Estudio de portación de patógenos multiresistentes: Métodos de vigilancia en IAAS.

DRA. MARCELA C I FUENTES D Í AZ

MEDICO MI CROBIÓLOGO -HOSPITAL CL Í NICO SAN BORJA ARRIARÁN

2 M AY O 2 0 1 6

M A R C E L A C I F U E N T E S D I A Z @ G M A I L . C O M

Qué significa “multiresistencia” Criterios para definir Multi resistencia

MDR: no susceptible a ≥ 1 agente in ≥ 3 categorías de antimicrobianos

XDR: no susceptible a ≥ 1 agente en todas excepto ≤ 2 categorias

PDR: no susceptible a todos los antimicrobianos existentes

http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/public_consultation_clinical_microbiology_infection_article.aspx

50%R OXA – 80%R VA – 40%BLEE - 40%R CBP- 70-80%R CBP 1% CP

Resistencia en Chile 2015, Fuente GCR

Cual es la frecuencia de ellos en Chile Como agentes de IAAS notificadas (Fuente: SICARS 2015)

Neumonia Asociada a VM (102 eventos 2015)

A.baumannii 25% (26%, 28%, 31%, 33%) P.aeruginosa 25% K.pneumoniae 17,9% S.aureus 15,5%

ITU/CUP (921 eventos en serv.medicina 2015)

E.coli 24,4% K.pneumoniae 23,9% E.faecalis 11,8% P.aeruginosa 10%

ITS/CVC (463 eventos 2015):

S.aureus 21,8% S.coag neg 18,9% K.pneumoniae 14,9% P.aeruginosa 8,7%

En casos nuevos por 1000 días estada UCI año 2015 (Fuente: GCR)

Aislamiento y cohortes

Aseo y desinfección

Higiene de manos

Vigilancia de

portadores

Antimicrobial Stewardship

Estrategias para la contención de la resistencia

¿Qué le interesa a IAAS en bacterias multiresistentes?

1. SAMR

2. ERV

3. Enterobacterias BLEE+

4. P.aeruginosa R a carbapenémicos

5. A.baumannii R a carbapenémicos

6. Enterobacterias resistentes a carbapenémicos*

Gram positivos Staphylococcus aureus meticilino resistente Estable en % de resistencia en los últimos 10-15 años (50% R)

Incidencia como agente de IAAS a la baja en los últimos años

En pediatría es aún menor (10-40% R)

5 brotes en los últimos años (SAU) versus 20 de ACBA, >100 CDI (Fuente Sicars)

Publicaciones americanas énfasis su control aunque último año poniendo en duda eficacia/necesidad

No recomendaciones en Chile respecto a vigilancia de portadores.

Epidemiología pareciera no justificarlo (va en baja)

Gram positivos Enterococcus faecium/faecalis vancomicina resistente Bajo vigilancia obligatoria Minsal desde año 2000

Incidencia como agente de IAAS solo destaca en ITS inmunodeprimidos (SICARS: 3er agente en año 2015)

En la práctica múltiples protocolos de vigilancia de portadores según hospital Primer lunes de cada mes en UCIs pacientes >=5 días (Minsal)

A cada paciente trasladado de otro centro

A cada ingreso procedente de otra UCI

En cada traslado interno, etc.

2 brotes en los últimos años en Chile notificados (Fuente Sicars)

ERV

Solo derivación de cepas de origen

CLINICO

Reafirma lo anterior y

establece otras cepas a derivar

No hay nuevas instrucciones

respecto a VIGILANCIA

¿Qué dice la literatura en los últimos 2 años?

