postneumonectomía complicaciones cv y resp

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 474-489) REVISIN

Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomaB. Izquierdo Villarroya*,a, S. Lpez lvarez*,b, C. Bonome Gonzlez*,b, C. Cassinello Ogea*,aaServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. bServicio de Anestesiologa,Reanimacin y Teraputica del Dolor del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua.

Resumen

La ciruga torcica ha experimentado un importan-te desarrollo, gracias a la evolucin paralela de lastcnicas anestsicas, que han permitido disminuir lamorbimortalidad; sin embargo, las neumonectomascontinan asociadas con elevado riesgo de morbimor-talidad perioperatoria, siendo las complicaciones deorigen pulmonar y cardaco las principales responsa-bles.

La neumonectoma requiere una evaluacin preo-peratoria minuciosa, que nos permita identificar a lospacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones car-dacas; sin embargo no existe evidencia sobre cul esla mejor medida para determinar el riesgo de la fun-cin pulmonar postneumonectoma.

Las arritmias postoperatorias incrementan la mor-talidad, aunque la evidencia no indica la necesidad derealizar tratamiento profilctico sistemtico de lospacientes que vayan a someterse a reseccin pulmo-nar. La incidencia de infarto agudo de miocardiopostneumonectoma vara entre 1,5-5% y su diagns-tico es muy difcil porque la mayora de los episodiosson silentes. La incidencia de edema de pulmn post-neumonectoma es de 4-7% y la evidencia nos indicaque lo ms importante del tratamiento del edema pul-monar postneumonectoma es la prevencin. Lospacientes post-toracotoma tienen mayor tendencia ala infeccin pulmonar; sin embargo existen pocosestudios con alto grado de evidencia acerca de la uti-lidad de la profilaxis antibitica en ciruga torcica.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisinde la literatura mdica existente sobre las complica-ciones, ms frecuentes, postneumonectoma, que nospermita tomar decisiones fundamentadas en la inte-raccin del conocimiento y juicio clnico individualadquirido a travs de la experiencia clnica diaria.Para ello se realiz una bsqueda bibliogrfica enMEDLINE buscando las evidencias disponibles en el

periodo de tiempo desde 1980 hasta enero de 2005.

Palabras clave: Neumonectoma. Complicaciones cardiacas postneumonectoma.Complicaciones pulmonares postneumonectoma. Cuidadospostoperatorios.

Cardiovascular and respiratory complicationsafter pneumonectomySummary

Thoracic surgery has made important progressthanks to parallel advances in anesthetic techniques,which have lowered mortality and complication rates.Pneumonectomy, however, continues to carry a high riskof perioperative death and morbidity, with complica-tions involving the heart and lung being the most com-mon.

Pneumonectomy requires careful preoperative assess-ment to identify patients at high risk of cardiac compli-cations. However, there is no evidence available on thebest approach to take in determining risk of impairedlung function after pneumonectomy.

Postoperative arrhythmias increase mortality, al-though evidence does not suggest a need for systematicprophylactic treatment of patients who will undergolung resection. The incidence of acute myocardial infarc-tion ranges from 1.5% to 5% and diagnosis is difficultbecause most episodes are silent. The incidence of post-pneumonectomy pulmonary edema is between 4% and7% and evidence indicates that prevention is the mostimportant therapeutic measure. Patients tend to havegreater risk of pneumonia after thoracotomy, but fewstudies have provided a high level of evidence for theusefulness of antibiotic prophylaxis in chest surgery.

The aim of the present study was to review the litera-ture on the most common complications of surgery onthe lung in order to support decision making based onthe integration of knowledge and clinical judgmentacquired with experience. A MEDLINE search wascarried out to locate studies published from 1980through January 2005.

Key words: Pneumonectomy. Complications: cardiac, pulmonary.Postoperative care.

* Mdico adjuntoCorrespondencia:Dra. Blanca Izquierdo VillarroyaC/ Isla Graciosa 9, 2 B. 50015 ZaragozaE-mail: [email protected]

Aceptado para su publicacin en abril de 2005.

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B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectoma

Introduccin

La historia de la ciruga torcica a lo largo del sigloXX muestra grandes avances, posibles en su mayoragracias a que las tcnicas anestsicas experimentaronuna evolucin espectacular, siendo stas cada da mssofisticadas y con mejor base cientfica. Como es lgi-co, todos estos avances han permitido mejorar losresultados clnicos tras la realizacin de una reseccinpulmonar, aunque pueden presentarse una serie decomplicaciones que van a incidir de forma directa enel pronstico de los pacientes. Nuestro objetivo, en laprctica clnica, ser prevenir, diagnosticar y tratardichas complicaciones.La primera neumonectoma fue realizada por Nissen

en Alemania en el ao 1931 para tratamiento de bron-quiectasias, pero actualmente la principal indicacinde neumonectomas son los tumores malignos. Desdeel ao 1933 en que Grahan y Singer1 realizaron la pri-mera neumonectoma izquierda para tratamiento decarcinoma de clulas escamosas y en 1935 Overhol2realizara una neumonectoma derecha para tratamientode un tumor carcinoide, los criterios de resecabilidadde cncer de pulmn se ampliaron debido a los avan-ces en las tcnicas quirrgicas y la disponibilidad defrmacos que nos permiten reducir el tamao tumo-ral3,4.Durante todo el siglo XX la morbimortalidad tras

ciruga torcica fue disminuyendo, hasta situarseactualmente en unos lmites aceptables5-8 (< 10% demortalidad en la mayora de las series). Sin embargo,las neumonectomas continan asociadas a un elevadoriesgo de morbimortalidad perioperatoria (morbilidadglobal de un 40% y el riego de mortalidad oscila,

segn los diferentes estudios, entre un 5 y un 12%9-13),siendo las complicaciones de origen pulmonar y car-diaco las principales responsables. La neumonectomase considera un procedimiento de elevado riesgo anes-tsico, razn por la cual en la evaluacin preoperatoriadebemos identificar a los pacientes que presentan msprobabilidades de complicaciones, para medianteactuaciones teraputicas tratar de modificar dicho ries-go.En esta revisin, evaluamos el riesgo de realizar una

neumonectoma, los cambios que se producen en elmbito anatmico y fisiolgico despus de una resec-cin y las principales complicaciones que se presentanen el mbito respiratorio y cardiovascular cuando serealiza una neumonectoma.

