RECOMENDACIONES DEACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA

CLÍNICA O BIOQUÍMICA DE UN ERROR CONGÉNITO DEL METABOLISMO

Dra. Ana M. Márquez Armenteros

INCIDE DE LA CHARLA

• Introducción/Nociones básicas

• Cuestiones a tener en cuenta

• Conclusiones

• Los ECM son un grupo amplio de enfermedades genéticas raras, individualmente infrecuentes, colectivamente numeroso.

• 1/800 RN vivos presenta un ECM

• Reto para el Pediatra

• Díficil mantener actualización conocimientos

• Avances en el diagnóstico y tratamiento

• La forma de presentación puede ser neonatal, tardía ó intermitente en función del grado de déficit enzimático.

Introducción

ECM- Clasificación

• Enfermedades que dan lugar a intoxicación

• Enfermedades del metabolismo energético

• Enfermedades que afectan a macromoléculas

Enfermedades que dan lugar a intoxicación

Acúmulo de metabolito tóxico próximas al bloqueo enzimático

Clínica característica de intoxicación (vómitos, coma, letargia, fallo

hepático)

EIM proteinasAcidurias orgánicas

TCUIntolerancia azúcares

Diagnóstico basado en la determinación de aa plasma, ácidos orgánicos orina y perfil

acilcarnitinas

Tratamiento: depuración tóxico (dietas especiales, métodos extracorporales, fármacos)

Enfermedades del metabolismo energético

Producción energíaÓrganos más afectados son los de consumo energético

más elevado: cerebro, corazón, músculo e hígado

Enfermedades metabolismo energético MITOCONDRIAL

Enfermedades metabolismo energético CITOPLASMATICO

ACIDEMIAS LÁCTICAS CONGÉNITASDEFECTOS DE LA CADENA RESPIRATORIA (OXPHOS)

ALT. BETAOXIDACION ÁCIDOS GRASOS

DEFECTOS CETOGENESIS

GLUCOLISISGLUCOGENESIS Y

GLUCONEOGENESISMETABOLISMO CREATINA

HIPOGLUCEMIA, HIPERLACTACIDEMIAHIPOTONIA, MIOPATIA, AFECTAC CEREBRAL

HEPATOMEGALIA, HEPATOPATIAMIOCARDIOPATIAFALLO DE MEDROMUERTE SÚBITADISMORFIA ?¿

DESENCADENANTES HABITUALES DE DESCOMPENSACIÓN EN ECM

Vómitos, ayuno, infección, fiebre, vacunación, cirugía y traumatismo

(Ingesta elevada de proteinas en ECM prot)

Fruta, sacarosa y suspensiones de fármacos

INTOLERANCIA FRUCTOSA

Lactosa, productos lácteos GALACTOSEMIA

Ingesta alta de grasas BETAOXIDACION AG

Ejercicio físico intensoBETAOXIDACION AG

GLUCOLISIS/GLUCOGENOLISISCADENA RESPIRATORIA

OBJETIVOS DE LA CHARLA

• Como Pediatra, considerar la posibilidad de un ECM en el DD de algunas situaciones clínicas

• Sensibilizar acerca de la necesidad de recoger muestras de la manera adecuada siempre antes de iniciar tratamiento

• Proporcionar normas de manejo inicial básico

• Orientar en la metodología de recogida de muestras biológicas en situaciones de éxitus en que una metabolopatía es un diagnóstico posible

Recordar siempre: "Regla de las 3 P"

P : pensar en metabólico

P: pedir pruebas oporturnas

P: poner tto

Cuestiones a tener en cuenta....

1.- ¿CUÁNDO PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UN ECM?

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

3.- MANEJO INICIAL

4.- ¿CÓMO ACTUAR ANTE UN PACIENTE EXITUS EN QUE UN ECM ES UNA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA?

1.- ¿CUÁNDO PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UN ECM?

• Neonatos con enfermedad inexplicada de inicio brusco ó progresivo, especialmente si embarazo y parto normales

• Todos los niños en que se produzca un deterioro agudo con ó sin disminución de conciencia, sobre todo si está precedido de vómitos, fiebre ó ayuno

• Todos los niños con síntomas y signos de acidosis ó hipoglucemia

• Vómitos recurrentes y alteración del nivel de conciencia sin signos neurológicos focales

• Algunas situaciones de disfunción órgano específica (neurológica, cardiaca, hepática, renal, ocular...) ó multisistémica

En neonatos:

• Sintomatología inicialmente inespecífica• Presencia intervalo libre de síntomas• Clínica típica de intoxicación • Considerar posibilidad ECM en caso de deterioro rápido ó síntomas

inexplicados a pesar de obtener resultados normales en las pruebas de rutina

• NO OLVIDAR EN LA ANAMNESIS: -Historia familiar de niños éxitus-Abortos de repetición- Síndrome de HELLP en la madre

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

• GLUCEMIA

• AMONIO EN PLASMA

• EAB

• LACTATO

• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

• GLUCEMIA

• AMONIO EN PLASMA

• EAB

• LACTATO

• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

HIPOGLUCEMIA

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

• GLUCEMIA

• AMONIO EN PLASMA

• EAB

• LACTATO

• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

46183

ANÁLISIS INMEDIATO!!!!

