practica clÍnica del mÉdico de familia · terapéutica de los inhaladores? 5 dr martínez pastor...
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Dr Martínez Pastor
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Antonio Martínez PastorUnidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria
Murcia. Abril 2006.
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1 Médico de familia atiende una media de 1800 (1200-2.400) Tarjetas Sanitarias (TIS)1 Mes de actividad:– 900-1100 consultas médicas con presencia física del
paciente. Aproximadamente 40-45 pacientes/día– 300 consultas administrativas fuera de consulta: partes
de baja, recetas de crónicos, informes para ISSORM, balnearios, juzgado,...
Tº de dedicación medio en consulta: 5´x PacienteOtras funciones del médico de familia: docencia, investigación, sesiones clínicas, sesiones de E.A.P., etc.
PRACTICA CLÍNICA DEL MÉDICO DE FAMILIA
PRACTICA CLÍNICA DEL MÉDICO DE FAMILIA
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20% de las recetas no son utilizadas50% de los fármacos no son consumidosExistencia de enorme variabilidad en la interpretación de las instrucciones médicasDiferentes estudios evidencian que un 50% de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito
CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN AP
CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN AP
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Acción directa sobre el órgano dianaMáximo efecto terapéutico con mínima dosisMínimos efectos secundariosInicio de acción rápidoDuración suficiente
VENTAJAS DE LA VIA INHALATORIAVENTAJAS DE LA VIA INHALATORIA
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El efecto terapéutico de los fármacos inhalados depende de la cantidad de fármaco depositado en las vías aéreasinferiores, y éste a su vez, de la realización de una técnica de inhalación correcta (*)
¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?
(*) Newman SP et al.: Deposition of pressuriced aerosols in the human respiratory tract. Thorax 1981; 36: 52-55.
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Neumología . Unidad de Investigación y Docencia. Hospital Morales Meseguer. Murcia
Cantidad de fármaco depositado en vía aérea
Habilidad en la autoadministración
BENEFICIO TERAPÉUTICO
¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?
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- Entre el 61 y 77% de pacientesutilizan de forma incorrecta los inhaladores 1.- Entre el personal sanitario (enfermería y médicos ), sólo el 22 %tienen nivel de destreza suficiente2.
¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?
1. Larsen JS. J Asthma 1994; 31(3): 193 - 199.
2. Félez MA. Rev Clin Esp 1991; 188: 185 - 187.
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La técnica de administración de fármacos inhalados en Atención Primaria y en general en nuestro Sistema Sanitario es deficiente, tanto en los pacientes como en la Enfermería encargada de su cuidado.
¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?
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Estudios adhesión en asmaEstudios adhesiEstudios adhesióón en asman en asma
Año n Fármaco Vía Cumplimiento
Steenhoek 1984 185 Teofilina Oral(2 comp/día)
67%Spector et al 1986 19 Cromoglicato Inhalatoria
(MDI)46%
Teofilina Oral(2 comp/día)
79%Kelloway et al 1994 119
Esteroide Inhalatoria(MDI)
54%Bosley et al 1994 102 Esteroide Inhalatoria
(Turbuhaler)30%
Braunstein 1996 200 Nedocromil Inhalatoria(MDI)
14%Chung et al 1997 47 Zafirlukast Oral
(2 comp/día)67%
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¿QUE APORTAN DIFERENTES ESTUDIOS
AL CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LOS
DISTINTOS DISPOSITIVOS DE
FARMACOS INHALADOS?
¿QUE APORTAN DIFERENTES ESTUDIOS
AL CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LOS
DISTINTOS DISPOSITIVOS DE
FARMACOS INHALADOS?
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Plaza, V. ; Sanchis, J. Medical Personnel and Patient Skill in the Use ofMetered Dose Inhalers: A Multicentric StudyRespiration 1998;65:195-198
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100
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100% de personas con maniobra correcta
Estudio multicéntrico técnica cartucho presurizado (n = 1.640)
Respiration 1998;65:3
% %
Enfermería Médicos
1528
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Pacientes
¿Toman correctamente el inhalador?
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¿Utilizan correctamente los inhaladores los pacientes de una farmacia comunitaria?
