inhaladores de uso común como factor influyente de caries dental
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
E.A.P. DE ODONTOLOGÍA
Inhaladores de uso común como factor influyente de
caries dental en niños asmáticos del área de Neumología
del Cemena
TESIS
Para optar por el título profesional de Cirujano Dentista
AUTOR
José Andrés Bellido Meza
Lima – Perú
2015
A Dios por ser mi guía, a mis padres por todo el apoyo que me
dan, a mi familia y amigos que siempre estuvieron para
aconsejarme, a mi mascota samby que ya no me acompaña y
a mis maestros por su enseñanza y ejemplo.
AGRADECIMIENTOS
A mi asesora la Mg.C.D. Martha Cecilia Rodríguez Vargas, por su apoyo, paciencia y
constante dedicación en este trabajo de investigación.
Al Dr. C.D. Victor Chumpitaz Cerrate por sus consejos y guía en mi trabajo de
investigación al igual que en mi formación profesional.
Al C.D. Hernán Horna Palomino por los consejos, recomendaciones en el trabajo de
investigación y mi formación profesional.
A los docentes de la Facultad de Odontología de la UNMSM por sus aportes a mi
formación profesional.
Al CEMENA por acogerme en el internado hospitalario y por brindarme las instalaciones
para realizar mi trabajo de investigación así como al departamento de odontología y en
especial a los cirujanos dentistas del área de odontopediatría por el apoyo.
A la Dra. Viviana Palma, Neumopediatra de consultorios externos del CEMENA por su
apoyo en mi investigación así como a su personal de enfermeras.
A mi familia, amigos y todas las personas que me ayudaron y motivaron a la realización
de este estudio.
RESUMEN
El objetivo principal del presente estudio fue determinar si los inhaladores de
uso común influyen en la prevalencia de caries dental en los niños asmáticos
que acuden al Centro Médico Naval “Santiago Távara” (CEMENA). La población
estuvo compuesta por 184 niños entre 3 y 13 años, de los cuales se dividió en
dos grupos de 92 niños cada uno. El primer grupo integrado por niños
asmáticos que usan inhaladores en su tratamiento y el segundo grupo fueron
niños sanos que acuden al mismo nosocomio. A los niños se les tomó sus datos
personales así como sus datos médicos entre ellos si sufre de asma, el tiempo
de tratamiento, que medicamentos usa así como la frecuencia de su aplicación.
También se les realizó un examen oral evaluando el índice de higiene oral
(O’Leary) y su dieta cariogénica, incluyendo en la investigación solo a los niños
que presentasen higiene entre regular y buena así como una dieta cariogénica
baja o regular en ese momento. Luego de determinar si es incluido en la
investigación se realiza un examen oral utilizando el índice epidemiológico de
caries dental (CPOD). Se concluyó que para la población estudiada los
inhaladores de uso común no influyen en la prevalencia de caries dental en
niños asmáticos.
Palabras clave: Inhaladores de uso común - factor influyente de caries dental –
prevalencia de caries dental.
ABSTRACT
The main of this study was to determine whether commonly used inhalers
influence the prevalence of dental caries in asthmatic children attending at the
Naval Medical Center "Santiago Távara" (CEMENA). The population consisted
of 184 children between 3 and 13 years old divided into two groups of 92
children each. The first group integrated by asthmatic children using inhalers
and the second group were healthy children attending the same hospital. The
children were taken their personal data and medical data between them if you
have asthma, treatment time, which uses drugs and the dose. They will also
perform an oral exam evaluating the oral hygiene index (O'Leary) and cariogenic
diet, included in the investigation on children only submit fair to good hygiene
and a low cariogenic diet or regular at that time. After determining if the
investigation included an oral examination is carried out using the
epidemiological index of dental caries (DMFT). It was concluded that the
population studied commonly used inhalers are not a influential factor for the
presence of caries.
Keywords: Inhalers commonly used - influence the prevalence of dental caries -
prevalence of caries.
1
INDICE DE CONTENIDOS
PÁGINAS
I. INTRODUCCIÓN 5
II. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 6
2.1. AREA PROBLEMA 6
2.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 8
2.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 8
2.4. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 9
2.5. JUSTIFICACIÓN 9
2.6. LIMITACIONES 10
III. MARCO TEÓRICO 11
2.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 11
2.2 BASE TEÓRICA 16
2.2.1 Caries Dental 16
2.2.2 Asma 31
2.2.3 Influencia de los Medicamentos inhalados en la salud oral 42
2.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 47
2.4 HIPÓTESIS 48
IV. DISEÑO METODOLÓGICO 48
3.1 Tipo de estudio 48
3.2 Universo y muestra 49
2
3.2.1 Población 49
3.2.2 Tamaño de muestra 49
3.2.3 Unidad de análisis 51
3.3 Técnicas y Procedimientos de recolección de datos 51
3.4 Plan de tabulaciones y análisis 53
V. RESULTADOS 53
VI. DISCUSIÓN 65
VII. CONCLUSIONES 67
VIII. RECOMENDACIONES 68
IX. REFERENCÍAS BIBLIOGRÁFICAS 69
X. ANEXOS 73
3
INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Página
TABLA N°1 DISTRIBUCIÓN DE LOS GRUPOS DE EVALUACIÓN 54
SEGÚN GÉNERO DEL CEMENA 2015
GRAFICO N°1 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN GÉNERO 54
TABLA N°2 PREVALENCIA DE CARIES SEGÚN GRUPO DE 55
EVALUACIÓN DEL CEMENA 2015
GRAFICO N°2 PREVALENCIA DE CARIES SEGÚN GRUPOS DE 55
EVALUACIÓN
TABLA N°3 DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE FÁRMACO USADO 56
POR EL GRUPO OBSERVACIONAL DEL CEMENA 2015
GRAFICO N°3 FÁRMACOS USADOS POR LOS NIÑOS ASMÁTICOS 56
TABLA N°4 DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO OBSERVACIONAL SEGÚN LA 57
FRECUENCIA DE APLICACIÓN DE BRONCODILATADOR, CEMENA 2015
GRAFICO N°4 FRECUENCIA DE USO DE BRONCODILATADOR 57
EN LOS NIÑOS CON ASMA
TABLA N°5 DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO OBSERVACIONAL SEGÚN 58
LA FRECUENCIA DE APLICACIÓN DE CORTICOIDE, CEMENA 2015.
GRAFICO N°5 FRECUENCIA DE USO DE CORTICOIDE EN 58
LOS NIÑOS CON ASMA
TABLA N°6 DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO OBSERVACIONAL SEGÚN 59
TIEMPO DE TRATAMIENTO, CEMENA 2015
GRAFICO N°6 TIEMPO DE TRATAMIENTO EN LOS NIÑOS CON 59
ASMA
4
TABLA N°7 PRUEBA DE NORMALIDAD PARA ÍNDICE “CPOD” 60
SEGÚN TIEMPO DE TRATAMIENTO.
TABLA N°8 ANÁLISIS DEL INDICE CPOD SEGÚN EL TIEMPO DE 60
TRATAMIENTO DE LOS NIÑOS ASMÁTICOS DEL CEMENA 2015.
GRAFICO N°7 RELACIÓN DEL CPOD CON EL TIEMPO DE TRATMIENTO 61
TABLA N°9 RELACIÓN DEL ÍNDICE CPOD SEGÚN LOS GRUPOS DE 62
EVALUACIÓN, CEMENA 2015.
GRAFICO N°8 DISTRIBUCIÓN DE LOS GRUPOS DE EVALUACIÓN 62
SEGÚN CPOD
TABLA N°10 RELACIÓN DEL ÍNDICE CPOD Y LA FRECUENCIA DE 63
APLICACIONES DEL CORTICOIDE, CEMENA 2015.
GRAFICO N°9 RELACIÓN DEL CPOD CON LA FRECUENCIA DE 63
APLICACIONES DEL CORTICOIDE
TABLA N°11 RELACIÓN DEL ÍNDICE CPOD Y LA FRECUENCIA DE 64
APLICACIONES DEL BRONCODILATADOR, CEMENA 2015.
GRAFICO N°10 RELACIÓN DEL CPOD CON LA FRECUENCIA DE 64
APLICACIONES DEL BRONCODILATADOR
5
I. INTRODUCCIÓN
Entre los problemas de salud oral, la caries dental es una de las enfermedades
infectocontagiosas más prevalente del ser humano, estudios realizados en diversos
países y en el nuestro muestran alta prevalencia de caries dental principalmente en
la población infantil. También se conoce que muchos de los niños sufren
enfermedades respiratorias y una de ellas es el asma, que se le considera un
desorden crónico inflamatorio de las vías aéreas. Para su control son utilizados
muchas veces los broncodilatadores e inhaladores corticoides, así se han
encontrado alteraciones a nivel de la cavidad oral por el uso de estos fármacos
inhalados, existen reportes de alteraciones en la mucosa, disminución del flujo
salival, variación de la composición de la saliva así como prevalencia de caries
dental.
Con estos datos surgió la interrogante de cómo influyen los inhaladores de uso
común en la prevalencia de caries dental en niños asmáticos. De esta manera se
buscó en este estudio determinar si los inhaladores de uso común se les consideran
como un factor influyente de caries dental evaluando la prevalencia de caries dental
en los niños asmáticos que fueron atendidos en consultorios externos del Centro
Médico Naval “Santiago Távara” (CEMENA), cuyas edades de los niños fluctuaron
entre los 3 y 13 años. Se realizó entrevista personal a niños asmáticos evaluando
presencia clínica de caries dental así como índice de CPOD que luego fueron
comparados con niños que no sufren esta enfermedad que asistieron a su consulta
en el área de odontopediatría. Se tomó en cuenta que la entrevista personal como
método de recolección para saber sobre el uso del inhalador para el tratamiento del
asma no permite verificar la autenticidad del mismo, además al momento de la
entrevista se consideraron algunos criterios de inclusión entre los cuales los
6
pacientes del grupo observacional debían tener mínimo un año de tratamiento con
inhaladores además de presentar valores regulares o buenos de los índices el IHO y
la dieta cariogénica respectivamente con el objetivo de disminuir la influencia de
estos factores en la producción de la lesión cariosa. Este estudio arrojó que el
62.5% de la población examinada presentó caries dental, siendo ligeramente mayor
en el grupo control con un 34.2% que el observacional con 28.3%, con valores de un
CPOD de 4.73 y 3.68 para el grupo control y grupo observacional respectivamente.
Concluyendo que la influencia de los inhaladores de uso común sobre la prevalencia
de caries dental en la población asmática no fue significativa para la manifestación
de lesiones cariosas. Debiendo tomar en cuenta para el manejo de la salud oral en
este tipo de pacientes.
II. EL PROBLEMA
1.1 AREA PROBLEMA
En nuestro país como en diferentes partes del mundo la caries dental es un
problema de salud que afecta a la mayor parte de la población. Según la OMS
la caries dental es la enfermedad más frecuente en algunos países asiáticos y
latioamericanos, que afecta entre un 60 y 90% a los escolares. 1 Además es la
enfermedad más común entre los niños de la región de las Américas
aproximadamente 90% de los escolares de 5 a 17 años tiene caries dental. 1,2
A nivel nacional el Ministerio de Salud realizó un estudio en el 2001 - 2002
sobre prevalencia de caries dental en niños de 6 a 15 años obteniendo un
90.4 % de prevalencia, un índice ceo-d de 3.50 y un CPO-D de 2.34.2
El asma a nivel mundial afecta a la población desde que es infante, el estudio
internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC por sus siglas en inglés)
es la principal fuente mundial sobre prevalencia de asma, donde nos muestra
7
que esta varía de país en país entre 6 a 30% y coloca al Perú entre los países
con prevalencias intermedias (20,7 a 28,2 %) junto a otros países.3,4 En el
Perú la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud realiza la
vigilancia epidemiológica de la tendencia y el comportamiento de las
infecciones respiratorias agudas desde 1999, se actualizaron los datos hasta
el 2013 donde se notificó 151 278 episodios de síndrome obstructivo bronquial
(SOB)/asma en menores de 5 años, con una incidencia acumulada (IA) de
52,1 episodios de SOB/asma x 1000 menores de 5 años, menor al año 2012.
La DISA/DIRESA/GERESA que presentan la mayor Incidencia acumulada (IA)
son Lima Este (336,0), Callao (217,2), Loreto (111,1), Lima Ciudad (89,3) y
Región Lima (84,9)5. Esto refleja que hay una alta población de pacientes
asmáticos en el Perú.
