RECOMENDACIONES DEACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA
CLÍNICA O BIOQUÍMICA DE UN ERROR CONGÉNITO DEL METABOLISMO
Dra. Ana M. Márquez Armenteros
INCIDE DE LA CHARLA
• Introducción/Nociones básicas
• Cuestiones a tener en cuenta
• Conclusiones
• Los ECM son un grupo amplio de enfermedades genéticas raras, individualmente infrecuentes, colectivamente numeroso.
• 1/800 RN vivos presenta un ECM
• Reto para el Pediatra
• Díficil mantener actualización conocimientos
• Avances en el diagnóstico y tratamiento
• La forma de presentación puede ser neonatal, tardía ó intermitente en función del grado de déficit enzimático.
Introducción
ECM- Clasificación
• Enfermedades que dan lugar a intoxicación
• Enfermedades del metabolismo energético
• Enfermedades que afectan a macromoléculas
Enfermedades que dan lugar a intoxicación
Acúmulo de metabolito tóxico próximas al bloqueo enzimático
Clínica característica de intoxicación (vómitos, coma, letargia, fallo
hepático)
EIM proteinasAcidurias orgánicas
TCUIntolerancia azúcares
Diagnóstico basado en la determinación de aa plasma, ácidos orgánicos orina y perfil
acilcarnitinas
Tratamiento: depuración tóxico (dietas especiales, métodos extracorporales, fármacos)
Enfermedades del metabolismo energético
Producción energíaÓrganos más afectados son los de consumo energético
más elevado: cerebro, corazón, músculo e hígado
Enfermedades metabolismo energético MITOCONDRIAL
Enfermedades metabolismo energético CITOPLASMATICO
ACIDEMIAS LÁCTICAS CONGÉNITASDEFECTOS DE LA CADENA RESPIRATORIA (OXPHOS)
ALT. BETAOXIDACION ÁCIDOS GRASOS
DEFECTOS CETOGENESIS
GLUCOLISISGLUCOGENESIS Y
GLUCONEOGENESISMETABOLISMO CREATINA
HIPOGLUCEMIA, HIPERLACTACIDEMIAHIPOTONIA, MIOPATIA, AFECTAC CEREBRAL
HEPATOMEGALIA, HEPATOPATIAMIOCARDIOPATIAFALLO DE MEDROMUERTE SÚBITADISMORFIA ?¿
DESENCADENANTES HABITUALES DE DESCOMPENSACIÓN EN ECM
Vómitos, ayuno, infección, fiebre, vacunación, cirugía y traumatismo
(Ingesta elevada de proteinas en ECM prot)
Fruta, sacarosa y suspensiones de fármacos
INTOLERANCIA FRUCTOSA
Lactosa, productos lácteos GALACTOSEMIA
Ingesta alta de grasas BETAOXIDACION AG
Ejercicio físico intensoBETAOXIDACION AG
GLUCOLISIS/GLUCOGENOLISISCADENA RESPIRATORIA
OBJETIVOS DE LA CHARLA
• Como Pediatra, considerar la posibilidad de un ECM en el DD de algunas situaciones clínicas
• Sensibilizar acerca de la necesidad de recoger muestras de la manera adecuada siempre antes de iniciar tratamiento
• Proporcionar normas de manejo inicial básico
• Orientar en la metodología de recogida de muestras biológicas en situaciones de éxitus en que una metabolopatía es un diagnóstico posible
Recordar siempre: "Regla de las 3 P"
P : pensar en metabólico
P: pedir pruebas oporturnas
P: poner tto
Cuestiones a tener en cuenta....
1.- ¿CUÁNDO PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UN ECM?
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
3.- MANEJO INICIAL
4.- ¿CÓMO ACTUAR ANTE UN PACIENTE EXITUS EN QUE UN ECM ES UNA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA?
1.- ¿CUÁNDO PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UN ECM?
• Neonatos con enfermedad inexplicada de inicio brusco ó progresivo, especialmente si embarazo y parto normales
• Todos los niños en que se produzca un deterioro agudo con ó sin disminución de conciencia, sobre todo si está precedido de vómitos, fiebre ó ayuno
• Todos los niños con síntomas y signos de acidosis ó hipoglucemia
• Vómitos recurrentes y alteración del nivel de conciencia sin signos neurológicos focales
• Algunas situaciones de disfunción órgano específica (neurológica, cardiaca, hepática, renal, ocular...) ó multisistémica
En neonatos:
• Sintomatología inicialmente inespecífica• Presencia intervalo libre de síntomas• Clínica típica de intoxicación • Considerar posibilidad ECM en caso de deterioro rápido ó síntomas
inexplicados a pesar de obtener resultados normales en las pruebas de rutina
• NO OLVIDAR EN LA ANAMNESIS: -Historia familiar de niños éxitus-Abortos de repetición- Síndrome de HELLP en la madre
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
• GLUCEMIA
• AMONIO EN PLASMA
• EAB
• LACTATO
• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
• GLUCEMIA
• AMONIO EN PLASMA
• EAB
• LACTATO
• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)
HIPOGLUCEMIA
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
• GLUCEMIA
• AMONIO EN PLASMA
• EAB
• LACTATO
• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)
46183
ANÁLISIS INMEDIATO!!!!
