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Optimización del manejo de la
emesis: impacto en el resultado del paciente con cáncer de pulmón
Pilar Garrido IRYCIS
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Introducción
• La EIQ es una de las toxicidades de la QT más temidas por los pacientes con
cáncer.
• Tipos de EIQ:
– Aguda (< 24h),
– Diferida (> 24h)
• Factores de riesgo:
– edad < 50,
– sexo femenino,
– emesis en QT previa o en el embarazo
– ansiedad,
– bajo consumo de alcohol,
– mareo.
Consecuencias de la EIQ
• Empeoramiento de la calidad de vida e importante impacto
funcional
• Compromiso del tratamiento QT (dosis, cumplimiento,…)
• Morbilidad: deshidratación, alteración iones,…
• Potenciales consecuencias económicas:
medicación de rescate, visitas extras, urgencias, hospitalización.
• Riesgo emetógeno de QT • Alto (>90%) sin tto antiemético • Moderado (30%-90%) sin tto antiemético • Bajo (10%-30%) • Mínimo (<10%) • Anticipatorios en 40%
• Desarrollo tratamiento
• 1981: metoclopramida altas dosis • 1990s: antagonistas serotonina • 2006: antagonistas del Receptor NK-1
Introducción
Clasificación según riesgo emetógeno de QT
Emetic Risk Antineoplastic Agents
High Moderate Low Minimal
Carmustine Cisplatin Cyclophosphamide>1500 mg/m2
Dacarbazine Dactinomycin Mechlorethamine Streptozotocin
Azacitidine Alemtuzumab Bendamustine Carboplatin Clofarabine Cyclophosphamide <1500 mg/m2
Cytarabine >1000 mg/m2
Daunorubicin* Doxorubicin* Epirubicin* Idarubicin* Ifosfamide Irinotecan Oxaliplatin
Fluorouracil Bortezomib Cabazitaxel Catumaxomab Cytarabine <1000 mg/m2
Docetaxel Doxorubicin HCL liposome injection Etoposide Gemcitabine Ixabepilone Methotrexate Mitomycin Mitoxantrone Paclitaxel
Panitumumab Pemetrexed Temsirolimus Topotecan Trastuzumab
2-Chlorodeoxyadenosine Bevacizumab Bleomycin Busulfan Cetuximab Fludarabine Pralatrexate Rituximab Vinblastine Vincristine Vinorelbine
*Anthracyclines, when combined with cyclophosphamide, are now designated as high emetic risk
5HT3 DEX APR
5HT3 DEX APR
PALO DEX
DEX
+ +
+ +
+
5HT3 = Antagonista receptores de serotonina
DEX = DEXAMETASONA
APR = APREPITAN
PALO = PALONOSETRON
Emesis Aguda
Riesgo de emesis RECOMENDACIÓN
Alto + +
Moderado +
Bajo ó
Mínimo Ninguna profilaxis de rutina
5HT3 DEX APR
PALO / 5HT3 DEX
DEX 5HT3
5HT3 DEX APR
5HT3 DEX APR
PALO DEX
DEX
+ +
+ +
+
Emesis diferida
Riesgo de emesis RECOMENDACIÓN
Alto +
Moderado
Bajo Ninguna profilaxis de rutina
Mínimo Ninguna profilaxis de rutina
DEX APR
DEX
Tratamiento adyuvante: Lorazepam , difenidramina
• Diversos estudios observan que la incorporación de las
guías clínicas de antiemesis es subóptimo.
• EIQ continua siendo un problema persistente.
• Prevenir la EIQ desde el inicio evita emesis retardada y
en ciclos posteriores.
Introducción
La adherencia a las guías de tratamiento antiemético es subóptima.
8 países Europa. Periodo: 9/2009-6/2010. OBJETIVO PRINCIPAL: % ptes con RC (no náuseas, no arcadas, no rescate) los 5 dias post QT. Tratamiento según guías (Guideline-consistent CINV profilaxis) Tratamiento inconsistente con las guías de antiemesis (Guideline-inconsistent CINV profilaxis)
Guideline-consistent CINV profilaxis (guías MASCC 2006)
Prevalencia de GCCP
INCONSISTENCIAS CON LAS GUIAS HEC-GICP: No prescribir Corticoides (emesis diferida, 16-39%) No prescribir antagonistas NK1 (52%) AC/ MEC - GICP: No prescribir antagonistas NK1 (7%) No prescribir Corticoides y/o 5HT3 (emesis diferida, 6-30%)
- Tasa de adherencia a las guías nacionales en la profilaxis antiemética PARA LA EMESIS AGUDA
- Identificar los factores que influyen con la adhesión a las guías
-Periodo 2001-2005 / 2006-2007
Uso de antieméticos
VARIABLES CON ASOCIACION SIGNIFICATIVA A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS
OLDER
BLANCA O NEGRA
VARIABLES CON ASOCIACION SIGNIFICATIVA A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS
OLDER
BLANCA O NEGRA
Variables that predicted adherence were older age, white race, higher median income, and concurrent radiation therapy. CONCLUSIONS: Recommended use of antiemetics for prophylaxis, especially substance-P antagonists, during chemotherapy for lung cancer is suboptimal. Factors that were correlated with adherence suggest socioeconomic barriers in the community.
