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Infección por CMV

Dra. Ana Jara Zegarra

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

• Virus DNA Herpesviridae, Herpesvirus Humano 5 (HHV-5)

• Seroprevalencia 62-95%.

• La vía de trasmisión es por sala cuna, contacto con

secreciones, orina, saliva, secreciones respiratorias, vía

sexual, transplacentaria.

• Los niños menores a 3 años son la primera fuente de

contacto

• Tiene capacidad de latencia y reactivación.

– Latencia: leucocitos, saliva, riñón.

Khalil, A. (2017). Congenital cytomegalovirus infection: management update . Curr Opin Infect Dis

V, D. J. (2014). Citomegalovirus congénito: rol etiológico en la sordera del niño. [rev. med. clin. Condes]

Introducción • Es la infección congénita mas frecuente.

• Primera causa NO genética de sordera neurosensorial en la

infancia y RDSM

• Se estima que representa el 10% de los casos de parálisis

cerebral

SL, B. (2010). Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis



C, M. Y. (2009). Alta prevalencia de IGG anti citomegalovirus en 583 embarazos: hospital padre hurtado. rev chil obstet ginecol

Seroprevalencia Incidencia CMV congénito Incidencia de infección sintomática

62%

0,64%

0,07%

95%

1,8% 0,5-1%

50,4%

0,1% 0,05%

Seroprevalencia

Manicklal, S. (2013). The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev.

Fisiopatología

Introducción

Cofré, F. (2016). Síndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal.

Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones Neonatales Sociedad Chilena de Infectología, 2016. Rev

Chilena Infectol ]

Screening materno

• No es una prueba costo – efectiva

• Como no hay un tratamiento preventivo eficaz, en

la mayoría de los países no se recomienda.

• Actualmente se recomienda pruebas serológicas

a pacientes sintomáticas o que se detecte una

anormalidad en la ecografía.

Khalil, A. (2017). Congenital cytomegalovirus infection: management update . Curr Opin Infect Dis]

Clínica Materna

• Asintomáticos

• Cuadros febriles inespecíficos.

• Transmisión es de un 40% en el caso de la

infección materna primaria y puede disminuir a un

1-3% en caso de recurrencia



Clínica Materna

Trasmisión vertical

Infección primaria 40-

45%

IT 30-35%

IIT 40-45%

IIIT 70-75%

La gravedad es inversamente proporcional a la edad gestacional.

Las infecciones que se adquieren < 24 sem edad gestacional son las mas

graves, debido a que es un periodo vulnerable en el SNC, ya que se produce la

migración y crecimiento neuronal.

Clínica RN infectados

Diagnostico materno

Contexto clínico de infección + Ac IgM (+) +

Ac IgG(+)

Embarazada con Anticuerpos (+)

Seroconversión durante el embarazo

Dia

gn

os

tico

ma

tern

o

Diagnostico fetal

• PCR-CMV en optimas condiciones (> 6-7 sem post

infección, > 21 semanas)

• Sensibilidad: 75-100% Especificidad 67-100%

• La carga viral no se correlaciona con el

pronóstico


Diagnostico fetal

• Ecografía: Sensibilidad 21-85%

• La presencia de anomalías indica feto sintomático

(10-15%)

– Anomalías del SNC: Mal pronóstico

– Otras anomalías:

• Ascitis, hidrops, hiperecogenicidad

intestinal, hepatomegalia, cardiomegalia,

OHA, placentomegalia, signos de anemia

fetal.

Diagnostico fetal

• RM Intracraneal:

– Es un examen complementario a la NSG

– Detecta señales anormales de la sustancia

blanca, alteraciones sulcación

– Esta indicada en ausencias de anomalías en el

SNC, sobre todo si se encuentra anomalías

extra cerebrales.

Diagnostico fetal • Marcadores pronósticos

– Se puede plantear la cordocentesis para redefinir

el pronostico:

• RN sintomático: presentan plaquetopenia,

aumento de la beta 2 microglobulina, DNAemia

elevada o presencia de IgM en sangre fetal se

correlacionan de mejor manera con un RN

sintomático.

Manejo antenatal

Manejo antenatal

Prevención

•Programas de educación

Diagnostico

•Anormalidades ecografía

•RCIU

•Clínica materna

•Confirmación diagnóstico

Pronóstico

•Anormalidades fetales

•Plaquetas y perfil hepático

•Carga viral

•Nuevos marcadores

Terapia

•Inmunoglobulina

•Tratamiento antiviral


Pronostico fetal • Marcadores pronósticos

– Se puede plantear la cordocentesis para redefinir

el pronostico:

• RN sintomático: presentan plaquetopenia,

aumento de la beta 2 microglobulina, DNAemia

elevada o presencia de IgM en sangre fetal se

correlacionan de mejor manera con un RN

sintomático.

