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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS

J17-APÁG. 1

REGISTRO DE ENTRADA NÚMERO IDENTIFICATIVO DEL DOCUMENTO

A NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBREEMPR

ESA

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RAO

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MÁQ

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TAS

NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C

TITU

LAR

LOC

AL

NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

D

MÁQ

UIN

A / L

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AL

MARCA DE FÁBRICA

96-97-98 NÚM. REGISTRO ESTABLECIMIENTO-- --

NOMBRE ESTABLECIMENTO

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

FEC

HA

Y FI

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E EMPRESA OPERADORA DE APUESTAS

EMPRESA OPERADORA MÁQUINA TIPO B TITULAR DEL LOCAL

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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS

J17-APÁG. 1

REGISTRO DE ENTRADA NÚMERO IDENTIFICATIVO DEL DOCUMENTO

A NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBREEMPR

ESA

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MÁQ

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C

TITU

LAR

LOC

AL

NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

DIN

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REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBRE

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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS J17-APÁG. 2

SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

EL/LA SUBDIRECTOR/A GENERAL DE JUEGO

EN , A DE DE

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A

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NOTIFICACIÓN AL/ A LA INTERESADO/ADA

EN , A DE DE

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EL/LA JEFE/A DE NEGOCIADO Vº Bº.. EL/LA JEFE/A DE SECCIÓN

EN , A DE DE

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A

INFO

RM

E

EXAMINADA LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA Y LOS ANTECEDENTESOBRANTES EN ESTOS SERVICIOS TERRITORIALES Y CUMPLIENDO CON LODISPUESTO EN EL ARTÍCULO 41, DEL DECRETO 42/2011, DE 15 DE ABRIL DELCONSELL, POR EL QUE SE APRUEBA EL REGLAMENTO DE APUESTAS DE LACOMUNIDAD VALENCIANA, SE ENCUENTRA CONFORME.

VISTOS LOS ANTECEDENTES EXPUESTOS Y EL INFORME FAVORABLE DE LAUNIDAD DE JUEGO, EN USO DE LAS COMPETENCIAS ATRIBUIDAS POR ELREGLAMENTO ORGANICO Y FUNCIONAL VIGENTE DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO AUTORIZO LA BAJA DE LA INSTALACIÓNDE LA MÁQUINA SOLICITADA.

LA PRESENTE RESOLUCIÓN NO PONE FIN A LA VÍA ADMINISTRATIVA,ADVIRTIÉNDOLE QUE PUEDE INTERPONER RECURSO DE ALZADA ANTE EL/LADIRECTOR/A GENERAL DE TRIBUTOS Y JUEGO DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO DIRECTAMENTE, O A TRAVÉS DE ESTOSSERVICIOS TERRITORIALES, EN EL PLAZO DE UN MES, A CONTAR DESDE ELDÍA SIGUIENTE AL DE SU NOTIFICACIÓN, DE CONFORMIDAD CON LODISPUESTO EN EL ART. 114 Y SS. DE LA LEY DE RÉGIMEN JURÍDICO DE LASADMINISTRACIONES PÚBLICAS Y DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOCOMÚN.

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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MARCA DE FÁBRICA

96-97-98 NÚM. REGISTRO ESTABLECIMIENTO-- --

NOMBRE ESTABLECIMENTO

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

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E EMPRESA OPERADORA DE APUESTAS

EMPRESA OPERADORA MÁQUINA TIPO B TITULAR DEL LOCAL

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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS

J17-APÁG. 1

REGISTRO DE ENTRADA NÚMERO IDENTIFICATIVO DEL DOCUMENTO

A NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBREEMPR

ESA

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C

TITU

LAR

LOC

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

EL/LA SUBDIRECTOR/A GENERAL DE JUEGO

EN , A DE DE

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NOTIFICACIÓN AL/ A LA INTERESADO/ADA

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EL/LA JEFE/A DE NEGOCIADO Vº Bº.. EL/LA JEFE/A DE SECCIÓN

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E

EXAMINADA LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA Y LOS ANTECEDENTESOBRANTES EN ESTOS SERVICIOS TERRITORIALES Y CUMPLIENDO CON LODISPUESTO EN EL ARTÍCULO 41, DEL DECRETO 42/2011, DE 15 DE ABRIL DELCONSELL, POR EL QUE SE APRUEBA EL REGLAMENTO DE APUESTAS DE LACOMUNIDAD VALENCIANA, SE ENCUENTRA CONFORME.

VISTOS LOS ANTECEDENTES EXPUESTOS Y EL INFORME FAVORABLE DE LAUNIDAD DE JUEGO, EN USO DE LAS COMPETENCIAS ATRIBUIDAS POR ELREGLAMENTO ORGANICO Y FUNCIONAL VIGENTE DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO AUTORIZO LA BAJA DE LA INSTALACIÓNDE LA MÁQUINA SOLICITADA.

LA PRESENTE RESOLUCIÓN NO PONE FIN A LA VÍA ADMINISTRATIVA,ADVIRTIÉNDOLE QUE PUEDE INTERPONER RECURSO DE ALZADA ANTE EL/LADIRECTOR/A GENERAL DE TRIBUTOS Y JUEGO DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO DIRECTAMENTE, O A TRAVÉS DE ESTOSSERVICIOS TERRITORIALES, EN EL PLAZO DE UN MES, A CONTAR DESDE ELDÍA SIGUIENTE AL DE SU NOTIFICACIÓN, DE CONFORMIDAD CON LODISPUESTO EN EL ART. 114 Y SS. DE LA LEY DE RÉGIMEN JURÍDICO DE LASADMINISTRACIONES PÚBLICAS Y DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOCOMÚN.