Fisiopatologa y valoracin preoperatoriapara la neumonectoma

Desde el punto de vista anatmico, inmediatamentedespus de realizar una neumonectoma, la trquea yel mediastino estn en la lnea media, pero dentro delas primeras 24 horas, el hemidiafragma ipsolateral seeleva y el mediastino se desplaza hacia el espacio resi-dual postneumonectoma (Figuras 1 y 2), el cual se vaobliterando con el paso del tiempo14. El estudio mscompleto de los cambios anatmicos que ocurren en elespacio pleural despus de una neumonectoma15,seala que slo en un 27% de los casos se produce unaobliteracin completa y los dos factores ms impor-tantes que influyen en ello son el desplazamientomediastnico y la elevacin del hemidiafragma ipsola-teral; sin embargo en otros trabajos16 no se observa

Fig. 1. Radiografa pre-neumonectoma.

Fig. 2. Radiografa post-neumonectoma (24 primeras horas postoperatorio).Se observa un desplazamiento del hemidiafragma derecho y desplazamientodel mediastino hacia el espacio residual postneumonectoma.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 8, 2005

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relacin entre la obliteracin completa y la elevacindel hemidiafragma.A nivel fisiolgico, despus de una toracotoma, se

produce una respiracin rpida y superficial comoconsecuencia de una disminucin de la distensibilidadtoracopulmonar, lo que favorece la formacin de ate-lectasias y dificulta la eliminacin de secreciones. Aello, debemos unir la disminucin de los volmenespulmonares (capacidad vital y capacidad residual fun-cional) como consecuencia de la reseccin pulmonar.Los valores postoperatorios de la funcin pulmonardespus de una neumonectoma dependen de la fun-cin preoperatoria, de la funcin del pulmn restante yde la edad del paciente.Los estmulos dolorosos secundarios a la toracoto-

ma son muy intensos y dan lugar a una reduccinvoluntaria de los movimientos respiratorios y a unainhibicin refleja de la funcin diafragmtica, que esconstante despus de la ciruga torcica, lo cual generaa su vez una disminucin de la capacidad residual fun-cional (CRF) y capacidad vital forzada (CVF), predis-poniendo a la aparicin de atelectasias y neumonas17.Otro factor que colabora en la reduccin del volu-

men pulmonar tras ciruga torcica es el efecto de laposicin del decbito lateral18-19, que reduce el volu-men del pulmn dependiente y favorece la formacinde microatelectasias que persisten hasta 24 horas delpostoperatorio a pesar de la ventilacin mecnica. Laposicin en supino en el postoperatorio reduce la CRFhasta un 20% y el volumen de cierre por elevacin deldiafragma, favoreciendo el colapso alveolar18.Todos estos cambios, generan un efecto shunt res-

ponsable de la reduccin de la saturacin de oxgenodurante los primeros das del postoperatorio, pero ade-ms la incidencia de complicaciones se relaciona noslo con la reseccin del tejido pulmonar, sino tam-bin con las alteraciones de la pared torcica, de ahque las medidas espiromtricas no retornen a valoresnormales hasta 6-8 semanas postintervencin20.Las complicaciones pulmonares son la principal

causa de problemas en el postoperatorio, con una inci-dencia de aproximadamente 30%13,21,22. El abandonodel hbito tabquico o el uso de broncodilatadores nosayuda a reducir el riesgo, pero la actuacin teraputicaque ms reduce el riesgo de complicaciones pulmona-res es la espirometra incentivadora23,24.El objetivo de la evaluacin preoperatoria es identi-

ficar a pacientes de riesgo de complicaciones periope-ratorias, para emprender actuaciones que nos ayuden amodificar dicho riesgo21,25-28; sin embargo no existe evi-dencia sobre cul es la mejor medida para determinarel riesgo de la funcin pulmonar postneumonectoma.La historia clnica, el examen fsico, la analtica y laspruebas complementarias de rutina, la mayora de las

veces, son suficientes para tomar decisiones sobre elriesgo y planificar la necesidad de exploraciones adi-cionales. Las pruebas especficas constituyen la segun-da etapa de la valoracin preoperatoria y amplan lainformacin aportada por la valoracin clsica. Estaspruebas estudian el funcionamiento cardiorrespirato-rio, determinando el intercambio gaseoso, los volme-nes pulmonares, el estado del parnquima y la adapta-cin cardiopulmonar a la ciruga.Las pruebas de funcin cardiopulmonar las pode-

mos agrupar en tres estadios. La obtencin de buenosresultados en el primer escaln evita tener que conti-nuar con los siguientes.

Pruebas rutinarias de funcin pulmonar21, 29-31Estas pruebas estn disponibles en la mayora de los

hospitales y no precisan de un equipo sofisticado, peroson de escasa utilidad en pacientes de elevado riesgo.Deben realizarse sistemticamente a todos los

pacientes programados para ciruga de reseccin pul-monar. Incluyen la gasometra arterial, la espirometray la capacidad de difusin pulmonar del monxido decarbono (DLCO), proporcionando una informacinsobre la funcin cardiopulmonar en reposo, utilizadacomo predictor de riesgo de morbimortalidad.La gasometra est indicada en todos los pacientes

con enfermedad pulmonar; el hallazgo de hipercapnia(pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse segn la mayorade los autores con un aumento del riesgo de aparicinde complicaciones pulmonares postoperatorias y conla necesidad de cuidados postoperatorios intensivos.La espirometra es la prueba funcional que propor-

ciona mayor informacin con un mnimo coste; es defcil realizacin pero presenta una importante limita-cin, se necesita la colaboracin del paciente. Losparmetros espiromtricos (FEV1, MVV, FEV25-75)son muy groseros para valorar pacientes de elevadoriesgo, de ah que tengamos que recurrir a pruebas demayor precisin en este tipo de enfermos: cateterismoderecho y pruebas de ejercicio.La capacidad de difusin del CO (DLCO) refleja la

integridad de la membrana alveolar y el volumen desangre alveolar capilar; un descenso de la DLCO 80%: NEUMONECTOMIAii. Si uno de los dos parmetros anteriores < 80%

1. Prueba de esfuerzo (VO2 mx.)i. > 75% > 20 ml/kg/min: Riesgo Aceptable de NEU-

MONECTOMIAii. 40-75% 10-20 ml/kg/min: Valorar la funcin postope-

ratoria (FEV1-ppo y DLCO-ppo)1. Si uno de los dos parmetros anteriores 40%: Valo-

rar el consumo de oxgeno (VO2 max-ppo)a. > 35% > 10 ml/kg/min: Reseccin calculando

extensinb. < 35% < 10 ml/kg/min: INOPERABLE

2. Si son < 40%: INOPERABLEiii. < 40% < 10 ml/kg/min: INOPERABLE

2. Pacientes con riesgo cardiolgicoa. Diagnstico

i. Negativo: Igual que sin patologa cardaca.ii. Positivo.

