

Dg: Anafilaxia inducida por ejercicio

Se indica no consumir manzana 2 a 4

horas previo a realización de ejercicio

Sin nuevos episodios de anafilaxia

Síndrome Látex-Fruta

Sd. Oral, urticaria, AE, stmas. resp y anafilaxia

- Reactiv. cruzada entre proteínas veg y látex Endochitinasa Hev b6.02 (palta,platano..)

Patatina Hev b 7 (tomate, palta)

- Termolábiles

J Allergy Clin Immunol 2000;106:190-95

Sésamo

Creciente importancia

Planta herbácea, 5 variedades/alergenos

Tercer alergeno infancia en Israel (0,18% pobl gral)

Síntomas severos : Shock A, urticaria, eczema cto, stmas aeroportados

Rx X: nuts (40%) Aceites: persiste alergenicidad

Rev Fr Allergol Immunol Clin 2003 43

Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 217–223

Caso clínico

Masc,14 años

Rinitis estacional

Anteced: urticaria post ingesta fast food

Angioedema labios y urticaria post ingesta sushi y torta chocolate

Estudio alergológico: PT soya: 2mm, maní:2mm, sésamo:5mm, salmón:4mm

IgE sp negativas

Caso clínico

…el paciente reconsumió salmón

y soya

Dieta estricta sésamo sin nuevos incidentes

Dgcto: Alergia Sésamo

sensibilización

Maní

Pobl gral: 0,3% a 1,1 %, H >M

1ª causa AA >3a y 25% >15a en aumento!!

Flia. leguminosas (soya, lentejas, porotos)

Alergenos: Vicilina, Conglutina (termoestables), Ara h2 tostado

F. riesgo: uso tópico, consumo maní/diversificación, atopia, fórmula soya

Urtic/AE, DA, Asma ,GI, Anafilaxia/ej ,TX

Alergeno “ubicuo”

J Allergy Clin Immunol 2002,110 784-9

**Severidad

Caso clínico

Masc 40a, asma infancia, IT 10-12a

Rinitis estacional

3 cuadros anafilaxia postprandial/ejercicio(1)

Estudio alergológico

PT (+) polen pastos, árboles y ácaros

PT(+) zanahoria, manzana, maní, camarones

IgE sp (-)

Encuesta alimentaria

Kit urgencia

Caso clínico

3 sem después….

Anafilaxia uso Adrenalina (maní y otros…)

EVITAR MANÍ, pac reintroduce altos con PT+

1 mes despues en España…

Anafilaxia ( pescado, postre nuts?)

Reconsume pescado sin problemas….

Encuesta alimentaria: consumo EVIDENTE TRAZAS MANÍ

Reconsumo del resto de alimentos

Caso clínico

- TPO maní dosis creciente (50% dosis incriminada en rx previa)

- Supervisión 4 horas : Negativo, control telefónico horario por 4 hrs

- 5,5 hrs post TPO: crisis de rinorrea y broncoespamo + urticaria localizada (TTO cortic+ AH)

- Dgcto: Anafilaxia por maní

SIEMPRE BUSCAR UMBRAL DE REACTIVIDAD!!

Alergia Alimentaria

Patología prevalente Estudio : Identificación de alimento ( alergeno) Manejo: Evitar alimento (trazas) Desafíos: Estudios de prevalencia Rotulación de alimentos (ley) Manejo nutricional apoyo ministerial

Gracias

• Genética:

- 64% hrencia gemelos monocig v/s 7 % dicigóticos

- Filagrina

- HLA?

• IgE

– Coeficiente de Afinidad

– Ag al cual se une (Ara h2 V7S Ara h8)

Berin C , Sampson HA Trends in Immunology ,in press 2013

Exposición

- Estudios muestran que la exposición temprana puede ser protectora!!

- Obesidad sensibilización

- Rol Ac grasos 30% con sumo en USA (sensib ratas)

- Rol Vitamina A y D

Vit D > sensib

J. Allergy Clin. Immunol. 122, 984–991 2008

J. Allergy Clin. Immunol. 126, 77–82 2010

Berin C , Sampson HA Trends in Immunology ,in press 2013