Prebióticos y Probióticos en Prevención de IAAS

Dr. Luis Delpiano MéndezCurso IAAS – SOCHINF

Santiago, agosto 2017

Agenda

¨ Generalidades¨ Microbioma y relación con salud¨ Definiciones pre y probióticos¨ En IAAS gastrointestinales: ATB, C difficile¨ En IAAS tracto respiratorio: NAVM¨ Conclusiones

Sin conflictos de interés para esta presentación

Generalidades¨ Como seres humanos vivos, somos un soma

acompañados de una multitud de bacterias.¨ En número, estas bacterias superan largamente

nuestras células somáticas y germinales.¨ En últimos años, ha tomado gran importancia la

naturaleza y complejidad de estos microorganismos.¨ Impacto de dos grandes proyectos 2007:

Human Microbiome Project (HMP) y Metagenómica deTracto Intestinal Humano (metaHIT), impulsaron eltérmino y estudios posteriores.

Annu. Rev. Med. 2013. 64:145–63 – Nature Review 2013:13:790-801

Inicio• Flora microbiana o comensal

Actual• Microbiota o Microbioma

Definición

• “Conjunto de organismos (comunidades microbianas y sus genes) que se localizan de manera habitual en distintos sitios corporales (cutánea, ocular, vaginal, respiratoria, GI, etc.)

Investigación del Proyecto del Microbioma Humano, comenzó a identificar y mapear los tipos ycantidad de bacterias en distintaslocaciones corporales.

El microbioma de una persona, es particular, es diferente a otras en especies y cantidad.

Microbioma

¨ En salud, el microbioma es esencial para elmetabolismo, protección contra algunospatógenos y maduración del sistema inmune.

¨ Así también, el sistema inmune determina lacomposición del microbioma a lo largo de lavida.

¨ Una alteración de la composición delmicrobioma o “disbiosis” se correlaciona conenfermedad en el ser humano.

Annu. Rev. Med. 2013. 64:145–63

Somos lo que comemos !!Somos las bacterias que nos colonizan!!

Enterotipo 2Prevotella

Enterotipo 1Bacteroidetes

DefinicionesProbióticos: microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped cuando se administran en cantidades adecuadas.

(Lilly Stillwell,1965)

Prebióticos: ingredientes fermentados selectivamente que dan lugar a cambios específicos en la composición y/o actividad de la flora gastrointestinal, beneficiando así la salud del huésped.

(Gibson-Roberfroid,1995)

Simbióticos: productos que contienen prebióticos y probióticos

Posbióticos: sustancias producidas por los probióticos que ejercen efectos metabólicos y/o inmunomoduladores en el huésped.

(Rescigno, 2012)

Psicobióticos: organismos vivos que, cuando se consumen en cantidades adecuadas, producen un beneficio en la salud de pacientes con trastornos psiquiátricos. (Dinan, 2013)

Nuestras interacciones hospitalarias

Antimicrobianos

Fármacos,Quimioterapia

Muerte de bacterias “infecciosas” pero con alteración del microbioma.“ DAÑO COLATERAL”: problemas digestivos, o sistémicos o nueva infección (es).

Modificamos microbiomas (intestinal) y/o alteramos su metabolismo:

“DAÑO COLATERAL”

Microbioma equilibrado = salud

Enfermedad gastrointestinal

Enfermedad respiratoria

Probióticos en prevención IAAS

¨ Pacientes con ATB, agregan FR para enfermedad por C difficile con generación de toxinas.

¨ Alteración del microbioma resulta evento crucial¨ Para ERV, la alteración de la microbiota (traslocación), con

reducción de los BGN y anaerobios es factor clave.¨ Cambios en susceptibilidad a ATB en Enterobacterias Gram

negativas, han sido promovidos por el uso de antimicrobianos con cambio paralelo en el microbioma.

Probióticos en enfermedad diarreica

Concluye:¨ Existe moderada calidad de evidencia que sugiera efecto protector de

probióticos en prevenir diarrea por ATB.¨ En esta revisión se encuentra efecto probiótico:

(RR 0.46; IC 95% 0.35 - 0.61) con un NNT of 10.¨ Entre lo varios evaluados, Lactobacillus rhamnosus o Saccharomyces

boulardii en dosis de 5 a 40 billones de UFC/día pueden ser apropiadoscon NNT moderado y bajos efectos adversos.

¨ Existe reporte de RAM en inmunocoprometidos y en usuarios de CVC.¨ Hasta que no se disponga de mejores estudios, se debe evitar su

indicación, en particular en población con factor de riesgo para RAM.

Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrheaReview InterventionAuthors Joshua Z Goldenberg, Lyubov Lytvyn, Justin Steurich, Patricia Parkin, Sanjay Mahant, Bradley C JohnstonFirst published: 22 December 2015 - Editorial Group: Cochrane IBD GroupDOI: 10.1002/14651858.CD004827.pub4

De probióticos: nada!!!!!