1. Tiene tratamiento: Igual que sin patologa cardaca.2. No tiene tratamiento: INOPERABLE.

FEV1 = Volumen espiratorio en el primer segundo de la espiracinforzada.DLCO = Capacidad de difusin del CO.VO2 max = Consumo de oxgeno mximo.FEV1-ppo = Volumen espiratorio en el primer segundo de la espira-cin forzada postoperatorio.DLCO-ppo = Capacidad de difusin del CO postoperatoria.VO2 max-ppo = Consumo de oxgeno mximo postoperatorio.

TABLA IIPredictores clnicos que aumentan

el riesgo cardiovascular preoperatorio (Modificado de Kim36)

MAYORESSndromes coronarios inestables (IAM reciente, angina inestable ograve)Insuficiencia cardiaca congestiva descompensadaArritmias graves o significativasEnfermedad valvular severa

INTERMEDIOSAngina moderadaIAM antiguoInsuficiencia cardiaca previa o compensadaDiabetes mellitus insulinodependiente

MENORESEdad avanzadaAlteraciones electrocardiogrficas menores o ritmo no sinusalHistoria de accidente cerebrovascularHipertensin arterial no controladaMala capacidad funcional

IAM = Infarto agudo de miocardio.


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intermedios o mala capacidad funcional38. Sin embar-go, las pruebas invasivas deben reservarse para casosseleccionados en que estemos seguros de la necesidadde su empleo, ya que conllevan una morbimortalidadno despreciable.

Complicaciones cardiovascularespostneumonectoma

ArritmiasNumerosos estudios reportan la presencia de arrit-

mias despus de una reseccin pulmonar, siendo lasms frecuentes las arritmias supraventriculares, princi-palmente la fibrilacin auricular (FA)38-41. Las arritmiasventriculares son raras en ausencia de complicacionespostoperatorias y cuando aparecen suelen representartrastornos hidroelectrolticos, hipoxemia o isquemia.La frecuencia segn la mayora de los estudios varasegn la extensin y el tipo de ciruga39-41 (17% enlobectomas inferiores, 31% en lobectomas superioresy 35% en neumonectomas), pero tambin con la edaddel paciente42. El inicio generalmente ocurre durante laprimera semana del postoperatorio, ms frecuentemen-te entre los das 2 y 3 del postoperatorio43.El origen de las arritmias es multifactorial, no estan-

do clara cul es la causa directa, pero la accin sinr-gica de aumentos de postcarga del VD y dilatacinauricular, manipulacin cardiaca durante la reseccin,desplazamiento mediastnico al lado opuesto, hipoxe-mia, hipercapnia, dolor y alteraciones electrolticas,pueden influir en su aparicin8. Existen factores pre-disponentes relacionados con el paciente (edad, enfer-medad cardiovascular preexistente, funcin pulmonarpreoperatoria, cambios posturales), con la ciruga(extensin del proceso) y con el tratamiento (radiote-rapia previa), pero en los estudios de anlisis multiva-riante slo la edad y la extensin de la reseccin pul-monar se identificaron como factores de riesgo44, 45.Las arritmias postoperatorias incrementan la morta-

lidad, aunque hay estudios que no encuentran un incre-mento significativo de la misma en pacientes que lasdesarrollan en el periodo postoperatorio inmediato9,43.Krowka38 reporta que el 81% de las muertes hospitala-rias estn asociadas con algn tipo de arritmia, pero lamortalidad es independiente del tipo de arritmia quedesarrollan. El tratamiento profilctico de las mismases controvertido, ya que los frmacos antiarrtmicostienen un importante nmero de efectos secundarios,pueden actuar como proarrtmicos y fundamentalmen-te porque su eficacia es dudosa, por lo que hoy en dala evidencia (Tabla III) no indica la necesidad de rea-lizar tratamiento profilctico sistemtico de los pacien-tes en ritmo sinusal que vayan a someterse a reseccin

pulmonar46-55. Sin embargo, el uso preoperatorio debetabloqueantes debera considerase antes de la ciru-ga torcica en pacientes con dos o ms de los siguien-tes factores de riesgo cardiovascular: mayores de 65aos, hipertensos, fumadores activos, colesterol mayorde 240 mg/dl y diabticos36,46. En determinados tiposde resecciones son ms frecuentes las taquiarrtmias(neumonectomas intrapericrdicas, patologa cardiacaprevia, edad mayor de 70 aos, radioterapia preopera-toria y la presencia de episodios intraoperatorios deinestabilidad hemodinmica), de modo que debemosdetectar su aparicin precozmente para instaurar untratamiento y corregir los factores etiolgicos que pue-dan precipitar su aparicin (hipoxemia, hipercapnia,dolor, trastornos hidroelectrolticos, etc.).El manejo inicial de la FA va encaminado a contro-

lar la frecuencia cardiaca en pacientes inestablesmediante cardioversin y en pacientes estables conbetabloqueantes o calcioantagonistas57. Despus decontrolar la frecuencia cardiaca debemos evitar losfenmenos tromboemblicos y en pacientes con FApersistente de 48 horas o ms deberamos iniciar tera-pia anticoagulante y con frmacos antiarrtmicos, conla intencin de revertir a ritmo sinusal. La mayora delos casos son autolimitados y raramente permanecenen el tiempo, por lo que una vez revertido a ritmosinusal, los antiarrtmicos y anticoagulantes deben serretirados.