Se sabe que la caries dental causa disolución mineral de los tejidos duros del
diente por los productos finales del metabolismo ácido de las bacterias que
fermentan carbohidratos, también se sabe que es una enfermedad
multifactorial, entre los cuales tenemos factores básicos, primarios o
principales: huésped, la dieta y los microorganismos; por otro lado tenemos los
factores moduladores: tiempo, edad, salud general, fluoruros, grado de
instrucción, nivel socioeconómico, experiencia de caries, grupo epidemiológico
y variables de comportamiento.1-3,6 Entre los factores principales el huésped
presenta factores ligados a éste que se pueden distribuir en saliva, diente e
inmunización; la saliva conjuntamente con los microorganismos son los más
importantes involucrados en la aparición de caries dental en los pacientes
asmáticos.3,6,7,8 En los pacientes asmáticos la administración de fármacos
inhalados producen alteraciones en la calidad como en cantidad de la saliva;
hay muchos estudios donde se demuestra que hay disminución de la saliva.7,8
8
La disminución de saliva produce aumento en la microbiota bucal
especialmente de la cariogénica; además que muchos medicamentos
inhalados tiene como vehículo el azúcar, sirviendo de medio a las bacterias
cariogénicas y cambiando el pH.9,10
1.2 DELIMITACION DEL PROBLEMA
En los pacientes asmáticos la administración de fármacos inhalados tipo β2
adrenérgicos, anticolinérgicos y otros fármacos de acción similar producen
alteraciones en la saliva tanto en calidad como en cantidad; hay muchos
estudios donde se demuestra que hay disminución de la saliva por acción de
los fármacos β2 adrenérgicos que actúan sobre la producción de saliva.4,7,11
Estos fármacos tipo β2 actúan sobre receptores β2 adrenérgicos presentes en
el sistema secretor de las glándulas salivales; la estimulación de los β
adrenoreceptores activa la producción de adenosinmonofosfato cíclico AMPC,
lo que reduce la secreción salival y la síntesis de proteínas. La disminución de
saliva produce aumento en la microbiota bucal especialmente de la
cariogénica; además que muchos medicamentos inhalados tiene como
vehículo el azúcar. Debemos tomar en cuenta que sólo el 10 o 20% de este
medicamento llega a las vías respiratorias el resto queda a nivel orofaríngeo y
vías respiratorias superiores, sirviendo de medio a las bacterias cariogénicas y
cambiando el pH.3,7,8
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo influyen los inhaladores de uso común en la prevalencia de caries
dental en niños asmáticos del servicio de neumología del CEMENA?
9
1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar la influencia de los inhaladores de uso común sobre la prevalencia
de caries dental para los niños asmáticos del área de neumología del
CEMENA.
Objetivos específicos:
• Determinar la prevalencia de caries dental en niños asmáticos con
tratamiento de inhaladores del área de neumología del CEMENA.
• Determinar el tipo de fármaco inhalado que reciben los niños con asma del
área de neumología en el CEMENA.
• Determinar la frecuencia de uso del fármaco inhalado por los niños con
asma del CEMENA.
• Determinar el tiempo de uso en el tratamiento del fármaco inhalado que
reciben los niños con asma del área de neumología del CEMENA.
1.5 JUSTIFICACIÓN
En el Perú sabemos que tenemos muchos casos de enfermedades
respiratorias entre las cuales varias se presentan desde muy temprana
edad.3,9 Una de esas enfermedades es el asma, la cual para su tratamiento
usa diferentes fármacos entre ellos broncodilatadores y corticoides.4,7,13,14 La
presentación de los broncodilatadores y algunos corticoides usados para el
tratamiento del asma es por vía inhalatoria. Lo que los estudios refieren es
que por el uso prolongado de broncodilatadores y corticoides puede
10
presentarse diferentes manifestaciones orales entre ellas la caries dental3-7.
En el Perú no se realiza continuamente estudios sobre prevalencia de caries
dental en niños con asma a consecuencia de los fármacos usados para su
tratamiento, tampoco si es un factor influyente de caries el tiempo y tipo de
fármaco que se usa para el tratamiento del asma.
Es muy importante saber sobre prevalencia y factores influyentes de caries en
niños asmáticos, los cuales presentan factores adicionales a niños sanos
como es la medicación inhalatoria que reciben condicionados a la dosis y
tiempo de uso, para tomar medidas preventivas y de esta forma disminuir la
presencia y el riesgo de caries dental u otras patologías orales a consecuencia
de esta medicación.4
1.6 LIMITACIONES
La entrevista personal como método de recolección para saber sobre el uso
del inhalador para el tratamiento del asma no permite verificar la autenticidad
del mismo así como la alimentación que reciben diariamente.
Es difícil controlar que no hayan ingerido alimento antes de la entrevista.
La recolección de muestra se puede ver alterada por la suspensión de la
atención médica por algún problema externo al hospital.
11
III. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
Huartamendia R, Nappa A, Queirolo R (2012)4 realizaron una revisión
bibliográfica de la temática a fin de profundizar en los conocimientos sobre el
asma en niños y adolescentes uruguayos, de los fármacos y dispositivos
terapéuticos utilizados por vía inhalatoria y relacionarlos con los eventos
adversos observados a nivel bucal. Su estudio fue retrospectivo, analítico y
observacional. Registraron 335 niños entre el 2009-2010, la prevalencia de
niños con problemas respiratorios fue de 68 (17%). En la relación entre el uso
de terapia inhalatoria y su condición de salud bucal se identificó que el 71,4%
presentan caries dental, el 83.7% gingivitis y el 34.7% maloclusión.
Concluyendo que hay un elevado número de niños portadores de afecciones
respiratorias no infecciosas medicados con fármacos cuyos efectos pueden
tener consecuencias adversas sobre la salud bucal como caries dental,
gingivitis, etc. enfatizando la necesidad de contar con programas educativo-
preventivo específicos.
Sexto Delgado N., Navarro Sánchez A., Ocampo Sexto M., Dr. Joel González
Beriao (2003)15 realizaron una investigación determinando el estado de salud
bucal de pacientes asmáticos así mismo establecer el riesgo de padecer
caries dental de estos pacientes. Se hizo un estudio de casos y controles no
apareados, longitudinal y observacional. Obteniéndose que el índice CPOD
para dientes temporales fue mayor en el grupo de asmáticos (1,2) que en el
grupo control (0,44). Para los dientes permanentes el CPOD en asmáticos fue
de 3,28 y de control 0,84. Los índices de higiene bucal predominó el bueno
por encima del regular y malo con valores de 72% para los asmáticos
12
y 78% del grupo control. Lo de nivel de conocimientos en ambos grupos no
mostró diferencias significativas. Medicación más usada salbutamol y el
ketotifeno, los cuales alteran el medio bucal. El riesgo de padecer caries
dental en pacientes asmáticos es de 4,9 veces mayor que el grupo control.
Concluyendo el riesgo de padecer caries dental en los pacientes asmático y la
necesidad de realizar un programa de educación para la salud bucal de los
mismos.
Gor M, Cabrera M, Cabrera E, Domínguez A (2011)16 evaluaron las
consecuencias del asma en la salud bucodental del infante, debido a los
factores físicos y fisiológicos de la enfermedad respiratoria o a consecuencia
de la medicación que reciben. Una revisión sistemática (1998-2011) observó
que los cambios en las condiciones de salud oral asociadas al asma son
debido a la respiración bucal y presentarán mayor índice de gingivitis por
deshidratación de la mucosa. El aumento del riesgo de caries parece estar
relacionado con el uso de fármacos que disminuyen la tasa de flujo de saliva y
del pH bucal, además de otros factores y hábitos. Concluyendo que sería
necesario seguir investigando sobre las repercusiones bucodentales del asma,
ya que aumenta la prevalencia de diferentes manifestaciones orales antes
mencionadas y es importante un control preventivo periódico por parte del
odontólogo, instrucciones de higiene bucal después de usar los inhaladores,
programas de fluorizaciones y consejos dietéticos.
Shashikiran D, Reddy V, Krishnam P (2007)17 evaluaron la severidad de la
caries dental y problemas periodontales en niños antes y después de tomar
medicación para el asma. Se realizó un estudio descriptivo de casos
controlados, donde se separó en tres a los niños asmáticos, unos que usaban
13
salbutamol inhalatorio, otro beclametasona inhalador y salbutamol en tableta.
Obteniéndose los valores CPOD 1.40, 0.22 y 0.8 respectivamente comparado
a un grupo control de 0.40 y valores ceod 1.31, 0.43 y 0.46 respectivamente
comparado a grupo control deciduo de 0.14 donde se encontró que al inhalar
salbutamol incrementa el riesgo de caries con mayor significancia que los
otros grupos. También se evaluó enfermedad periodontal CPITN con valores
más altos de 12% y 6% para enfermedad periodontal leve y moderado
respectivamente en niños asmáticos que inhalan salbutamol a comparación de
los que usan beclametasona y salbutamol en tableta. Concluyendo que la
medicación contra el asma tiene efectos en la caries dental y enfermedad
periodontal y que los pacientes con asma deben tener más precaución en su
higiene oral y visitar al odontólogo.
Boskabady M, Nematollahi H, Boskabady M (2012)8 examinaron la presencia
de caries dental en pacientes asmáticos y un grupo control, asociado al
tiempo, severidad, síntomas de la enfermedad así como la dosis de
medicación y técnica de uso. Se examinó a 40 asmáticos y 40 sanos de
ambos sexos entre 20-30 años. Se obtuvo valores de caries dental más
elevados en pacientes asmáticos que el grupo control de CPOD de 5 y
2respectivamente; no hubo correlación significativa entre índice de caries y la
duración de enfermedad, dosis de medicación y técnica de uso del inhalador.
Se concluye que la caries dental en pacientes asmáticos fue más frecuente
que en el grupo de control que puede ser debido al uso drogas inhalador o la
técnica de uso del inhalador.
14
Karova E, Christoff G (2012)5 investigaron sobre los cambios de pH de la
placa dental y la presencia de caries en pacientes con asma. Evaluaron a 70
pacientes de ambos sexos, de 20 a 55 años en dos visitas de intervalo de 6
meses. No se encontró diferencia significativa en comparación de los valores
de pH de la placa entre pacientes del grupo de asmáticos y control que fueron
6.45 y 6.37 respectivamente. El índice de CPOD fue de 18.07 para los
asmáticos y 13.00 para el grupo control (CPOD de una escala de 20), siendo
significativamente mayor en pacientes asmáticos que en el grupo control. Para
la segunda visita los valores de CPOD aumentaron a 19.30 en los asmáticos.
Se concluye que el tratamiento con corticosteroides inhalados y uso de
simpaticomiméticos aumenta el riesgo para la salud dental.
Corona L, Del Río B, Fragoso R y Cuairán V (2002)13 realizaron una
investigación evaluando el efecto del salmeterol (PostSal) y salmeterol
(PostBecloSal) con beclometasona inhalados sobre el flujo salival y la
secreción de Ig A (Inmunoglobulina A) en 28 niños asmáticos de entre 6 a 15
años de edad de ambos sexos que acudieron a consulta externa del servicio
de alergia del Hospital Infantil de México Federico Gómez. El valor de flujo
salival basal fue 16.28 y los que se obtuvieron PostSal fue 13.53 y
PostBecloSal 16.57, no encontrándose diferencia significativa en el flujo
salival. Con respecto a la Ig A el valor medio fue 4.99 y los valores obtenidos
PostSal 6.53 y PosBecloSal 4.82, se interpreta que si hubo diferencia entre
los valores basales de la Ig A con los valores posteriores al uso del salmeterol
solo. Concluyendo que al administrar Salmeterol solo o combinado con
Beclometasona en inhalador en dosis media por seis semanas no afecta el
flujo salival ni las proteínas de la saliva, pero con el uso de Salmeterol solo si
15
se altera la mucosa oral y la cantidad de Ig A(inhibe adherencia microbiana en
epitelio y esmalte, además neutraliza glucosiltransferasa y fosfotransferasa).
Echevarría S, Herrera O, Henríquez E, Sepúlveda R, Maldonado P (2012)18
evaluaron la presencia de caries temprana en niños con enfermedades
respiratorias crónicas en el Hospital Calvo Mackenna en Santiago de Chile,
trabajaron con 120 niños de 2 a 5 años y 11 meses de edad, un grupo de
estudio de 60 niños con ERC y un grupo control de 60 niños sanos.
Obteniéndose diferencia significativa entre ambos grupos con presencia de
caries del 55% en niños con ERC y 23% en niños sanos, también se evaluó la
presencia de caries en relación a la edad, en el grupo de estudio los niños
mayores de 3 años presentan una prevalencia mayor a un 50% de caries y en
el grupo control la distribución de caries fue menor en 25% en casi todas las
edades excepto a los 5 años que alcanzó un 37,5%. Esto indicó que un
aumento de edad se correlaciona con un aumento en la prevalencia de caries
en ambos grupos. Concluyendo que de acuerdo a los resultados obtenidos
existe una relación entre caries temprana de la infancia y enfermedades
respiratorias crónicas lo que se debe considerar como medida de prevención
de caries.
Godara N, Khullar M, Godara R, Singh V (2013)19 investigaron sobre el uso de
inhaladores de polvo seco como factor de riesgo de caries. Fue realizado en
la India donde se trabajó con un grupo de estudio de 100 pacientes asmáticos
de 10 a 45 años que usaban inhaladores de polvo seco durante al menos un
año comparado con un grupo control también conformado por 100 personas
sanas del mismo rango de edad. Se evaluó presencia de caries para lo cual se
16
usó el índice CPOD y CPOS, obteniéndose los valores de 1,71 y 2,41
respectivamente para los pacientes asmáticos, para el grupo control fue de
1,46 y 2,34 respectivamente. También se evaluó la prevalencia de caries
obteniéndose los valores de 57% y 56% para el grupo de estudio y control
respectivamente Llegando a la conclusión que no existe una asociación
significativa entre la caries dental y el uso prolongado de los inhaladores de
polvo seco en pacientes con asma.