Pronostico fetal

• Los mejores marcadores para poder predecir un RN sintomático por

CMV corresponden a:

– B(2) microglobulina

– Recuento de PQs

– Presencia IgM FETAL

– ADN viral

Prevención

En el último estudio publicado,

las mujeres seronegativas con un

niño menor de 36 meses

recibieron información preventiva

de una matrona o un obstetra en

forma oral y escrita. La tasa de

seroconversión en estas mujeres

fue de 1,2% frente a 7,6% del

grupo de mujeres embarazadas

que no recibieron dicho

asesoramiento durante el

embarazo.

Revello. (Aug de 2015). Prevention of Primary Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. EBioMedicine.

Tratamiento intrautero

• Objetivo:

– Prevenir la transmisión de CMV de la madre al

hijo

– Tratar al feto infectado por CMV durante el

embarazo con el propósito de reducir la

infección sintomática


Inmunoglobulina humana:

Prevención

• Es una preparación combinada de altos títulos de

anticuerpos, su justificación se basaría en que la

infección primaria conlleva a un mayor riesgo de

infección (30%) en comparación a una

reinfección o reactivación (1,4%).


200

5

Passive Immunization during Pregnancy for Congenital Cytomegalovirus Infection (2005)

Tipo estudio Estudio prospectivo 1995 – 2003 NO aleatorizado

Objetivo Evaluar una intervención eficaz para el tratamiento primario de una infección por CMV

Pacientes N=157 Embarazadas con infección primaria por CMV 148= cribado serológico (131 seroconversión; 4IgM especifica, 22 test de avidez) 8= clínica compatible 1= manifestaciones ecográficas. Infección fetal PCR-LA

Metodología Grupo de terapia: Correspondían a las pacientes que habían tenido infección primaria > 6 sem y se les ofreció amniocentesis. En 24 pacientes la amniocentesis resulto negativa, de las 55 pacientes 31 recibieron IgH, 14 no recibió IgH, 10 eligieron aborto electivo Grupo prevención: Corresponde a las que no se sometieron a amniocentesis (infección < 6 sem, o gestación < 20 sem o rechazaban el procedimiento) 37 pacientes recibieron IgH Y 65 NO recibieron IgH.

Resultados Grupo de la terapia: El grupo que recibió IgH solo un 3% presentaba enfermedad por CMV sintomática, en comparación al 50% que no recibió IgH Grupo de prevención: En el grupo de prevención, el grupo que recibió IgH un 16% tenían niños con infección congénita por CMV, en comparación al 40% que no recibieron IgH.

Conclusiones El tratamiento con IgH es seguro y eficaz en el tratamiento y prevención de la infección congénita por CMV

2014

200

5

A Randomized Trial of Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital Cytomegalovirus (2014)

Tipo estudio Estudio clínico controlado y aleatorizado 2009-2011

Objetivo Evaluar la eficacia de la IgH en pacientes con infección primaria CMV, para evitar la infeccion congenita diagnosticada por PCR LA CMV o en RN

Pacientes N=123. Pacientes embarazadas con infección primaria por CMV definida como seroconversión durante el embarazo o IgM (+), igG (+) baja avidez.

Metodología Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir placebo v/s IgH, en una proporción 1:1

Resultados La transmisión intrauterina se produjo en 45 de 123 casos (37%). La infección congénita se diagnosticó antes del nacimiento en 18 fetos y al nacer en 27 recién nacidos. La tasa de infección congénita fue del 30% (18 fetos o neonatos de 61 mujeres) en el grupo con IgH y el 44% (27 fetos o lactantes de 62 mujeres) en el grupo placebo (diferencia de 14 puntos porcentuales, intervalo de confianza del 95% , no significativa, P = 0,13). La complicación más frecuente PP y RCIU en el grupo IgH. No modifico los niveles materno de DNA CMV

Conclusiones

En este estudio con 123 mujeres que pudieron ser evaluadas, el tratamiento con globulina hiperinmune no modificó significativamente el curso de la infección primaria por CMV durante el embarazo.

2014

Inmunoglobulina humana

• Es una preparación combinada de altos títulos de

anticuerpos, su justificación se basaría en que la infección

primaria conlleva a un mayor riesgo de infección (30%) en

comparación a una reinfección o reactivación (1,4%).

Dado estos hallazgos contradictorios. La IgH NO es

recomendado en forma rutinaria y actualmente debe ser

reservado para uso en un entorno de investigación

solamente


Inmunoglobulina humana: Tratamiento

• Nigro et al. realizaron un ensayo clínico donde se concluyo que el

tratamiento con IgH se asoció con un menor riesgo de infección

congénita por CMV, especialmente infección sintomática.