D. Barris Blundell, C. Rodríguez Zarzuelo, B. Sabio Sánchez, B. Garrido Jiménez, A. Martínez-Rey Jiménez, J.L. Gutiérrez AlvarezPharm Care Esp 2004;6(1): 25-31
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Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1): 25-31
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Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1): 25-31
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Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1): 25-31
Conclusiones del estudio:• Se ha evidenciado que en nuestro entorno un elevado porcentaje de pacientes realiza de forma incorrecta la técnica de inhalación, principalmente con ICP.• Será necesario revisar el servicio de dispensación activa para mejorar la educación sanitaria en manejo de SI entre los pacientes.
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Lone Agertoft and Soren Pedersen. LungDeposition and Systemic Availability ofFluticasone Diskus and BudesonideTurbuhaler in Children
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 779-782
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• Se estudió la deposición pulmonar en 15 niños con edades comprendidas entre los 8 y 14 años.
• Los niños tenían asma leve e inhalaron dosis nominales similares de los dos fármacos y a continuación se midieron las concentraciones plasmáticas, evitando la absorción gastrointestinal con carbón vegetal. • Para tener valores de referencia, ambos fármacos se administraron por vía intravenosa.
• La absorción pulmonar, que se da por supuesto que es igual a la deposición pulmonar, después de la inhalación por el Turbuhaler se calculó en un 30,8% y del 8% después de Diskus, con un coeficiente de variación del 24 y 61%, respectivamente para ambos inhaladores.
Lone Agertoft and Søren Pedersen. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 779-782
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El estudio demuestra que algunos niños que utilizan Diskus sólo obtienen de un 3 a un 4 por ciento de la dosis nominal del corticoide del inhalador y que la mayor parte del fármaco se depositará fuera de las vías respiratorias.
En general, esto puede afectar tanto a la eficacia clínica como al perfil de efectos secundarios del preparado
Lone Agertoft and Søren Pedersen. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 779-782
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KF Rabe, PA Vermeire, JB Soriano, and WC MaierClinical management of asthma in 1999: the AsthmaInsights and Reality in Europe (AIRE) studyEur. Respir. J., Nov 2000; 16: 802 - 807.
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CUMPLIMIENTO DE GUCUMPLIMIENTO DE GUÍÍAS EN EUROPAAS EN EUROPA
DIRECTRICES GINA
No visitas a Urgencias
Mínima necesidad de medicación de rescate
ESTUDIO AIRE
46% presentó síntomas diarios y el 30% alteraciones del sueño una vez/semana
30% visitó el S. de urgencias o a su médico, en el último año
Mínimos (ideal ninguno) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnos
Episodios mínimos (no frecuentes)
Sin limitaciones de las actividades cotidiana, incluyendo el ejercicio físico
61% tuvo episodios graves
63% precisó medicación de rescate en el mes previo
63% presentó limitación de las actividades, incluido el ejercicio
17% de adultos y 43% de niños faltaron al trabajo / colegio
Tener normal o cerca de lo normalidad la función respiratoria (variabilidad FEM < 20%)
No se les había practicado una prueba de función pulmonar al 50 % de los pacientes
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PacientesPacientes realmenterealmente controladoscontrolados
No controladosControladosSólo el 5%
Rabe et al. Eur Respir J 2000
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Motivos para un mal controlMotivos para un mal control
•• Mala percepción de los síntomas• Tratamiento inadecuado o insuficiente• Falta de información y educación• Mala adherencia al tratamiento• Persistencia de los agentes etiológicos• Tabaquismo, nivel socio-económico• Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos
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“Administración Inadecuada de Fármacos Inhalados en
Hospitalización”
““AdministraciAdministracióón Inadecuada de n Inadecuada de FFáármacos Inhalados en rmacos Inhalados en
HospitalizaciHospitalizacióónn””J M Sánchez Nieto, L
Alemany Francés, J Caballero Rodríguez, MA Franco Campos, L Paz Ramírez, P López
Martínez.BECA PROGRAMA EMCA. 1997 (expte.: 978509).
HOSPITAL MORALES MESEGUER
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Problema asistencial
Análisis del problema
Medir: Criterios
Medidas de intervención
(Re) evaluación
¿ Mejora?
Problema asistencial
Conocimiento y destreza inadecuadas por parte de Enfermería en la administración de Fármacos inhalados
Poca destreza en los pacientes que precisan medicación inhalada en la autoadministraciónde los dsipositivos de inhalación.
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Problema asistencial
Análisis del problema
Medir: Criterios
Medidas de intervención
(Re) evaluación
¿ Mejora?