Insuficiencia cardiaca derechaLos aumentos de la postcarga o los descensos de la

contractilidad del VD en el periodo postoperatorio deuna neumonectoma pueden desarrollar fallo delVD58,59. Estos aumentos de la postcarga son como con-secuencia de la reseccin del rbol vascular pulmonar,PEEP intrnseca o inducida por la ventilacin mecni-ca, alteraciones en la oxigenacin (hipoxemia) o laventilacin (hipercapnia) y por el fenmeno de inter-dependencia ventricular (desviacin del tabique inter-ventricular hacia el lado izquierdo debido a volmenesventriculares altos). El empeoramiento de la contracti-lidad, debido a que los aumentos de la presin tele-diastlica del VD conducen a una disminucin del flu-jo coronario y un aumento del consumo miocrdico deoxgeno pudiendo provocar isquemia miocrdica.En el periodo preoperatorio debemos identificar a

los pacientes con riesgo de presentar insuficiencia car-diaca derecha despus de una reseccin pulmonar,aunque sta tambin puede aparecer como consecuen-cia de sobrecargas de volumen, infecciones o por lavasoconstriccin pulmonar como consecuencia dehipoxia y acidosis60-62.Para su diagnstico, adems de los signos clnicos,

es importante tener al paciente monitorizado con un

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catter de Swan-Ganz, que nos mostrar un descensodel gasto cardiaco (GC), aumento de la presin veno-sa central (PVC) y presiones en la arteria pulmonarelevadas, con presin de enclavamiento pulmonar nor-mal o disminuida. Lo ms importante es corregir todos

los factores que pueden provocar aumento de la post-carga del VD y optimizar el llenado del mismo, tenien-do en mente que hay una pobre correlacin entre losvalores de la PVC y los volmenes ventriculares dere-chos63,64; sin embargo una gua muy til para optimizar

TABLA IIIEvidencia de los resultados en profilaxis de arritmias en ciruga torcica

Referencia Tipo de tratamiento Tipo de estudio N de pacientes Resultados Conclusionesdel artculo

Oka T (2001)48 Perfusin de Randomizado 50 Estadsticamente La infusin continua debupivacaina significativos bupivacaina epiduralepidural torcica puede reducir la

taquicardiasupraventricularcomparndola coninfusin de morfina deepidural torcica

Amar D (2000)49 Diltiazem iv Estudio 330 Estadsticamente Tras la ciruga mayor torcica,randomizado significativos la profilaxis con diltiazem reducecontrolado a doble la incidencia de arritmias auricularesciego clnicamente significativas en pacien-

tes considerados de alto riesgo de estacomplicacin

Amar D (1997)51 Diltiazem versus Estudio 110 La diferencia es Diltiazem es ms seguro y eficazdigoxina randomizado estadsticamente que la digoxina reduciendo la

controlado de significativa cuando incidencia global de taquicardiascohorte comparamos supraventriculares despus

diltiazem versus de neumonectoma.digoxina en La digoxina no se recomiendaneumonectoma como profilaxis de las taquicardiasintrapericrdica pero supraventricularesno en la extrapleural.

Jakobsen CJ Metoprolol Estudio 30 Resultados Los betabloqueantes orales(1997)50 randomizado estadsticamente no perioperatorios pueden reducir la

controlado a doble significativos frecuencia de fibrilacin auricularciego sin importantes efectos secundarios

Terzi A (1996)52 Sulfato de Estudio 200 Estadsticamente La infusin de sulfato de magnesiomagnesio randomizado significativo es una medida efectiva de reducir

controlado la incidencia de taquiarritmiasauriculares tras ciruga torcicano cardiaca

Van Mieghem W Verapamil Estudio 199 Resultados La infusin de verapamil IV slo(1996)53 randomizado estadsticamente no mostr una modesta eficacia en

controlado significativos la prevencin de fibrilacin auriculartras la ciruga pulmonar

Van Mieghem W Amiodarona Estudio Ausencia de datos El estudio tuvo que ser detenido(1994)55 retrospectivo de la metodologa por una alta incidencia de SDRA

del estudio tras neumonectoma

Kaiser A (1994)54 Digital Estudio 65 Resultados La digitalizacin profilcticarandomizado estadsticamente no despus de la ciruga de pulmncontrolado significativos no est indicada, pero se debern

tratar las arritmias individualmente

Ritchie AJ (1990)56 Digital Estudio 140 Resultados El uso profilctico de digoxinarandomizado estadsticamente no en toracotoma debe ser revisadocontrolado significativos

SDRA= Sndrome de distrs respiratorio del adulto.


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el llenado ventricular son los catteres que midenvolmenes telesistlicos y telediastlicos65. La admi-nistracin de volumen en un intento de mejorar el GChace que se dilate ms el VD, aumentando la tensinde la pared, disminuyendo la perfusin miocrdica ydesviando el tabique interventricular hacia la izquier-da, empeorando por tanto la funcionalidad de ambosventrculos y provocando un descenso adicional delGC.Tras neumonectoma, el tratamiento farmacolgico

de la insuficiencia cardiaca derecha debe dirigirse adisminuir la postcarga y aumentar la contractilidad. Elfrmaco de primera eleccin es la dobutamina, pero esfundamental mantener una buena presin de perfusincoronaria para evitar isquemia del VD, lo que obliga aasociar inotropos ms potentes66,67. La asociacin defrmacos inodilatadores (amrinona, milrinona) y dobu-tamina disminuye la presin pulmonar y mejora lacontractilidad derecha. Los vasodilatadores pulmona-res selectivos como el xido ntrico68 son muy tiles,ya que disminuyen resistencias pulmonares sin afectarlas sistmicas.

Herniacin cardacaComplicacin poco frecuente pero con una mortali-

dad elevada (50%) que ocurre la mayora de las vecesen quirfano cuando el enfermo pasa del decbito late-ral a la posicin de supino, pero tambin se describencasos en el postoperatorio inmediato o tras variosdas69.Puede ocurrir tanto en el hemitrax izquierdo como

en el derecho, pero slo despus de neumonectomasintrapericrdicas. Consiste en el estrangulamiento delcorazn a travs de la apertura pericrdica realizadapara disecar el hilio pulmonar; predispone a ello eldescenso de presin en el espacio postneumonectoma(aspiracin torcica, decbito lateral sobre el lado neu-monectomizado) y los aumentos de presin en el ladono intervenido (ventilacin con presiones elevadas otos)70-73.Cuando se sospecha que la inestabilidad hemodin-

mica puede deberse a una herniacin cardiaca debe-mos actuar con rapidez ya que la supervivencia depen-de de un diagnstico rpido y un tratamiento precoz.Debemos trasladar urgentemente el enfermo a quirfa-no para reabrir la toracotoma y proceder al cierre deldefecto pericrdico; mientras debemos instaurar medi-das paliativas72,74-76 que mejoran la funcin cardiopul-monar y son: a) colocar el paciente con el hemitraxventilado en posicin declive y el hemitrax vaco enposicin proclive, ya que la accin de la gravedad pue-de favorecer que corazn y mediastino vuelvan a posi-cin normal, b) evitar ventilar el pulmn con volme-nes y presiones elevadas, c) evitar la aspiracin en el

hemitrax vaco, d) inyectar 1-2 litros de aire dentrodel hemitrax operado para empujar el corazn ymediastino a posiciones anatmicas normales, y e)soporte hemodinmico.La forma de presentacin vara segn el lado del

corazn que se estrangule, pero lo ms comn cuandose hernia el lado derecho es la torsin y estrangula-miento de aurcula y venas cavas producindose unbrusco colapso hemodinmico, pudiendo aparecer sn-drome de cava superior, y cuando es el coraznizquierdo aparecen isquemia miocrdica y arrit-mias72,73.