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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MARCA DE FÁBRICA

96-97-98 NÚM. REGISTRO ESTABLECIMIENTO-- --

NOMBRE ESTABLECIMENTO

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

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E EMPRESA OPERADORA DE APUESTAS

EMPRESA OPERADORA MÁQUINA TIPO B TITULAR DEL LOCAL

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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS

J17-APÁG. 1

REGISTRO DE ENTRADA NÚMERO IDENTIFICATIVO DEL DOCUMENTO

A NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBREEMPR

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

REPRESENTANTE

NIF APELLIDOS Y NOMBRE

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

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SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE

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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS J17-APÁG. 2

SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

EL/LA SUBDIRECTOR/A GENERAL DE JUEGO

EN , A DE DE

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E

EXAMINADA LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA Y LOS ANTECEDENTESOBRANTES EN ESTOS SERVICIOS TERRITORIALES Y CUMPLIENDO CON LODISPUESTO EN EL ARTÍCULO 41, DEL DECRETO 42/2011, DE 15 DE ABRIL DELCONSELL, POR EL QUE SE APRUEBA EL REGLAMENTO DE APUESTAS DE LACOMUNIDAD VALENCIANA, SE ENCUENTRA CONFORME.

VISTOS LOS ANTECEDENTES EXPUESTOS Y EL INFORME FAVORABLE DE LAUNIDAD DE JUEGO, EN USO DE LAS COMPETENCIAS ATRIBUIDAS POR ELREGLAMENTO ORGANICO Y FUNCIONAL VIGENTE DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO AUTORIZO LA BAJA DE LA INSTALACIÓNDE LA MÁQUINA SOLICITADA.

LA PRESENTE RESOLUCIÓN NO PONE FIN A LA VÍA ADMINISTRATIVA,ADVIRTIÉNDOLE QUE PUEDE INTERPONER RECURSO DE ALZADA ANTE EL/LADIRECTOR/A GENERAL DE TRIBUTOS Y JUEGO DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO DIRECTAMENTE, O A TRAVÉS DE ESTOSSERVICIOS TERRITORIALES, EN EL PLAZO DE UN MES, A CONTAR DESDE ELDÍA SIGUIENTE AL DE SU NOTIFICACIÓN, DE CONFORMIDAD CON LODISPUESTO EN EL ART. 114 Y SS. DE LA LEY DE RÉGIMEN JURÍDICO DE LASADMINISTRACIONES PÚBLICAS Y DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOCOMÚN.

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

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EMPRESA OPERADORA MÁQUINA TIPO B TITULAR DEL LOCAL

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SOLICITUD DE BAJA DE INSTALACIÓN DE MÁQUINA AUXILIAR DE APUESTAS

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REGISTRO DE ENTRADA NÚMERO IDENTIFICATIVO DEL DOCUMENTO

A NIF APELLIDOS Y NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL NÚM. DE REGISTRO

C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

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C. / PL. / AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE

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NIF APELLIDOS Y NOMBRE

C./PL./AV. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. LETRA ESC. PISO PTA.

TELÉFONO FAX MUNICIPIO PROVINCIA CP

SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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SERVICIOS TERRITORIALES DE HACIENDA Y MODELO ECONÓMICO

EL/LA SUBDIRECTOR/A GENERAL DE JUEGO

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E

EXAMINADA LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA Y LOS ANTECEDENTESOBRANTES EN ESTOS SERVICIOS TERRITORIALES Y CUMPLIENDO CON LODISPUESTO EN EL ARTÍCULO 41, DEL DECRETO 42/2011, DE 15 DE ABRIL DELCONSELL, POR EL QUE SE APRUEBA EL REGLAMENTO DE APUESTAS DE LACOMUNIDAD VALENCIANA, SE ENCUENTRA CONFORME.

VISTOS LOS ANTECEDENTES EXPUESTOS Y EL INFORME FAVORABLE DE LAUNIDAD DE JUEGO, EN USO DE LAS COMPETENCIAS ATRIBUIDAS POR ELREGLAMENTO ORGANICO Y FUNCIONAL VIGENTE DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO AUTORIZO LA BAJA DE LA INSTALACIÓNDE LA MÁQUINA SOLICITADA.

LA PRESENTE RESOLUCIÓN NO PONE FIN A LA VÍA ADMINISTRATIVA,ADVIRTIÉNDOLE QUE PUEDE INTERPONER RECURSO DE ALZADA ANTE EL/LADIRECTOR/A GENERAL DE TRIBUTOS Y JUEGO DE LA CONSELLERIA DEHACIENDA Y MODELO ECONÓMICO DIRECTAMENTE, O A TRAVÉS DE ESTOSSERVICIOS TERRITORIALES, EN EL PLAZO DE UN MES, A CONTAR DESDE ELDÍA SIGUIENTE AL DE SU NOTIFICACIÓN, DE CONFORMIDAD CON LODISPUESTO EN EL ART. 114 Y SS. DE LA LEY DE RÉGIMEN JURÍDICO DE LASADMINISTRACIONES PÚBLICAS Y DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOCOMÚN.

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

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