2.2 BASE TEÓRICA
2.2.1 CARIES DENTAL
DEFINICIÓN
La caries dental se le define como la destrucción localizada de los tejidos
duros del diente, por la acción bacteriana. Según Schuster la caries dental
se refiere a la enfermedad en la cual los tejidos duros del diente son
modificados y eventualmente disueltos. Aunque otros autores la definen
como la descomposición molecular de los tejidos duros del diente que
involucran un proceso histoquímico y bacteriano, el cual termina con
descalcificación y disolución progresiva de los materiales inorgánicos y
desintegración de su matriz orgánica. Debido a los ácidos orgánicos
provenientes del metabolismo bacteriano de los carbohidratos
fermentados de la alimentación.6,20,21,22
La caries dental es una dolencia progresiva que puede culminar en
pérdida de dientes.20
17
Las áreas de mayor susceptibilidad en los dientes son aquellas que no
están protegidas por la autolimpieza como fosas, fisuras, y puntos de
contacto. Aunque la caries puede darse en cualquier superficie dentaria
donde el biofilm microbiano (placa dental) se desarrolle durante un
periodo de tiempo. Las bacterias dentro del biofilm siempre se encuentran
metabólicamente activas, causando pequeñas fluctuaciones en el pH
salival, produciendo una pérdida mineral del diente cuando el pH
desciende, a este proceso se le llama desmineralización. La formación de
cavidades cariosas comienza como pequeñas áreas de desmineralización
en la subsuperficie del esmalte, pudiendo progresar a través de la dentina
y llegar hasta la pulpa dental. La formación de la lesión involucra la
disolución del esmalte y la remoción de los iones de calcio y fosfato, así
como el transporte hasta el medio ambiente circundante. Esta etapa inicial
es reversible y la remineralización puede ocurrir, particularmente con la
presencia de fluoruros.21
ETIOLOGÍA
La caries dental es una enfermedad multifactorial asociada a la
interrelación de varios factores imprescindibles para que se inicie la
lesión. Se ha atribuido a varios factores que incluyen aspectos desde el
punto de vista social, cultural, económico, político, étnico, psicológico y
biológico. Existe un huésped susceptible, un agente causal que son los
microorganismos presentes en el huésped; un medio propicio general y
específico; en general dado por los factores sociales y el específico dado
por el sustrato de carbohidratos.6,21,22
18
FACTORES BIOLÓGICOS ASOCIADOS A LA CARIES DENTAL
Sobre la base de la triada ecológica propuesta por Gordon, para la
elaboración del modelo causal en Epidemiología, en 1960 Paul Keyes
estableció que la etiología de la caries dental seguía un esquema
compuesto por tres agentes (Huésped, Microorganismo y Dieta) que
deben interactuar entre sí.6,20,21,22
Con estos antecedentes el proceso de caries se fundamenta en las
características de los llamados factores básicos, primarios o principales:
dieta, huésped y microorganismos, cuya interacción se considera
indispensable para vencer los mecanismos de defensa del esmalte para
que se provoque enfermedad. Sin embargo, Newbrun en 1978 añadió el
factor tiempo como un cuarto factor etiológico, requerido para producir
caries. Asimismo, basándose en la importancia de la edad en la etiología
de la caries, documentada por Miles en 1981, Uribe Echevarría y Priotto
propusieron en 1990, la llamada gráfica pentafactorial.6,22
En otras palabras, la aparición de caries dental no depende de manera
exclusiva de los llamados “factores etiológicos primarios”, sino que la
generación de la enfermedad requiere de la intervención adicional de
otros concurrentes, llamados “factores etiológicos moduladores”, los
cuales contribuyen e influyen decisivamente en el surgimiento y evolución
de las lesiones cariosas. Entre ellos se encuentran: tiempo, edad, salud
general, fluoruros, grado de instrucción, nivel socioeconómico, experiencia
pasada de caries, grupo epidemiológico y variables de comportamiento.
Es decir, que también se toman en cuenta los factores que se encuentran
fuera de la cavidad bucal; no obstante, no todos ellos intervienen
forzosamente en la generalidad de los individuos que contraen caries
19
dental, sino que su presencia varía, favorable o desfavorablemente, de
modo determinarte según el individuo.6
A. Factores biológicos primarios
DIETA
El aporte de la dieta a la instauración y desarrollo de la caries constituye
un aspecto importante puesto que los nutrientes indispensables para el
metabolismo de los microorganismos provienen de los alimentos. Entre
ellos, los carbohidratos fermentables son considerados como los
principales responsables de su aparición y desarrollo. Más
específicamente la sacarosa, que es el carbohidrato fermentable con
mayor potencial cariogénico y además actúa como el sustrato que
permite producir polisacáridos extracelulares (fructano y glucano) y
polisácaridos insolubles de la matriz (mutano). Además, la sacarosa
favorece tanto la colonización de los microorganismos orales como la
adhesividad de la placa, lo cual le permite fijarse mejor sobre el diente.
El rol decisivo de la dieta en la caries se consolidó mediante cuatro
estudios que se consideran clásicos. El primero de ellos estableció, la
relación entre la sacarosa y la caries merced al experimento de Magitot,
investigador francés que en 1867 demostró in vitro que la fermentación
del azúcar producía la disolución del esmalte. El segundo, realizado por
Kite, en 1950, constató que la ingestión de sacarosa en ratas producía
caries sólo cuando se realizaba por vía oral y no cuando
experimentalmente se les suministraba directamente al estómago
mediante cánulas.6,20,21 La tercera investigación, realizada por
20
Gustaffson y col en Vipeholm, Suecia, en 1954, en un sanatorio para
enfermemos metales, demostró lo determinante de la frecuencia de la
ingesta de la sacarosa, más allá de su cantidad; ya que si dicha
frecuencia es muy alta, la reposición de calcio y fosfato al diente es
incompleta, y consecuente-mente se producirá una pérdida acumulada
de sustancia calcificada, es decir, se formará una lesión cariosa
subsuperficial conocida como marcha blanca. Finalmente, el trabajo
publicado en 1963 por Harris, de la observación hecha en niños del
orfanato de Hopewood House, a quienes se les restringía el consumo de
sacarosa, reveló que su baja prevalencia de lesiones cariosas llegaban a
equipararse con la del resto de la población, cuando los internos dejaban
al establecimiento y, al reintegrarse a la comunidad, retomaban una
dieta rica en azúcares.6
El principal mecanismo que interviene en el inicio de la
desmineralización de los tejidos dentales duros es la formación de
ácidos por parte de los microorganismos, durante su actividad glicolítica,
a partir de diferentes sustancias o alimentos de la dieta. Es decir, la
caída del pH en el medio oral, lo que favorece un medio de desarrollo
para otras bacterias cariogénicas. Existen además otros factores
individuales que afectan la variación del pH, como: cantidad y
composición del biofilm dental, flujo salival, capacidad buffer y tiempo de
eliminación de la sustancia, entre otras. Aquellos productos que causan
una caída brusca de pH por debajo del nivel crítico se consideran
acidogénicas y potencialmente cariogénicas.6,20,21,22
21
MICROORGANISMOS
El papel esencial de los microorganismos en la etiología de la caries fue
instituido por Miller en 1890. A ello se sumó la identificación de las
bacterias sindicadas como las principales: el Lactobacillus por Kligler, en
1915 y los Steptococcus mutans por Clarke en 1924. Sobre esta base se
estableció que esta enfermedad es semejante a la de las patologías
infecciosas y, por ende, se encuadra en el concepto del balance
existente entre la respuesta inmune, por un lado, y por la patogénesis
microbiana, por otro lado. Vale decir, que la caries como enfermedad
infecciosa se produce cuando se rompe dicho equilibrio. La cavidad
bucal contiene una de las más variadas y concentradas poblaciones
microbianas del organismo. Entre las bacterias presentes en la boca se
encuentran tres especies principalmente relacionadas con las caries:
Streptococcus, con las subespecies streptococcus. mutans,
streptococcus sobrinus y streptococcus sanguinis; Lactobacillus, con las
subespecies lactobacillus casei, lactobacillus fermentum, lactobacillus
plantarum y lactobacillus oris y los Actinomyces, con las subespecies
actinomyce israelis y actinomyce naslindii.3,6,21,22
Los cúmulos blandos de bacterias y sus productos se adhieren
fuertemente a la superficie dental, dando lugar a la denominada placa
dental, mejor llamada biofilm dental. El grado de cariogenicidad de la
placa dental depende de una serie de factores, que incluyen: La
localización de la masa de microorganismos en zonas específicas del
diente, tales como: superficies lisas, fosas y fisuras y superficies
radiculares. El gran número de microorganismos concentrados en áreas
22
no accesibles a la higiene bucal o a la autolimpieza. La producción de
una gran variedad de ácidos (ácido láctico, acético, propiónico, etc.)
capaces de disolver las sales cálcicas del diente.6
La naturaleza gelatinosa del biofilm dental, que favorece la retención de
compuestos formados en ella y disminuye la difusión de elementos
neutralizantes hacia su interior.
HUÉSPED
Los factores ligados al huésped pueden distribuirse en cuatro grupos: los
relacionados a la saliva, los relativos al diente, los vinculados a la
inmunización y los ligados a la genética.6,20,21,22
Saliva: La participación de la saliva en el proceso carioso ha sido
corroborada mediante diversos estudios, donde al disminuir el flujo
salival se observó un incremento sustancial de los niveles de lesiones
cariosas. Entre ellos, los realizados en pacientes con xerostomía, es
decir, niveles de secreción salival disminuidos y el experimento de
supresión de saliva en animales, mediante extirpación quirúrgica de sus
glándulas.
La importancia de la saliva en la prevención de la caries dental se revela
mediante el aumento de la incidencia de lesiones cariosas múltiples, en
individuos con flujo salival disminuido, lo que puede ser ocasionado por:
aplicación de radioterapia en la región de la cabeza y cuello,
hipertensión arterial, diabetes, enfermedades gastrointestinales,
problemas psiquiátricos, cáncer, artritis, problemas neuromusculares,
hipoparatiroidismo. Asimismo, el consumo de ciertos medicamentos; por
23
ejemplo anticolinérgicos, antidepresivos, tranquilizantes, relajantes
musculares antihistamínicos, neurolépticos, artihipertensores y
diuréticos.3,6,20 En estos casos se observa frecuentemente una amplia y
muy rápida destrucción de la dentición, debido a que se ve disminuido el
rol de la saliva como medio de transporte, hacia la cavidad bucal, de los
mecanismos de defensa y de los agentes preventivos de la caries. A
medida que disminuye el flujo salival aumenta la cuantía de
microorganismos en la cavidad oral, presentándose rápidamente un
incremento en la actividad de los microorganismos acidogénicos. Entre
ellos, los grupos de: Streptococcus mutans, Lactobacillus y Actinomyces;
algunas veces paralelamente a otras complicaciones, como la
susceptibilidad a la candidiasis.
La cantidad de saliva que secretan las glándulas salivales está regida
por los grandes centros cerebrales. La salivación no estimulada, es
decir, la que se secreta sin la presencia de estímulos externos
normalmente se inhibe durante el sueño, el miedo o la depresión.
Muchos otros factores influyen en el flujo salival, entre ellos: el balance
hídrico del organismo, la naturaleza y duración el estímulo, el tamaño de
las glándulas salivales y los estímulos previos.3,6
Por otro lado la acción salival promueve el desarrollo de la microflora,
mediante dos efectos principales: antimicrobianos (excluyendo
microorganismos patógenos y manteniendo la flora normal) y
nutricionales (estimulando su crecimiento mediante el aporte de
nutrientes para los microorganismos, a través de las glucoproteínas ya
que éstas pueden ser degradadas por los microorganismos. Así mismo
24
la saliva cumple un rol contrapuesto; es decir protector, a través de la
dilución y lavado de los azúcares de la dieta diaria. En la cavidad oral
siempre se halla un volumen de saliva residual después de la deglución,
de alrededor de 0,8 ml. Cuando se disuelve una pequeña cantidad de
sacarosa en este pequeño volumen salival, se promueve un gran
aumento en la concentración de sacarosa. Al aumentar la cantidad de
sacarosa en la boca, se excederá el nivel de saturación del azúcar y la
capacidad de la saliva para disolverla. El sabor del azúcar estimulará
una mayor producción de flujo salival, hasta alcanzar una cantidad
máxima de 1,1 ml, volumen que le provoca deglutirla al sujeto,
eliminando cierta cantidad de la sacarosa presente en la cavidad oral. La
sacarosa se diluye progresivamente a medida que ingresa en la boca, y
el proceso se repite nuevamente. Después de cierto tiempo, las
concentraciones de sacarosa llegan a niveles tan bajos que las
glándulas salivales no alcanzan un grado suficiente de estímulo
produciéndose una dilución más lenta.
Además de diluir los azúcares, la saliva también tiene la capacidad de
diluir la concentración de los microorganismos y de los ácidos
producidos durante el metabolismo del biofilm dental. Sin embargo, los
agentes protectores tales como el flúor y la clorhexidina se disuelven
más lentamente, lo cual resulta de gran beneficio clínico.
La función de neutralización y amortiguación de los ácidos de la placa
dental. En la saliva no estimulada la concentración de fosfato es
prácticamente igual a la concentración del bicarbonato, y ambos
sistemas amortiguadores contribuyen con la capacidad amortiguadora
25
de la saliva. Por otro lado, bajo condiciones de estimulación, el ácido
carbónico/bicarbonato cumple aproximadamente con el 90% de la
actividad amortiguadora. Dependiendo este ión bicarbonato del flujo
salival.