Métodos vigentes 1. Cultivos en medios de cultivo caseros adicionados con vancomicina de

ampolla farmacéutica 6 ug/ml

2. Cultivo en medios comerciales ($1000-$1800) 1. chromID VRE (bioMerieux) 2. Agar VRE+Vancomicina 6ug/ml (Linsan) –no cromogénico- 3. Agar VRE ID (BD) 4. CHROMagar VRE

3. PCR (40-80 US$) 1. Xpert 2. Tiempo real

E.faecalis E.faecium Enterococcus spp

No cromogénicos NO DIFERENCIAN ESPECIES

Qué pasa en GN CPO (organizamos productores de carbapenemasa) como Enterobacterias, Pseudomonas y Acinetobacter en que hay incremento de la presión de colonización, hay asociación a mayor infección.

La emergencia de carbapenemasas (CP) en los últimos 15 años ha empeorado la crisis de BLEE que salió de control

La OMS ha considerado los CRE como una de las 3 mayores amenazas para la salud humana. Infecciones invasivas por CRE se asocian hasta 40-50% mortalidad. En los últimos años los casos en algunas zonas de EEUU han aumentado 5 veces

Autoridades han abogado para que existan programas de screening locales y regionales ya que la evidencia muestra que los viajeros son la mayor fuente de diseminación.

En adición a los genes para CRE, frecuentemente estas bacterias portan otros mecanismos de R para otros ATB Panresistencia (aparición en brotes de R a colistin desde 2015)

CRE se ha diseminado en el mundo, hay endemia en países cercanos y ha ido aumentando exponencialmente en Chile

Potencial de diseminación fuera de los hospitales dado que las enterobacterias son comunes en las infecciones de la comunidad

Definiciones CRE:

Incluye enterobacterias resistentes a cualquier carbapenémico o con producción documentada de carbapenemasas y

si es M.morgannii, Proteus spp o Providencia spp que tienen R intrínseca a Imipenem, que sea resistente a otro carbapenémico.

CPE o CP-CRE: enterobacteria productoras de carbapenemasa o enterobacteria resistente a carbapenémico productora de carbapenemasa.

Epidemiología de los CRE-CP (zona endémicas)

KPC: Grecia, Italia, Polonia, Argentina, Colombia, Israel y Norteamerica

En Brasil GES-5 (también KPC, NDM y OXA)

OXA-48 Turquía, Europa, medio este, norte Africa, Norteamérica y Sudáfrica.

NDM: India, Pakistán, UK.

IMP y VIM: EEUU, Grecia, Italia, sur de Francia, Medio Este, Subcontinente Indio, Japón y China.

Hechos en portación de Enterobacterias productoras de carbapenemasa

Riesgo de hacer infección por CRE 16% (0-89% de los colonizados) Mortalidad 30-75% en infectados AJIC 2016; 44:539-543

Detección CRE en muestras enviadas para CDI 2,4-4% (con 6 de cada 10 como

hallazgos) ICHE 2014; 35(1): 82-84

Readmisión de pacientes con KPC es de 20%, OR=3 malignidad y haber usado TGC en hospitalización previa. 78% sigue (+) a los 3 meses; 65% a los 6 meses y 39% al año. Colonización mayor duración si es cultivo clínico que vigilancia (641 días v/s 387 días)

ICHE 2016;37(3)281-288

CPE clearance: baja probabilidad en la misma hospitalización, no testear. >= 3 cultivos (-) separados, en siguiente hospitalización.

ICHE 2015; 36(11):1361-1362

Recurrencia post CRE(-): dentro de 1 año de positivos, 36 recurrieron de 276 que se habían negativizados (13%). Dentro de 6 meses 25%. No testear antes de un año. ICHE 2014;36(8):936-941

Portación en personal de salud en Camerún: 62% del staff tenía algún MDR 76% SAMR, 22% BLEE, AmpC 2% ---Servicios (+) GO 62,5%; UCI 60% ; Cir 55,6%; Neo 46%

Manos 16%, Nariz 60%, Rectal 24%--- médicos 40%, aseo 80%, EU 62,8%, internos 53,8% J Bact Research 2013;

¿Qué dicen las guías? CRE / CP-CRE o CPE: Enterobacterias resistente a carbapenémicos/ enterobacteria resistente a

Carbapenémico por carbapenemasa o enterobacteria productora de carbapenemasa.