Infarto agudo de miocardioLa mayor incidencia y severidad de isquemia mio-

crdica postoperatoria es durante los 5 das despus dela ciruga, predominantemente sobre las 48-72 horaspostoperatorias36,77. Sin embargo Badner et al78 encon-traron que la mayor incidencia de infarto agudo demiocardio (IAM) perioperatorio era durante las prime-ras 24 horas postciruga, sobre todo durante la prime-ra noche del postoperatorio.La monitorizacin electrocardiogrfica muestra que

la frecuencia de episodios isqumicos es el doble en elperiodo postoperatorio que en el intraoperatorio79, porlo que la monitorizacin electrocardiogrfica continuadebe mantenerse por lo menos durante 48 horas y encasos seleccionados durante 5 das.La incidencia de IAM postneumonectoma vara

segn diferentes estudios entre 1,5-5%, y su diagnsti-co es muy difcil debido a que la mayora de los epi-sodios son silentes27,80,81. La presentacin clnica puedeincluir arritmias, fallo cardiaco congestivo, hipoten-sin o alteraciones del estado mental.En general el tratamiento de IAM postneumonecto-

ma es similar al proporcionado a un enfermo no qui-rrgico, pero a pesar de un adecuado tratamiento pre-senta elevada mortalidad (17% al 41% segndiferentes estudios)27,78,80.

Shunt derecha- izquierdaHasta un 20% de la poblacin adulta presenta fora-

men oval permeable, pero en condiciones normales noexiste shunt derecha-izquierda debido a que la presinde la aurcula izquierda es mayor que en la aurculaderecha82. Cuando aumenta la presin en la aurculaderecha puede producirse un shunt derecha-izquierda atravs del foramen oval. Selzer y Lens proponen quedespus de una neumonectoma se produce un despla-zamiento del septo auricular como resultado de la rota-cin del corazn y se produce un flujo preferente desangre desde la vena cava inferior hacia el defecto sep-tal persistente. Los aumentos de la postcarga del cora-zn derecho tras neumonectomas pueden favorecer la

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apertura, de ah que la presencia de disnea postopera-toria e hipoxemia de origen inexplicable que no secorrigen con oxgeno, nos sirva para establecer la sos-pecha clnica83, 84. Las manifestaciones clnicas puedenpresentarse desde el segundo da hasta transcurridosmeses despus de la intervencin.El diagnstico definitivo se establece por ecografa

o angiografa de contraste.El tratamiento no quirrgico consiste en reducir la

precarga y postcarga de la aurcula derecha, con lo quese suele cerrar el defecto funcional del foramen ovalen la mayora de los casos.

Complicaciones pulmonares postneumonectoma

Edema pulmonar postneumonectoma (EPP)Descrito por Gibbon en 1940, quien demostr que

la transfusin de plasma o sangre que era bien tolera-da en animales normales poda producir edema pul-monar, fallo respiratorio y muerte si se administrabadespus de una lobectoma85,86.Existen muchas definiciones87-89 para este cuadro cl-

nico, pero la ms utilizada es la de edema pulmonar nocardiognico que aparece a las 24-72 horas tras resec-cin pulmonar en el curso de un postoperatorio sincomplicaciones90.Segn diferentes estudios la incidencia es de 4-7%

despus de neumonectomas (en algunas series 7,1%tras neumonectomas derechas frente a 2,3% enizquierdas) y 1-7% despus de lobectomas87,90-93, peropuede llegar a un 12-15% si se incluyen casos de ede-ma pulmonar leve94,95.Generalmente aparece 24-72 horas tras reseccin

pulmonar, pero hay casos que se presentan como fallorespiratorio dentro de las primeras 12 horas y otros alos 7 das87,90. Produce un dao pulmonar agudo, queen sus formas extremas el curso clnico e histopatol-gico es indistinguible del sndrome del distrs respira-torio agudo (SDRA)96.La sobrecarga de lquidos perioperatorios, el dete-

rioro del drenaje linftico y el trauma causado por lamanipulacin quirrgica pueden precipitar dao vas-cular inflamatorio94,97,98, pero desde un punto de vistafisiopatolgico el EPP probablemente represente slola manifestacin pulmonar del dao panendotelial con-secuencia del proceso inflamatorio inducido por elprocedimiento quirrgico99. Estas causas perioperato-rias y quirrgicas se han relacionado con su patogenia,sin embargo, la edad, el estado cardiovascular, la fun-cin pulmonar preoperatoria y la duracin de la ciru-ga no han podido ser correlacionadas con el EPP93,aunque en alguna serie la duracin de la intervencinfue un factor de riesgo significativo.

Numerosos estudios relacionan el edema pulmonarcon balances perioperatorios muy positivos13,94,100, peroel alto contenido proteico del lquido y el retraso en lapresentacin, sugiere que la sobrecarga de lquidoperioperatorio no es la causa primaria del EPP, sinoque puede exacerbar el desarrollo de un edema carac-terizado por una alta permeabilidad101. La interrupcindel drenaje linftico puede jugar un papel en las mani-festaciones de severidad, pero parece poco probableque este factor solo pueda ser suficiente para inducir elinicio del EPP. Otros factores como el grado de lesindel parnquima pulmonar durante la manipulacinquirrgica, la radioterapia previa, las transfusionesmasivas y el tipo de ventilacin mecnica aplicadadurante la ventilacin pulmonar selectiva pueden con-tribuir al desarrollo del EPP, pero la relacin causal noesta bien establecida101. Todos ellos se consideran fac-tores de riesgo independientes.Los mecanismos del dao pulmonar estn bien esta-