La provisión de iones para el proceso de remineralizaron. La presencia
del ión hidrógeno influye en la mayoría de las reacciones químicas de la
cavidad oral, especialmente el equilibrio entre fosfato de calcio de los
tejidos dentales calcificados y el líquido que los rodea.
Diente: La posibilidad de acumulación de biofilm dental está relacionada
con factores como: alineación de dientes, anatomía de la superficie,
textura superficial y otros factores de naturaleza hereditaria. Por otra
parte, el esmalte puede sufrir anomalías en su constitución, tales como
amelogénesis imperfecta, hipoplasia adamantina, fluorosis y
dentinogénesis imperfecta, que favorecen su propensión a desarrollar
lesiones cariosas. Asimismo, la disposición irregular de la materia
orgánica propicia la acción de causas desencadenantes de la caries
dental.
También influye la permeabilidad adamantina. Esta disminuye con la
edad asociada a alteraciones en la composición de la capa exterior del
esmalte que se producen tras la erupción del diente. En el esmalte se
observa un proceso de maduración estructural, que consiste en la
capacidad del esmalte de incorporar moléculas pequeñas que
influenciarán sus propiedades físico-químicas. Las diferentes
proporciones de los componentes del esmalte determinan la resistencia
mayor o menor del esmalte y, con ello, la velocidad de las lesiones.
26
La anatomía, la disposición y la oclusión de los dientes, guardan
estrecha relación con la aparición de lesiones cariosas, ya que
favorecen la acumulación de placa y alimentos pegajosos, además de
dificultar la higiene bucal. También contribuyen en la formación de
lesiones cariosas, las anormalidades de los dientes, en cuanto a forma y
textura.
La superficie dental está cubierta por la película de glucoproteínas,
enzimas e inmunoglobulinas salivales precipitadas. Es la superficie ideal
para que se fijen muchos estreptococos orales. Si no se actúa sobre
ella, la paca alcanza rápidamente el suficiente grosor para producir un
entorno anaerobio junto a la superficie dental. Los hábitats favorables
para el desarrollo de la placa patógena son: fosas y fisuras; las
superficies del esmalte liso inmediatamente gingivales a los contactos
proximales y del tercio gingival de las superficies vestibular y lingual de
la corona clínica; las superficies radiculares, especialmente en las
proximidades de la línea cervical, y las zonas subgingivales. Estas zonas
corresponden a los puntos en los que con mayor frecuencia se
encuentran lesiones cariosas.
Inmunización: Existen indicios de que el sistema inmunitario es capaz
de actuar contra la microflora cariogénica, produciendo respuesta
humoral mediante anticuerpos del tipo Inmunoglobulina A salival,
Inmunoglobulina G sérica, y respuesta celular, mediante linfocitos T. Se
sabe que el Streptococcus sobrinus posee un mecanismo mediante el
cual suprime dicha respuesta inmunológica y que la Inmunoglobulina G
podría inhibir el metabolismo del Streptococcus mutans e inclusive es
27
probable que tengan el potencial de elevar el pH. De esta manera hay la
posibilidad de reproducir una respuesta amplificada que induzca la
producción de una alta cantidad de anticuerpos salivales inhibitorios de
los mecanismos que regulan la acumulación bacteriana.
Genética: La asociación de la genética con la resistencia o la
susceptibilidad a la caries, partió de la existencia de individuos que
muestran una menor tendencia a desarrollar lesiones cariosas con
respecto a otros en igualdad de condiciones. Así surgió el interés por
estudiar árboles genealógicos o gemelos en búsqueda de
responsabilidades genéticas en la susceptibilidad a la caries, lo que ha
llevado a estimar entre otras apreciaciones que la contribución genética
a la caries es de aproximadamente 40%.
La complejidad de la naturaleza de la caries dental hace evidente que la
enfermedad no este asociada a un solo gen, sino más bien que
intervenga más de una interacción gen-medioambiente. Por ejemplo, si
el gen tuftelin, relacionado con el desarrollo adamantino y la
mineralización evidentemente transmite información desfavorable y ésta
se asocia con altos niveles de Streptococcus mutans, suscita una
aumento en la susceptibilidad a la caries. De igual modo, existen
muchos otros posibles genes que contribuyen al proceso, tales como los
que codifican: la topografía oclusal, la profundidad de las fisuras y la
inclinación de las paredes de estas; sin embargo, aún no han sido
identificados dichos genes. Debido a que son heredables determinadas
características relevantes de la caries dental, tales como: la progresión,
la respuesta ante la inflamación, las peculiaridades anatómicas y la
28
susceptibilidad; se aspira a que la identificación de los respectivos genes
haga factible determinar el riesgo antes a que la enfermedad se
establezca, e incluso con antelación a la erupción de los dientes.
B. FACTORES BIOLÓGICOS MODULADORES
Como se ha señalado anteriormente, estos factores son adicionales a
los denominados primarios, pero no son los causantes directos de la
enfermedad; sin embargo, sí pueden revelar una acentuación del riesgo
de caries, ya que contribuyen con los procesos bioquímicos en las
superficies de los dientes, en las cuales podrían desarrollarse las
lesiones cariosas. Se les conoce frecuentemente como secundarios, no
obstante, el término moduladores, propuesto por Freitas en 2001, es el
que guarda más pre-cisión, ya que se deriva de la palabra modular, la
cual significa modificar los factores que intervienen en un proceso para
obtener distintos resultados.
En este contexto, el tiempo resulta determinante puesto que si los
factores etiológicos interactúan durante más tiempo, habrá oportunidad
para que ocurran los fenómenos de desmineralización, mientras que
si tal interacción durase menos, dichos fenómenos no alcanzarían a
producirse. También la edad está vinculada al desarrollo de caries
dental, especialmente en relación al tipo de tejido atacado. Así, la caries
radicular es más común en personas de la tercera edad, debido a las
características propias de este grupo. Las variaciones de progresión de
la caries dental a través de la edad se explican por motivos externos,
29
aunque la maduración del esmalte dental en los primeros años de
erupción determine que la incidencia de la enfermedad tenga una
característica infantil-juvenil. En forma similar, el estado de la salud
general también puede influir en el desarrollo de la caries dental, ya que
existen ciertas enfermedades y medicamentos que pueden disminuir el
flujo salival, tal como se mencionó anteriormente o reducir las defensas
del organismo, en consecuencia el individuo será más susceptible a
desarrollar caries dental. Asimismo, los fluoruros en determinadas
cantidades promueven la remineralización de los tejidos dentales, elevan
el pH y ejercen una acción antibacteriana. Esta situación puede llegar a
modificar el panorama de la enfermedad, por ello se ha vuelto práctica
común administrarlos a través del agua, alimentos, dentífricos, colutorios
u otros.
Por otro lado, las otras variables en este grupo no son tan contundentes
para asegurar el desarrollo de caries dental y más bien se comportan
como factores de predicción. Así, el grado de instrucción de los
individuos constituye un indicador de caries dental, habiéndose
encontrado una relación directa entre grado de instrucción y nivel de
salud bucal. Sin embargo, el nivel socioeconómico no necesariamente
promueve la aparición de la enfermedad, ya que depende de las
características de un grupo social determinado. En los países
desarrollados, que poseen una óptima estructura económica y de
servicios, el nivel socioeconómico es inversamente proporcional a la
prevalencia de la enfermedad. No obstante en los países
subdesarrollados cuya estructura económica y de servicios es limitada o
30
prácticamente inexistente esta relación se invierte. Esto se explica por
las posibles restricciones para acceder a determinados alimentos, sean
estos cariogénicos o no cariogénico, dependiendo de las realidades
particulares de cada país o sociedad. Aunque la diferencia fundamental
radica en que los individuos pertenecientes a los niveles
socioeconómicos más altos tienen más acceso: a la información, a la
prevención y al tratamiento restaurador, respecto a los de niveles
socioeconómicos desfavorecidos.
Análogamente las variables de comportamiento, aquellas acciones
individualizadas de carácter voluntario, relacionadas con los usos y
costumbres culturales inherentes a cada individuo, también intervienen
en la aparición y desarrollo de la enfermedad. Entre ellas, son
especialmente importantes las concernientes al cuidado de la salud
bucal, tales como: cepillado, uso de hilo dental, consumo de azúcares y
frecuencia de visita al dentista, las mismas que pueden influir en el inicio
y progreso de la enfermedad. Debido a que la prevención y el control de
la caries dental son altamente dependientes del comportamiento
personal, para desarrollar futuras estrategias preventivas se estima
esencial realizar investigaciones del comportamiento, dentro de
subgrupos de la población.
31
2.2.2 EL ASMA:
EPIDEMIOLOGÍA
El asma a nivel mundial afecta a la población desde que es infante, el estudio
internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC por sus siglas en inglés)
es la principal fuente mundial sobre prevalencia de asma, donde nos muestra
que ésta varía de país en país entre 6 a 30% y coloca al Perú entre los países
con prevalencias intermedias (20,7 a 28,2 %) junto a otros países.3,9 En el Perú
la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud realiza la
vigilancia epidemiológica de la tendencia y el comportamiento de las infecciones
respiratorias agudas desde 1999, se actualizaron los datos hasta el 2013 donde
se notificó 151 278 episodios de síndrome obstructivo bronquial (SOB)/asma en
menores de 5 años, con una incidencia acumulada (IA) de 52,1 episodios de
SOB/asma x 1000 menores de 5 años, menor al año 2012. Las
DISA/DIRESA/GERESA que presentan la mayor IA son Lima Este (336,0),
Callao (217,2), Loreto (111,1), Lima Ciudad (89,3) y Región Lima (84,9)10
DEFINICIÓN
El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crónica de la vía
aérea, caracterizada por: Inflamación persistente de las vías aéreas, obstrucción
o estrechamiento parcial o total, reversible en forma espontánea o con
tratamiento e Hiperreactividad frente a una gran variedad de estímulos.17,25
Estas variaciones son causadas por factores como el ejercicio, alérgenos o
exposición irritante que cambia con el tiempo.25 A partir de los 3 años el asma se
hace progresivamente más definitiva y a partir de los 6-7 años ya pueden
aplicarse definiciones fisiopatológicas de los consensos generales (GINA,
NHLBI, GEMA, etc.) 26
32
PATOGENIA:
La inflamación bronquial es el factor fisiopatológico más importante en el
asma. Esta es resultante de interacciones complejas entre células
inflamatorias, mediadores químicos y otras células residentes en la vía
aérea.4,7,17
La inflamación ya está presente en pacientes con asma de inicio reciente,
en portadores de formas leves y aún en asintomáticos. La respuesta
inflamatoria tiene características especiales que incluyen infiltración
eosinofílica; desgranulación de mastocitos; activación de linfocitos th2 que
liberan linfoquinas responsables del inicio y persistencia del proceso
inflamatorio.
La inflamación se inicia probablemente con la liberación de mediadores a
partir de los mastocitos pulmonares en respuesta a estímulos específicos
(alérgenos, virus, aspirina) o no específico (ejercicio, aire, frío, humo de
cigarrillo, irritantes químicos).4,7
Cuando un individuo alérgeno se encuentra con un antígeno específico el
cual se ha sensibilizado, el antígeno hace que dos moléculas de Ig E
establezcan un puente en la superficie de los mastocitos formándose un
complejo que activa las membranas fosfolipídicas de la célula. Estos
mastocitos activados se desgranulan liberando histamina y otros
mediadores inflamatorios, los cuales producen contracción del músculo liso
de las vías aéreas, aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación;
todo esto genera los síntomas respiratorios y la alteración aguda de la
función pulmonar dentro de los minutos siguientes. Esta fase aguda o
temprana del asma a menudo regresiona completamente.
33
Muchas veces la liberación continua de mediadores atrae otras células
inflamatorias (eosinófilos, neutrófilos y basófilos) y las activan permitiendo
su migración hacia las vías aéreas, empeorando así la respuesta
inflamatoria con mayor disminución de la función pulmonar y síntomas
adicionales de asma que se puedan prolongar hasta 8 horas después de la
exposición al alérgeno. Los mediadores responsables de esa reacción
inflamatoria en fase tardía, incluyen no sólo aquellos ya preformados en los
mastocitos (histamina o factores quimiotácticos) sino otros producidos de
nuevo (que incluyen los leucotrienos, prostaglandinas, tromboxano y factor
activador plaquetario. La obstrucción de la vía aérea se hace más
permanente y responde menos, en esta fase tardía, a los
broncodilatadores. Esta reacción de fase tardía se asocia con una
respuesta bronquial aumentada que puede durar varios días.4,7,17
Las alteraciones funcionales producto de la inflamación:
• Hiperreactividad de la vía aérea por estímulos alérgicos y no
alérgicos.
• Obstrucción de la vía aérea por broncoconstricción aguda puede ser
por mecanismos Ig E dependientes (alérgenos) o Ig E no
dependientes (ejercicio, inhalación de aire frío, irritantes, etc)
• Obstrucción de la vía aérea por edema.
• Obstrucción de la vía aérea por formación crónica de tapones
mucosos.
• Obstrucción de la vía aérea por remodelación de esta.