1. CDC-USA: Precauciones de contacto empíricas en conjunto con cultivos de vigilancia para pacientes trasladados desde áreas de alto riesgo mientras se obtienen los resultados del screening. Esto puede ser País, Región, Hospital o Servicio sospechoso.

2. Guía CDC-Europeo: hay evidencia que sugiere que screening rectal activo al ingreso al hospital o a un servicio específico y durante un brote puede limitar efectivamente la diseminación de KPC

3. Argentina: cultivo vigilancia en servicio caso índice, ingresos procedentes área alta endemia (países, hosp, servicios) en recto-perirectal (**hasta que no haya nuevos casos 1-2 v/sem c/15 d)

4. En Chile, conclusiones de Taller de GCR 2014 recomienda hisopado rectal a contactos y realizar test NP para detección de actividad carbapenemasa en contexto de caso índice.

1Facility Guidance for Control of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE). November 2015 Update. CDC 2. Clin Microbiol Infect, Vol 20 Supp 1, Jan 2014 . http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/CPE-systematic-review-effectiveness-infection-control-measures-to-prevent-transmission-2014.pdf 3. http://www.sati.org.ar/files/infectologia/2010-kpc-enterobacterias-productoras-carbapenemasas-guias-adaptadas-del-cdc-hicpac.pdf 4. Rev Chil Infect 2015;32(3).:305-318.Taller 5.. Arancibia et al. http://www.scielo.cl/fbpe/img/rci/v32n3/art08-tabla05-1.jpg

Factores a considerar para un programa de screening en el hospital

1. Epidemiología del país, ciudad y del hospital

2. Prevalencia de carbapenemasa por tipo de enzima (antecedentes propios, ISP hosp vecinos de la red)

3. Disponibilidad y costos de salas de aislamientos (vigilar para actuar)

4. Logística para la toma de exámenes apropiada

5. Experiencia en screening (laboratorios)

6. Disponibilidad de 1. Medios de cultivo y/o Biología molecular

2. Test Carba NP o Carba Blue

3. Maldi-tof

Tipos de vigilancia de CRE-CP

• Si no hay casos detectados o son esporádicos

• Seriales si se documenta transmisión

Prevalencias puntuales

• Pacientes de misma habitación (o servicio) de caso índice

• Pacientes manejados por mismo personal que caso índice

• Incluso si se han ido de alta o trasladado dentro mismo recinto

Estudio de contactos

• Áreas alta prevalencia y en brotes

• Focalizar en áreas como UCI o admisión según situación país/hosp

• Aquellos con antecedentes de hospitalización >= 1 noche en últimos 6-12 meses fuera del país al ingreso

Vigilancia activa

Sitios (anatómicos) para hisopear Infect Control Hosp Epidem 2013; 34(1): 56-61

Muestras rectales o de deposiciones recuperan 88% (sensibilidad rango 68-

97%)

Si se agrega inguinal puede aumentar a 100%

Comparador es la suma de todas las muestras, no otro método.

Métodos: 1ª CDC, 2ª directos • Hisopado rectal-perirectal

• Inoculación tórula en tubo BHI 5ml + disco ETP

Incubar 24 hrs

• Traspaso a placa MConkey

Incubar 24 hrs • Colonias Lactosa(+)

• Determinar especie (ID) + Susceptibilidad antibiótica

Incubar 24 hrs

• A Enterobacterias R a CBP hacer determinación de carbapenemasa…

Test NP

• Hisopo se siembra directo en placa cromogena

Incubar 24 hrs

• Colonias sospechosas (rosadas o turquesas) se hace test NP

Si NP (+) continua estudio

• Se ID (por método disponible)

• Derivación para confirmación y/o BM

Total 26-48 hrs

Medios deben tener Sensibilidad suficiente para detectar todo lo que hay (ojalá todas las enzimas)

