EVALUACION PREOPERATORIA CARDIOVASCULAR PARA CIRUGIA NO CARDIACA

ACC/AHA – 2007 EUROPEAN SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLOR I ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE

MEDICINA PERIOPERATORIA

Conjunto de actividades tecnicocientíficas realizadas por un grupo multidisciplinario en cabeza de un anestesiólogo, en torno a los cuidados de un paciente en tres momentos: antes, en el trans y en el posoperatorio y que propenden la mejor atención, con los mejores desenlaces y al menor costo posible.

IMPORTANCIA DE LA EVALUACION PREOPERATORIA Detección de condiciones

patológicas cardiovasculares y pulmonares que modifiquen la intervención por anestesia, antes de la cirugía para optimización funcional, durante la cirugía para el plan anestésico y posterior a cirugía.

La incidencia de IAM en el perioperatorio en pacientes con previa cardiopatía isquémica es del 1,1% con mortalidad entre 26% y 70%

INTERVENCION PREANESTESICA

INTERVENCION MULTIDISCIPLINARIA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO MEDICO

PREQUIRURGICO

ENFOQUE DE RIESGO

DETERMINANTES DE RIESGO

CLASIFICACION ASA

COMORBILIDAD

TIPO DE CIRUGIA

TECNICA ANESTESICA

TECNICA QUIRURGICA

NIVELES DE EVIDENCIA

ALGORITMO PARA ENFOQUE DE RIESGO Y EVALUACION CARDIACA

RIESGO SEGÚN TIPO DE PROCEDIMIENTO

EVALUACION ESTADO FISICO

FACTORES DE RIESGO PREDICTORES DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULAR

Antecedente de enfermedad isquémica miocárdica.

Historia de Insuficiencia Cardiaca.Diabetes mellitusEnfermedad cerebro vascular Insuficiencia renal crónica – creatinina

mayor 2 mg/dl

EVALUACION DE FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

1. RECOMENDACIÓN CLASE II ADisnea de etiología desconocidaHistoria de insuficiencia cardiaca con

empeoramiento de la clase funcional, y/o sin control ecocardiográfico en los últimos 12 meses.

2. RECOMENDACION CLASE IIBCardiomiopatía sin evaluación previa

de la función ventricular

EKG DE REPOSO DE 12 DERIVACIONES

1. RECOMENDACIÓN CLASE I: Paciente con al menos un factor de riesgo

cardiovascular, y quien va a cirugía vascular

Antecedente de enfermedad coronaria, enf. Arterial periférica, o cerebrovascular que va a cirugía de riesgo intermedio.

2. RECOMENDACION CLESE II APacientes sin factores de riesgo, pero que

van a cirugía vascular.

EKG DE REPOSO DE 12 DERIVACIONES

RECOMENDACION CLASE IIBCon un factor de riesgo en quienes van

a cirugia de riesgo intermedio.RECOMENDACION CLASE III:Pacientes asintomáticos, sin factores

de riesgo, o que van a cirugías de bajo riesgo

EVALUACION CON PRUEBA DE STRESS

RECOMENDACION CLASE I:Paciente con 3 o mas factores de riesgo y

pobre capacidad funcional menos de 4 METRECOMENDACIÓN CLASE II B:Paciente con menos de 2 factores de riesgo,

y menos de 4 MET, quien va a cirugía vascular o de riesgo intermedio.

RECOMENDACIÓN CLASE III: Sin factores de riesgo o programado para cirugía de bajo riesgo.

REVASCULARIZACION PCI - CABG

RECOMENDACIÓN CLASE III:No existe recomendación de

intervención percutanea a cirugía, en enfermedad coronaria estable.

En angina inestable y en infarto agudo de miocardio se siguen algoritmos correspondientes según guías ACC/AHA

CONSIDERACIONES POS PCI

1. Angioplastia con balón sin stent: Para cirugía no cardiaca, tiempo de realización pos angioplastia: 2- 4 semanas y considerar no suspender asa. (Brilakis et al).

2. Stent Bare Metal: cirugía después de 4 a 6 semanas, y menos de 12 meses.

CONSIDERACIONES POS PCI

Stent liberador de medicamento: Recomendación de posponer cirugía a 12 meses pos stent.

Si se realiza cirugía antes de 12 meses, suspender únicamente tienopiridina y reiniciar en posoperatorio inmediato; no suspender asa.

AJUSTE METABOLICO

Glicemia menor de 110 mg/dl, reducción de morbimortalidad.

BETABLOQUEADORES

1. RECOMENDACION CLASE I:Continuar betabloqueadores según

indicación de guía ACC/AHA.2. RECOMENDACIÓN CLASE IIA:Paciente que va a cirugía vascular y en

quien se diagnostica previamente enfermedad coronaria.

3. RECOMENDACION CLASE II B:Con menos de un factor de riesgo y con

indicación de cirugía vascular.

BETABLOQUEADORES

Fening et al: betabloqueador con meta terapéutica de FC menor a 70; mejor pronóstico.

Poldermans et al: Pacientes con B-B, con riesgo intermedio, pueden omitir prueba de stress.

RECOMENDACIÓN: Frecuencia cardiaca menor de 65.

ESTATINAS

1. RECOMENDACION CLASE I: No suspender tratamiento con estatinas en el perioperatorio.

2. RECOMENDACION CLASE IIA: Uso de estatinas en paciente con cirugía vascular, independientemente de factores de riesgo.

3. RECOMENDACIÓN CLASE IIB: 1 o mas factores de riesgo, y que van a cirugía de riesgo intermedio.

ESTATINAS

Metanálisis, Hindler et al:Reducción de la mortalidad 44%, con

uso preoperatorio de estatinas.

AGONISTAS ALFA 2

RECOMENDACIÓN CLASE IIB: Meta- análisis 2003: disminución de

isquemia miocardica RR 0,49 ( IC 95% 0,3 – 0,8 )

RECOMENDACION SOBRE MARCAPASOS Y CARDIODESFIBRILADORES

Valoración y ajuste previo de dispositivo, 3 a 6 meses previo a cirugía mayor o cirugía donde se prevee uso prolongado de electrocauterio.

Pacientes marcapasos dependiente. Programación en modo asincrónico durante procedimiento o uso de imán sobre dispositivo durante procedimiento.

Cardiodesfibriladores: Algoritmo de respuesta a taquiarritmia y fibrilación desactivado.

ENFOQUE PREANESTESICO

PREDICTORES MAYORES

ACTIVIDADES

Síndromes coronarios inestables ( angina inestable, IAM en curso, o últimos 2 meses ).

Insuficiencia cardiaca Enfermedad Valvular

severa Arritmias Cardiacas

Evaluación de función ventricular.

Estratificación no invasiva vs invasiva.

Valoración por cardiología.

ENFOQUE PREANESTESICO

PREDICTORES INTERMEDIOS ACTIVIDADES

Angina estable IAM mayor a dos

meses Insuficiencia cardiaca

compensada. Diabetes mellitus

Evaluación de función ventricular.

EKG de 12 derivaciones.

Valoración por medicina interna.

ENFOQUE PREANESTESICO

PREDICTORES MENORES

ACTIVIDADES

HTA Alteraciones

inespecíficas en EKG

Solicitud de pruebas diagnósticas según grupo de edad y sexo.

ESCALA DE GOLDMAN

ESCALA DE GOLDMAN

GRACIAS