La prevalencia del asma convierte a esta enfermedad en la patología
crónica más frecuente de la infancia y adolescencia presentando
34
variaciones en la prevalencia en distintos países estimándose que 10
de cada 100 niños padecen asma.17
CLASIFICACIÓN:
Asma Intermitente: estos pacientes presentan síntomas en forma
intermitente con episodios menores a una hora, ocurre menos de 1 vez
por semana o asintomático. Exacerbaciones de corta duración. Síntomas
nocturnos ≤ 2 veces por mes. Presentan un PEF o FEV (Variabilidad del
flujo espiratorio) ≥ 80% del estimado, variabilidad en el PEF o FEV es ≤
20%.
Suele tratarse con:
Beta adrenérgicos inhalados de acción corta en MDI (terbutalina,
pirbuterol o biloterol) en casos de rescate. Preventivos no es necesario.4
Asma Persistente Leve: sintomatología ≥ 1 vez por semana pero menos
de 1 vez al día. Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.
Síntomas nocturnos mayores de 2 veces por mes.
Presentan un PEF o FEV ≥80% del estimado, variabilidad en el PEF o
FEV < 20 a 30%.
Suele tratarse con:
Preventivamente corticoides inhalados (Beclometasona, Budesonida,
Fluticasona) otra opción sería antileucotrienos (Montelukast), cualquiera
de estos tratamientos una vez al día.1
35
Asma Persistente Moderada: presentan síntomas diarios con
exacerbaciones que afectan la actividad y el sueño. Usan diariamente B2
agonistas de acción corta. Con síntomas nocturnos mayor de 1 vez por
semana. Presentan un PEF o FEV > 60% y < 80% del estimado,
variabilidad en el PEF o FEV > 30%.1
Preventivo para niños ≥ 6 años usar corticoides inhalados (dosis
moderada) puede usarse: Beclometasona, Budesonida y Fluticasona.
Preventivo para niños < 6 años usar corticoide inhalado (dosis bajas)
asociado a B2 de acción larga: B2 adrenérgicos de acción prolongada,
Salmeterol y FormoterolEstos.
Otras opciones son dosis bajas de corticoides asociado a antileucotrienos
o dosis bajas de corticoides inhalados asociados a teofilina de liberación
lenta.1
Asma Severa Persistente: Estos pacientes presentan síntomas diarios
con exacerbaciones frecuentes. Con actividad física limitada. Síntomas
nocturnos frecuentes. Presentan un PEF o FEV
≤ 60% del estimado, variabilidad en el PEF o FEV > 30%.
Para su tratamiento debe ser llevado al especialista y manejado con
corticoides inhalado en dosis alta, corticoides vía oral de dosis bajas e
interdiario, B2 agonistas de acción prolongada: Salmeterol, Teofilina de
acción prolongada, Antileucotrienos. Considerar posibilidad de
Inmunoterapia.
36
MEDICAMENTOS USADOS
Los medicamentos usados en esta enfermedad son los siguientes:
• Agonistas beta adrenérgicos β2: son broncodilatadores usados por
vía oral o inhalatoria para vencer síntomas del ásma. Existen los de
acción corta o rápida y los de acción prolongada.
Los broncodilatadores de acción corta se unas en casos agudos sea
cual sea la edad del paciente, como: terbutalina, Fenoterol,
Salbutamol. Pueden tener pH ácido.2,3
Constituye el tratamiento de primera línea en la crisis asmática. Los
más empleados por su acción más selectiva son la terbulatina y el
salbutamol. El uso de forma continua se asocia al aumento de
hiperrespuesta bronquial a estímulos. Se pueden administrar por vía
oral, subcutánea, intravenosa o inhalada (esta última logra el efecto en
mayor rapidez y con menores efectos secundarios). La acción
broncodilatadora comienza casi de inmediato y alcanza máximo efecto
a los 10 – 15 minutos y dura entre 2 y 6 horas.
Efectos secundarios frecuentes son taquicardia y el temblor.
También hay broncodilatadores de acción prolongada son los que
mantienen su acción al menos 12 horas. Efectivos contra el asma
nocturna, se usa adicional a un antiinflamatorio inhalado. Su uso
prolongado no incrementa la hiperrespuesta bronquial. Los más
empleados son el salmeterol, en niños de 4 o más, y formoterol para
niños de 6 años o más. El formoterol inicia su acción a los 3 minutos de
inhalación con efecto máximo a los 30 – 60 minutos; el salmeterol
inicia su acción a los 20 – 30 minutos por lo que no debe usarse como
37
medicación de rescate. La dosis recomendada es de 6 µg, 2 veces al
día para el formoterol y 50 µg, 2 veces al día para el salmeterol.
• Anticolinérgicos: son broncodilatadores menos potentes que los β2
adrenérgicos, iniciando su acción a los 30 – 60 minutos aunque más
prolongados. Disminuyen el tono vagal de las vías respiratorias y la
secreción de las glándulas mucosas. No disminuyen la reacción
bronquial alérgica inmediata ni tardía por lo que no debe ser empleado
como fármaco de primera línea en el tratamiento de la obstrucción
bronquial, aunque en crisis asmáticas graves parecen actuar
sinérgicamente con los β2 adrenérgicos potenciando su acción. El más
usado el Bromuro de ipratropio.3
• Corticoesteroides: son agentes antiinflamatorios más potentes
disponibles, actúan bloqueando la mayor parte de la cascada
inflamatoria consiguiendo reducir la hiperreactividad bronquial y
mejorando la función pulmonar.
Corticoides inhalados: (CI)
Han demostrado ser más eficaces en el tratamiento del asma. Capaces
de reestructurar el epitelio bronquial dañado y reducir las células
inflamatorias, la hiperreactividad bronquial y broncoespasmo. Los
corticoides disponibles de este tipo son el dipropianato de
beclometasona (DPB), budesonida (BD) y el propionato de fluticasona
(PF). Los dispositivos de inhalación se depositan significativamente en el
pulmón. Cuya dosis dependerá del inhalador utilizado, debe utilizarse
siempre la mínima dosis eficaz. En el asma, las dosis bajas de CI en la
mayoría de los niños producen mejoría de los síntomas y del flujo
espiratorio disminuyendo el uso de β2 adrenérgicos de rescate; pero para
38
el asma inducida por ejercicio o hiperrespuesta bronquial puede ser
necesarias dosis mayores. Generalmente se aconseja usar 2 dosis
diarias pero podrían ser hasta 3 ó 4 al día. Los CI en dosis adecuadas
están exentos de efectos secundarios. Localmente pueden producir
disfonía, candidiasis oral, tos y broncoespasmo. Estas se pueden reducir
o evitarse utilizando cámaras de inhalación y enjuagándose tras su
inhalación. Los efectos sistémicos dependen de la dosis. Efectos
inferiores a los provocados por la corticoterapia oral. En la infancia lo
más importante son la supresión adrenal, la osteopenia y retraso del
crecimiento. La primera se puede producir con dosis altas y mantenidas
de CI (>800 µg/día de budesonida o > de 400 µg/día de fluticasona),
mientras en dosis ≥400 µg/día de budesonida pueden provocar
afectación del eje hipotálamo-hipofisario sin repercusión clínica. Dosis
bajas y medias de CI no contribuyen significativamente en el desarrollo
de osteoporosis clínica; y a partir de 400 - 800 µg/día de budesonida o
su equivalente de fluticasona puede disminuir la velocidad de
crecimiento que no repercute en la talla final.
Corticoides sistémicos:
Se usan en pauta corta para el tratamiento de la crisis asmática que no
responden a broncodilatadores (1-2 mg/Kg/día, con un máximo de 60
mg de prednisona, en 1–3 dosis/día) o en pauta prolongada para el
tratamiento del asma grave. Requieren al menos 4 horas para hacer
efecto por lo que no son usados como primera línea de tratamiento en
crisis. Igual de eficaz por vía oral y parenteral. A largo plazo suelen
desencadenar efectos secundarios (supresión adrenal, ganancia de
peso, diabetes, hipertensión, cataratas, retraso del crecimiento,
39
inmunosupresión, osteoporosis y alteraciones psicológicas) por lo que
debe usarse con precaución.3
• Antihistamínicos anti H1: antagonistas en el receptor H1 como el
Ketotifeno y Difenhidramina , estabilizan membranas y bloquean
liberación los mediadores disminuyendo el daño epitelial o edema y la
secreción de mucus. Disminuye también el flujo salival.3
• Cromoglicato: disminuyen la hiperreacción bronquial por ser
antiinflamatorios. Puede producir tos y faringitis irritativa, se ha visto
disminución del pH salival luego de usarlo.3
• Metilxantinas: teofilina y aminofilina
Son broncodilatadores usados para el tratamiento del asma, en la
actualidad están en segundo plano, tanto por los β2 y los corticoides
inhalados. La Teofilina es utilizada por vía oral, con 2 formas de
presentación, acción rápida y retardada. La aminofilina o eufilina se
usan en casos graves que requieren hospitalización. Ambos para que
logren su efecto se deben mantener unos niveles séricos entre 5 y 15
µg/ml. Las concentraciones pico se logran a los 90 -120 minutos con la
preparación rápida y a las 4 horas con la de acción retardada.3
TIPO DE INHALADORES
En caso de pacientes con asma la vía de administración de elección es la
inhalatoria permitiendo que el fármaco llegue directamente al sitio
afectado evitando efectos colaterales.
• Inhaladores presurizados (MDI): también llamados inhaladores de
dosis medida, son los más comunes, utilizan hidrocarburos volátiles
como propelentes y liberan en un disparo una cantidad fija del
40
medicamento aerosolizado.7,14 El paciente tiene sincronizar la
activación del inhalador y la vía inspiración. Mediante este sistema,
aproximadamente el 80% del fármaco impacta en la orofaringe, un
10% queda libre y el resto llega se deposita en los pulmones.14
• Inhaladores de polvo seco: adecuados para niños mayores de 5
años. El fármaco de polvo seco es mezclado con aditivos como lactosa
o glucosa para facilitar la inhalación. Suministran el medicamento puro,
pulverizado, depende de la inspiración que hace el paciente, el darle la
velocidad adecuada para que las partículas de la droga puedan
alcanzar el pulmón.7,14,26 Su depósito pulmonar es superior al que
produce el inhalador presurizado. El riesgo de efectos secundarios
aumenta con la deposición orofaríngea.26
• Se presentan dos tipos :
Inhaladores monodosis: son los más antiguos, en forma de cápsula u
óvulos. Se encuentra el sistema “Aerolizer” que permite la toma del
medicamento sin necesidad de sincronizar la aspiración con el inhalador.
Inhaladores multidosis: modernos y de mayor uso. Se encuentra en el
sistema “Turbohaler” de 200 dosis, no contiene aditivos y el polvo es el
fármaco, que al ser inhalado utilizan una velocidad alta promovida a las
turbulencias al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal. Otro
sistema es el “Accuhaler” que proporciona 60 dosis, no contiene
aditivos y viene en forma de blíster. No requiere sincronización con la
inspiración. No contienen fluorocarbonos como propelentes, ni aditivos,
las dosis son homogéneas y son de tamaño manejable.7,14,26 Su
inhalación se realiza mediante la propia inspiración. Su depósito
41
pulmonar es superior al que produce el inhalador presurizado. El riesgo
de efectos secundarios aumenta con la deposición orofaríngea.26
• Nebulizadores: suministran el fármaco como pequeñas partículas en
forma de spray a través de una mascarilla. Se emplean en pacientes que
no se encuentran en condiciones de usar inhaladores. Recomendado en
niños muy pequeños ya que no se requiere de coordinación.7,14 Se usa si
no existe otra forma eficaz de proporcionar la medicación. Necesitan de
fuentes de energía externa o de oxígeno o gas a presión, sólo para los
servicios de urgencia.7,26
• Cámaras espaciadoras: su uso con un inhalador presurizado soluciona
el problema de la coordinación, disminuye la impactación orofaringea,
mejora la distribución y cantidad de fármaco que llega a los bronquios.
Hasta los 4 años se recomiendan cámaras de volumen pequeño que
llevan acoplada una mascarilla facial. La respiración nasal que se
produce en estos dispositivos disminuye el depósito pulmonar, a partir
de los cuatro años hay que pasar a una cámara de volumen grande y sin
mascarilla.7,26 El inconveniente es que son objetos voluminosos, difíciles
de transportar y que existen desajustes entre los orificios de las boquillas
y los cartuchos. En el mercado se encuentran cámaras especiales para
ciertos fármacos y otras que sirven para todos los inhaladores. También
se pueden confeccionar con botellas plásticas selladas de 500 cc7.
42
2.2.3 INFLUENCIA DE LOS MEDICAMENTOS INHALADOS EN LA SALUD
ORAL
• INFLUENCIA EN LA SALIVA:
La saliva desempeña un papel importante en el mantenimiento de las
condiciones normales de los tejidos orales.
Se caracteriza por ser un fluido de enorme complejidad que contiene,
además del producto de las glándulas salivales mayores y menores, una
mezcla de restos alimenticios, microorganismos y células producto de la
descamación del epitelio bucal. Contiene además importantes sistemas
antibacterianos asociados a las proteínas ligadas al calcio y a electrolitos
con propiedades tampón. Cuando la eficacia de sistemas como estos se
pierde por una alteración de la composición o del volumen de su
secreción, el riesgo de iniciación de caries dental aumenta. Las
variaciones en la composición y en la secreción de la saliva se deben a
una serie de señales que reciben las células de las glándulas salivales.