• En el reciente ensayo doble ciego, Revello et al. En el grupo que

recibio IgH 7/61 (11%) fetos tuvieron anormalidades transitorias o

permanentes, en comparación con 10/62 (16%) fetos en el grupo

placebo (una tendencia no significativa) . Sobre la base de estos

hallazgos contradictorios, el HIG NO debe ser recomendado como

tratamiento prenatal, y actualmente debe reservarse para su uso en

un entorno de investigación solamente.

200

5 20

14


Tratamiento Anti-viral: Prevención

• Actualmente hay en estudio fase II en curso.

• No se recomienda el uso actual de

tratamientos antivirales para prevenir la

transmisión de madre a hijo fuera del ámbito

de la investigación.


Tratamiento Anti-viral: Tratamiento

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Maternal administration of valaciclovir in symptomatic intrauterine cytomegalovirus infection (2007)

Tipo estudio Estudio observacional 2003-2005

Objetivo El objetivo de este estudio piloto fue demostrar que 8 g / día de VACV podría proporcionar concentraciones terapéuticas en el feto.

Pacientes 20 embarazos que incluyeron 21 fetos, se les ofreció terapia VACV en casos de infección confirmada por CMV, después de la infección primaria El diagnostico de infección primaria se llevo a cabo cuando la paciente era sintomática con serología compatible o con marcadores ecográficos. Se confirmo la afectación fetal con PCR LA ), en el II trimestre (m:28sem)

Metodología Las mujeres embarazadas recibieron Valanciclovir 2 gramos cuatro veces al día. Al momento del diagnostico y 4-6 semanas posteriores se midió la función hepática, recuento de plaquetas, cuantificación ADN de CMV por PCR., y concentración de valanciclovir. -Se obtuvieron resultados de todos los casos de infección sintomática por CMV que se presentaron durante 12 meses antes del inicio de este estudio y de aquellos que rechazaron el tratamiento durante el estudio período.

Resultados Una disminución de la carga viral en sangre en más de 1 log tuvo un valor predictivo positivo de 78% para un buen resultado. De los 20 fetos infectados, 7 (35%) solicitaron interrupción del embarazo (6 se evidencio empeoramiento lesiones cerebrales), de los 13 RN; dos presentaron infección sintomática, 1 sd genetico y los 10 restantes fueron RN sanos al seguimiento. Se comparo con una cohorte histórica con 24 fetos infectados por CMV sintomáticos no tratados fueron los siguientes: 14 (58%) tuvieron terminación del embarazo, muerte fetal intrauterina o infección neonatal grave.

Conclusiones La administración oral de VACV por vía oral conduce a concentraciones terapéuticas en los compartimentos materno y fetal, con una disminución de la carga viral en sangre. Esta puede ser una opción en las pacientes que declinan la interrupción del embarazo.

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In utero treatment of congenital cytomegalovirus infection with valacyclovir in a multicenter, open-label,

phase II study (2016)

Tipo estudio Estudio multicéntrico, abierto, de fase II con un brazo, NO aleatorio

Objetivo El objetivo primario del estudio fue la proporción de neonatos asintomáticos nacidos de mujeres tratadas con valaciclovir.

Pacientes N+43 Embarazadas con feto infectado por CMV PCR-LA (+) Asociado a una alteración en la ecografía o alteración en los exámenes de laboratorio fetal: recuento de plaquetas fetales <100.000 / mm3 o carga viral de ADN de CMV> 3000 copias / mL. La presencia de anomalías graves en la ecografía cerebral o anormalidad de laboratorio en sangre fetal fueron criterios de exclusión.

Metodología Todos los participantes recibieron valaciclovir oral (2 g, 4 veces al día, por lo tanto 8 g al día). La medicación se continuó hasta el parto o 24 semanas de tratamiento. El grupo que se comparo fue el recogido a través de una revisión sistemática Pubmed, se incluyeron 47 casos (similar grupo de estudio), de estos 20 nacieron asintomáticos (55%)

Resultados En comparación con una cohorte histórica obtenida por un metaanálisis de la literatura, el uso de valaciclovir (8 g al día) aumentó significativamente la proporción de neonatos asintomáticos del 43% sin tratamiento al 82% con el tratamiento. Aunque la carga de la píldora era alta (16 píldoras al día) la adherencia al tratamiento era> 90%. Finalmente, el valaciclovir en esta dosis alta fue extremadamente bien tolerado. El tratamiento se asocio con una disminución en la carga viral y un aumento del recuento PQs

Conclusiones El valaciclovir de dosis alta administrado durante una mediana de 89 días a mujeres embarazadas que portaban un feto moderadamente infectado fue eficiente al dar a luz a neonatos asintomáticos. Las cargas virales de la sangre fetal disminuyeron y los recuentos de plaquetas aumentaron significativamente

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RESUMEN


infección por cmv - cerpo.cl · embarazo (6 se evidencio empeoramiento lesiones cerebrales), de...

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