◦ Clase A: KPC

◦ Clase B: Metalobetalactamasas como VIM, NDM, IMP

◦ Clase D: OXA

Que lo que detecte sea verdad

Que permita detectar bajos inóculos y bajo nivel de producción de CP y nos e pierda entre otras especies

Que oriente hacia la especie o grupos posibles ◦ E.coli

◦ KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter)

Medios cromogénicos CHROMagar KPC (CHROMagar, Francia) Brilliance CRE (thermo Diagnostic, USA)

HardyChrom (Mardy Diagnostics, CA, USA) Colorex KPC (Biomed Diagnostic, OR, USA)

ChromID Carba (bioMerieux, Francia) RambaChrom KPC (Gibson bioscience, USA)

ChromID ESBL (bioMerieux, Francia) Spectra CRE (thermo Diagnostic, USA)

ChromID OXA-48 (bioMerieux, Francia) CarbaSmart (bioMerieux, Francia) ½ placa contiene ChromIDCarba y la otra ½ agar OXA

SuperCarba (bioMerieux, Francia) Agar lactosa drigalski + 0,5mg/lt Ertapenem+cloxa+Zinc

Ren

dim

ien

to d

e d

ifer

ente

s m

edio

s d

e cu

ltiv

o p

ara

scre

en

ing

de

CR

E

Comparación de performance de métodos de screening para detección de KPC usando hisopado rectal o peri-rectal

Método Clase A Clase B Clase D

CDC 6,87x101 8,66x102 5,2x107

ChromID BLEE 7,49x101 4,42x102 --

ChromID Carba 2,11x101 4,42x102 5,5x107

ChromID OXA-48 1x107 -- 3,36x101

CHROMagar KPC 5,89x101 8,93x102 4,62x106

Brilliance CRE 1,12x102 2,86x102 1,45x103

Supercarba 3,16x101 2,5x102 2,98x101

Métodos Moleculares CPO

Métodos Enzimas que detecta Umbral detección UFC/ml

Check MDR Carba Real Time (rectal) VIM-KPC-NDM-OXA-48 103 -105

Hyplex SuperBug ID VIM-IMP-KPC-OXA48-NDM1 No calculado

Eazyplex SuperBug CRE (LAMP) VIM-KPC-NDM-OXA-48

Xpert MDRO (rectal) KPC-NDM-VIM <3x102

NucliSens EasyQ KPC KPC

US$ 10-30 in house US$ 60-80 comerciales

Literatura recomienda PCRq o LAMP en situación de brotes para detección directa

En conclusión, que hacer? 1. Coordinación IAAS-Laboratorio (acuerdo conjunto).

2. Protocolizado: de rápida detección, incluya cepas con bajo nivel de resistencia o en bajo inóculo, consuma poco tiempo laboratorista alta sensibilidad, razonable especificidad, detecte múltiples CP y costo-efectivo

3. Medios para la detección de CP-CRE que incluya al menos test fenotípico Carba NP

Antecedentes:

•Costo protocolo “CDC”vs PCRq = US$23.000 y US$225.000 con prevalencia de 2,7% CRE, hospital 700 camas y screening semanal.

•Canadá US$740 cuesta la espera de paciente “aislado” por 3 días de resultados de un cultivo

Test no moleculares detección carbapenemasa Test Carba NP (casero) Desarrollado por Nordmann-Poirel (microbiólogos franceses) 2012. Permite expresión de actividad carbapenemasa en un medio que vira de color al producirse la hidrólisis del antibiótico Tiempo incubación hasta 2 hrs Es extremadamente sensible pero no permite saber cual CP es. Variantes: • Carba NP tradicional (usa buffer, rojo metilo e

imipenem) • Carba Blue (usa buffer, azul de bromotimol e imipenem) • Carba directo (usa rojo metilo e imipenem)

Test no moleculares detección carbapenemasas

RAPIDEC® CarbaNP (bioMerieux) Mismo principio (comercial)