Algunas de estas señales son de tipo neurológico, que afectan la
secreción del agua y electrolitos, y otras, en cambio, afectan la biosíntesis
(síntesis proteica). Numerosos estudios han sugerido que los pacientes
con asma tienen un aumento considerable del índice de caries, fenómeno
atribuido al uso prolongado de los fármacos β2 agonistas, que se
relacionan con la disminución de la producción de saliva. La secreción
salivar se encuentra bajo el control del sistema nervioso autónomo.
Cualquier disminución de la actividad a nivel de los nervios secretores
(como ocurre durante la anestesia o tras la administración de drogas que
afectan a los sistemas parasimpático o simpático) puede producir un
43
bloqueo de la secreción. Se ha evidenciado a nivel de las glándulas
salivales la presencia de tres tipos de receptores: alfaadrenérgico,
betaadrenérgico y colinérgico (muscarínicos). La estimulación de
cualquiera de ellos produce alteraciones de potencial de acción a nivel de
las membranas de las células acinares. La tasa de secreción salivar ha
sido empleada por muchos investigadores como un indicador general de
la propagación de impulsos nerviosos. En odontología, la tasa de
secreción ha sido considerada durante mucho tiempo como una variable
importante relacionada con la aparición de caries dental. La tasa del flujo
salival no es constante toda la vida. Diariamente es segregado un
volumen total aproximado de 1 a 1,5 L.3,6
En el ser humano recién nacido, el flujo salival es inusualmente alto en
condiciones de reposo y, con el aumento de la edad, comienza a
disminuir, al igual que la composición de la saliva cambia también durante
el desarrollo.
El efecto en la reducción de la saliva de los fármacos β2 agonistas se ha
comprobado en diversos estudios sobre animales y seres humanos. La
mayoría de estos estudios demuestra la disminución en la producción de
la saliva parotídea en un 36 y un 26% de descenso en la producción total
de la saliva.
Con la reducción del flujo salivar se produce un aumento concomitante en
el recuento de lactobacilos y estreptococos. Además se ha observado que
el uso de anticolinérgicos en estos pacientes en dosis terapéuticas
produce efectos xerostómicos de corta duración. Son muchos los autores
que, además de analizar las variaciones en la cantidad de la saliva, han
analizado la capacidad buffer de esta y han evidenciado una disminución
44
en el pH. La capacidad buffer se deriva de los llamados tampones
salivales que provienen principalmente de los sistemas de bicarbonato y
fosfato. Estos sistemas permiten mantener el pH salival. Además de la
función de tampón, los electrolitos inorgánicos salivales desempeñan un
papel importante en el fenómeno biológico de la remineralización,
mecanismos de defensa del huésped y activación enzimática. La
concentración de la mayoría de los electrolitos en la saliva está sujetas a
considerables alteraciones con el tipo de estímulos salivales que les
afecten (mecánicos, químicos, psicológicos).3
Autores como Conolly y Greenacre encontraron que el descenso en el pH
salivar era causado por la medicación y no por la enfermedad en sí y
demostraron que los pacientes asmáticos que no tomaban β2 agonistas
no presentaban dicho descenso. Los análisis de la saliva en los pacientes
asmáticos también han evidenciado una disminución en cuanto a la
secreción por minuto de calcio y de proteínas, lo que implica un efecto
desfavorable en la capacidad buffer de pacientes bajo medicación de β2
adrenérgicos.
Por otra parte se ha demostrado que aquellos pacientes asmáticos
tratados con teofilina presentan un descenso significativo en la cantidad
de IgA salival y una mayor concentración de calcio en comparación con
los niños asmáticos no tratados con teofilina y niños sanos. Dicha relación
no ha podido evidenciarse tampoco de un modo tan claro en aquellos
pacientes con medicación esteroidea o con cromoglicato.3,6,20
45
• INFLUENCIA EN CARIES DENTAL Y OTRAS LESIONES
Tomando en cuenta la etiología multifactorial de la caries dental, el
asmático es un paciente en el que se observan alterados dos de los
factores más importantes involucrados en el desarrollo de las lesiones
cariosas: la saliva y la microbiota. La administración de fármacos
inhalados del tipo β2 adrenérgicos, anticolinérgicos y otros fármacos de
acción similar produce alteraciones en la saliva, tanto en calidad como en
cantidad. Son muchos los estudios que han demostrado que el flujo
salivar se ve disminuido por la acción de los fármacos β2 adrenérgicos
que actúan sobre la producción de saliva a nivel de glándulas salivales.
Esta disminución del flujo salival produce un aumento de la microbiota
bucal, especialmente de la microbiota cariogénica, como son los
estreptococos y los lactobacilos. El contenido de carbohidratos y de
azúcares en los medicamentos es otro factor a tomar en cuenta, ya que
estos están incluidos en forma de excipiente o se incorporan para dar
buen sabor en el caso de los jarabes. Muchos de los medicamentos
inhalados tienen como vehículo el azúcar. Es importante recordar que tan
sólo el 10 ó 20% de estos llega a las vías respiratorias; el resto se queda
a nivel de la cavidad bucal, sirviendo de medio ideal a las bacterias
cariogénicas, además de provocar un cambio en el pH.3,6,20
Los fármacos inhalados en polvo presentan un pH menor que estimula la
disociación de hidroxiapatita, lo que hace más fácil la pérdida de sustancia
calcificada de diente y que el avance de la caries sea más acelerado. La
erosión es otra de las patologías dentales que pueden observarse en
pacientes asmáticos. Diferentes estudios han puesto en evidencia la
46
relación entre asma y erosión; otros han intentado analizar su proporción
y la presencia de esta con respecto al sexo, siendo variados los
resultados. Sin embargo, las hipótesis que establecen una relación entre
erosión y asma son variadas y múltiples; se han llegado a las siguientes
conclusiones:
− La disminución del flujo salivar es producto de la utilización de fármacos
β2 adrenérgicos como el salbutamol y la terbutalina.
− Autores como Lenander y Lumikari (1998), tras analizar la saliva de
pacientes asmáticos, no sólo han encontrado una disminución en la
cantidad de esta, sino que han demostrado un aumento en la
concentración de mieloperoxidasa que puede estar relacionada con los
cambios de la capacidad buffer que interviene en la aparición de las
erosiones.
− Los fármacos inhalados en polvo presentan un pH menor que estimula la
disociación de hidroxiapatita.
− Como efecto secundario, los fármacos β2 agonistas y drogas como la
teofilina, que se usan para produciracción reversible en las vías aéreas,
producen relajación de la musculatura lisa del esfínter esofágico inferior,
lo que se relaciona con el reflujo gastroesofágico, factor importante en la
aparición de erosiones.
− El efecto secundario de la disminución del flujo salivar es la sed constante
de la que son víctimas estos pacientes. Con frecuencia, esta sensación
hace que aumente el consumo de bebidas con pH bajo que se involucran
en la producción de erosiones.3,20,21
47
2.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable principales de estudio
Concepto Dimensión Indicador Escala Valor
Inhalador de uso común (variable independiente)
Dispositivo médico utilizado para suministrar un medicamento en forma de partículas de polvo al organismo a través de los pulmones, y de aquí a los tejidos blandos.
Tipo de fármaco
Corticoide Broncodilatador
Nominal
Budesonida o fluticasona Salbutamol o salmeterol
Tiempo de tratamiento con el fármaco
Tiempo en años
Razón
1 - 2 años 2 - 4 años > 4 años
Frecuencia de aplicaciones del fármaco
Número de puff del corticoide
Razón
2puff > 2 puff
Número de puff del broncodilatador
6puff > 6 puff
Caries (Variable dependiente)
Enfermedad dental contagiosa caracterizada por desmineralización y destrucción de los tejidos dentarios, ocasionado por ácidos orgánicos3.
Prevalencia
Presencia de caries
Nominal
Con caries
Sin caries
Índice de caries
CPOD
ceod Razón
48
Variables secundarias Concepto Dimensión Indicador Valor
final Escala
Edad (variable independiente)
Es la cantidad de años transcurridos desde el nacimiento
-----------
DNI Grupo etáreo
Razón
3 – 13 años
Sexo (Variable independiente)
Es la condición orgánica que distingue al hombre de mujer
----------
Fenotipo
Nominal
Masculino Femenino
2.4 HIPÓTESIS
El uso de corticoides y/o broncodilatadores inhalados en niños
asmáticos de 3 a 13 años aumenta el riesgo y la prevalencia de caries
dental en el área de neumología del Hospital Naval.
IV. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de estudio
RETROSPECTIVO, porque vamos a evaluar si la prevalencia de caries dental
de la población se debe al uso de inhaladores.
OBSERVACIONAL del tipo DESCRIPTIVO, los estudios de este tipo dejan
que la naturaleza siga su curso sin intervención del investigador, Describe,
caracteriza un problema, su origen, evolución sin arribar a inferencias
causales.
TRANSVERSAL, porque se estudia a la población en un momento dado.
49
3.2 Universo y muestra
3.2.1 Población: En el estudio se trabajó con niños del área de neumología
pediátrica y de odontopediatría de consulta ambulatoria del Centro médico
Naval, con los que asistieron a su cita desde el mes de diciembre hasta
marzo que tengan entre 3 a 13 años y que cumplieron con los requisitos de
inclusión para la muestra y para el grupo control. Se les agrupó grupo 1
(budesonida y salbutamol) y grupo 2 (fluctisona y salmeterol). Los casos
fueron tomados de los niños que se encontraron en tratamiento con uso de
inhaladores de corticoides y/o broncodilatadores en el área de neumología
ambulatoria del CEMENA. El grupo control fue de la misma cantidad de la
muestra constituidos por niños sanos que no recibieron tratamiento médico.
Todos fueron examinados para ver cuántos de ellos presentan lesiones
cariosas y buscar relación de influencia entre el tratamiento de corticoides
y/o broncodilatadores y la presencia de lesiones cariosas.
3.2.2 Tamaño de muestra: El servicio de Neumología pediátrica del
Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara” atiende en un
consultorio una vez por semana. En el último trimestre acudieron a su cita
109 pacientes para ser controlados por este servicio, dato obtenido por la
oficina de estadística del hospital naval, este dato se considera como
marco muestral. Usando un nivel de confianza del 95% = 1.96, con una
proporción estimada de la población que presenta caries del 71,4%
(Huartamendia R, Nappa A, Queirolo R. 2012)4 y con una precisión o error
máximo permisible de 5% se realiza la fórmula:
� =��. �. �
��� =
�
1 +�
50
n= Tamaño de muestra
N= Marco muestral
z= nivel de confianza
p= proporción estimada de la población
q=1 – p
E= Precisión o error máximo permisible
El tamaño muestral resultante es de 81 pacientes como valor base para que la
muestra sea representativa. Tomando en cuenta que es por muestreo no
probabilístico por conveniencia y se toma la población de los pacientes que
asistan a su cita de enero a marzo del 2015.
Criterios para la selección de la muestra: Se trabajará con niños asmáticos
que son tratados con corticoides y/o broncodilatadores inhalados que cumplan
con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
− Niños asmáticos de género masculino y femenino de 3 – 13 años de edad.
− Niños asmáticos que usan corticoides y/o broncodilatadores inhalados para su
tratamiento.
− Niños asmáticos con tratamiento por más de un año de corticoides y/o
broncodilatadores inhalados.
− Niños asmáticos contratamiento de inhaladores de uso común.
− Niños asmáticos que usen técnica inhalatoria con aerocámara.
− Niños con IHO O´Leary bueno o regular en el momento del examen clínico.
− Niños con nivel de dieta cariogénica buena o regular en el momento del
examen clínico.
51
Criterios de exclusión:
− Niños en otro tratamiento médico que usen fármacos con evidencia de
aumento de prevalencia de caries dental.
− Niños que usen aparatos ortodónticos.
− Niños con enfermedad diferente al asma cuyo tratamiento farmacológico
influya en la salud oral.
3.2.3 Unidad de análisis
Un niño asmáticos entre 3 a 13 años que usa inhaladores de uso común.
3.3 Técnicas y Procedimientos de recolección de datos
Para recolectar los datos se trabajó conjuntamente con apoyo de una
neumopediatra, en un consultorio contiguo asignado para el estudio y los
consultorios del área de odontopediatría para entrevistar a los pacientes del
grupo control. Se realizó la entrevista a los pacientes citados al consultorio de
la médica acompañando de un examen clínico, los datos obtenidos fueron
anotados en un cuestionario elaborado por el investigador en la cual figuraron
los datos personales del paciente así como la medicación que recibe para el
asma, además el índice de caries dental (CPOD y ceod), índice de higiene
oral (O´leary) e índice de dieta cariogénica. Se usó instrumental de
diagnóstico (espejo, explorador) y violeta de genciana para el examen clínico.