Review of the efficacy of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea
and vomiting in a range of tumor types. • To characterize treatment response in patients with various malignancies (breast,
gastrointestinal, genitourinary, and lung) treated with HEC or MEC.
• To compare an antiemetic regimen containing aprepitant, ondansetron, and dexamethasone with an antiemetic regimen ondansetron plus dexamethasone.
• In all tumor types analyzed, complete responses were observed in a higher proportion of HEC-treated patients receiving aprepitant compared with active-control patients
• For MEC-treated patients, complete response rates were also higher for aprepitant patients than active-control patients for all tumor types, with a significant difference noted among patients with breast cancer.
• Conclusions: this analysis demonstrates the consistent efficacy of aprepitant as part of an antiemetic regimen across different tumor types and chemotherapy regimens.
Aapro M. Cancer Treat Rev. 2013
Un mal control de la EIQ tiene un impacto negativo en la QoL del paciente
% de ciclos con impacto significativo de la QoL de los pacientes (FLIE ≤ 54) por la presencia de la EIQ
% de ciclos con impacto en la QoL según la presencia y intensidad de náusea
39% 44,5% 13% 47%
89%
Náuseas tiene un mayor impacto que los vómitos o las arcadas (mayor duración, mayor impacto).
Los pacientes pueden presentar una baja adherencia al tratamiento antiemético
• Los esquemas de tratamiento antiemético pueden ser complejos.
• Falta de información de los beneficios y efectos secundarios de un medicamento.
• Alto coste de los medicamentos antieméticos.
• Olvido de la medicación antiemética.
• Los pacientes pueden tener otras prioridades.
• Decisión de omitir dosis por parte de los pacientes.
• Médicos y pacientes tienen una visión diferente sobre la EIQ
y el papel del tratamiento antiemético.
• Médicos y enfermeras infraestiman la incidencia de la EIQ.
• “La EIQ no es un factor crítico para el paciente”.
• Los médicos pueden no estar familiarizados con los
tratamientos antieméticos.
La adherencia a las guías de tratamiento antiemético es subóptima.
¿Por qué?
Médicos y pacientes tienen una creencia diferente sobre la EIQ y el papel del tratamiento antiemético.
To identify similar and differing perceptions of communication, management, and barriers to quality care of CINV.
– Patients: 299 (201 female); Providers: 141 ( 63 oncologists, 78 oncology nurses) – Nausea & Vomiting Management Barriers Questionnaire
Médicos y enfermeras infraestiman la incidencia de la EIQ
• Es necesario lograr un mejor control de la EIQ para mantener la QoL del paciente.
• La infraestimación de la incidencia de la EIQ diferida conlleva a un infratratamiento de la emesis diferida.
• La falta de apreciación de la EIQ puede afectar negativamente a la relación médico-paciente y limitar la adherencia del paciente
To describe CINV-associated healthcare visits and costs following a 1st cycle of HEC or MEC. Retrospective cohort study (2003-2007. N: 19,139 patients (HEC, 16%; MEC, 84%) Results CINV-associated visits included inpatient (IP, 64%), outpatient (OP, 26%), and emergency room (ER, 10%) visits.
Un mal control de la EIQ conlleva un aumento del gasto sanitario
1/8 pacientes precisaron el uso de recursos sanitarios
El coste medio de las visitas por EIQ por paciente fue $731.
Research on Chemotherapy-Induced Nausea: Back to the Past for an
Unmet Need?
• We need to build on the state-of-the-art knowledge about CINV to
improve the managementof our patients.
• Palonosetron and aprepitant offer significant advantages compared
with older agents.
• A more appropriate and reliable efficacy end point for future trials
would be complete protection (defined as no vomiting, no rescue
antiemetics, and no nausea) during the 5 days after chemotherapy.
• Sensibilización sobre el alcance y la gravedad de las
consecuencias de la EIQ.
• Educación y formación eficiente de los clínicos/enfermeras.
• Utilización de protocolos de quimioterapia estandarizados que
incluyan el tratamiento antieméticos necesario según el riesgo
emetógeno.
• Seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento de QT:
utilización del “ diario de paciente ” (Patient Reported
Outcome).
• Implicación en la investigación del tratamiento de la EIQ.
Conclusiones