VALOR NORMALNeonato: hasta 90 mmol/lResto: hasta 50 mmol/l

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

• GLUCEMIA

• AMONIO EN PLASMA

• EAB

• LACTATO

• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

CALCULAR AG ( Na +K) –(Cl+HCO3) N<17AG elevado por aumento de aniones

plasmáticos

ACIDOSIS Ó ALCALOSIS

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

• GLUCEMIA

• AMONIO EN PLASMA

• EAB

• LACTATO

• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

ELEVADO EN SHOCK, HIPOXIA-ISQUEMIA, CARDIOPATÍA Y

VENOPUNCIÓN DIFICULTOSA

VALOR NORMAL

4.5-19.8 mg/dl VENOSO4.5-14.4 mg/dl ARTERIAL

2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?

• GLUCEMIA

• AMONIO EN PLASMA

• EAB

• LACTATO

• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

CETONURIA/CETONEMIAPATOLÓGICA SIN AYUNO Y EN

NEONATOS VALOR PATOLÓGICO> 3'5 mmol/l

3.- MANEJO INICIAL

CANALIZAR VIA VENOSA Y EXTRAER MUESTRAS SANGRE,ORINA Y LCR

TTO SOPORTE-Reducir estrés catabólico

-Reducir consumo de energía

CORREGIR-Deshidratación

-EAB-Hipotermia

-Althidroelectrolítica/iones

-Hipoglucemia

DETENER INGESTA PRODUCTOS TÓXICOS

-Proteinas-Grasas?

-Galactosa?-Fructosa?

S glucosado 10% IV150 cc /kg/día(10 mg/kg/min60 Kcal /kg/día)

+Iones

Insulina si precisa*

3.- MANEJO INICIAL: MUESTRAS

Centrifugar, separar plasma y

suero, congelar a -20

-Hemograma-Bioquímica

completa-Iones-EAB

-Coagulación-Amonio-Láctico-Pirúvico

-Aminoácidos-Perfil acilcarnitinas-Tarjeta papel filtro

SANGRE ORINA

Coger muestra de 30 ml e

inmediatamente congelar a -20.

-Cuerpos cetónicos-pH

-Glucosa-Proteinas

-Color-Olor especial?-Aminoácidos

-Ácidos orgánicos

LCR

Coger varios

tubos secos en

fracciones 1 cc y

congelar a -20.

-Citoquímica-Láctico

-Aminoácidos

SANGRE

Orina

LCR

4.- ¿CÓMO ACTUAR ANTE UN PACIENTE EXITUS EN QUE UN ECM ES UNA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA?

• Ideal: tomar muestras de sangre y orina antes del éxitus

• Éxitus, sospecha de ECM?: RECOGER MUESTRAS POSTMORTEM (si aún no estudios metabólicos)

• Sin diagnóstico, no hay consejo genético

• Imprescindible CONSENTIMIENTO INFORMADO PADRES Ó CUIDADORES

• Resultados fuentes de errores de interpretación (lactato, amonio, aa y carnitinas se elevan, sin significado específico)

¿Qué se debe recoger?• Suero y plasma: tubo hemograma (EDTA) y bioquímica, centrifugar

varios ml.y separar en fracciones de 1-2 ml, congelar a -20

• Sangre seca en papel de filtro: para estudios DNA y acilcarnitinas. Mojar los 4 círculos por ambas caras

• Sangre en EDTA (tubo hemograma): de 3-10 ml (no centrifugar, guardar en nevera, sin congelar). Para estudios de DNA

• Sangre en tubo de heparina sodio: no centrifugar, guardar a temperatura ambiente). Para realización cariotipo

• Orina: por punción suprapúbica ó sondaje. Congelar a -20

• Biopsia de piel: con punzón para obtener disco de unos 3 mmx1mm profundidad. SÓLO VÁLIDA PARA SU PROCESAMIENTO HASTA 24 HS DESPUÉS DEL ÉXITUS. Para determinación de actividad enzimática y estudios moleculares

Muestra Tubo Procedimiento Estudio

SUERO/PLASMA EDTA/bqCentrifugar varios ml., separar fracciones 1-2 ml, congelar a -20

SANGRE SECAPAPEL FILTRO

Mojar 4 círculosDNAAcilcarnitinas

SANGRE ENTERA EDTA

3-10 mlNo centrifugarGuardar en neveraNo congelar

ADN

SANGRE ENTERA HEPARINA SODIONo centrifugarGuardar t ambiente

Cariotipo

ORINAPunción suprapúbica/SondaCongelar -20

Ácidos orgánicos

LCRVarias fracciones 1 ccCongelar inmediatamente

Aminoácidos

BIOPSIA PIELPunzón Tubo seco

Disco 3mmx1mmConservar con SSF

Actividad enzimaticEstudio molecular

Investigaciones básicas a realizar en las muestras:

• Aminoácidos en plasma (y en determinados casos en LCR)

• Ácidos orgánicos en orina

• Acilcarnitinas en sangre seca ó plasma

• Cariotipo si dismorfias

CONCLUSIONES

• Los ECM son enfermedades raras pero en su conjunto afectan a un número considerable de pacientes pediátricos ya que la gran mayoría de ellos se presentan en la infancia.

• El espectro fenotípico de estos trastornos está en continua expansión, así como las opciones terapéuticas y los avances en el diagnóstico.

• Debemos conocer las situaciones de la práctica clínica pediátrica que nos deben hacer considerar la posibilidad de que un paciente presente un ECM dentro de un diagnóstico diferencial más amplio y unas normas de manejo inicial básico.

• Todo ello con el fin de realizar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento precoz para mejorar el pronóstico al paciente.

• Ésto nos permitirá ofrecer consejo genético familiar.

Muchas gracias por

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