La entrevista a los pacientes citados del consultorio B13 de neumopediatría
del Centro Médico Naval (CEMENA), fue en el horario de los martes de 8:00
am a 1:00 pm. Para el grupo control los pacientes entrevistados fueron del
área de odontopediatría del CEMENA que acudieron a su cita, en el horario de
lunes y miercoles de 8:00 am a 1:00 pm y que cumplieron con los requisitos
52
inclusión. Por las características de la investigación se determinó una muestra
por conveniencia, con 92 pacientes niños como valor representativo
examinados para el grupo control y la misma cantidad para el grupo de
estudio. En la entrevista se le explicó al apoderado el objetivo de la
investigación y en que consiste, así como el consentimiento y asentimiento
informados. También se explicó al apoderado que para incluir al paciente al
grupo de estudio se realizará previo un examen clínico evaluando el “índice de
higiene oral” (O´Leary) y otro de “dieta cariogénica” los cuales deberán tener
como resultado los valores de regular o bueno. Luego de evaluar al niño, si
cumple con los requisitos se procede a la recolección de datos donde se
registró los nombres, apellidos del niño, edad, sexo. En otro recuadro se anotó
la medicación inhalatoria que recibe (Corticoide y/o broncodilatador), la
frecuencia de aplicación que recibe de esta medicación (la cual será medida
por el número de disparos o puff en promedio al día) y el tiempo de
tratamiento con este inhalador tomando en cuenta que hay períodos en los
cuales el paciente reposa de la medicación. En el siguiente recuadro usando
material de diagnóstico se evaluó clínicamente la presencia de lesiones
cariosas y epidemiológicamente para lo cual se usó el índice CPOD y ceod.
Este procedimiento fue realizado por el investigador el cuál solo observó la
presencia de lesiones cariosas ayudado por el material de diagnóstico. Luego
el apoderado firmó el consentimiento y el niño el asentamiento informado. Al
mismo tiempo para la selección de miembros del grupo control, se llevó a cabo
en el área de odontopediatría los días lunes y miércoles, donde utilizando la
cita de los pacientes estos fueron evaluados de la misma manera que los
niños del grupo de estudio. Adicionalmente al apoderado se le explicó el
53
estado de salud oral de su hijo y la influencia del inhalador sobre la caries
dental según los antecedentes mencionados.
3.4 Plan de tabulación y análisis
Se presentarán los resultados en tablas de frecuencias. El análisis estadístico
inferencial usado para este estudio será la prueba de Chi cuadrado para la
relación entre variables cualitativas a nivel de medición nominal y ordinal.
Puesto que también se busca relación entre las variables cualitativa y
cuantitativa se utilizara para su análisis pruebas no paramétricas como la U
de Mann-Whitney. Para tal fin se utilizará el programa estadístico SPSS
versión 21.
V. RESULTADOS
Se evaluó un total de 184 niños, asignados en dos grupos de 92 pacientes cada
grupo, un grupo (Grupo Observacional) son niños asmáticos que reciben tratamiento
con inhaladores y el otro (Grupo control) no presentan ninguna enfermedad.
Las edades de los niños fueron entre 3 y 13 años donde la edad promedio de
ambos grupos fue de 8 años.
54
TABLA N°1 DISTRIBUCIÓN DE LOS GRUPOS DE EVALUACIÓN SEGÚN
GÉNERO DEL CEMENA 2015
Los pacientes fueron niños de género masculino y femenino, el “Grupo
Observacional” estuvo conformado por 42 niños y 50 niñas; por otro lado el “Grupo
Control” estuvo conformado por 48 niños y 44 niñas. (Gráfico N°1)
Grupo de evaluación
Género Total
Masculino Femenino N % n % n %
Observacional 42 22.8% 50 27.2% 92 50%
Control 48 26.1% 44 23.9% 92 50%
Total 90 48.9% 94 51.1% 184 100%
Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°1 Distribución de grupos según género
55
TABLA N°2 PREVALENCIA DE CARIES DENTAL SEGÚN GRUPO DE
EVALUACIÓN DEL CEMENA 2015
Para evaluar la prevalencia de caries dental se examinaron todas las piezas que
presenten lesión cariosa. Donde la prevalencia encontrada fue ligeramente mayor
en el grupo control con un valor de 63 niños (34.2%) que en el observacional con 52
niños (28.3%).
El análisis realizado para este tipo de variables fue la prueba de Chi-Cuadrado, se
obtuvo un valor de significancia de 0,094 (>0,05) lo cual estadísticamente significó
que no existió diferencia significativa respecto a la prevalencia de caries dental entre
los grupos de evaluación. Se realizó la prueba de Riesgo relativo (RR) donde se
encontró un valor de 0,825. (Gráfico N°2)
Grupo de evaluación
Prevalencia Total P
Ausencia Presencia
n % N % N %
Observacional 40 21.7% 52 28.3% 92 50% 0.094
*
Control 29 15.8% 63 34.2% 92 50%
Total 69 37.5% 115 62.5% 184 100%
*Prueba de Chi-Cuadrado de Pearson = 2,80, p= 0,094 Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°2 Prevalencia de caries según grupos de evaluación
56
TABLA N°3 DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE FÁRMACO USADO POR EL GRUPO
OBSERVACIONAL DEL CEMENA 2015
Tipo de fármaco inhalado Frecuencia Porcentaje
Budesonida con salbutamol 80 87
Fluticasona con salmeterol 12 13
Total 92 100
Fuente: Elaboración propia
De los fármacos inhalatorios de uso común en los pacientes asmáticos el más
usado por los pacientes fue el corticoide budesonida que sirve de protector junto al
broncodilatador salbutamol usado en caso de crisis, se obtuvo que 80 niños (87%)
recibían esta combinación y el corticoide fluticasona junto con el broncodilatador
salmeterol usado por 12 niños (13%). (Gráfico N°3)
Gráfico N°3 Fármacos usados por los niños asmáticos
57
TABLA N°4 DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO OBSERVACIONAL SEGÚN LA
FRECUENCIA DE APLICACIÓN DEL BRONCODILATADOR, CEMENA 2015
En lo que respecta al a frecuencia de aplicaciones del fármaco inhalado, usado por
los pacientes del grupo observacional, se encontró que el broncodilatador, que es el
inhalador usado en caso de crisis del asma, resultó que 80 niños asmáticos usaban
en promedio 6 puff al día (87%) y más de 6 puff al día era usado por 12 niños
asmáticos (13%). (Gráfico N°4)
Frecuencia de
aplicación de
broncodilatador
Frecuencia Porcentaje
6 puff 80 87
> 6 puff 12 13
Total 92 100
Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°4 Frecuencia de aplicación del broncodilatador en los niños con asma.
58
TABLA N°5 DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO OBSERVACIONAL SEGÚN LA
FRECUENCIA DE APLICACIÓN DEL CORTICOIDE, CEMENA 2015.
En lo que respecta al a frecuencia de aplicación del fármaco inhalado, usado por los
pacientes del grupo observacional, se encontró que el corticoide, inhalador usado
como protector bronquial, es usado en dosis de 2 puff al día por 89 niños asmáticos
(96,7%) y más de 2 puff al día por 3 niños asmáticos (3,3%). (Gráfico N°5)
Frecuencia de aplicación del
corticoide Frecuencia Porcentaje
2 puff 89 96,7
> 2 puff 3 3,3
Total 92 100
Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°5 Frecuencia de aplicación del corticoide en los niños con asma.
59
TABLA N°6 DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO OBSERVACIONAL SEGÚN TIEMPO
DE TRATAMIENTO, CEMENA 2015
En lo que respecta al tiempo de tratamiento según el grupo observacional, se
encontró que los niños asmáticos que usaban inhaladores de 1 a 2 años fueron 12
(13%), que los que usaban inhaladores de 2 a 4 años fueron 32 (34,8%) y que los
que usaban inhaladores por más de 4 años fueron 48 (52,2%). (Gráfico N°6)
Grupo observacional
Tiempo de tratamiento N %
1 a 2 años 12 13,0
2 a 4 años 32 34,8
>4 años 48 52,2
Fuente: Elaboración
Gráfico N°6 Tiempo de tratamiento en los niños con asma
60
TABLA N°7 PRUEBA DE NORMALIDAD PARA ÍNDICE “CPOD” SEGÚN
TIEMPO DE TRATAMIENTO.
Para determinar el orden de distribución del índice epidemiológico de caries dental
(cpod) en relación con el tiempo de uso del inhalador se realizó previamente una
prueba de normalidad, la que resulto con un valor de 0,00 (p< 0,05) lo que significó
que los datos no siguen una distribución normal. Para datos que no siguen una
distribución normal se realizan pruebas no paramétricas, para el caso de estas
variables se realizó una la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis.
TABLA N°8 ANÁLISIS DEL INDICE CPOD SEGÚN EL TIEMPO DE
TRATAMIENTO DE LOS NIÑOS ASMÁTICOS DEL CEMENA 2015.
Tiempo de tratamiento
Kolmogorov-Smirnov
Estadístico gl Sig.
Índice epidemiológico de dientes afectados por caries
1 a 2 años .341 12 .000
2 a 4 años .167 32 .024
>4 años .102 48 ,200
Fuente: SPSS Statistics 21
Tiempo de tratamiento N Media D.E. P
Índice epidemiológico de dientes afectados por caries
1 a 2 años 12 1,91 2,74 0,041
2 a 4 años 32 3,46 2,88
>4 años 48 4,27 3,09
Prueba de kruskal-Wallis = 6,38 ; P= 0,04 Fuente: Elaboración
61
Luego de haber realizado la prueba de distribución entre los datos del índice CPOD
y el tiempo de tratamiento, se determinó que estos no siguen una distribución
normal. Con esta información se realizó una prueba no paramétrica que para el caso
de estas variables se llevó a cabo la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis.
Resultó la prueba no paramétrica con un valor de p< 0,05 lo que estadísticamente
significa que si existe diferencia entre el tiempo de tratamiento con el inhalador
respecto al índice de caries dental. Se obtuvo valores promedios (medias) de CPOD
donde 12 niños asmáticos que usaban el inhalador de 1 a 2 años su índice fue de
1,91 2,74; que 32 niños usaba el inhalador entre 2 a 4 años con un índice fue de
3,46 ± 2,88 y que 48 niños más de 4 años su índice fue de 4,27 ± 3,09. (Gráfico
N°7)
Gráfico N°7 Relación del CPOD con el tiempo de tratamiento
62
TABLA N°9 RELACIÓN DEL ÍNDICE CPOD SEGÚN LOS GRUPOS DE
EVALUACIÓN, CEMENA 2015.
Para determinar si el índice de caries dental es mayor en el grupo observacional que
del control se realizó la prueba de normalidad en ambos grupos respecto al índice
epidemiológico de los dientes afectados por caries dental. Resultó que los datos no
siguen una distribución normal. De acuerdo a estos resultados se realizó la prueba
no paramétrica de “U de Mann-Whitney” donde se obtuvo el valor de p< 0,05. Con
este valor estadístico podemos concluir que si existe diferencia entre el grupo
control y el grupo observacional en lo que respecta al índice epidemiológico de
caries dental (CPOD). Donde el grupo Control presenta un CPOD de 4,73 (±0,32),
respecto al grupo Observacional con un CPOD de 3,68 (±0,31). (Gráfico N°8)
Grupo de evaluación N CPOD P
Observacional 92 3,68 0,020*
Control 92 4,73
*Prueba U de Mann-Whitney = 3399,5; P= 0,020 Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°8 Distribución de los grupos de evaluación según CPOD
63
TABLA N°10 RELACIÓN DEL ÍNDICE CPOD Y LA FRECUENCIA DE
APLICACIÓN DEL CORTICOIDE, CEMENA 2015.
Para determinar si el índice epidemiológico de caries dental (cpod) está relacionado
con la frecuencia de aplicación del corticoide inhalado se realiza previamente una
prueba de normalidad. Resultó que los datos no siguen una distribución normal. De
acuerdo a estos resultados se realizó la prueba no paramétrica de “U de Mann-
Whitney” donde se obtuvo el valor de p> 0,05. Lo que estadísticamente significa que
no existe una diferencia significativa entre la relación de frecuencia de uso del
corticoide con el índice de caries dental. Se obtuvo valores promedios de CPOD
para los que usan 2puff fue de 3,74 (±0,32) y para los que usan > de 2 puff fue de
2,00 (±1,52). (Gráfico N°9)
Frecuencia de uso de corticoide
N CPOD P
2 puff 89 3,74 0,35*
> 2 puffl 3 2,00
*Prueba U de Mann-Whitney = 91,500; P= 0,35 Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°9 Relación del CPOD con la frecuencia de aplicación del corticoide
64
TABLA N°11 RELACIÓN DEL ÍNDICE CPOD Y LA FRECUENCIA DE
APLICACIÓN DEL BRONCODILATADOR, CEMENA 2015.
Para determinar si el índice epidemiológico de caries dental (CPOD) está
relacionado con la frecuencia de aplicación del broncodilatador inhalado se realizó
previamente una prueba de normalidad. Resultó que los datos no siguen una
distribución normal. De acuerdo a estos resultados se realizó la prueba no
paramétrica de “U de Mann-Whitney” donde se obtuvo un valor de p> 0,05 lo que se
estadísticamente significa que no existe diferencia significativa entre la relación de
frecuencia de aplicación del broncodilatador con el índice de caries dental. Se
obtuvo valores promedios de CPOD, para los que usan 6 puff se obtuvo un índice
de 3,85 (±0,35) y para los que usan > de 6 puff se obtuvo un índice de 2,58 (±0,64).