blecidos en modelos animales, pero existen pocosdatos disponibles del papel que juega la hipoxemia-reperfusin y el dao oxidativo en la patogenia delhumano. Jordan101 revisa la patogenia del dao pulmo-nar post-reseccin y propone una hiptesis para suexplicacin, en la que pueden jugar un papel impor-tante la hiperoxia, hiperperfusin, hipeinsuflacin,volotrauma del pulmn ventilado y la isquemia del noventilado. La produccin de sustancias prooxidantesque alteran el balance oxidativo aumentando la activi-dad iNOS (inducible nitric oxide synthase) y el estrsmecnico de la barrera pulmonar sangre-gas favorecenel dao pulmonar, aunque inicialmente el dao seaindependiente del reclutamiento y activacin de neu-trfilos, pero son necesarios numerosos estudios en elfuturo para delimitar y definir un sndrome con unaextensa variedad de situaciones y que nos indiquencundo y porqu ocurre el EPP.El diagnstico es por los signos clnicos, aunque el

inicio radiolgico suele preceder en 12-24 horas a lossntomas y a nivel hemodinmico tenemos una PVCnormal, presiones pulmonares habitualmente elevadascon presin de enclavamiento pulmonar normal o baja.Estos valores pueden encontrarse falsamente bajosdebido a la disminucin del flujo sanguneo hacia elcorazn izquierdo, pero debemos plantearnos el diag-nstico diferencial con otros cuadros.El pronstico vara de acuerdo a la presentacin cl-

nica y la mayora de los estudios reportan mortalidadentre el 50-100%87,92,95,102, pero hay estudios que funda-mentan diferentes grados de dao pulmonar, desde daopulmonar medio-moderado (ALI) al severo (SDRA)96.La evidencia103-107 (Tabla IV) nos indica que lo ms

importante del tratamiento es la prevencin y cuandoel edema se establece, restriccin de volumen, diurti-


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cos y ventilacin mecnica precoz con PEEP/CPAP.Trabajos recientes evalan los posibles beneficios deestablecer tcnicas de soporte ventilatorio protecti-vas108-110 y se sugieren ventajas debido a que modulanel incremento de la permeabilidad capilar que escaracterstica del dao pulmonar y disminuyen la exu-dacin de citoquinas inflamatorias desde los alvolos ala circulacin sistmica, por lo tanto reducen la inci-dencia de fracaso multiorgnico111.

El oxido ntrico es un vasodilatador pulmonar selec-tivo, que fue utilizado con xito para mejorar la oxi-genacin de adultos con SDRA. Su utilizacin en eltratamiento precoz del EPP mejor la oxigenacin ylos resultados en algunos casos descritos112.

Sndrome postneumonectomaEs una complicacin tarda resultado de un excesi-

vo desplazamiento y rotacin del mediastino en el

TABLA IVEvidencia de los resultados en prevencin de las lesiones pulmonares postneumonectoma

Referencia Tratamiento Tipo de estudio N de pacientes Resultados Conclusionesdel artculo farmacolgico

Adhikari N Prostaglandina E Meta-anlisis 3272 Prostaglandina E La efectividad de los diferentes(2004)103 N-acetilcisteina (en 34 ensayos) (RR 0.95) tratamientos farmacolgicos para

Surfactante N-acetilcisteina LPA y SDRA son extremadamenteCorticoides (RR 0.89) limitadas, con insuficiente evidencia Altas dosis Surfactante para soportar alguna intervencin Fase tarda (RR 0.93) especficaPentoxifilina Corticoide

Altas dosis(RR 1.12) Fase tarda(RR 0.20)Pentoxifilina(RR 0.67)

Cerfolio RJ Metilprednisolona Estudio 72 Resultados La administracin intraoperatoria de(2003)104 (250 mg) randomizado y estadsticamente 250 mg de metilprednisolona

controlado significativos (iv) antes de ligar la arteria pulmonardurante la postneumonectoma, puedereducir la incidencia de EPP y SDRAas como la estancia hospitalaria

Aguilo R (1997)105 Soporte ventilatorio Estudio 19 Resultados El soporte ventilatorio no invasivono invasivo (BiPAP) randomizado y estadsticamente (SVNI) durante corto tiempo mejora

controlado significativos la eficacia del intercambio gaseosodel pulmn sin evidentes efectos nodeseados en pacientes sometidos areseccin pulmonar

Larsen KR (1994)106 Tres diferentes tipos Estudio 160 Ausencia de datos Cualquiera de las tres terapiasde regmenes prospectivo, de la metodologa (CPAP, PEP e IR-PEP) puede serfisioteraputicos: consecutivo, del estudio. usada como complemento deCPAP, PEP randomizado Otro inconveniente la fisioterapia respiratoria estndare IR-PEP) de este trabajo es

que incluye cirugacardiaca

Nevin M (1987)107 Ventilacin con jet Estudio 65 Resultados El grupo que fue ventilado con jetde alta frecuencia randomizado estadsticamente de alta frecuencia redujoen ciruga torcica y controlado significativos significativamente la estancia media

hospitalaria, tuvieron menos infeccio-nes respiratorias y mejores saturacio-nes arteriales de oxgeno que el grupoventilado de forma convencional

LPA = Lesin pulmonar aguda.SDRA = Sndrome de distrs respiratorio agudo.EPP = Edema pulmonar postneumonectoma.CPAP = Presin positiva continua en va area.PEP = Presin espiratoria positiva.IR-PEP = Resistencia inspiratoria-presin positiva espiratoria.

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hemitrax vaco que produce una obstruccin bron-quial proximal y atrapamiento areo. Puede ocurrir enel hemitrax derecho por compresin del bronquioprincipal entre la arteria pulmonar y la aorta o en elizquierdo por compresin entre la arteria pulmonar yla columna torcica113-115. Ocurre mayoritariamente ennios y adultos jvenes, debido a una mayor elastici-dad y distensibilidad del pulmn, pero hay mltiplescasos descritos en adultos116-118.Clnicamente los pacientes presentan, meses o aos

despus de una neumonectoma, disnea, estridor einfecciones pulmonares de repeticin.Mediante pruebas de imagen podemos realizar el

diagnstico, pero son de gran ayuda los tests de fun-cin pulmonar y la fibrobroncoscopia que nos muestrala obstruccin dinmica de los bronquios afectados119.En la radiografa aparece hiperinsuflacin y herniacindel pulmn con desviacin traqueal y la tomografaaxial computarizada (TAC) muestra el nivel y la exten-sin de la estenosis bronquial.Diferentes opciones de tratamiento fueron descritas,

pero los mejores resultados se obtuvieron combinandopericardiorrafia anterior con insercin de oclusin sali-na o prtesis de silastic dentro del espacio postneumo-nectoma120-122.