Análisis del problema
Demostración individualizada de la destreza en la autoadministración de FI con los dispositivos “presurizados y en “polvo seco”.Test de preguntas cortas dirigido a personal de Enfermería para determinar conocimientos teóricos sobre dispositivos de inhalación.
Enfermería
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Problema asistencial
Análisis del problema
Medir: Criterios
Medidas de intervención
(Re) evaluación
¿ Mejora?
Análisis del problema
Encuesta-demostración individualizada de la destreza en la autoadministración de Fármacos inhalados con dispositivos “presurizados y en “polvo seco”.
Pacientes
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Problema asistencial
Análisis del problema
Medir: Criterios
Medidas de intervención
(Re) evaluación
¿ Mejora?
Medir el problema
CriteriosPacientes y Enfermería
Criterio 1: Agita el cartuchoCriterio 2: Carga el dispositivo (“polvo seco”)Criterio 3: EspiraCriterio 4: Inspira justo antes de disparar el cartuchoCriterio 5: Inspiración fuerte y enérgica (“polvo seco”)Criterio 6: ApneaCriterio 7: 3 preguntas cortas sobre el dispositivo tipo CPCriterio 8: 3 preguntas cortas sobre el dispositivo tipo PS
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Problema asistencial
Análisis del problema
Medidas de intervención
(Re) evaluación
¿ Mejora?
Medidas de Intervención
Pacientes / EnfermeríaMedir: Criterios
Programa de Formación
Formación de Monitores
Conocer la habilidad
Talleres de Adiestramiento
Pacientes Enfermería
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Problema asistencial
Análisis del problema
Medidas de intervención
(Re) evaluación
¿ Mejora?
Medidas de Intervención
PacientesMedir: Criterios
Grupos de 10 pacientesTaller de Adiestamiento
Corrección erroresExplicación visual
Evaluación y anotación fichas
Discusión y preguntas
Seguimiento
Demostración práctica
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RESULTADOS PACIENTES
CriterioCr 1. agita
Cr 2. carga
Cr 3. espira
Cr 4. inspiracartucho
Cr 5. inspiraPolvo seco
Cr 6. apnea
% cump.ANTES
% cump.DESPUES
MEJORAABSOLUTA
NIVELSIGNIF.
72, 2
98, 1
48, 1
44, 4
90, 7
33, 3
94, 4
100, 0
72, 2
87, 0
92, 6
40, 7
22, 2
1, 9
24, 1
42, 6
1, 9
7, 4
P< 0,01
P< 0,01
P < 0,01
No signif.
No signif.
No signif.
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RESULTADOS ENFERMERIA
CriterioCr 1. agita
Cr 2. carga
Cr 4. inspiracartucho
Cr 5. inspiraPolvo seco
Cr 6. apnea
% cump.ANTES
% cump.DESPUES
MEJORAABSOLUTA
NIVELSIGNIF.
84, 6
92,3
71, 2
55, 8
65, 4
57, 7
98, 1
94, 2
88, 5
75, 0
78, 8
78, 8
13, 5
1, 9
17, 3
19, 2
13, 4
21, 1
P< 0,05
P< 0,05
P< 0,05
Cr 7. TestCartucho
67, 3
36, 5
82, 7
88, 5
15, 4
52, 0
P< 0,05
P< 0,001
P< 0,05
Cr 3. espira
Cr 8. TestPolvo seco
No signif.
No signif.
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RESULTADOS PACIENTES
6 4 3 1 5 2
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6 3 4 5 1 2
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
150
100
50
0
Area de mejora conseguida
52%
Antes (n=58) Después n=54
38
36 30
15
6 1
32
15
7 4 3 0
76%
88%94% 100
%100%
28%
54%
76%
87%98% 100
%
%
%
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CONCLUSIONES (I)
Los pasos más importantes en la maniobra de inhalación (inspiración y apnea) con los dispositivos testados, se realizan incorrectamente en más de dos tercios de los pacientes y personal sanitario.
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2 El paso de la maniobra de inhalación más incumplido por los pacientes fue la apnea y en Enfermería, la coordinación inspiración-pulsación con el “cartucho presurizado”.
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CONCLUSIONES (II)
La destreza con el dispositivo en “polvo seco” es superior a la mostrada con el “cartucho” tanto en pacientes como en profesionales sanitarios.