Inmunocromatografia

Detecta OXA-48 y KPC 5 minutos preparación y 15 reacción 100% S y E

Negativo Positivo débil (OXA23) Positivo

Laurent Poirel, and Patrice Nordmann J. Clin. Microbiol. 2015;53:3003-3008

JAC 2016; 71:1217-1222

Siembra directa en medio cromogénico para CPE

(ChromID Carba o SuperCarba o CarbaSmart)

Negativo

Detener aislamiento

Positivo

Test Carba NP

Positivo

Identificación ESPECIE

Antibiograma (opcional)

Inmunocromatografia KPC

y/o Biología Molecular

Aislamiento individual

Negativo

Detener aislamiento*

Detener o no el aislamiento dependerá de la política local La metodología para la ID especie dependerá de los recursos (automatizada v/s manual) El antibiograma dependerá de la política local, podría hacerse para los 3 CBP y otros ATB como COL, AK…. Por norma nacional, debe derivarse estas cepas a ISP

Para la mayoría de los establecimientos por costo/efectividad y relacionado a la baja prevalencia se optará por método convencional por sobre la biología molecular

Recomendaciones basadas en: Clinical Microbiol Rev Enero 2016 Vol29 Nº1

Vigilancia de portación de otros GN: Pseudomonas aeruginosa Prevalencia 6,2% en UCI. Primer sitio en dar (+) tracto respiratorio

Factores de riesgo: RN bajo peso, VM prolongada, uso ATB (BL)

Hasta un 8,2% positivos al ingreso en unidades oncohematológicas (CMI 2015;21(6))

Sitios colonizados: orina++, deposición+, faríngeo+/-

Cuando vigilar: no hay recomendaciones para screening activo

Literatura muestra que en brotes para estudio de contactos de casos (+).

Tipo muestras (3 sitios) siembra en medios cromógenicos (seguir protocolo de CRE).

Rapidec-CarbaNP 100% S y CarbaNP 100% S

Chile: enzimas VIM (aparentemente endémicas) y algunos brotes con KPC

Vigilancia de portación de otros GN: Acinetobacter baumannii Frecuencia de aislamientos en disminución en Chile. Algunos hospitales tienen endemia-hiperendemia, otros casi 0

¿Cuando vigilar?: no recomendaciones para vigilancia activa

En brote como medida para screening de contactos

Sitios: orofaringe 47%, recto 39%, Axila 27%

Sensibilidad de medios convencionales cromogénicos es menor, se recomienda SuperCarba o ChromID-OXA48 o Cromoagar Acineto (buena S pero mala E). Recordar ACBA tiene OXA-51 crom propia

Para determinación de actividad carbapenemasa: Carba NP no tiene buena S

Rapidec CarbaNP Sensibilidad 86,7%

CarbaAcineto NP Sensibil. 94,7% y 100% E (buffer lisis reemplazado por NaCl 5M y >> inóculo)

En suma ¿Qué vigilar? 1. VRE:

◦ Si, porque MINSAL lo indica. Literatura con opiniones opuestas. Pendiente estudios en Chile.

◦ Método: el disponible, conocemos las limitaciones y baja S del cultivo. Ideal PCR, pero es cara.

◦ Muestra: rectal o perirectal o deposición

2. P.aeruginosa R carbapenémicos (Id A.baumannii) ◦ Si, en brote o hiperendemia para aislamientos/cohortes.

◦ Método: medio cromogénico disponibles para enterobacterias (SmarCarba ideal por su ½ OXA)

◦ Muestra: orina+rectal+faríngeo (ideal)

3. Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos productoras de carbapenemasas ◦ Si, vigilancia activa en traslados de riesgo

◦ Si, en brotes para estudio de contactos

◦ Si, si no hay endemia, prevalencias puntuales esporádicas

◦ Método: Medio cromogénico

◦ Muestra: rectal o perirectal +/- inguinal

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!