Incluye trabajos en población de adultos, con referencias 2011-2012 y 2013*

UI: No resueltoRNM: No recomienda TX: tratamientoR.CDI: prevención recurrenciaAR: Área de investigación

Discusión: Recientemente , un grupo deexpertos propuso recomendar utilización de 2especies de probióticos (L. acidophilus CL1285y L. casei LBC80R), para DACD. Aunquerevisiones y metaanálisis reportan efectoprotector y algunas publicaciones mencionanuso potencial; los que exploran la contribuciónde probióticos a prevención están limitados poralta heterogeneidad, sesgos y poderinadecuado.Estas limitaciones, hacen que la “evidencia” aunsea insuficiente para su recomendación.

Heterogeneidad, sesgos, riesgos de enfermedad por CD, variabilidad en las dosis, soporte financiero de los

estudios

Microbioma y Enfermedad respiratoria

¨ En patogénesis de neumonía hospitalaria, se menciona como componente critico el reemplazo de flora normal del orofarinx por flora entérica o ambiental, la que por mecanismo aspiración llega al tracto respiratorio inferior.

¨ A diferencia de postulados previos se sabe que existe un microbioma pulmonar (técnicas de secuenciación génica), que varia en salud o enfermedad.

¨ Microbioma normal pulmonar, se asemeja al orofaríngeo, pero con varios log menos de concentración.

¨ Evaluación 107 pacientes, con muestras de placa dental (848) y aspirado traqueal de pacientes en VMI, muestra control post extubación de placa dental.

¨ Aseo dental con SF, 4 veces al dia.¨ Colonización progresiva de placa dental en 43 pacientes

con S. aureus y 23 Pseudomonas aeuruginosa.¨ Mismos patógenos fueron recuperados desde aspirado

traqueal y del TOT.¨ Análisis post extubación: 70% pacientes con S. aureus y

50% con P. aeruginosa, revirtieron colonización a flora “habitual”.

¨ Refuerza concepto de cambio en microbioma de sujetos al estar con VMI.

¨ Describe cambio en microbioma intestinal y pulmonar durante la sepsis y SDRA.

¨ En SDRA, aumenta presencia de Bacteroides spp. a nivel pulmonar (en sujetos sanos: 3%).

¨ En RN con SDR y NAVM posterior, al día 3 de VM: aumentan aislamientos de Klebsiella, Acinetobacter y Streptococcus spp respecto grupo control SDR sin NAVM.

Microbioma fúngico:¨ En pacientes críticos, progresivamente aumenta la

colonización por Candida spp.¨ Terapia ATB no aumenta este cambio o “shift”¨ Candidiasis invasora, no se relaciona con este shift a

dominancia de Candida en microbioma pulmonar; pero se asocia a aparición de NAVM bacteriana actuando como un marcador de disbiosis.

¨ Un microbioma sano, es factor preventivo de patología.¨ Efecto a nivel pulmonar de probióticos?¨ En modelo animal:• En ratones la administración de Lactobacillus casei por

2 días antes de instilación de S pneumoniae, mostró altos niveles de Acpos séricos y aumento de IgA respecto controles.

• Trasplante de microbiota fecal en ratones infectados, se observa mejoría también de microbioma pulmonar de ratones; además del recuento de FNTα e IL-10.

¨ ECR, 150 niños < 12 años¨ Reclutamiento 2011 a 2013, VM > 48 hrs.¨ Probióticos desde día ingreso, dos veces al día, hasta 7

días post egreso UCIP.¨ Cápsulas con los siguientes millones UFC de:

Lactobacillus acidophilus (700), Bifidobacterium longum (400), Lactobacillus rhamnosus (400), Lactobacillus plantaris (300), Lactobacillus casei (300), Lactobacillus bulgaricus (300), Bifidobacterium infantis (300), Bifidobacterium breve (300), Streptococcus thermophilus (300).

Intervención segura y con reducción significativa de NAVM en niños

Randomized Controlled Study of Probiotics Containing Lactobacillus casei (Shirota strain) for Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia

¨ ECR, 150 pacientes adultos en VM > 72 hrs.¨ Intervención (n=75), 80 ml de probiótico una vez al día.¨ Diagnóstico de NAVM: 24 v/s 29% (p=0.46).¨ Tasa incidencia: 22,64 v/s 30,22 x 1.000 días VM

(p=0.37).¨ Menor cultivo cepas MR en cavidad oral de pacientes

con probiótico.¨ Sin diferencia mortalidad en ambos grupos.

J Med Assoc Thai 2015;98:253-9.

¨ ECR, en adultos con VM > a 72 hrs.¨ Intervención: 1 x 1010 UFC Lactobacillus rhamnosus GG,

por dos veces al día.¨ 2013 a 2014 en 14 UCI de USA y Canadá.¨ N= 150. Seguimiento 2.107 días.¨ Evalúa seguridad y eventos durante esta fase , para

finalmente dar inicio a un gran ensayo prospectivo controlado y randomizado de evaluación, pronto a iniciar desarrollo.

Conclusiones

¨ Un microbioma en equilibrio impacta en salud¨ Probióticos constituyen herramienta pro salud

en varias aspectos de la vida diaria.¨ Estudios heterogéneos, diferentes probióticos,

sesgos etc…¨ Sin clara evidencia en prevención IAAS del tipo

diarrea asociada a ATB o asociada a C difficile, tema no resuelto en prevención NAVM.

Gracias por atención…………