3
El nivel de conocimientos teóricos sobre los dispositivos de inhalación entre los profesionales sanitarios evaluados, es extremadamente bajo, produciéndose tras el Programa de Formación una mejora significativa.
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CONCLUSIONES (III)
A pesar de la Mejora conseguida, en los pacientes sigue siendo mal realizada la apnea, por lo que se debe dedicar una especial atención a esta maniobra, por parte del profesional sanitario encargado del adiestramiento.
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Alemania
Italia
BelgicaHolanda
España
SueciaUK
INSPIREINSPIREININternationalternational aaSSthmathma PPatientatient IInsightnsight RREEsearchsearch
15th Annual Congress of theEuropean Respiratory Society in Copenhagen, 17-21 september 2005
USA
Canada
Australia
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INSPIRE: Objetivos
Evaluar el control del asma en pacientes con tratamiento preventivo.
Analizar la opinión del paciente sobre la variabilidaddel asma y su influencia sobre la administración y en las actitudes hacia el tratamiento.
Valorar el punto de vista del paciente sobre el impactoque el asma tiene en su vida cuando perciben queestán empeorando.
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TratamientoTratamiento prescritoprescrito porpor susu mméédicodico
Combinación fija
56%CI sin LABA
33%
CI + LABA11%
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Base: Todos los respondedores (n=2,406)
Un 74% de Un 74% de pacientespacientes usabausabamedicacimedicacióónn de de rescaterescate a a diariodiarioUsoUso de de ββ22 (puffs/(puffs/ddííaa en la en la úúltimaltima semanasemana))
Pacientes (%)
0 10 20 30 40 50
9+
5-8
3-4
1-2
ninguno
Núm
ero
de i
nhal
acio
nes
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Resumen del ACQ-6 Buen control: 0.0 a 0.74Control No óptimo: 0.75 a 1.5Mal control: 1.5+
50 % Mal control 50 % Mal control 330 % Buen control
20 % Control No 20 % Control No óóptimoptimo
SSóólo el 30% de pacientes cumpllo el 30% de pacientes cumplíía criterios a criterios de Buen control segde Buen control segúún el ACQn el ACQ
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DiscordanciaDiscordancia pacientepaciente /ACQ en la /ACQ en la valoracivaloracióónn del control del del control del asmaasma
Relativamente bien
97%97%
89%89%
57%57%
Proporción de asma ‘relativamente bien controlado’ en la semana previa
Bien controlado por ACQ
No bien controlado por ACQ
Mal controlado por ACQ
Relativamente bien
Relativamente bien
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VariabilidadVariabilidad del del AsmaAsmay y respuestarespuesta del del
pacientepaciente
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0 10 20 30 40 50 60
Base: Todos los respondedores (n=2,406)
El 84% de los El 84% de los pacientespacientes reconocereconoce quequesusu asmaasma eses variablevariable
Pacientes (%)
84%
Sin cambios
Estacional
Mensual
semanal
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Base: Todos los participantes (n=2,406)
Un 60% de Un 60% de pacientespacientes identificanidentifican signossignos o o seseññalesales antes del antes del agravamientoagravamiento
Pacientes (%)
0 10 20 30 40 50 60 70
Si
No
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Base: Todos los participantes que sufrieron signos o avisos (n=1,596)
SignosSignos o o avisosavisos: : ssííntomasntomas de de asmaasma
Pacientes (%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
sibilancias aisladas
Tos
Opresión
Resfriado/catarro
Disnea
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Intérvalo de “ 6 días” entre la aparición de “avisos” y los síntomas de empeoramiento
Signos o Avisos
3.5 días
Síntomas empiezana hacerse
Preocupantes2.2 días
Síntomas al empeorarse
Recuperación5.6 días
Media del inicio5.7 días
Media de recuperación5.6 días
Datos de todos los participantes que
identficaron ”signos”n=1596
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Ajuste precoz del β2 y tardío del CIen la exacerbación
CI & LABA
CI sin LABASeretideSymbicort
0
1
2
3
4
5
Bien Signos/ avisos
Exacerba-ción
Recupera-ción
Media de pufs por díade β2
0
1
2
3
4
5
Bien Signos/ avisos
Exacerba-ción
Recupera-ción
Media de pufs por díade CI
No ajusteprecoz
Ajuste
precoz
Incremento > 4 en
exacerbación
Incremento > 2 en
exacerbación
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Paradojas en el tratamiento durante el Paradojas en el tratamiento durante el empeoramiento del asmaempeoramiento del asma
β2 no tiene efecto sobre la inflamación subyacente
Uso de β2 < CI cuando el paciente esta bien [OK] Pero el uso de β2>> CI cuando el paciente empeora
β2 se ajusta desde el primer signo de aumento de síntomas
Los CI tratan & previenen la inflamación subyacente
Con independencia del tratamiento los pacientes aumentan la dosis del CI en el empeoramiento
¿No se ajusta precozmente el CI y no se previene el empeoramiento?