Tromboembolismo pulmonarEl embolismo pulmonar postneumonectoma conlle-

va elevada mortalidad y los pacientes sometidos a neu-monectoma se consideran de elevado riesgo de trom-bosis venosa profunda. En un estudio prospectivodespus de reseccin pulmonar123, un 14% desarrolla-ron trombosis venosa profunda (TVP) y un 5% trom-boembolismo pulmonar (TEP), con una mortalidad del25%, siendo la cuarta causa de muerte124,125.El diagnstico es inicialmente difcil debido a que

los sntomas (disnea, hipoxia, hipotensin, arritmias)son comunes a un gran nmero de cuadros.Debido al riesgo y a la dificultad en el diagnstico

est indicado realizar profilaxis tromboemblica entodos los pacientes, ya que el riesgo de TEP no pro-viene solo de que se originen trombos en las piernas(TVP) sino tambin de la formacin de trombos en elmun de la arteria pulmonar126,127.

Atelectasias y neumonasNumerosos factores favorecen la formacin de ate-

lectasias, lo que se traduce en una hipoxia relativa y unaumento del trabajo respiratorio, aunque la mayora delas veces no se evidencian en las imgenes radiolgi-cas. Las causas que conducen a una disminucin devolumen pulmonar tras ciruga torcica son variadas(reseccin del tejido pulmonar, disminucin de la dis-tensibilidad toracopulmonar, disfuncin diafragmtica,

posicin de decbito lateral, colapso pulmonar, etc.)pero no debemos olvidar que muchas veces no se pro-duce una reexpansin completa del pulmn colapsado.Es posible que las microatelectasias se produzcan

prcticamente en la totalidad de los pacientes despusde una neumonectoma, aunque no sean evidentes enla radiografa que lo nico que muestra es una prdidaglobal de volumen. Clnicamente se traduce en unaumento del trabajo respiratorio, pero si no se solucio-nan favorecen la infeccin pulmonar, ya que las reasatelectsicas tienen alterada su funcin inmunolgica.Adems, en estos pulmones existe una disfuncin de lamotilidad ciliar y una manipulacin intensa de la vaarea (insercin tubo doble luz, aspiraciones), quefavorece una mayor tendencia a la infeccin pulmonar.En ciruga torcica est indicada la realizacin pre-

ventiva de fisioterapia respiratoria128,129, por tratarse depacientes de elevado riesgo de aparicin de atelectasiasy si no se resuelve con fisioterapia est indicada la rea-lizacin precoz de fibrobroncoscopia para aspirar lassecreciones y tapones de moco. Se recogen las mues-tras obtenidas por fibrobroncoscopia y se remiten allaboratorio de microbiologa y a la espera de los resul-tados de bacteriologa se inicia tratamiento antibiticode modo emprico, que se modificar en funcin de laevolucin clnica y resultados de los cultivos.Los pacientes postoracotoma tienen mayor tenden-

cia a la infeccin pulmonar y la mitad de las muertespost-ciruga torcica son atribuibles a fallo respiratoriosecundario a neumona; sin embargo existe poca infor-macin cientfica basada en estudios con alto grado deevidencia acerca de la utilidad de la profilaxis antibi-tica en ciruga torcica (Tabla V). Por ello se hanseleccionado estudios clnicos controlados, aleatoriza-dos; estudios controlados, no aleatorizados, casos ycontroles y algunos estudios retrospectivos130-137.Siguiendo el ndice NNIS (National Nosocomial

Infection Surveillance) que es un buen predictor deinfeccin quirrgica, que incluye factores como el ASAdel paciente y el tiempo quirrgico dependiente del tipode ciruga y de acuerdo a la evidencia actual, se haestablecido que en ciruga torcica la profilaxis esopcional y el nivel de evidencia que la sustenta es reco-mendacin grado B, nivel de evidencia III (Tabla VI).Para que la profilaxis sea efectiva, el antibitico

debe lograr adecuadas concentraciones tisulares y sri-cas en el momento del procedimiento, idealmente des-de la incisin de piel. Se debe tener en cuenta que si elprocedimiento dura ms de cuatro horas es obligatorioadministrar una dosis adicional del antibitico a fin demantener los niveles sricos y tisulares efectivos.La prctica de administrar antibiticos en el posto-

peratorio representa un rea controvertida. No existenestudios estadsticamente significativos que establez-


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can el riesgo relativo y el beneficio de la administra-cin de antibiticos profilcticos en el postoperatorio opor periodos prolongados.El antibitico que se seleccione tiene que poseer un

perfil farmacolgico ptimo, cubriendo los microorga-nismos que con mayor frecuencia infectan la herida,as como tambin los grmenes endgenos. Los crite-rios que se siguen en la mayora de los protocolos deprofilaxis antibitica estn basados en la experienciapersonal acerca de la prevalencia de infecciones noso-comiales en pacientes sometidos a intervenciones tor-

cicas programadas y en los estudios publicados130-139.La mayor parte de los autores recomiendan la admi-nistracin del antibitico elegido entre 30-60 minutosantes de la ciruga; desde el punto de vista prctico, seaconseja durante la induccin anestsica. Si la cirugase prolonga, se debe administrar otra dosis a las 3horas. En todo caso la profilaxis ms all de 24 horasparece ser del todo contraproducente.Los antibiticos de eleccin en neumonectoma

seran cefazolina 1 g i.v. en la induccin anestsica,continuando con cefazolina 1 g i.v./8 horas hasta 24

TABLA VEvidencia de profilaxis antibitica en toracotoma

Referencia Tipo de Tipo de estudio N de pacientes Resultados Conclusionesdel artculo tratamiento

Turna A (2003)130 Cefuroxima vs Estudio 102 Resultados La cefuroxima es un agentecefepime randomizado estadsticamente profilctico, en ciruga mayor

y controlado significativos torcica, ms efectivo que lacefepime

Boldt J131 1,5 g de Estudio 120 Resultados Sulbactam + ampicilinasulbactam + prospectivo estadsticamente era ms eficaz queampicilina vs randomizado no significativos la cefazolina2 g de cefazolinaintravenosa