VALOR NORMALNeonato: hasta 90 mmol/lResto: hasta 50 mmol/l
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
• GLUCEMIA
• AMONIO EN PLASMA
• EAB
• LACTATO
• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)
CALCULAR AG ( Na +K) –(Cl+HCO3) N<17AG elevado por aumento de aniones
plasmáticos
ACIDOSIS Ó ALCALOSIS
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
• GLUCEMIA
• AMONIO EN PLASMA
• EAB
• LACTATO
• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)
ELEVADO EN SHOCK, HIPOXIA-ISQUEMIA, CARDIOPATÍA Y
VENOPUNCIÓN DIFICULTOSA
VALOR NORMAL
4.5-19.8 mg/dl VENOSO4.5-14.4 mg/dl ARTERIAL
2.- ¿QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM?
• GLUCEMIA
• AMONIO EN PLASMA
• EAB
• LACTATO
• CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)
CETONURIA/CETONEMIAPATOLÓGICA SIN AYUNO Y EN
NEONATOS VALOR PATOLÓGICO> 3'5 mmol/l
3.- MANEJO INICIAL
CANALIZAR VIA VENOSA Y EXTRAER MUESTRAS SANGRE,ORINA Y LCR
TTO SOPORTE-Reducir estrés catabólico
-Reducir consumo de energía
CORREGIR-Deshidratación
-EAB-Hipotermia
-Althidroelectrolítica/iones
-Hipoglucemia
DETENER INGESTA PRODUCTOS TÓXICOS
-Proteinas-Grasas?
-Galactosa?-Fructosa?
S glucosado 10% IV150 cc /kg/día(10 mg/kg/min60 Kcal /kg/día)
+Iones
Insulina si precisa*
3.- MANEJO INICIAL: MUESTRAS
Centrifugar, separar plasma y
suero, congelar a -20
-Hemograma-Bioquímica
completa-Iones-EAB
-Coagulación-Amonio-Láctico-Pirúvico
-Aminoácidos-Perfil acilcarnitinas-Tarjeta papel filtro
SANGRE ORINA
Coger muestra de 30 ml e
inmediatamente congelar a -20.
-Cuerpos cetónicos-pH
-Glucosa-Proteinas
-Color-Olor especial?-Aminoácidos
-Ácidos orgánicos
LCR
Coger varios
tubos secos en
fracciones 1 cc y
congelar a -20.
-Citoquímica-Láctico
-Aminoácidos
SANGRE
Orina
LCR
4.- ¿CÓMO ACTUAR ANTE UN PACIENTE EXITUS EN QUE UN ECM ES UNA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA?
• Ideal: tomar muestras de sangre y orina antes del éxitus
• Éxitus, sospecha de ECM?: RECOGER MUESTRAS POSTMORTEM (si aún no estudios metabólicos)
• Sin diagnóstico, no hay consejo genético
• Imprescindible CONSENTIMIENTO INFORMADO PADRES Ó CUIDADORES
• Resultados fuentes de errores de interpretación (lactato, amonio, aa y carnitinas se elevan, sin significado específico)
¿Qué se debe recoger?• Suero y plasma: tubo hemograma (EDTA) y bioquímica, centrifugar
varios ml.y separar en fracciones de 1-2 ml, congelar a -20
• Sangre seca en papel de filtro: para estudios DNA y acilcarnitinas. Mojar los 4 círculos por ambas caras
• Sangre en EDTA (tubo hemograma): de 3-10 ml (no centrifugar, guardar en nevera, sin congelar). Para estudios de DNA
• Sangre en tubo de heparina sodio: no centrifugar, guardar a temperatura ambiente). Para realización cariotipo
• Orina: por punción suprapúbica ó sondaje. Congelar a -20
• Biopsia de piel: con punzón para obtener disco de unos 3 mmx1mm profundidad. SÓLO VÁLIDA PARA SU PROCESAMIENTO HASTA 24 HS DESPUÉS DEL ÉXITUS. Para determinación de actividad enzimática y estudios moleculares
Muestra Tubo Procedimiento Estudio
SUERO/PLASMA EDTA/bqCentrifugar varios ml., separar fracciones 1-2 ml, congelar a -20
SANGRE SECAPAPEL FILTRO
Mojar 4 círculosDNAAcilcarnitinas
SANGRE ENTERA EDTA
3-10 mlNo centrifugarGuardar en neveraNo congelar
ADN
SANGRE ENTERA HEPARINA SODIONo centrifugarGuardar t ambiente
Cariotipo
ORINAPunción suprapúbica/SondaCongelar -20
Ácidos orgánicos
LCRVarias fracciones 1 ccCongelar inmediatamente
Aminoácidos
BIOPSIA PIELPunzón Tubo seco
Disco 3mmx1mmConservar con SSF
Actividad enzimaticEstudio molecular
Investigaciones básicas a realizar en las muestras:
• Aminoácidos en plasma (y en determinados casos en LCR)
• Ácidos orgánicos en orina
• Acilcarnitinas en sangre seca ó plasma
• Cariotipo si dismorfias
CONCLUSIONES
• Los ECM son enfermedades raras pero en su conjunto afectan a un número considerable de pacientes pediátricos ya que la gran mayoría de ellos se presentan en la infancia.
• El espectro fenotípico de estos trastornos está en continua expansión, así como las opciones terapéuticas y los avances en el diagnóstico.
• Debemos conocer las situaciones de la práctica clínica pediátrica que nos deben hacer considerar la posibilidad de que un paciente presente un ECM dentro de un diagnóstico diferencial más amplio y unas normas de manejo inicial básico.
• Todo ello con el fin de realizar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento precoz para mejorar el pronóstico al paciente.
• Ésto nos permitirá ofrecer consejo genético familiar.
Muchas gracias por
atenderme