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El 50% de El 50% de pacientespacientes aumentanaumentan susu tratamientotratamiento de de mantenimientomantenimiento durantedurante un un empeoramientoempeoramiento
Base: Todos los participantes (n=2,406) Base: Todos los parcipantes (n=2,406)
No aumento48%
Acción del paciente
Aumento 52%
Instrucciones del Médico
No aumento
68%
Aumento32%
NoAumento
48%
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RepercusiRepercusióón del asma n del asma en la vida del pacienteen la vida del paciente
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0 20 40 60 80
Ejercicio y actividad física
Ocio
Actividad social
Trabajo
Relaciones íntimas
Tiempo destinado a la familia
Base: Todos los participantes (n=2,406)
ImpactoImpacto del del asmaasma en en todostodos los los aspectosaspectos de de susu vidavida diariadiaria
Proporción informada de actividades limitadas /interrumpidas por el asma…
Pacientes (%)
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0 20 40 60 80 100
Siento miedo cuandomis síntomas se
hacen preocupantes
Interferencia con mivida diaria
Necesidad de ir alMédico o al Hospital
Crisis súbitas ante mifamilia
Me siento diferente deotras personas
De acuerdoEn desacuerdo
InterferenciaInterferencia del del asmaasma en la en la vidavida diariadiariadel del pacientepaciente durantedurante un un empeoramientoempeoramiento
Pacientes (%)
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Actitudes del paciente Actitudes del paciente en el tratamiento del en el tratamiento del asmaasma
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0 20 40 60 80 100
Capaz
No capaz
Base: Todos los participantes (n=2,406)
La mayoría de pacientes se sienten capaces de realizar el automanejo
Muy Bastante
Pacientes (%)
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Los Los pacientespacientes prefierenprefieren regregíímenesmenes flexiblesflexibles de de tratamientotratamiento
Pacientes (%)
0 10 20 30 40 50 60 70
Utilizo mimedicaciónregular y ↑ cuandosea necesario
Prefiero ajustar elCI al cambiar miasma
Soy capaz detratar mi asma
Algo de acuerdoMuy de acuerdo
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0 20 40 60 80 100
Deseo una mejoríainmediata
Estoy seguro deintervenir
precozmente
Muy de acuerdo Bastante de acuerdoBase: Todos los respondedores (n=2,406)
PreferenciaPreferencia de los de los pacientespacientes porpor unaunaintervenciintervencióónn precozprecoz y el y el alivioalivioinmediatoinmediato
Pacientes (%)
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Conclusiones INSPIREConclusiones INSPIREMuchos pacientes: Asma no bien controlado a pesar del uso regular de combinaciones o CI.
Asma: impacto negativo sobre la percepción de calidad de vida relacionada con su estado de salud.
Pacientes: Reconocen y tratan espontáneamente los agravamientos aumentando la medicación si bien a dosis subóptimas.
Intervalo entre inicio y acné de agravamiento: periodo para un mejor autotratamiento y asi reducir-prevenir los síntomas y las exacerbaciones
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Régimen terapéutico:– Sencillo– Mínimos cambios
Paciente:– Gravedad– Tratamiento efectivo
Buena relación médico-paciente– Continuidad de la atención– Entrega de instrucciones escritas
Condiciones socio-sanitarias– Soporte familiar– Nivel socieconómico
Grado de conocimiento de la enfermedad y del dispositivoprescrito
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CUMPLIMENTACION
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CUMPLIMENTACION
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“… Ningún tipo de intervención es efectiva cuando se utiliza de forma aislada.., en general, las combinaciones de varios métodos son más efectivas ...”
Greco PJ, et al.: Changing physicans. N Engl J Med 1993; 329: 1271-1274.