Llic N (1997)132 Altas dosis Estudio 160 Ausencia de La dosis alta y nica de cefuroximafrente a randomizado datos de la fue efectiva y mejor tolerada quemltiples dosis y controlado metodologa la dosis mltiple en la prevencinde cefuroxima de infecciones postoperatorias

en ciruga pleuro-pulmonar

Bernard A (1994)137 Cefuroxima Estudio 203 Resultados La profilaxis antibitica durantedurante 48 horas prospectivo, estadsticamente 48 horas, disminuye el porcentajepostciruga randomizado significativos de infecciones pulmonares y

a doble ciego particularmente el porcentajede empiemas

Train M (1994)139 Amoxicilina Estudio 256 Resultados No hay diferencias entre ambosvs cefamandol prospectivo, estadsticamente grupos (amoxicilina vs cefazolina)

randomizado no significativos

Frey DJ (1993)133 Cefuroxima a Estudio 200 Resultados Efecto preventivo de la profilaxisdosis 1,5 g randomizado y estadsticamente antibitica a dosis nica en cirugaen la induccin controlado significativos torcica

Wertzel H (1992)134 Ampicilina + Estudio 85 Resultados Resultados no concluyentessulbactam prospectivo estadsticamente

no significativos

Krasnik M (1991)135 Penicilina G Estudio 94 Resultados La penicilina es recomendadavs cefuroxima prospectivo, estadsticamente como profilaxis en este tipo

controlado, no significativos de cirugarandomizado adoble ciego

Aznar R (1991)136 Cefazolina Estudio 127 Resultados Una dosis nica preoperatoriavs placebo randomizado estadsticamente de cefazolina 1g reduce el riesgo

a doble ciego significativos de infeccin en ciruga torcicano cardiaca

Vs = versus.

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horas despus de la intervencin. Cuando el pacientemanifieste alergia a cefazolina se sustituir por 1 g devancomicina comenzando 1 hora antes de la interven-cin, no siendo preciso administrar una nueva dosisdurante la ciruga, a no ser que se prolongue ms allde 6 horas.Otra alternativa vlida en muchos protocolos de

profilaxis antibitica sera la utilizacin de cefuroxima1500 mg i.v. en quirfano, inmediatamente antes de lainduccin anestsica y 1.500 mg, si no ha terminado laintervencin, cuatro horas despus; continuando, enlas neumonectomas, con 1.500 mg i.v./8 horas hasta24 horas despus de la intervencin.El lugar del postoperatorio de los pacientes de ciru-

ga torcica es un tema controvertido. La estancia hos-pitalaria supone uno de los mayores gastos del sistemasanitario, por eso la tendencia actual es la creacin deunidades de alta dependencia o de cuidados interme-dios para aquellos pacientes que requieren mayor vigi-lancia y tratamientos ms especficos que los que pue-dan recibir en una planta de hospitalizacin, pero no

cumplan criterios de ingreso en unidades de tratamien-to intensivo.Los criterios de admisin en las unidades de alta

dependencia (UAD) seran pacientes no ventilados alos que se les realiza toracotoma, esofagectoma, ciru-ga por videotoracoscopia y esternotoma. Tambinincluyen el pre y postoperatorio de pacientes de ciru-ga torcica que tienen complicaciones cardiorrespira-torias e incluyen aquellos que requieren presin de lava area positiva continua facial con CPAP y/o moni-torizacin con presin venosa central. Pacientes coninfusin continua por catter epidural, durante las pri-meras 24 horas tras la insercin del catter140.La clave del manejo postoperatorio de los casos de

ciruga torcica mayor es la monitorizacin cardiorres-piratoria intensiva y el manejo del dolor. El 10-15% detodas las complicaciones ocurren en las primeras 24horas y el diagnstico precoz es vital en la prevencinsignificativa de la morbimortalidad. Con el incremen-to de los procedimientos quirrgicos torcicos, lademanda de vigilancia intensiva se ha incrementado.

TABLA VIInformacin obtenida de la "Gua para la elaboracin de informes de evaluacin de tecnologas sanitarias"

Grados de Recomendacin basados en la Evidencia disponible

Nivel de evidencia sobre la que se basa Significado

Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.(meta-anlisis o ensayos clnicos randomizados y controlados)que sustenta la recomendacin (*).

Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados Existe evidencia razonable para recomendarla.y controlados aunque no randomizados).

Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Despus de analizar las evidencias disponibles con relacinDeben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite

y recomienda la intervencin.

Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre o Los estudios disponibles no pueden ser utilizados comono sistemtica. evidencia, pero el grupo de consenso considera por

experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda.

(*) En situaciones muy especiales, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal, sta puede deberse a evi-dencias de menor nivel.

Clasificacin de la evidencia cientfica segn el diseo de estudioa(tomado de US Preventive Task Force1)

I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma apropiada

II. 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un cen-

tro o por un grupo de investigacin.3. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencinb.

III. Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

aDe mayor (I) a menor (III) calidad.bEste tipo de evidencia tambin incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control, como los derivados de la introduccin de lapenicilina en los aos cuarenta.


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Es importante la utilizacin de los recursos disponiblesde la manera ms eficaz; las unidades de alta depen-dencia proporcionan unos medios excelentes de solu-cin de problemas tempranos sin la necesidad para lospacientes de estar en UCI, con la reduccin de costosque eso conlleva.No hay evidencia de los das de estancia en UAD o

UCI postneumonectoma, sin complicaciones, pero lamayora de los trabajos aconsejan entre 24-72 horas,hasta la retirada de la analgesia epidural, si la lleva, yde los drenajes torcicos; con una estancia media hos-pitalaria entre 7-10 das141.Los pacientes que sufren complicaciones despus de

la reseccin pulmonar requieren mayor ingreso en lasunidades de cuidados intensivos, mayor necesidad deventilacin mecnica y en consecuencia peor pronsti-co e incremento del gasto142.Como conclusin consideramos que las complica-

ciones, ms frecuentes, post-neumonectoma son laspulmonares. Sin evidencia sobre cul es la mejormedida para determinar el riesgo de la funcin pulmo-nar tras la ciruga, las recomendaciones actuales sonlas de realizar una evaluacin secuencial de los candi-datos a neumonectoma, basando la decisin final en lavaloracin individual de cada paciente. Dentro destas, la ms frecuente es el edema pulmonar post-neu-monectoma, en la que la evidencia nos indica que loms importante es su prevencin.Estos pacientes tienen mayor riesgo de infecciones

pulmonares, pero existe poca informacin cientficabasada en estudios con alto grado de evidencia acercade la utilidad de la profilaxis antibitica en cirugatorcica.Dentro de las complicaciones cardiacas post-neu-

monectoma, las arritmias son las ms frecuentes; peroactualmente la evidencia recogida no apoya la profila-xis sistemtica de los pacientes que vayan a sometersea reseccin pulmonar.

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