(Gráfico N°10)
Frecuencia de uso de broncodilatador N CPOD P
6 puff 80 3,85 0,182*
> 6 puffl 12 2,58
*Prueba U de Mann-Whitney = 366,000; P= 0,182 Fuente: Elaboración propia
Gráfico N°10 Relación del CPOD con la frecuencia de uso del broncodilatador
65
VI. DISCUSIÓN
El análisis de los resultados de esta investigación, llevada a cabo en la ciudad de
Lima, con pacientes niños asmáticos que acudieron al Centro Médico Naval
Santiago Távara (CEMENA) que conformaron el grupo observacional y los niños de
las mismas características aparentemente sanos del mismo centro de salud que
conformaron el grupo de control; ambos grupos de edades comprendidas entre 3 a
13 años; determinó al comparar la prevalencia de caries dental así como el índice
epidemiológico de ambos grupos que no existe una diferencia significativa como
para considerar el uso de inhaladores comunes por parte de los pacientes
asmáticos como un factor influyente sobre la prevalencia de caries dental. En el
estudio de casos y controles de Boskabady M. y col (2012)10 trabajaron con 40
pacientes asmáticos entre 20 a 30 años de ambos sexos, también evaluaron la
presencia de caries dental en relación a la técnica de uso de la medicación, en el
cual no encontraron diferencia significativa. Valores similares también obtuvo
Godara N. y col (2013)19 también realizaron un estudio de casos y controles que
evaluó presencia de caries dental en 100 pacientes asmáticos entre edades de 10 a
45 años que usaban inhaladores de polvo seco comparados con otro grupo de 100
pacientes sanos del mismo rango de edad, obtuvo un CPOD de 1,76 y 1,46 para los
asmáticos y sanos respectivamente, también evaluaron prevalencia de caries dental
obteniendo los valores de 57% y 56% respectivamente concluyendo que no hay una
relación significativa entre caries dental y el uso de inhaladores de polvo seco.
Resultados opuestos obtuvieron Sexto D. y col (2003)15; quienes investigaron sobre
la salud bucal de los pacientes asmáticos y el riesgo de padecer caries dental. El
riesgo de caries dental resultó 4,9 veces mayor que el del grupo control. Mismos
resultados obtuvieron Gor M. y col (2011)16 donde llegaron a la conclusión que el
66
aumento de riesgo caries dental está relacionado al uso de fármacos. Resultados
similares nos describieron Shashikiran D. y col (2007)17 donde evaluaron severidad
de caries dental comparando tres tipos de fármacos que usan los niños con asma,
concluyendo que los niños que usaban salbutamol inhalado incrementaba la
posibilidad de padecer caries dental con mayor significancia que otros fármacos.
También Boskabady M. y col (2012)9 quienes también evaluaron caries dental con
índice CPOD encontrando valores promedio de 5 y 2 para pacientes asmáticos y
sanos respectivamente. También Karova E y Christoff G (2012)8 , que realizaron un
estudio de casos y controles, evaluaron en 70 pacientes adultos la presencia de
caries dental usando el índice CPOD, obteniendo 18.7 para los asmáticos y 13.00
para el grupo control ( CPOD en escala de 20), siendo significativamente mayor en
los pacientes asmáticos. Diversos estudios muestran que el uso de medicamentos
para el tratamiento de las afecciones respiratorias no infecciosas por vía inhalatoria,
tanto preventiva como en crisis agudas producen alteraciones del medio bucal como
disminución del flujo salival lo que lleva a una disminución del pH saliva; todos estos
cambios se relacionan con reacciones adversas a nivel dentario como la erosión y/o
caries dental, gingivitis, halitosis, xerostomía y candidiasis7,15; coincidiendo con
algunas de las lesiones encontradas en los estudios anteriormente mencionados.
Con lo que respecta al tiempo de tratamiento en este estudio se obtuvo que el
CPOD fue mayor en los niños asmáticos que tenían tiempo de tratamiento más de 4
años que los que tenían menos. Boskabady M. y col (2012)8 también relaciono el
índice de caries dental de acuerdo al tiempo de tratamiento en pacientes adultos
que usan inhaladores, no encontrando diferencia significativa entre ellos. Según la
literatura revisada se sabe que los medicamentos inhalados producen alteraciones a
nivel oral por acción de los fármacos β2 adrenérgicos actúan sobre los β receptores
presentes en el sistema secretor de las glándulas salivales estimulando la
67
producción de adenosinmonofosfato cíclico AMPC, lo que reduce la secreción
salival y la síntesis de proteínas. Relacionandolo con estas alteraciones en la saliva
se puede entender o presumir que a medida que usemos el inhalador por más
tiempo aumentara la probabilidad de desarrollar lesiones a nivel oral.
VII. CONCLUSIONES
1. De acuerdo a los resultados obtenidos y limitaciones de este estudio, se puede
concluir que para la población estudiada los inhaladores de uso común no son
un factor influyente para la prevalencia de caries dental.
2. La presencia de lesiones cariosas fue ligeramente mayor en el grupo control
constituida por los niños sanos que en los niños con asma. Así mismo
ligeramente mayor fue el índice CPOD en niños sanos que en los niños con
asma.
3. Los niños con asma del área de Neumología del CEMENA usan budesonida y
fluticasona como corticoides, salbutamol y salmeterol como broncodilatadores,
siendo los de mayor la aplicación la budesonida junto con el salbutamol.
4. Los niños con asma del área de Neumología del CEMENA presentaron una
frecuencia de aplicación de los inhaladores con valores de 6 puff al día para el
uso de broncodilatadores y de 2 puff al día para el uso de corticoides.
5. Mayor fue la población que usó inhaladores por más de 4 años y resultó que a
mayor tiempo de tratamiento se presentó mayor influencia del inhalador en la
presencia caries dental.
68
VIII. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda realizar un estudio similar donde se utilice un índice más
minucioso que evalúe la caries dental desde etapa inicial (mancha blanca) para
darle un concepto de factor de riesgo de padecer caries dental.
2. Se recomienda realizar investigaciones donde se compare niños que usen
diferentes tipos de inhaladores pero con un mismo fármaco y evaluar si
aumenta la probabilidad de producir caries dental.
3. Se recomienda realizar investigaciones donde se considere si los asmáticos se
enjuagan o lavan los dientes después de usar el inhalador.
4. Se recomienda elaborar programas para orientar a los pacientes de los efectos
adversos por el uso de los inhaladores. Informar a niños y adultos, así como a
los pediatras de informar a sus pacientes de estos efectos adversos a nivel oral.
69
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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tratamiento en escolares de 3 a 5 años de edad de Huacho, Perú; Rev. Sal.,
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27. Guía práctica clínica Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) en la Niña y el
Niño; Resolución Ministerial, Expediente N° R-041723-05; DGSP/MINSA
2006.
73
X. ANEXOS
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estoy realizando una investigación sobre las probables implicancias de caries dental en
pacientes niños que usan inhaladores ya que hay antecedentes de este tipo de riesgo
por el uso de estos medicamentos. Les proporcionaré información y los invitaré a
participar de este trabajo, está el investigador en la obligación de aclarar todas sus
dudas.
Propósito:
A nivel odontológico, son altos los índices de caries y erosión dental por uso continuo de
corticosteroides inhalados o tomados. En nuestro país sabemos que tenemos muchos
casos de enfermedades respiratorias y una gran cantidad sufre de asma entre ellos los
niños que es la edad en donde se inicia la enfermedad y ya reciben tratamiento y que
también se relaciona con otras enfermedades orales. Lo que no se tiene conocimiento es
que tanto influye la enfermedad y su tratamiento como factor de riesgo de caries en niños
asmáticos en el Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”. Para lo cual
estamos pidiendo usar y compartir su información médica en un estudio de investigación.
Este trabajo solo hará uso de los datos de la historia clínica y de un examen clínico oral.
Su identidad permanecerá anónima y confidencial.
Su participación en esta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede elegir
participar o no hacerlo.
Procedimiento:
La investigación se realizará minutos antes de su cita con el neumólogo o previa cita en
odontología y se seguirán estos pasos:
1. Se le entregará el consentimiento informado para su lectura y conformidad.
2. Se entregará ficha dietética para evaluar el valor cariogénico de las comidas.
3. Se realizará el examen oral y el índice de higiene oral (O´leary).
4. Se realizará el examen oral y el índice dental CPOD y/o cpoe.
Duración:
La investigación durará aproximadamente 15 minutos.
74
Riesgos:
Solo se tomaran los datos y se realizará el examen mencionado. No hay riesgos en el
procedimiento.
Beneficios:
No habrá un beneficio directo para el paciente, pero su participación es muy importante
para tomar medidas preventivas y buscar otras alternativas de tratamiento para de esta
forma disminuir la presencia y el riesgo de caries u otras patologías orales a consecuencia
de esta medicación.
Esto también ayudará a ver el estado de salud oral del paciente y así mismo tomar las
medidas necesarias para mejorar su salud oral.
Confidencialidad:
No se compartirá información sobre la identidad de aquellos que participen en la
investigación, y siempre se mantendrá como confidencial. Solo el investigador sabrá los
datos de cada persona.
Derecho de negarse o retirarse:
Usted no tiene por qué participar en esta investigación si no desea hacerlo y el negarse a
participar no le afectará en ninguna forma a que sea tratado en este servicio. Puede dejar
de participar en el momento que quiera. Es su elección y todos sus derechos serán
respetados.
De ser menor de edad:
Si usted es menor de edad y desea participar en la investigación, deberá aceptar todos lo
explicado anteriormente en presencia de su padre o tutor. Si su padre o tutor está de
acuerdo, puede entonces participar de la investigación.
75
A quien contactar:
Cualquier pregunta puede hacerlas ahora o más tarde, incluso después de haberse
iniciado o terminado el estudio. Si desea hacer preguntas más adelante puede
contactarse con:
• José Andrés Bellido Meza (investigador):
o Teléfono: 997812662
o Correo: [email protected]
• Comité institucional de ética en investigación del Centro Medico Naval “CMST”
o Presidente: Doctora Ana Montañez Mendoza
o Teléfono: 2071600 anexo 4442
76
Formulario de consentimiento
He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la oportunidad
de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que
he realizado. Consiento participar en esta investigación como participante y
entiendo que tengo el derecho a retirarme de la investigación en cualquier comento
sin que se afecte de ninguna manera mi cuidado médico.
Nombre del apoderado del participante_______________________
Firma del apoderado del participante ________________________
Fecha:
He leído con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de
consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido la
oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que ha dado consentimiento libremente.
Nombre del Investigador________________________
Firma del Investigador: _________________________
Fecha:
77
Formulario de asentimiento para pacientes menores de edad
Vamos a realizar un estudio para ver la prevalencia de caries dental en pacientes niños
asmáticos que reciben tratamiento con inhaladores.
Si aceptas estar en nuestro estudio, usaremos tus datos registrados en el hospital.
Puedes hacer preguntas las veces que quieras en cualquier momento del estudio.
Además, si decides que no quieres terminar el estudio, puedes parar cuando quieras.
Nadie puede enojarse o enfadarse contigo si decides que no quieres continuar. No hay
preguntas correctas (buenas) ni incorrectas (malas).
Si firmas este papel quiere decir que lo leíste, o alguien te lo leyó y que quieres estar en el
estudio. Si no quieres estar en el estudio, no lo firmes. Recuerda que tú decides estar en
el estudio y nadie se puede enojar contigo si no firmas el papel o si cambias de idea y
después de empezar el estudio, te quieres retirar.
Yo________________________ de ______ años de edad, he leído o me ha sido leída
la información proporcionada. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la
investigación y se me ha contestado satisfactoriamente. Es por ello que
___________ participar en la investigación sin que se afecte de ninguna manera mi
cuidado médico.
Firma del participante: ________________________
Fecha:
He leído con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de
consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido la
oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que ha dado consentimiento libremente.
Nombre del Investigador________________________
Firma del Investigador: _________________________
Fecha:
78
INSTRUMENTOS
2. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombres y apellidos CIP:
Fecha Sexo M F Edad
• Experiencia de Caries Dental:
oOBSER
CA
RIE
S D
EN
TA
L
Dx s S
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 c C
5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
e P
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 o O
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 ceo-d CPO-D
Dx
OBSER
C/c = Cariado (se colocará C ó c, según sea diente permanente o temporal respectivamente)
P/p = Perdido (se colocará P ó e, según sea diente permanente o temporal respectivamente)
O/o = Obturado (se colocará O u o, según sea diente permanente o temporal respectivamente)
DS/ds = Diente sano (se colocará DS ó ds, según sea diente permanente o temporal respectivamente)
• Índice de H.O (o’leary):
Fármaco de tratamiento
Budesonida (SI) (NO)
Fluticasona (SI) (NO)
Salbutamol (SI) (NO)
Salmeterol (SI) (NO)
Dosis N°…………puff/día N°………….puff/día
Tiempo de tratamiento > 1 año > 2 año > 4años
79
3. FICHA DIETÉTICA
Paciente: Edad:
Cip: Fecha:
PROMEDIO DE EXPOSICIONES = #��������������
� =
RIESGO ESTOMATOLÓGICO =
ALIMENTO HORA 1º DÍA 2º DÍA 3º DÍA 4º DÍA
DESAYUNO
EXTRAS
ALMUERZO
EXTRAS
CENA
EXTRAS
TOTAL FINAL =